Operacije na maternicu. laparoskopska miomektomija

Video: materice Laparoskopija (velika mioma) - Lekcija: overlay clip na uterinae, miomektomija, šivanje

u benigni tumori materice operacija zauzimaju važno mjesto u praksi ginekologa. Mnoge od intervencija na materici mogu obavljati laparoskopski pristup uz nesumnjive prednosti u odnosu na otvorene operacije.

hysteromyoma - jedan od najčešćih benigni uterusa infekcija otkrivena u 20-25% žena u reproduktivnoj dobi.

Terminologija u odnosu na materice benigni tumori su različiti. Glatkih mišićnih vlakana (uterusa) može prevladati tumora vezivnog tkiva (fibrom), moguće sadržaje obe komponente (mioma). Prije nego što histološkog pregleda često koriste termin "uterusa", koji ćemo koristiti u budućnosti.

Mioma može biti u pratnji obilne menstruacije (menoragija), aciklični krv sekret (metrorrhagia), jak bol povezana sa oštećenim skupština dotok krvi, i sa značajnim povećanjem promjera tumora - disfunkcija susjednih organa.
Miom čvorova, iskrivljujući šupljine maternice, to može biti zbog neplodnosti ili pobačaja. Ali možda asimptomatske ili simptomi su rijetki, čak i za velike mioma veličine.

Rast mioma, navodno zbog utjecaja estrogena na tkivo. Značajan pad u mioma koristeći antiestrogenic agenti ili gonadotropin oslobađajući hormon (GnRH), tako da se često daju prije operacije.

Pitanje o indikacije za operaciju, obimu (amputacije, histerektomija ili miomektomija) i kirurške pristupe riješiti pojedinačno. To ovisi o starosti žene, njena želja da se sačuva plodnost i menstrualne funkcije, veličinu i lokaciju mioma, kliničke manifestacije i komplikacije (menometrorrhagia, neplodnost, i dr.). Korištenje GnRH analoga kako bi se smanjila veličina jedinice i mogućnost njihovog uklanjanja endoskopske tehnike (laparoskopija i histeroskopija) značajno promijenio je pristup ovom pitanju u posljednjih nekoliko godina.

klasifikacija

Miom čvorova može se nalaziti na prednjoj strani, leđa i bočne zidove, u području maternice fundusa, tjesnac i tijelo. Najpogodniji za laparoskopsku uklanjanje čvorova nalazi u donjem i prednji zid, to je najteže u lokalizaciji miomektomija čvorovi na zadnjem zidu i na području prevlake.

U odnosu na mišićnu sloj mioma su sljedeće vrste:
1. miom na stabljici.
2. subserous intersticija mioma.
3. intersticijski mioma.
4. submukoznog mioma.
5. intraligamentarnaya nalazi mioma.

Uz gore embodiments, postoje mješoviti lokalizacija leiomyomata.

konzervativna miomektomija

Konzervativna miomektomija - očuvanje operacije, koje je sproveo žena generativne dobi. Svrha operacije - za brisanje leiomyomata očuvanju plodnosti i menstrualne funkcije. U posljednjih nekoliko godina došlo je do povećanja sklonost ka očuvanju operacije mioma hirurškom endoskopije.

Izbor hirurški pristup. Trenutno, konzervativna miomektomija se može izvesti sa izlazom u dva reda: laparoskopija i laparotomija. Rezultati miomektomija zavisi pravilan izbor pacijenata, i preoperativne liječenje GnRH agonista.

Hirurg po opredjeljuju za laparoskopsku pristup treba jasno razumjeti probleme koji mogu nastati tokom operacije:
1. krvarenja.
2. Povreda na okolne organe.
3. Poteškoće u vađenje macropreparations znatne veličine.
4. Potreba za vraćanje slojevito defekte nakon ljuštenje maternice leiomyomata et al.

Laparoskopske miomektomija u više mioma značajne čvorova veličine, njihova intersticijalne ili intraligamentary lokalizacije odnosi se na rad visoke složenosti, često u pratnji komplikacija.

svjedočenje

1. čvorovi na stablu i subserous lokalizacije.
2. spontani pobačaj i neplodnosti. Prisustvo najmanje jednog promjera mioma čvor veći od 4 cm do isključenja drugih uzroka pobačaja i neplodnosti.
3. Ime i metrorrhagia, što dovodi do anemije. Glavni razlog - šupljine deformacija i sposobnost maternice.
4. brzog rasta velikih dimenzija i leiomyomata (10 cm).
5. sindrom bol u zdjelici koja se javlja kao posljedica poremećaja cirkulacije u miom čvorova.
6. oštećenom funkcijom okolne organe (mjehur, crijeva), zbog njihove mehaničke tumora kompresije.
7. Kombinacija mioma s drugim bolestima zahtijevaju kirurško liječenje.

apsolutne kontraindikacije

1. Opšte kontraindikacije za laparoskopiju - bolesti u kojima je zakazana operacija može biti opasno po život pacijenta (CAS bolesti i respiratorne dekompenzacije, hemofilije, teška hemoragijska dijateza, akutne i hronične insuficijencije jetre, dijabetes, itd.)
2. Sumnja malignih bolesti genitalija.
3. miom veličine čvora od 10 cm nakon pripreme povezan hormona.

U literaturi raspravlja najveći miom čvor, omogućavajući konzervativni miomektomija laparoskopske pristupa. Prema mišljenju mnogih domaćih i stranih autora miom čvor ne smije prelaziti 10,8 cm, s obzirom na veću vrednost leiomyomata nakon krunjenje imaju poteškoće u njihovo uklanjanje iz trbušne šupljine. Uvođenje u praksu elektromehaničkih morcellator omogućeno uklanjanje mioma veličine do 15-17 cm.

4. Višestruki intersticijske lokaliteta, koji se ne uklanjaju će očuvati budućnost plodnost.
Prema nekim hirurzi, laparoskopska pacijenti miomektomija se može izvesti sa brojem čvorova ne prelazi 4. U slučaju većeg broja čvorova potrebno laparotomija.
5. Ako više miom maternice obično su potrebne za procjenu mogućnosti konzervativnog operacije zbog visoke učestalosti relapsa (50% ili više), dok je pojedinac mioma čvorova ponoviti samo u 10-20% slučajeva.
6. Takođe, treba imati na umu da je relativna kontraindikacija često zavisi od vještina hirurga.

Relativne kontraindikacije, prema nekim hirurzi uključuju gojaznost II-III stepen i izrazio priraslica nakon laparotomija prethodno sprovedena.

Preoperativne hormonski preparati GnRH agonista

Predtretman GnRH agonista (Zoladex, Dekapeptil, lyukrin) često se obavlja kako bi se smanjila veličina i smanjiti mioma uterusa perfuziju. Za ovaj davati 2 do 6 injekcije lijeka jednom svake 4 nedelje. Na osnovu velikog broja kliničkih studija pokazala GnRH agonista smanjenje obima većini leiomyomata 40-55%.

na ličnom iskustvu pripreme preoperativne hormona na bazi, bilježimo smanjenje veličine leiomyomata nakon druge injekcije lijeka od 35-40% u odnosu na osnovni (po rezultatima u SAD). Ovi podaci nam omogućavaju da preporučujemo upotrebu 2 injekcije GnRH agonista za pripremu hormona prije konzervativne miomektomija.

Kliničke efekte GnRH analoga

1. Smanjite veličinu mioma i uterusa.
2. Značajno smanjenje u intraoperativnom gubitak krvi.
3. pomoć krunjenje jedinice zbog pojave jasnu granicu između zidu materice i kapsule čvor.
4. Poboljšanje crvenog parametara u krvi kod pacijenata sa menoragija zbog prestanka menstruacije kada hormonski preparat.

Međutim, poznati i mane GnRH agonista: valunzi, znojenje, razdražljivost, promjene u čvor lokalizacije i visokih troškova liječenja.

Nošenje hormona indiciran za preoperativne najveći miom čvor više od 4-5 cm. Subserous lokalizacija mioma čvor na preoperativnoj pripremi stabljike se ne vrši.
Tehnika laparoskopska miomektomija u velikoj mjeri ovisi o veličini, lokaciji, prisutnost jednog ili više čvorova.

Konzervativna miomektomija se odvija u četiri faze:
1. Škare i ljuštenje mioma.
2. Obnova zidu materice defekata.
3. Uklanjanje leiomyomata.
4. hemostaze i sanaciju trbušne šupljine.

Clipping i ljuštenje mioma čvor

Kada subserous miom uterusa čvora fiksne krute spona, odrezati nogu tumora nakon pred-koagulacije. Za ove svrhe, možete koristiti mono ili bipolarni koagulacije.

miomektomija:
1 - subserous miom Node- 2 - zupčastog hvatanje skupština klip i clipping kukom Redika- 3 - koagulacije krevet sferični čvora elektrodom- 4 - uklanjanje lijeka

Kada subserous-intersticijske lokalizacija mioma čvor proizvesti kružni rez. Udaljenost od reza ruba do nemodifikovanih zidu materice određuje individualno, to ovisi o veličini jedinice defekta i maternice nastao nakon krunjenje mioma čvora.

Krunjenje subserous-intersticijalnoj mioma čvora. Da biste zaključali ili pomoću zupčastog vadičep steznih

U intersticijske stranicama myomatous maternice rez obavljati preko najveće deformacije odredišni čvor osnovi maternice zid. Pravcu dužine sekciji je izabran na čvoru lokalizacije u blizini sagitali osi maternice. Prilikom postavljanja intersticijski lokacijama u blizini ligamenta materice aparata dodataka, mokraćnog mjehura, prednost se daje poprečnim ili kosim dijelovima zidu materice.

Kada se intraligamentarnaya lokacija miom uterusa čvora serozni poklopac sekciji obavlja u trenutku maksimalne protruzije. Sa ovim lokalizacija mioma prije rez, posebnu pažnju treba obratiti na identifikaciju uretere i atipično uređen snopića materice. reže režiju na intraligamentarnaya mioma uglavnom poprečno ili koso.

Kao i kod uklanjanja duboko intramuralno čvorova, a za uklanjanje mioma intraligamentarnaya koristi princip "luk kože". Suština metode je u tome što pseudokapsulom mioma predstavljeni zidu materice, a ne fibroznog tkiva. Za proizvodnju uzastopnih krunjenje 1-2 mm rezove na čvoru u blizini lokacije rascjep sero-mišićne slojeve i pseudokapsulom, zamišljajući slojeve pseudokapsulom kao luk slojeva.

Ova tehnika eliminira mogućnost maternice otvaranja šupljine na intramuralne lokacija čvorova. Kada intraligamentarnaya lokacija čvora, ova tehnika izbjegava oštećenje maternice plovila i drugih okolnih struktura. Ova tehnika je izuzetno koristan u cervikalni uterusa, kada postoji bočnog raseljavanje brodova maternice i ureter.

Rezovi u materici može izvršiti monopolarnu koagulator makaze ili nakon prethodno bipolarni koagulacije. Rez površina kapsule za proizvodnju miom čvor, lako prepoznatljiva po bijeloj-bisera boje. čvorova krunjenje u produkciji uzastopnih vuče u raznim pravcima kroz dvije stezaljke uz istovremeno koagulacije krvarenja stranicama.

Kada je potrebno je konzervativna miomektomija laparoskopski pristup koristi teško krokodil štipaljke, što pouzdano popraviti jedinicu tokom ljuštenje. Miom čvor krevet je isprana slanom i proizvode hemostazu krvarenja lokaliteta znatno zidu materice. Za ove svrhe, radije bipolarni koagulacije.

Restauracija defekata zidu materice

U slučaju više od 0,5 cm nakon miomektomija zidu materice dubina kvar mora se vratiti pomoću endoskopske šavovima. Kao vicryl šav poželjno 0 ili 2.0 na zakrivljeni igle s promjerom od 30-35 mm. Korištenje velikog prečnika zakrivljeni igle omogućava da šije se rane na maternicu sa snimanje njegovog dna, čime se sprečava modrice zidu materice i promovira stvaranje visoko kvalitetnih ožiljak.

Faze sanacije kvara maternice nakon uklanjanja mioma

Dubina myometrial manje od 1 cm kvara oporavak zahtijeva jednoredni (mišićno-serozni) šav. Dvoredni (mišićno-skeletni, mišićno-serozni) konci se primjenjuje na dubini od uterusa defekta od 1 cm. Razmak između slojeva je oko 1 cm. U ovom slučaju, razne vrste spojeva (single, u obliku slova Z, za Donnati šavovima) može se koristiti i svoje metode vezivanje s laparoskopija. Najracionalnije za zatvaranje defekta nakon miomektomija smatra koristiti odvojene čvornu spojeva ekstrakorporalnom vezanje i zatezanje pomoću pusher.

Izvod iz trbušne šupljine macropreparations

Postoje različite metode vađenja leiomyomata iz trbušne šupljine.
(1) preko trbušnog zida nakon proširenja jednog od bočnih counteropening.
(2) Nakon što prednjeg trbušnog zida koristeći morcellator.
(3) Nakon rez posterior vaginalni svod (posterior colpotomy).

a. Ekstrakcija kroz trbušni zid. Nakon krunjenje miom čvor proizvesti minilaparotomija svojom dužinom zavisi macropreparations prečnika uklonjeni. Pod vizuelna kontrola se sprovodi u trbušnu šupljinu ili stezanje hvataljke Museo Kocher, miom čvor je zahvatila i izvedeni. Prednjeg trbušnog zida se smanjuje u slojevima pod kontrolom laparoskop kako bi se spriječilo kilu ili eventration.

b. Ekstrakcija kroz prednjeg trbušnog zida koristeći morcellator. U posljednjih nekoliko godina, za evakuaciju leiomyomata abdomena počeli da koriste mehaničke i elektromehaničke morcellator ( «Wolf», «Karl Storz», «Wisap» i dr.), Što bi ih ukloniti macropreparations kuskovaniya. Promjer ovih uređaja je oko 12-20 mm. Njihova upotreba eliminira potrebu za dodatnim rez prednjeg trbušnog zida. Uz to, čini se da kada se koriste nešto uvećanim trajanjem operacije. Nedostaci ovih dizajna treba uključiti njihove visoke troškove.

u. Uklanjanje rez kroz stražnje vaginalne forniks. U nedostatku morcellator za leiomyomata vađenje iz trbušne šupljine može posterior upotrebu colpotomy. Vaginotomy leđa se može izvesti pomoću posebnih vaginalne za vađenje. U ovom lopta vaginalni ekstraktor se nalazi u zadnjoj forniks vagine, gurajući ga u trbušnu šupljinu.

Koristeći laparoskopska monopolarnu elektrode proizvode presjeka posterior forniks između Sacro-maternice ligamenata. Zatim, u trbušnu šupljinu troakara upravlja zupčanika 10 mm spona, uhvatite ih miom čvor i uklonite ga iz trbušne šupljine.
Vaginalni ekstraktor nodularnog ekspanzija zbog kasno da spasi omogućava PP u trbušnoj šupljini nakon otvaranja zadnjeg vaginalnog forniks. Kada veličine čvora 6-7 cm prije nego što ga uklonite prethodno secirao u dva dijela.

Uklanjanje leiomyomata iz trbušne šupljine preko zadnjeg colpotomy ne povećava trajanje operacije, pruža manje povrede, prevenciju postoperativne kila i bolje kozmetičke efekat.

Hemostaze i sanaciju trbušne šupljine

Na kraju operacije ukloniti sve krvnih ugrušaka i provesti pažljivo hemostazu krvarenja stranicama. Adekvatne hemostaze i sanaciju trbušne šupljine su prevencija priraslica u budućnosti.

Postoperativnom toku

Laparoskopske miomektomija, što manje traumatičan izaziva povoljniju postoperativnom periodu. Narkotičkih analgetika se koriste, obično samo u prvim danima nakon operacije. Antibakterijski lijekove koji se propisuju kada naznačeno. Dužina boravka u bolnici varira od 3 do 7 dana, a kompletan onesposobljavanje oporavak javlja nakon 2-4 tjedna. Prilikom uklanjanja uterusa kroz vaginalni rez u zadnjoj forniks za 4-6 nedelja pacijentima da se suzdrže od seksualnih aktivnosti.

Kontracepcija nakon operacije

Trajanje kontracepcija nakon laparoskopske miomektomija izazvalo dubinu myometrial defekata. Kada subserous lokalizacije čvorova kad nije bilo potrebe za šivanjem zida materice, kontracepcija trajanju od 1 mjesec. U slučaju oporavka kvarova zidu materice red sero-mišićnog šavovima preporučiti zaštitu od trudnoće u trajanju od 3 mjeseca nakon laparoskopske miomektomija i slojeviti šavovima matericu zid sa dva reda šavova - za 6 mjeseci. Izbor metode kontracepcije nakon miomektomija ovisi povezanih somatske i ginekološke bolesti.

komplikacije

Dvije grupe od komplikacija koje se nailazi u obavljanju bilo koje specifične laparoskopija i miomektomija.

Zajedničke komplikacije uključuju laparoskopija oštećenja i velikim krvnim sudovima trbušne šupljine kada se primjenjuje troakara, komplikacije anestezije, respiratorni poremećaj, TE et al.

Takođe, tokom laparoskopske miomektomija moguće unutar i postoperativnog krvarenja iz materice, ili kauč miom čvora, hematom u materici zbog neadekvatnog šivanje slojevitog nedostataka, infektivnih komplikacija. Šteta uretere, mjehura i crijeva često javljaju na niskim ili intersticijske lokacija leiomyomata. Kile mogu iskusiti prednjeg trbušnog zida nakon uklanjanja macropreparations kroz njega.

GM Saveliev

Udio u društvenim mrežama:

Povezani