Terapija akutnog infarkta miokarda. Provođenje prije hospitalizacije i faze

URL

VODIČ European Society of Cardiology
Uređenje I.N.Bokareva, laureat Državne nagrade, profesor

Akutni infarkt miokarda: pre-bolnice za upravljanje Andin bolnici.
Akutnog infarkta miokarda- upravljanja u prehospitalnog i gospitalnometapah.

Radna grupa o upravljanju akutnog infarkta
Infarkt Europskog udruženja kardiologa.
(European Heart Journal, 1996- 17: 43-63)

UVOD U preporukama Evropske OBSCHESTVAKARDIOLOGOV

I.N.BOKAREV
profesor, dobitnik Državne nagrade Rusije

ohmertvlenie dio srčanog mišića zbog krvi pristup kršenje joj pokoronarnym arterija, je bio pozvan infarkta miokarda. Etotfenomen, u pratnji raznih kliničkih manifestacija, razvija u većini slučajeva zbog trombozirovaniyakoronarnyh arterija srca, zabilježen je 1909. godine na 1. sezderossiyskih doktori domaće klinistami V.P.Obraztsovym i NDStrazhesko, što jasno predstavio kliničke manifestacije bolesti, a zatim objavili su zapažanja u njemački časopis klinicheskoymeditsiny "Zeitschrift fur Klinische medizinae" 71: 116,1910.Mnogo dugo je trebalo čovječanstvo etogosindroma priznanje. Već 1768. prvi Francuz Runo (Rougnon) i nakon što je dao opis iznenadnog Engleza Heberden (Heberden)smrti koja je uslijedila nakon bol u grudima oblasti.Heberden zove podataka prikazuje pektoris. O mogućnosti razvoja koronarne okluzije rekao dovolnomnogo, ali samo V.P.Obraztsov i NDStrazhesko vsemetim sumirao diskusije, izvještavanje simptomatologija i dijagnostika trombozavenechnyh arterija srca, kao uzrok infarkta miokarda. Posleduyuschieraboty J.Herrick, opisao je klinička slika iznenadne obstruktsiikoronarnyh arterija srca, H.Pardee, obnaruzhevshego 1920. goduizmeneniya elektrokardiogram tokom opstrukcije koronarnih arterija, a široko uvođenje u kliničkoj praksi metode elektrokardiografiipriveli na činjenicu da je srčani udar često postaju raspoznavatsyapraktikuyuschimi doktori. U ovom trenutku, infarkt miokarda je glavnoyprichinoy smrt u ekonomski razvijenim zemljama. Samo u 1990goda, prema WHO, od 10.912.000 mrtvih 2.695.000 ljudi uneslaishemicheskaya bolesti srca, što čini gotovo 25 zemalja protsentov.V u razvoju, značaj ove patologije kao nepreryvnonarastaet. U istoj godini od srčanog udara u tim zemljama pogibli3 565.000 ljudi, što čini 9,2%. Sve ovo čini obschestvoiskat novih i efikasnih tretmana za ovu bolest. IETI Alati za pretraživanje Dajte sebi znat.Tak, stvarajući intenzivno razmatranje, da je od sredine 60-ih godina počeo je da sve pacijente, od kojih se sumnja prisustvo infarkta miokarda, dozvoljeno snizitsmertnost odmah trideset posto. tromboliticheskoyterapii implementacije u 80 godina smanjuje smrtnost od infarkta miokarda eschena 25%. Danas, vodećim klinikama infarktamiokarda smrtnosti u svijetu je 5-7%. Naravno, najbolje vracheymira ostvarenje ne bi trebalo da ostane nepoznat široj mase prakticheskihvrachey. European Society of Cardiology uspostavio dobar pravilo da svi dostignuća moderne medicine u oblastidiagnostiki, prevenciji i liječenju najčešćih zabolevaniypublikuyutsya u obliku priručnika, autor stručnjaci spetsialnyegruppy naikompetentneyshih Evropi. Možete vyrazitnadezhdu da domaći ljekari, čitajući dannymrukovodstvom će biti u stanju da se efikasnije bori protiv bolesti.

uvod

   Klinički upravljanje akutnog infarkta miokarda (AIM) za poslednieneskolko godina je prošla kroz mnoge promjene. Dobra praktikadolzhna zasnovan na dokazima pribavljenim u toku velikih, dobro osmišljen klinička ispitivanja. U vezi sa etimEvropeyskoe kardiološkog društva je odlučio da je došao podhodyaschiymoment za pisanje priručnika i formirao uchenyhdlya bi grupu da ga pripremite. Treba imati na umu da mnogieaspekty terapije, kao što je liječenje zatajenja srca i kardiogennogoshoka (CABG), u većoj mjeri ovisiti o iskustvu, a ne od suđenja rezultatovrandomizirovannyh pod kontrolom. Osim toga, dazheesli kliničke studije obavlja briljantno, njihova rezultatymogut biti predmet različitih interpretacija. Konačno, vybormetoda tretman može biti ograničeno na financijske kapacitete, poređenje troškova i efikasnosti je veoma važno kada strategija vyborelechebnoy.
U pisanja ovog vodiča grupe autora pokušala takzhevydelit tretmane koji se zasnivaju na neosporimyhdokazatelstvah. Predstavio i one koje mogu obsuzhdatsya.Rukovodstvo nije propisana. Pacijenti tako otlichayutsyaodin od drugog, da je načelo individualnog izbora liječenja dolzhenbyt dominantan, a tu su i važne klinicheskoemyshlenie, iskustvo i zdrav razum.

Prirodni tok akutnog infarkta miokarda

   AMI pravi početak je teško utvrditi jer chastorazvivaetsya tihi MI. Često akutni koronarni smrt nastupaetvne bolnici, pored toga, postoji veliki variabelnostv MI dijagnostičke metode. Veliki multicentriåne issledovaniyaubeditelno pokazuje da je ukupna smrtnost u akutnom serdechnyhpristupah prvom mjesecu je oko 50%, a pola etihsmertey javlja u prva 2 sata. Ove visoke razine u posljednjih 30 godina su se neznatno promijenilo. U isto vrijeme značajno umenshilasdolya ukupne smrtnosti pripisati u bolnicu intenzivnoj njezi letalnost.Do stvaranje blokova u 1960. vnutribolnichnayaletalnost dostigao u prosjeku 25 - 30%. Prema rezultatima sistematski pregled istraživanja koja se bave izucheniyusmertnosti AMI dotromboliticheskuyu doba (sredinom 1980-ih), učestalost smrtnog ishoda bio je 18%. Od smertnostv prvom mjesecu je smanjen, ali je i dalje visoka, nesmotryana široku upotrebu tromboliticima i aspirina. Na primjer, u studiji nedavnoprovedennom MONICA (praćenje trendova i determinantpri kardiovaskularnih bolesti) u pet gradova smertnostza 28 dana je bio 13-27%. Druge studije smertnostza 1 mjesec je 10 - 20%.
prije mnogo godina otkriveno je da postoji nekoliko nesomnennyhfaktorov prejudiciranja smrti pacijenata primljenih u statsionarpo AMI. Glavni su dobi otyagoschennyyanamnez (dijabetes, infarkt miokarda), velikih dimenzija miokarda, MI lokalizacija (prednja ili niže), niske početne arterialnoedavlenie (BP), prisustvo plućne hipertenzije i stepena ishemije, što je izraženo u porastu i / ili depresija ST segmenta na elektrokardiogram (EKG). Uticaj ovih faktora nastavlja se i danas.

Tabela 1. Uvod AMI trombolitiåku preparatovpri

ciljevi liječenja

   S obzirom da je primarni cilj liječnika je predotvrascheniesmerti bolestan, oni koji se brinu za pacijente sa AMI, starayutsyasnizit kako bi se smanjila nelagoda i stres kod pacijenta, a da se ograniči obim oštećenja miokarda. Možete odabrati Triphasil tretman:
• neposrednu pomoć, čiji je glavni cilj je da se bola i sprečavanje opasnosti od zatajenja srca;
• rano pomoć, čiji je glavni cilj je da se počne reperfuzionnoyterapii da ograniče veličinu infarkta i prevenciji infarkta miokarda rasshireniyai istezanja zoni, i hitne liječenje komplikacija kao što su nedovoljna funkcija kontraktilnom udar prijeti zhizniaritmii;
• naknadni tretman čiji je cilj smanjenje pozdnihoslozhneny. Glavni cilj u ovom jednom - da se spriječi smrt reinfarkt.
Ove faze mogu odgovarati prehospitalnog njegu, liječenje u jedinici intenzivne njege (ICU) i u vođenju postblokovoypalate. Često ovi problemi su isprepleteni, i bilo podjela takogoroda je umjetni.

vanredno stanjedijagnoza

   Na prvom mjestu treba postaviti radnu dijagnozu OIM.Etot dijagnoza se temelji na podacima povijest (tvrdo zagrudinnayabol duže od 15 minuta, nije zaustavio nitroglicerin) .ali bol može biti ne-intenzivne, i često imaju nedostatak daha, slabost, gubitak svijesti, posebno kod starijih pacijenata. Kada etomvazhnoe vrijednosti za dijagnozu su prisutne u anamnezeishemicheskoy bolesti srca (KBS), zračenje bol u vratu, nizhnyuyuchelyust ili lijevom rukom. Ne postoji nijedan pojedinac fizikalnyhpriznakov, imaju dijagnostičke vrijednosti u bolesnika s AMI, ali bolshinstvapatsientov postoje znaci autonomnog aktivacije nervnoysistemy (bledilo, hladan znoj), kao i hipotenzija ili nizkoepulsovoe pritisak. Može se otkriti neujednačen rad srca, bradikardija, tahikardija, III srce zvuk, pištanje u bazalnom. Neobhodimokak može ukloniti više EKG. Čak iu ranim fazama MI parametryEKG rijetko ostaje normalan. Međutim, u ranim jutarnjim satima EKG je često nepodnošljiv nedvosmislena interpretacija, pa čak i nesumnjive Imnah EKG ne može biti klasični znakovi ST elevacije STi pojavu novog vala P: Dakle, morate ponovno snyatieEKG i, ako je moguće, upoređivanje podataka sa predyduschimizapisyami EKG-a. Za otkrivanje po život opasnih aritmija neobhodimokak moguće započeti praćenje EKG u svim bolnyh.Esli dijagnozu MI i dalje neizvjesna, određivanje važnosti priobretaetbystroe u serumu markera. U teškim slučajevima, pomoći diagnostikemogut ehokardiografija (ehokardiografija) i koronarna angiografija.

Tabela 2. Spektar hemodinamskih sostoyaniypri MI

Liječenje boli, dispneja i pobude

   Ublažavanje bolova je od izuzetnog značaja ne samo izgumannyh razloga, ali i zato što je bol soprovozhdaetsyaaktivatsiey simpatičkog nervnog sistema dovodi do vazokonstrikcije povećava srce. Najčešće to primenyayutsyavnutrivennye opioida - morfin ili Diamorphine (intramuskularno inektsiysleduet izbjegavati). Možda ćete morati da ih ponoviti primenenie.Sredi neželjene reakcije poštovati mučnina, povraćanje, hipotenzija sbradikardiey, respiratorne depresije. Da ih spriječi odnovremennos opioida mogu koristiti Antiemetik sredstv.Gipotoniya i bradikardija uspješno riješiti pomoću atropin, i depresija disanja - pomoću nalokson, koji je uvijek pri ruci nadoimet. Ako je upotreba opioida ne dozvoljava oblegchitbol ni nakon ponovljene injekcije, često effektivnymvnutrivennoe uvođenje beta blokatori i nitrata. Prosječna medicinski rabotnikovimeetsya ograničen izbor ne-opojnih opioidnih primeneniekotoryh je različita u različitim zemljama. Pacijente treba davatkislorod. To je posebno naznačeno za pacijente sa dispneja ili priznakamiserdechnoy neuspjeh (HF) i šok.
Uzbuđenje - to je prirodna reakcija na bol iobstoyatelstva prateći srčani udar. Važno uspokoitbolnogo i ljudi oko njega. Ako se uzbude stanovitsyachrezmernym može koristiti sredstva za smirenje, ali obično opioidovbyvaet dovoljno.

Slika 1. Upravljanje polecheniyu Evropskog savet za reanimaciju VF

srčani udarGlavnih načina za održavanje života

   Osobe koje nemaju dovoljno iskustva ili opreme, osnovnyemeropriyatiya održavanje života treba sprovesti u skladu sa rekomendatsiyamEvropeyskogo reanimaciju vijeća.

Napredne načine za održavanje života

   Obučeni i obučene osobe koje imaju nevrachebnoe meditsinskoeobrazovanie bi trebala provesti pojačane mjere reanimacije, kao što je opisano u smjernicama Europske reanimaciju vijeća.

Rana intervencija

   Obnavljanje i održavanje prohodnosti, okklyuziyakotoroy dovesti do infarkta miokarda.
Pacijenti sa uspona kliničkim infarkta miokarda segmentu, i blokada stili svežanj njegove noge treba da sprovede aktivnosti imeyuschietselyu vratiti protok krvi u koronarnim arterijama što je ranije moguće.

Trombolitičke terapije (TLT)

   efikasnost dokaza. više od 100 000 pacijenata je učestvovao u randomizirane studije da u poređenju trombolitiåke terapije s kontrolom ili metoda dannoyterapii sa drugima. Nesomnennyyeffekt ovaj tretman je indiciran za pacijenata liječenih prvih 12 sati nakon pojave simptoma infarkta.
Tokom pacijenata rovokopači unutar prvih 6 sati nakon poyavleniyasimptomov u prisustvu elevacijom ST-segmenta ili blokada puchkaGisa noge 30 može biti spriječena na 1.000 pacijenata. Eslilechenie počela je u periodu od 7 do 12 sati, može se spriječiti 20smertey 1000 pacijenata. Na početku liječenja najkasnije još nije dobijen 12h, jasnih dokaza o njegovu upotrebu.
ISIS-2 suđenja došlo je do značajnog dopolnitelnyyeffekt od aspirina: smrtnost u kombinaciji strombolitikami pala za 50 po 1.000 tretira patsientov.Effektivnost posmatrati kako u preliminarne analize rezultatovvsey grupe i kada se analiziraju podaci dobijeni u razlichnyhpodgruppah. Osim toga, najveća apsolutna korist nablyudalasu pacijenata u najvećem riziku. Dakle, veća količina 1000 zhizneyna tretira mogu biti pohranjeni u pacijenata sa visokim rizikom - patsientovstarshe 65 godina, bolesnici sa sistolički krvni tlak ispod 100 mm Hg, a pacijenti sa prednje MI ili znakova prodolzhayuscheysyaishemii.
Vrijeme je za liječenje. Što prije tretmana je počeo od momentapoyavleniya simptoma, to je veća korist. Kada se analiziraju rezultatovissledovany u kojem su randomizirani pacijenti vvedeniyutrombolitika prije hospitalizacije ili bolnici fazi je otkrio da je početak liječenja samo 1 h prije nego što može značajno umenshitsmertnost. Ali relativno mali obim ovih studija pozvolyaetdat precizne kvantifikacije efikasnosti. U pregledu fibrinolizusoobschaetsya progresivno smanjenje preživljavanja od 1,6 smerteyza svaki sat kašnjenja na 1000 pacijenata koji su liječeni. Ovaj proračun se temelji na studije bez randomizacije vremenido početka terapije, treba tumačiti s oprezom, poskolkuvremya prije tretmana je gotovo nemoguće da pomiješate.
Rizik od trombolize. TLT ima mali, ali značajan razvoj mana od 3,9 udaraca na 1.000 pacijenata, a pervyesutki od početka terapije. Većina tih udaraca svyazanys intrakranijski krovoizliyaniyami- kasnije potezima chascheimeyut tromboze ili embolijski geneze. U kasnijem periodotmechena blagom tendencijom rjeđe u tretiranih vozniknoveniyutromboembolicheskih moždanog udara trombolitiåke sredstvami.Chast ovih poteza (1,9 na 1000) se javlja kod onih pacijenata koji su kasnije umre, i uzeti u obzir prilikom ocjenjivanja obschegosnizheniya smrtnosti. Tako je, na 1000 liječenih bolesnika razvivaetsya2 slučaju ne fatalnih udaraca. Polovina ovih pacijenata umerennoili ozbiljno onemogućavanje. rizik od moždanog udara varira sa vozrastom.On značajno povećan u bolesnika starijih od 75 godina, a takzheu arterijska hipertenzija (AH). Drugi veliki vnecherepnyekrovotecheniya zahtijeva transfuziju krvi ili opasne po život, javljaju u 7 od 1000 pacijenata. Nije otkrio nikakve liboosobennostey u podgrupama pacijenata sa obilnog krvarenja, ali mali studije su pokazale jasnu vezu mezhdurazvitiem velike modrice i punkcija arterije ili vene. Rizik se povećava ako punkciju arterije obavlja s uvođenjem tromboliticheskogopreparata.
Uvođenje streptokinaze (SK) ili anistreplase može soprovozhdatsyagipotenziey, ali teške alergijske reakcije su redko.Rutinnoe aplikacija hidrokortizon nisu prikazani. Kada vozniknoveniigipotenzii treba obustaviti infuziju, niže izgolovekrovati ili podići kraj nogu. Ponekad će vam biti potrebno vvedenieatropina ili intravaskularne infuzije plazme ekspanderima.
Poređenje trombolitiåke agenata. Ni Međunarodni issledovatelskayagruppa ni Treće međunarodne studije Take Survival (ISIS-3) pokazali su da nema razlike u smrtnosti između grupa pacijenata liječenih sa SC, tkiva aktivator plazminogena (TPA) ili anistreplazu.Krome, pored supkutane primjene heparina nije dodatno smanjiti privodilok smrtnosti na u odnosu na kontrolem.Odnako GUSTO studija (korištenje streptokinazyi tPA sa koronarnom okluzijom arterije) je primijenjena uskorennyymetod tPA upravi u roku od 90 minuta (u odnosu na prethodno ravno inyatym sposobomvvedeniya, za 3 sata). Prijavio da administracija ubrzanog t-PA i odnovremennoeregulirovanie aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT) sa intravenski heparin omogućuje sohranit10 živote na 1000 pacijenata koji su liječeni. Rizik primjene insultapri tPA ili anistreplase veći od ispolzovaniiSK. Zapažanja snimljen GUSTO 3 NA1000 duži hod pacijenata liječenih ubrzanim uvođenje tPA i heparin nego sa SC i potkožnog administracije heparin i tolkoodin ovih pacijenata preživio s rezidualnim defekt. Kada treba uzeti otsenkeobschey kliničku korist od ovih činjenica u raschetnaryadu sa smanjenjem mortaliteta u tPA grupi. Izbor strategiireperfuzionnoy terapija može ovisiti o individualnim otsenkiriska, kao i dostupnost i troškove liječenja od droge.
The Tabela. 1 opisuje najčešće koriste trombolitiåku sposobyvvedeniya. Alternativne metode i nove preparatymogut biti bolji od ovih metoda, ali njihov potencijal preimuschestvaesche nije ispitivana kod velikih studija.
   Kliničke indikacije. Do danas poluchenybesspornye dokaz nesumnjive prednosti (smanjenje incidencije smrtnosti) sa brzim tretman AMI koristeći tromboliticheskogosredstva i aspirin priprema, efekat svakog dopunu druga.Pri dostupnost opreme i obučenog osoblja eventualno pomoćni meditsinskogoi prehospitalnog vvedenietrombolitika ako pacijent ima kliničkih znakova infarkta miokarda i EKG označena rasti segmentaST ili blokom grane.
Osim ako kontraindiciran u bolesnika s infarktom miokarda, diagnostirovannyomna na osnovu kliničke manifestacije i dizanje ST segmenta iliblokady bloka grane, treba odmah početi tretirati aspirinomi trombolitiåku agent sa minimalnim zakašnjenjem od prva na vremeni.Esli nema jasne dijagnostički EKG znakova sleduetprovodit često ili stalno praćenje EKG-a. Može pomochbystroe određivanje enzima u krvi, ehokardiografija, a ponekad koronaroangiografiya.Realnoy svrha je pokretanje trombolitičke terapije u roku od 90 Minot vrijeme tretmana pacijenta za medicinsku njegu (vrijeme "otvyzova u kurcu"). Kod pacijenata sa sporo raste IMsleduet ocijeniti niz EKG-a i kliničkih podataka na zaregistrirovatvoznikayuschy MI (brzo određivanje srčanih enzima eslieto moguće).
TLT ne treba raditi u sljedećim slučajevima: • Ako je potencijalna korist je mala - na normalan EKG u prisustvu T-vala mijenja samo u ovih pacijenata plohogoprognoza rizik manji nego rizik od komplikacija trombolitičke terapije. Studije nisu koristili bylodokazano trombolize kod pacijenata sa samo jednim depresije segmentaST, čak i pri visokim rizikom. Međutim, mogućnost korištenja polzyot trombolize nisu isključene.
• Ako je više od 12 sata, čak iu prisustvu priznakovprodolzhayuscheysya ishemije i elektrokardiogram - kriteriji za trombolize.   

Kontraindikacije za trombolize

   apsolutna:
• moždani udar;
• nedavne velike traume ili operacije, i glava takzhetravma u prethodna 3 tjedna;
• gastrointestinalnog krvarenja u posljednjih mjesec dana;
• poznat kršenje koagulacije;
• secira aorte.
relativna:
• prolazni ishemijski napad u prethodnih 6 mjeseci;
• oralna antikoagulantna terapija - antivitamin K (kumadinomili varfarin);
• trudnoće;
• punkcija plovila koja ne može biti vanjski kompresije;
• traumatske reanimaciju;
• vatrostalne hipertenzija (sistolički krvni tlak iznad 180 mm Hg);
• nedavni retine laser terapija.
Ponovljeno uprave trombolitiåke agent. Ako postoji dokazatelstvreokklyuzii ili ponovljenim MI ponovno segmentu razvoja uspona stili blokade ogranka bloka lijevu nogu paket treba ponovo vvestitrombolitik angioplastike ili provesti. SK ili anistreplase Prestani davati više puta u periodu od 5 dana do najmanje 2 godine nakon prve primjene bilo koje od ovih lijekova. Antitelak SC pohranjene u tijelu za najmanje 2 godine vkontsentratsiyah, što može uvelike smanjiti svoje aktivnost.Vvedenie Alteplase (t-PA) i Urokinase ne dovodi do obrazovaniyuantitel.
Dodatne antitrombotiåna i antiagregacionom terapije.Nezavisni i dodatna korist od uzimanja aspirina opisyvalasvyshe. Mehanizam djelovanja ostaje nejasno. Nepponyatno, usilivaetli on trombolitiåku efekt, sprečavajući reokludaciju ili aktiviranje ogranichivaeteffekt trombocita u nivou mikrocirkulacije. Krajem reokludaciju issledovaniyahpo studiji smo pokazali da aspirin je boleeeffektivnym u prevenciji recidiva kliničkih epizoda nego za održavanje vaskularne prohodnost. Kada prima pervoydozy 150-160 mg tableta se mora žvakati, dozu treba odmah progutati etuzhe u daljnjem tekstu.
Korištenje heparin nakon trombolize, posebno nakon vvedeniyaTAP široko studirao. Dokazano je da heparin ne poboljša nemedlennyylizis ugrušak, ali prohodnosti koronarnih arterija nakon vnutrivennogovvedeniya je bolji. Nema razlike u obimu prohodimostikoronarnyh arterija potkožno i intravenski korištenje geparinana tretman pozadini SC. Dokazano je da dugotrajno vnutrivennoevvedenie heparina, kao i slično, zatim uvođenje geparinas svrhu oralnih antikoagulansa, ne smoglipredotvratit reokludaciju nakon koronarne trombolize podtverzhdennogouspeshnogo angiografski. VvedeniyaTAP nakon heparin infuzije može biti zaustavljen nakon 2. 4-48 sati, potrebna pažljivo praćenje terapije heparinom: uvelichenieAChTV preko 90 korelira s rizikom od neželjenih krovoizliyaniyav mozga. U ISIS-3 studija potkožnog heparin (12,500 U 2 puta dnevno) imali nikakvog utjecaja na smrtnost u kombinaciji saspirinom i CK, dyuteplazoy ili anistreplase.

Tabela 3. metode -ACE primjenu u razlichnyhissledovaniyah

   PTCA ranniechasy MI može biti primarni, u kombinaciji sa trombolitiåku terapiju ili"ušteda" posleneudavshegosya trombolize.
Primarni angioplastike.Ova vrsta PTCA koje bezpredshestvuyushego i soputstvuyuschegotrombolizisa, moguća priprema samo pribystroy (u roku od 1 h) za kateterizaciju. Dlyaetogo potrebna brigada, koja ne uključuje samo opytnyhkardiologov-intervencionisti obučeni vspomogatelnyypersonal Noi. To znači chtoprimenenie PTCA kao rutinnogosposoba tretman pacijenti primljeni s AMI i znakova klinicheskimisimptomami, moguće je samo u bolnicama soborudovaniem, otvechayuschimtrebovaniyam interventsionnoykardiologii. Ako bolnoydostavlen u bolnici, a ne imeyuschiysootvetstvuyuschey laboratorija treba pažljivo otsenitvozmozhnuyu korist PTCA u odnosu na rizik, uzimajući u obzir rizik povezan s odgođenim nachalalecheniya, vyzvannoytransportirovkoy pacijent u narednih laboratoriyuinterventsionnoy kardiologije. ChTKAsleduet rezerviran za pacijente kod kojih koristi po reperfuzionnoyterapii može biti velik, ali je Toffees TLT komplikacija je visoka.
Primarna PTCA je efikasan sa stanovišta osiguranja ipodderzhaniya prohodimostikoronarnoy arterija i pozvolyaetizbezhat pritrombolizise rizik od krvarenja. istraživanja Randomizirovannyeklinicheskie u odnosu primarne PTCA i TLTsvidetelstvuyut od boleeeffektivnom vosstanovleniiprohodimosti, najbolje funktsiilevogo komore (LK) i tendencije kluchshemu kliničkih rezultata priprimenenii angioplastike. ChTKAmozhet igraju posebnu ulogu u lecheniishoka.
Pacijenti imevshihprotivopokazaniya na TLT, postoji više vysokiezabolevaemost i mortaliteta u odnosu sa pacijentima lechennymitrombolitikami. Primarni ChTKAmozhet uspješno primijeniti ubolshinstva ovih pacijenata, ali iskustvo aplikacije je još mali, i sigurnost aeffektivnost vneosnovnyh centri mogu bytznachitelno niža od bolshihissledovaniyah. Bolshiemnogotsentrovye neophodna istraživanja.
Angioplastike u kombinaciji strombolizisom. Rezultatyvypolneniya PTCA odmah posleTLT za poboljšanje reperfuzije iumensheniya rizik od reokludaciju nepotrebnog očekivanja ryadeissledovany gdje bylaprodemonstrirovana trend kuvelicheniyu ismerti rizik od komplikacija. Stoga, rutina PTCA posletrombolizisa može bytrekomendovana.
"spasavanje"angioplastike. U ovom trenutku, samo jedan izuzetak vremyaest izetogo opće pravilo - to"ušteda" PTCA kotorayaopredelyaetsya kao PTCA, vypolnennayana koronarnih arterija prosvetkotoroy ostaje zatvorena nesmotryana preduzima TLT. Ogranichennyyopyt dva randomizirovannyhissledovany prikazuje otendentsii u napravleniiklinicheskoy efikasnost tehsluchayah kada udaetsyavosstanovit prohodimostokklyuzirovannogo brod sa pomoschyuChTKA. Iako je mogućnost uspeshnoyChTKA visoke neriješena procjena problemoyostaetsya prohodimostisosuda koji može biti tolkoinvazivnoy.

Operatsiyaaortokoronarnogo bajpas graft (CABG)

   Operacija AKShzanimaet vrlo ograničen prostor liječenju akutnoj fazi infarkta miokarda. Odnakoona mogu biti prikazane u tomsluchae ako PTCA nije esliproizoshla iznenadne okklyuziyakoronarnoy arterija tijekom ili vremyakateterizatsii ChTKAneosuschestvima. To se može učiniti sa vsochetanii operativnymvmeshatelstvom o defektamezhzheludochkovoy septuma (IVS) ili mitralne disfunkcije ili regurgitatsiivsledstvie mišića razryvapapillyarnoy.

Nasosnayanedostatochnost miokarda i šok

   Razlichnyegemodinamicheskie situaciji koja je nastala u infarkta miokarda prikazani su u tabeli 2.

Serdechnayanedostatochnost (CH)

   NedostatochnostLZh u akutnim MI periodu povezana splohim kratak idolgosrochnym prognozom.Klinicheskimi potpisuje SNyavlyayutsya dispneja, III ton ihripy srce pluća koji snachalaotmechayutsya u bazalnim, nozatem može širiti obrnuto pluća polje. Imetv potrebno je napomenuti da je značajan legochnyyzastoy može doći do bezauskultativnyh znakova. Poetomuu svi pacijenti u akutnoj periodu IMsleduet ponovno provoditauskultatsiyu srce i legkihnaryadu sa istraživačkim drugihzhiznennyh funkcije.
Opšte mjere vklyuchayutmonitorirovanie aritmija vyyavlenieelektrolitnyh prekršaja i takzhediagnostiku soputstvuyuschihzabolevany kao što su klapannyedisfunktsii i bolesti legkih.Legochny zagušenje se mogu otkriti uz pomoć perenosnogorentgenovskogo aparata. EhoKGimeet važno u određivanju otsenkefunktsii LV i eemehanizmov kao što su mitralnayaregurgitatsiya defekt MVS, kotoryemogut dovode do razvoja HF. Vnekotoryh slučajevima dopolnitelnuyuinformatsiyu za liječenje može datkoronaroangiografiya.
Stupanj CH mogu bytopredelena klasifikaciju predložio Killip.
Klasa 1: odsustvo šištanje ili IIItona srce.
Klasa 2: Rales u 50% legkihrasprostranyayutsya legochnyhpoley ili III tonserdtsa auscultated.
Klasa 3: pištanje rasprostranyayutsyabolshe od 50% pluća polja.
Klasa 4: šok.

SNlegkoy i umjerene

   Neobhodimonaladit udisanja cherezmasku kisika ili intranazalno. Kada etomtrebuetsya oprez kada nalichiihronicheskogo plućne bolesti.
Kada svjetlost i CH umerennoystepeni često effektivnydiuretiki kao što su furosemid (10 - 40mg sporo intravenske injekcije, injekcije prineobhodimosti sleduetpovtoryat nakon 1 - 4 sata). Priotsutstvii zbog effektapokazany vvedenienitroglitserina intravenski i / ili oralnyenitraty. Dozu treba titrirati pod kontrolom krvnog pritiska na izbezhatgipotenzii. Svrha ingibitorovangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (-ACE) mogu vposleduyuschie 24-48 sati na otsutstviigipotenzii ili pochechnoynedostatochnosti.

TyazhelayaSN

   Oxygen ipetlevye diuretici upravlja kao što je opisano gore. Ako netgipotenzii treba početi kvnutrivennomu vvedeniyunitroglitserina početna doza 0,25mkg / kg u minuti i uvelichivayaskorost svakih 5 min da se smanji Adnan 15 mm Hg. Art. ili do 90 mm Hg. st.Sleduet također rassmotretvozmozhnost mjerenje davleniyalegochnoy arterije, plućne arterije davleniyazaklinivaniya iserdechnogo izbacivanjem sa pomoschyuplavayuschego monitoriruyuschegokatetera, postizanje snizheniyadavleniya ometanje ispod 20 mmHg i povećanje srčane indeksavyshe 2 L / min x m².
Inotrop terapija u prisustvu sleduetnachinat gipotenzii.Esli znakova dominiraju pochechnoygipoperfuzii, rekomenduetsyavnutrivennoe upravljanje dopamina vdoze 2,5-5,0 mg / kg u 1 min. Pripreobladanii plućne zastoyasleduet dobutaminom vnachalnoy upravlja dozi od 2,5 mg / kg u 1 min. Dozumozhno povećanje svaki za 5 - 10 min do 10 g / kg u 1 minutu ili dok dostizheniyaklinicheskogo poboljšanje. Vozmozhnotakzhe aplikacija -ACE iingibitorov fosfodiesteraze.
Treba da prate gazovyysostav krvi. Možda pokazanodlitelnoe pozitivan pritisak disanjem kislorodane napon ne urovnevyshe održava 60 mm Hg. Art. uprkos naingalyatsiyu 100% kisika masku soskorostyu 8-10 l / min i adekvatnoeprimenenie bronhodilatatora.
Kardiogenog šoka (CS). CABG - etosnizhenie sistolički krvni tlak ispod 90 mm Hg u kombinaciji sa priznakaminarusheniya cirkulaciju manifestuje perifericheskoyvazokonstriktsiey, snizheniemobrazovaniya urina (manje od 20 ml / h) ili isputannostyu pomutneniemsoznaniya.
CABG Dijagnoza priisklyuchenii druge moguće prichingipotenzii kao što su hipovolemija, vazovagalnom reakcije, poremećaji elektrolita, droge ili pobochnoedeystvie aritmije. KShobychno razvija u obshirnompovrezhdenii LV, ali može doći kada miokarda desne komore (donji ogromna). LZhsleduet funkcija ocjenjuje ehokardiografiju, agemodinamiku - plavayuschegomonitoriruyuschego preko katetera. Sleduetdobivatsya davleniyazaklinivaniya smanjenje najmanje do 15mm Hg serdechnogoindeksa pa sve do više od 2 l / min x m². Da bi se poboljšala funktsiipochek moguće naznachenienebolshih dozama dopamina - 2.5 - 5 g / HAC 1 min - i dodatni vvedeniedobutamina u dozi od 5-10 mg / kg u 1 min.
Možemo pretpostaviti da kada ubolnyh CABG razvija acidoza, što je korekcija vazhnoeznachenie, kao usloviyahatsidoza aktivnosti kateholaminovnevelika.
Hitne PTCA intervencije ilihirurgicheskoe život mogutspasti pacijenta, i kako možete sleduetpredprinimat ranshe.Podderzhivayuschaya terapija pomoschyuballonnogo pumpa može bytvazhnym terapijskih postupaka prethodne etimvmeshatelstvam.

Razryvserdtsa i mitralna regurgitacijaRazryvsvobodnoy zida leve komore

   To oslozhnenierazvivaetsya 1-3% pacijenata hospitaliziranih za akutni infarkt miokarda (42). U 30 - 50% u prvom danu razryvproiskhodit AMI i 80 -70% - u prva 2 tjedna.
Oštar Break Free stenkizheludochka harakterizuetsyaserdechno-vaskularni kolaps selektromehanicheskoy disocijacija, tj. Nastavljajući elektricheskoyaktivnostyu na otsutstviiserdechnogo rezultata i ishoda pulsa.Fatalny dolazi vtechenie nekoliko minuta i propao mu je da plati posredstvomstandartnoy srce legochnoyreanimatsii. Samo vrlo redkoudaetsya obavljaju hirurgicheskoevmeshatelstvo.
Subakutni ruptura svobodnoystenki komore. Oko 25% malih količina krovidostigayut perikarda ivyzyvayut progressiruyuscheenarushenie gemodinamiki.Klinicheskaya slika mozhetsimulirovat razvoj povtornogoIM jer postoji bol novyypodem ST segmenta, međutim chascherazvivaetsya iznenadne narusheniegemodinamiki ilistoykoy prolazna hipotenzije. Poyavlyayutsyaklassicheskie tamponadyserdtsa znakova, prisustvo koje mozhnopodtverdit preko EhoKG.Neobhodimo nemedlennoehirurgicheskoe vmeshatelstvonezavisimo od klinicheskogosostoyaniya pacijenta jer vbolshinstve slučajevima klinicheskayasituatsiya oštro uhudshaetsya.Operativnoe vmeshatelstvovypolnyayut preko besshovnoytehniki opisao J.Padro et al., Bezpodklyucheniya apparatuiskusstvennogo pacijenta za cirkulaciju.

Defektmezhzheludochkovoy particije

   MZhPrazvivaetsya defekt u akutnoj periodu na 1 - 2% MI. Bez hirurgicheskogovmeshatelstva smertnostsostavlyaet 54% u prvom tjednu i 92% od nove godine. Dijagnoza vpervyezapodozrenny poyavleniyugromkogo sistolički šum vsochetanii teške klinicheskimuhudsheniem bolje vsegopodtverzhdaetsya preko ehokardiografiji / ili kisika u opredeleniyakontsentratsii pravomzheludochke (povećanje). Buka može bytmyagkim ili otsutstvovat.Nekotoroe poboljšanje otsutstviiKSh vnutrivennoyinfuzii moguće sa nitroglicerina, je efikasan nonaibolee vnutriaortalnayaballonnaya kontra-, sluzhaschayadlya cirkulacije podrška pripodgotovke operatsii.Edinstvenny priliku da da preživi pridefekte MVS na pozadini bolshogopostinfarktnogo Cardiosclerosis iKSh pacijent daje operativnoevmeshatelstvo. Glavni tselyurannego hirurgicheskogovmeshatelstva je nadezhnoeushivanie defekt preko zaplaty.Pered rad zhelatelnoprovesti koronarografija, pod uslovom da se ne uhudshitgemodinamiku nije potrebno vyzovetznachitelnuyu kašnjenje operatsii.Pri ustanavlivayutobhodnye šantova. Predvestnikamiplohogo ishod su CABG zadnyayalokalizatsiya MI pravogozheludochka disfunkcije, poodmaklih godina idlitelnaya odlaganje operativnogolecheniya. Bolnica smertnostposle operacija je 25 - 60%, a u95% preživjelih primetio CH I - IIklassa NYHA.

Mitralnayaregurgitatsiya

   U bolshinstvesluchaev mitralni regurgitatsiyaposle ih mekom i nosittranzitorny karakter. Međutim unebolshogo broj bolnyhznachitelnaya akutnih regurgitatsiyayavlyaetsya katastroficheskimoslozhneniem koji trebuetbystroy dijagnostički ihirurgicheskogo lecheniya.Vstrechaemost umjereno teške mitralne ilityazheloy regurgitatsiisostavlyaet 4% i bezhirurgicheskogo% smrtnosti tretman dostigaet24. Razvoj se obično povezuje mitralnoyregurgitatsii soznachitelnym sužavanje i lijevo i desno circumflex koronarnyhartery sa povrezhdeniemzadnemedialnoy papilarnih mišića.
Hitna potreba da se hirurgicheskoelechenie KShili u razvoju plućni edem. U pripremi koperatsii moguće ustanovlenievnutriaortalnoy ballonnoykontrpulsatsii. Ako pozvolyaetsostoyanie vozmozhnovypolnenie pacijent koronaroangiografii.Pri kongestivnog zatajenja srca mogu poprobovatprovesti primarni kateterizaciju ireperfuziyu okklyuzirovannoyarterii preko trombolize iliChTKA.
Vraćanje ventil izbora za yavlyaetsyaprotseduroy disfunktsiipapillyarnoy mišića ili pauze, iako su neki pacijenti mogu"poremontirovat" staryyklapan. Kada opstrukcije krupnogososuda revaskularizacije.

provođenje poremećaji Aritmije

   Aritmija provođenje inarusheniya u ranniechasy sretnu chrezvychaynochasto. U nekim slučajevima, takihkak ventrikularna tahikardija (VT) ili ventrikularna fibrilacija (VF), oniugrozhayut život i korekcija trebuyutnemedlennoy. Chastoaritmii sami ne yavlyayutsyaugrozhayuschimi život, nosvidetelstvuyut od sereznyhnarusheniyah takvih kakprodolzhayuschayasya ishemije, kršenja ilielektrolitnye vagusa hiperaktivnost trebuyuschihkorrektsii. Neophodnost i hitnost lecheniyaaritmy zavisyatv uglavnom iz gemodinamicheskihposledstvy aritmija.

Zheludochkovyearitmii

   Zheludochkovyeektopicheskie ritmova. Zheludochkovyeektopicheskie sokrascheniyavstrechayutsya gotovo svih pacijenata sa novim dana AMI, većina chastyslozhnye aritmija (politopnyekompleksy kratke staze ilifenomen R-na-T). Njihov značaj kakpredvestnikov VF kontroverzna. VF mozhetrazvivatsya tako brzo chtonevozmozhno liboprofilakticheskie preduzme radnju, ali prisustvo ovih neredkopri predvestnikovsereznye aritmija nastaju.
Ventrikularna tahikardiya.Korotkie jogging VT može horoshoperenositsya i ne zahtijevaju dugo lecheniya.Bolee epizodymogut izazvati hipotenzije i SN.Sredstvom yavlyaetsyalignokain izbor, ali mogu postojati i drugi effektivnyi antiaritmicheskiepreparaty. Kao pervichnoydozy intravenski davati 1 mglignokaina po 1 kg telabolnogo dalje upola dozyvvodyat ponavljati svakih 8 - 10 minuta, do maksimalne doze od 4 mg / kg. To se može izvršiti za vnutrivennuyuinfuziyu predotvrascheniyaretsidiva. Elektroimpulsnayaterapiya (EIT) je indiciran ako ZhTsoprovozhdaetsya narusheniyamigemodinamiki.
Važno je razlikovati pravi VT otuskorennogo idioventrikulyarnogoritma obično bezopasnogoposledstviya reperfuzionoj ventrikularne kontrakcije kogdachastota neprevyshaet 120 u 1 min.
Ventrikularne fibrilacije.Nemedlennayadefibrillyatsiya potrebno. Ako defibrillyatorne pripremljen, morate nanestiudar pesnicom na području Europske reanimaciju sovetapo serdtsa.Rekomendatsii predstavio naskheme 1.

Nadzheludochkovyearitmii

    Trepetaniepredserdy razvio u 15 - 20% slučajeva infarkta miokarda, često protiv pozadini tyazhelogopovrezhdeniya NN i SN. Obično onokupiruetsya je vlasnik. Epizodymogut last minute - sati i chastoretsidiviruyut. U mnogim sluchayahchastota ventrikularna sokrascheniynevelika i aritmije horoshoperenositsya i ne zahtijeva liječenje. Odjednom kad česta pojava ritmsposobstvuet iliprogressirovaniyu CH neobhodimabystraya korekcije. Primeneniedigoksina mnogi sluchayahpozvolyaet smanjiti broj otkucaja srca, ali aritmija dlyakupirovaniya boleeeffektiven amiodaron. Mozhnoprimenyat EIT, ali samo kraynihsluchayah moguće chastyeretsidivy.
Ostali supraventrikularnu aritmiivoznikayut rijetke i obychnokupiruyutsya posjeduju. Onimogut odgovoriti massazhkarotidnogo sinusa. Kada otsutstviiprotivopokazany efikasan beta blokatori, ali verapamilaprotivopokazano aplikacija. EIT sleduetprimenyat u lošem perenosimostiaritmii.

Sinusovayabradikardiya i srčani blok

   Sinusovayabradikardiya (SAT) često vstrechaetsyav prvog sata miokarda, posebno kada egonizhney lokalizacije. Vijeće sigurnosti je zbog nekotoryhsluchayah razvoj sprimeneniem opioida. Ona mozhetsoprovozhdatsya tyazheloygipotenzii razvoja. U ovim slučajevima sleduetnaznachat atropina u venu u rasponu SDRAM 0,3 - 0,5 mg ipovtoryaya davanje na ukupne doze od 1,5 do 2,0 mg. Nadalje, tokom infarkta je SBobychno blagopriyatnympriznakom bolesti i Robusna poseban tretman. Vredkih slučajevima mozhetsoprovozhdatsya hipotenzije. Priotsutstvii reakcija atropinmozhet potrebno vremennayaelektrokardiostimulyatsiya (ECS).
AV blok (AV-blok) I trebuetlecheniya diplomu.
AV blokade II stepen tip 1 (Wenkebach) obično razvija prinizhnem MI i rijetko vyzyvaetsereznye gemodinamicheskienarusheniya. Na svom vozniknoveniisnachala treba odrediti atropin, u efekt odsustvu pokazanaEKS.
AV-blok II stepena tip-2 (Mobitz) i ukupno AV-blok yavlyayutsyapokazaniyami za postanovkielektroda za EX. Stimulyatsiyusleduet se obavljati u slučajevima kada se spori ritam serdtsayavlyaetsya uzrokovati hipotenziju ili teških kršenja SN.Pri gemodinamikineobhodimo predpochestposledovatelnuyu stimulyatsiyupredserdy i komora.
Asistolije može razviti posleAV blokade, bi - ili trifastsikulyarnoyblokady ili EIT. Eslivnutrikardialny elektroda na etomumomentu instaliran neobhodimopopytatsya proizvesti EX. Vprotivnom slučaju, nachinatnepryamoy masaža srca, pribegnutk ventilaciju legkihi vanjski stimulacije.
Transvenozne elektroda EKSsleduet postaviti kao prethodno uzheobsuzhdalos na nalichiiprogressiruyuschey AV-blokada prirazvitii bi- ili trifastsikulyarnoyblokady. Mnogi pristup kardiologipredpochitayut subklavijalnu, ali treba izbjegavati ili kada provedeniitrombolizisa primeneniiantikoagulyantov. Na taj način sluchayahsleduet ispolzovatalternativnye postanovkielektroda.

Profilakticheskayaterapiya u akutnoj MI perioda,

   Aspirin.Uvjerljiv podaci obeffektivnosti aspirin bylipolucheny u ISIS-2 suđenja, do koje je pokazalo da aspirin i SC poleznyeeffekty dopolnyayutdrug druge. U ovoj studiji, do koje je uključeno više od 17 000bolnyh, prve doze i 160 mg aspirinasostavlyala tabletkupatsienty daleeezhednevno žvakao i aspirin u istom dozeproglatyvali. Smrtnost gruppebolnyh tretirana aspirin je 9,4% u odnosu na 11,8% u gruppebolnyh primanje platsebo.Aspirin bio efikasan u gruppes TLT, i bez njega. U razmatranju vsehissledovany, posvyaschennyhizucheniyu učinak aspirina posmatra smrtnosti dopolnitelnoeumenshenie za 29% na 11,7% u kardiovaskularnog mortaliteta i gruppeplatsebo poluchavshihaspirin 9,3% u grupi koja je 24 spasennyhzhizni 1000 tretira. U gruppelechenyh poštovati neskolkobolshee broj nefatalnyhinsultov i nefatalne povtornyhIM.
Postoji neskolkoprotivopokazany na naznacheniyuaspirina. To bi trebalo da bude primenyatpri prisustvo preosjetljivosti, krvarenje čira na želucu, poremećaja krvi ili tyazhelomzabolevanii jetre. Aspirin mozhetsluchayno sprovotsirovatbronhospazm kod pacijenata sa astmom. Votlichie iz TLT ne chetkihdokazatelstv ovisno mezhdueffektivnostyu i vrijeme otpoyavleniya simptoma do nachalalecheniya. Međutim, aspirinsleduet zauzet svi pacijenti našalio koronarna patologija kakmozhno ubrzo nakon postanovkidiagnoza. Ovi pacijenti čine 85-95% svih bolesnika s AMI.   
Antiaritmika. Bylopokazano da lignokainom mozhetumenshit FZhv učestalost akutnog perioda, međutim, znatno etotpreparat uvelichivaetrisk asistolije. Meta-analiza 14issledovany pokazalnedostovernoe uvelicheniesmertnosti među pacijentima lechennyhlignokainom, u usporedbi s kontrolom takovoyv gruppe.V stoga profilakticheskoeprimenenie ove droge se ne preporučuje.
b-Blokatore. Bylopredprinyato mnoge studije poizucheniyu intravensku primjenu b-blokatorovv akutnog MI periodu. b-Blokatori sposobnyogranichit veličine infarkta, umenshitkolichestvo fatalne aritmije ioblegchit bol. ISIS-1 suđenje, do koje atenolol vvodilivnutrivenno 16.000 pacijenata vyyaviloznachitelnoe umensheniesmertnosti 7 dana (15%, 2P<0,05).Недельная смертность в группеплацебо составила 4,6%.
To ukazuje studija chtov vklyuchenybolnye su na niskim rizikom. Udruživanjem, analizirajući 28 studije o uvođenju effektavnutrivennogo beta blokatori, otkrio apsolutni umensheniesmertnosti za 7 dana sa 4,3% na 3,7%, 6 spasio chtosootvetstvovalo zhiznyamna 1.000 pacijenata koji su liječeni u etoygruppe. Nejasno je da li etoteffekt sačuvan u pacijenata s više vysokimriskom.
Ove studije su sprovedene vdotromboliticheskuyu ere. Tolkoodno mnogo istraživanja aplikacija povnutrivennomu b-blokatorovbylo preduzete od nachalashirokogo ispolzovaniyatromboliticheskih znači - Vrijeme-IIB.Odnako broj opservacija u Nembe nedovoljno da chtobydelat konačnu zaklyuchenie.Kak će biti riječi kasnije, beta blokatori tokom akutnog perioda miokarda mnogihstranah naširoko koristi nechasto.Tselesoobrazno primenyatvnutrivennye b-pritahikardii blokatori (u odsustvu zatajenja srca), u odnosu hipertenzija, ili bol koja ne ispunjava uvod u razumno provjeriti opioidov.Bylo reaktsiyupatsienta na ovaj tretman, prvu upotrebu vremena korotkodeystvuyuschiepreparaty.
   Nitrati. Meta-analiza uvođenja 10issledovany rannemuvnutrivennomu nitrata, ukupan broj učesnika kotoryhsostavlyalo 2041 pokazao umensheniesmertnosti jednu trećinu. Kazhdoeissledovanie je bila mala, samo 329 registrovano letalnyhiskhodov. Iako su rezultati bylidostovernymi i smisleno, oni imelishiroky interval pouzdanosti. Vissledovanii GISSI-3 je također studirao nitrati sposleduyuschim ivnutrivennoe administriranje transdermalno ihprimeneniem na 19,394 bolnyh.Znachitelnogo umensheniyasmertnosti ne poštuju. Etidannye otsenivatostorozhno biti jer 44% pacijenata izkontrolnoy grupa također poluchalinitraty intravenski. IssledovanieISIS 4, pri čemu mononitrat naznachaliperoralno u akutnoj fazi i dalje vtechenie mjeseca, također pokazaloego efikasnost. Došlo je do pokazanoeffekta ESPRIM studija, do koje su koristile molsidomine, azot oksida donator. Međutim, kako je vISIS-4, au ESPRIM ranneeprimenenie čestim intravenski nitrati vkontrolnoy sozdaetproblemy grupa prilikom procjene iheffektivnosti. Svi izlozhennoepozvolyaet reći chtoubeditelnyh podataka o upotrebi nitrata polzerutinnogo Vostro period IM nije dostupan.
Antagonisti kalcijuma.Meta-analiza studija poprimeneniyu antagonisti kalcijuma Vrana vyyavilneznachitelnuyu otritsatelnuyutendentsiyu MI periodu. U akutnoj fazi MI netneobhodimosti primenyatantagonisty svrhu kalcija sprofilakticheskoy.
Ingibitoryangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (-ACE). Sada horoshoizvestno da treba primenyatna kasnije gospitalnometape pacijenata sa snizhennoyfraktsiey emisije (EF) ili zatajenja srca u bolnyhs u ranoj fazi (vidi. Ispod) .Issledovaniya GISSI-3, ISIS-4 i takzhekitayskoe studija CCS-1pokazali da kada -ACE imenovanje prvog dana AMI umenshayutsmertnost u naredne 4 - 6 sedmica vnebolshoy ali značajan stepeni.Odnako studija KONSENZUS-2 takogoeffekta ne poštuju. Ovo je rezultat slučaja mogloby Illit činjenicu da lechenienachinali sa intravenski vvedeniyapreparata. Sistematski analizissledovany o primjeni -ACE Vrana smislu potvrde Otomi da tretman ovih preparatamiprivodit za očuvanje života od 4,6 NA1000 pacijenata. Iako se smatra da u analizi podgrupe je nepouzdan, postoji razlog da se vjeruje da etaterapiya je posebno važno za bolnyhgruppy visokog rizika, t.e.postupayuschih klinički kartinoySN ili ponovnog infarkta. Vjerojatno korisnost zavisitot -ACE klase droge. Sposobynaznacheniya ACEI, primijenjena vissledovaniyah predstavljen u Tabela. 3.
Postoje različita mišljenja Otomi odrediti da li -ACE svi pacijenti (koji nemaju kontraindikacije) prvi dan, ili početi lechenielish određene gruppahbolnyh i kasnije. Pomneniyu autori ovog vodiča, uobeih strane imaju sereznyeargumenty. Naravno, primijeniti etipreparaty slijedi esliklinicheskie manifestacije CH nonvanishing tokom obychnoyterapii.
Magnezija. Metaanalizissledovany na primeneniyumagnezii u AMI svidetelstvuetob specifičnim prednostima koje odnakobolee nedavnoj studiji ISIS-4 nepotvrđene ovih podataka. Prema obschemumneniyu istraživači rezhimprimeneniya Magnezija u ISIS-4 byloptimalnym ne, pa ipak ne postoji dovoljno nastoyascheevremya osnovaniyrekomendovat ovom dlyarutinnogo droge aplikacija.

   Mnogiepatsienty hranio sa simptomima sumnjivim za AMI, ali bezgotovinsko EKG znaci: podemasegmenta ST ili blokada puchkaGisa noge služe za označavanje TLB. Unekotoryh ovih bolnyhrazvivaetsya daljem MI szubtsom Q (Q - MI), MI u drugih- bez Q zub (ne - Q - MI). Mnogimbolnym stavio diagnoznestabilnoy stenokardiii.Suschestvennoy dio ovih pacijenata vdalneyshem put diagnozstabilnoy angina, au kasnijim dijagnoze chastibolnyh Ne sadrži uputstva o porazheniiserdtsa. Tretman će ovisiti o pretpostavkama otobosnovannosti nanalichie MI. Ako pacijent ranshebyl ih ako postoje chetkieizmeneniya ST segmenta i T val, ali nepodem ST ili pojavu novog zubtsaQ ako simptomi i klinicheskayakartina svjedoče ostromkoronarnom sindrom patsientasleduet pažljivo posmatraju, ponovno snimanje EKG praćenje aktivnostfermentov krvi. Kada se to otsutstviiprotivopokazany bolnymsleduet imenovati aspirin irassmotret pitanje i naznacheniigeparina b-blokatore. Priretsidivirovanii bol grudnoykletke treba koristiti nitrata, teških priori bol - opioida. Eslibol nastavlja ili povtoryaetsyanesmotrya za ovaj tretman, sleduetpodumat koronarne angioplastike sdalneyshey ilioperativnym intervencije.

Slika 2. Strategija otsenkiriska

Video: Shishkalov Dmitry Mihajlovič, liječenje hipertenzivne krize (instalacija)

Ne - Q - MI

   No - Q - MI - etoim s karakterističnim promjenama klinicheskoykartinoy i enzima, ali ne i Q-talasa na EKG-u. Frekvencija ne - Q -IM je 20-40% od MI i mozhetuvelichivatsya odnosu na Q - IM.Eta varijabilnost može bytsvyazana primeneniemreperfuzionnoy sa terapija i / ili boleechuvstvitelnoy tehnikoyopredeleniya enzima.
Bolnici smrtnost vetih slučajevima znatno manji Chempri Q - MI. U isto vrijeme i frekvenciju dolgosrochnayaletalnost ostryhkoronarnyh konvulzije nakon vypiskiiz bolnici u ne - Q - MI iznad mortalitet takchto nakon 3 - poravnati 5 godina. Često vyyavlyayutrezidualnuyu ishemije (50-70% veći nego sa Q - MI).
markeri rizika. Inicijalna ipersistiruyuschaya segmentaST depresija, komplikacije u akutnom periodu MI, angine postinfarktnom sizmeneniyami EKG ponavlja MI inevozmozhnost provesti stres test (test sa dozira fizicheskoynagruzkoy) povezana sa vysokoysmertnostyu. Limited stres-test treba izvršiti kao pri Q -IM, ali osjetljiviji ispetsifichnymi mogu bytstsintigrafiya talij i stres -EhoKG koji detektuju, izračunati i lokalizovatishemizirovanny miokarda pribessimptomnom ne - Q - MI.
Tretman.Hoće li ishemiyamiokarda javila da razviju Q - MI ilizavershitsya kao ne - Q - MI, stanetyasno samo nekoliko dneynablyudeniya. Tako je, u pripostuplenii BIT ne bi trebalo da delatrazlichy između pacijenata dvumyagruppami. Rovokopači osobennopokazana pacijenata sa ST podemomsegmenta zbog obshirnoyishemii što rezultatomokklyuzii koronarne arterii.Issledovaniya ISIS-2 i GISSI pokazaliotsutstvie priTLT smanjenje kod bolesnika s infarktom miokarda i smrtnost u ST depressieysegmenta postuplenii- etihbolnyh su očigledno nije proiskhoditpolnoy koronarnoyarterii okluzija. Nedavna studija potvrđuje TIMIIIIB otsutstvieznachimogo pozitivan vliyaniyaprimeneniya tPA smrtnosti ilivozniknovenie reinfarkt sa non Q - MI.
Antitromboticheskayaterapiya aspirin usmeno igeparinom intravenski umenshaetchastotu povtornogoIM pojave i broj umrlih. TLTmozhet spriječiti razvoj Q - IMtolko pacijenata sa podemomsegmenta ST.
Dvije male studije ukazuju daliosnovanie, chtodiltiazem tolkorannih smanjuje učestalost, ali ne i sve potrebno da ponovno IM.Odnako dalneysheeizuchenie ovom pitanju, prezhdechem budetrekomendovan ovaj lijek za upotrebu u ne - Q- MI. Posebne studije poprimeneniyu b-blokatori u ne-Q-IMne sprovedena. Retrospektivnyyanaliz grupi pacijenata s non-Q MI studije vbolshih ne pozvolyaetsdelat bilo opredelennoezaklyuchenie.
Rano invazivnoevmeshatelstvo - sistemnayakoronaroangiografiya irevaskulyarizatsiya u prvih 48 sati -izuchalos studija TIMI IIIB.Nikakih razlike u urovnesmertnosti, učestalost ponovljenih IMili test pozitivan stres, po prvi put 6 tjedana u odnosu na bolesnike takovymiv, poluchavshihkonserativnuyu terapija iskusni dugova.
O revaskularizacije sleduetdumat već kogdazafiksirovana iliprovotsiruemaya spontani ishemije u koronarnim sluchaepokazana. Katalizatori Trenutno nema podataka istraživanja bolshihkontrolirovannyh, do koje bi se proučavao dolgosrochnyyeffekt liječenja ili PTCA hirurgicheskogovmeshatelstva kod pacijenata sa non-Q MI iostatochnoy ishemije. ChTKAporazhennogo ieffektivna brod je siguran u smislu oblegcheniyastenokardii i retsidiviruyuscheyishemiii, ali mnogi pacijenti posleny-Q-MI mnogochislennyeili teške stenoze koronarnyhartery na kotoryhpredpodchitelno hirurgicheskoelechenie.

Infarktpravogo komora

   RaspoznavanieIM desna komora je vrlo važno, jer može i proyavlyatsyaKSh. Međutim, strategija liječenja prietom razlikuje od tretmana šoka, koji se javlja zbog tyazheloydisfunktsii LV.
Infarkt desne komore u mozhnozapodozrit nalichiispetsifichnoy kliničkim trijada -gipotenzii, jasno pluća polja ipovyshennogo tsentralnogovenoznogo pritisak kod pacijenata snizhnim MI. Lifting ST segmenta V⁴Sa R bolshoyveroyatnostyu potvrđuje diagnoz.Eto opoziv treba ukloniti čak u svim slučajevima šokirati ako nedelaetsya rutinski. Dostupnost ipodema Q val ST segmenta V_1-3 također podtverzhdaetdiagnoz.
Ako su u pravu zheludochkaproyavlyaetsya hipotenzija i šok, važno je da se održi pravogozheludochka pritisak. Poželjno izbegatprimeneniya -opioidov vazodilatatori, nitrati, diuretici iIAKF. U mnogim slučajevima, uvođenje tečnosti effektivnovnutrivennoe .Ako ovo prvi sleduetvvodit rješenje brzo, npr soskorostyu 200 ml za 10 min. Mozhetpotrebovatsya 1-2 lfiziologicheskogo rješenje pervyeneskolko sati egoobychno dalje uveden po stopi od 200 ml / ch.Vo infuziju vreme mora provodittschatelny gemodinamicheskiymonitoring. Ako srce je povećan, dok je izduvnih metodelecheniya, dobutamin treba primjenjivati.
MI RV chastooslozhnyaetsya trepetaniempredserdy. Ova povreda ritmasleduet brzo popraviti, tako kakvklad atrij u komori ima napolneniepravogo vazhnoeznachenie. Slično sleduetdeystvovat ako razvivaetsyapolnaya poprečne blokada.Neobhodimo stimulacija obeihkamer. Postoji somneniyaotnositelno efikasnost TLT Uzmi desnu komoru, ali eenesomnenno vrijedan trošenja prinalichii hipotenzije. Alternativoyyavlyaetsya direktan angioplastike, što također može dovesti kbystromu gemodinamicheskomuuluchsheniyu.

MI ubolnyh dijabetes

   Među bolnyhdiabetom koji razvijaju infarkt miokarda, postoji visok nivo glikemijskog smertnost.Kontrol pomoschyuinsulina cilj da umenshitdolgosrochnuyu smrtnosti. Diabetne kontraindikacija kTLT čak prisutstviiretinopatii.   

Dalneysheevedenie pacijenta gospitalnometapeObschiepravila

   Bolshinstvobolnyh treba soblyudatpostelny režima 12 - 24 sata non BTEX kada vyyavlyayutsyaoslozhneniya MI. Kada neoslozhnennomtechenii mozhetsidet bolesti pacijenta u krevetu do kraja pervyhsutok, upotrebljava WC stolicu, sam, postoje umyvatsya.Vstat krevet može imati sljedeći dan. Pacijenti moguthodit stan do 200 m, a cherezneskolko dana do lestnitse.Pri prisustvo HF, ili pacijenti CABG treba sereznyharitmy soblyudatpostelny režim duže, a ihfizicheskaya aktivnost dolzhnauvelichivatsya postepeno, zavisno od vrste simptoma istepeni oštećenje miokarda.

Trombozglubokih vena i plućne embolije

   Ove oslozhneniyaposle otnositelnoredko sretnu izuzetak sostavlyayutbolnye sa zatajenjem srca, dugo vremena su napostelnom modu. Oslozhneniyamozhno spriječiti pomoschyugeparina. Ako su svi takirazvivayutsya treba naznachatgeparin a zatim oralnyeantikoagulyanty za rezultat 3 - 6 mjeseci.

Vnutrizheludochkovyetromby i sistemske embolije

   EhoKGpozvolyaet mnogi sluchayahvyyavit intraventrikularnih tromba, posebno u velikim ispred IM.Esli iliuvelichivayutsya tromba su mobilne, oni sleduetvozdeystvovat koristeći geparinas kasnije imenovanje oralnyhantikoagulyantov za rezultat 3 - 6 mjeseci.

perikarditis

    Ostryyperikardit može zakomplicirati techenieIM, ispoljavajući bol grudnoykletke koje mogu oshibochnoprinyat za tekuće MI ilistenokardiyu. Bol je, međutim, razlikuje od akutne prirode isvyazyu položaj idyhaniem tijelo. Dijagnoza može bytpodtverzhden auskultaciju shumatreniya perikarda. Ako bolprichinyaet zabrinutost sleduetnaznachat aspirinaperoralno velikim dozama ili intravenski, nesteroidnyeprotivovospalitelnye sredstvaili steroida. Gemorragicheskiyvypot sa tamponadom neharakterendlya MI i obično je povezan santikoagulyantnoy terapije. Egomozhno prepoznati po hemoragijski EhoKG.Pri vypoteprovoditsya perikardiocenteza.

Pozdniezheludochkovye aritmija

   VT i VF dešavaju u prvi dan bolesti, samo u maloj mjeri uhudshayutprognoz. Ako ovi aritmiirazvivayutsya kasnije, oni imaju tendenciju kretsidivirovaniyu i vezana na rizik od smrti. Djelomično etoobuslovleno izvor tyazhelympovrezhdeniem miokarda. S tim u vezi potrebno je setim tschatelnootsenivat koronarnyhsosudov anatomiju i funkciju LV. Ako etosdelat teško, vozmozhnyrazlichnye terapijske pristupe koji su još uvijek slabo razumio. Syudaotnosyatsya upotreba beta blokatori, amiodaron i antiaritmicheskayaterapiya pod kontrolemelektrofiziologicheskogoissledovaniya. U nekim sluchayahvozmozhna implantatsiyakardiovertera - defibrilator.

Postinfarktnayastenokardiya i ishemije

   Myagkayastenokardiya se javljaju u bolesnika nakon infarkta miokarda može horoshopoddavatsya obychnomumedikamentoznomu tretman. Vnovvoznikshaya angina, osobennostenokardiya ostatak u rannempostinfarktnom istraživanju periodu trebuetdalneyshego.
Efekat rutinske primeneniyaizbiratelnoy PTCA nakon TLTsravnivali sa rezultatamikonservativnogo pristup vneskolkih randomizirovannyhissledovaniyah. Može se zaključiti chtorutinnaya PTCA otsutstviespontannoy provotsiruemoyishemii ili ne popravi ili leve komore funkciju nivyzhivaemost. PTCA igraetopredelennuyu ulogu u lecheniistenokardii ili retsidiviruyuscheyishemii proizlaze vsledstviereokklyuzii ili rezidualnogostenoza. To može biti važno atrakcija aritmije povezane spersistiruyuschey ishemije. Hotyaanaliz nekoliko issledovaniypokazal da prohodnost broda snabdijevanja infarkta zoni yavlyaetsyamarkerom dolgosrochnogoiskhoda dobro, nije prikazana, tako kasno PTCA proizvedeni sa tselyuvosstanovleniya prohodimostiarterii utiče kasno prognozu.
CABG može biti prikazan prinevozmozhnosti kontrolirovatsimptomy druge načine. Onotrebuetsya i kada prikoronarografii identifikovani stenozlevoy glavni koronarne stenoze arteriiili tri broda nizkoyfunktsiey LV. Operativnoevmeshatelstvo ove sluchayahuluchshaet prognoza.   

Otsenkastepeni rizik, rehabilitacija, prevencija ivtorichnayaOtsenkariska

   Prije nego što vypiskoyneobhodimo određuju prognozu, riješiti pitanje dalneyshihissledovaniyah i pomoć vyborenailuchshey terapevtiches