Carski rez u modernom akušerstvo. II deo

Trenutno, standardna metoda carskim rezom je presjek donjeg segmenta maternice. Kaplar rez je napravljen rijetko, na striktnim uvjetima:

neuspjeh uzdužne maternice ožiljak iz prethodnog carskog reza;
dostupnost opsežnih priraslica ili proširene vene u donjem segmentu materice;
potrebu za kasnije uklanjanje maternice.

Video: Stvarni problemi moderne ginekologije i perinatologije

Za šivanjem smanjenje zida maternice u 80.. često koristi tehniku za Eltcova-snimanje - primjenom pojedinačnih sluznice mišića šav sa punkcije endometrija i vezivanje čvorova u šupljinu matki- druge serije - neki mišićno-skeletni zglobova. Trenutno, ova tehnika se rijetko koristi.

U ranim 90-ih godina. rabljene dvaput zaredom pojedinačnih mišićno-skeletni spojevi bez hvatanje tijelo maternice, kao i dvaput zaredom kontinuirani sloj: prvi - mišićno-sluz, a drugi - mišića mišića. Trenutno raširena čvornih red mišićno-skeletnih zglobova i jednoredni kontinuirani šav. Red šavovi manje krši vaskularizacije, ne dovode do hipoksije lokalnog tkiva i na taj način promovirati regeneraciju zidu materice.

U posljednjih nekoliko godina, široko promovirati i primjenjuje tehnike carskog reza po Stark modifikacija koristeći Dzhoel- laparotomija po Cohen. Tehnologija rada dosljedno sprovodi princip smanjenja traume u svim fazama operacije.

Kada je u trbuhu isporuke u ovom modifikacija obavlja laparotomija površine pravolinijski rez od 2,5 cm ispod linije koja povezuje prednji ilijačne kičme. A skalpel napraviti udubljenje kroz liniji rez u potkožnom masnom tkivu. Istovremeno fascije urezani, koji se potom pažljivo secirao u kraju ruke ravno makaza. Hirurg i asistent oba uzgaja potkožno masno tkivo i trbušnim bilateralnim blag vuče na liniji rez. Peritoneum otvorio svoj kažiprst u poprečnom smjeru, tako da ne povrijediti bešike.

donji rez segment je napravljen sa skalpelom u poprečnom smjeru od 2 cm, a tupim razrijediti do 10 cm. Nakon uklanjanja posteljice i fetusa materice je izlaz na ranu i njegova zida se smanjuje jedan sloj nastavlja sa vicryl šav uplitanja od Reverdenu. peritonization šav na materici se ne vrši. Nakon ispitivanja jajovoda i jajnika materice natrag u trbušnu šupljinu, a zatim obavlja WC Veziko-maternice, pozadimatochnogo žljebova i bočnim trbušne kanala. Peritoneum i mišići prednjeg trbušnog zida nisu zatvorena aponeurozu nametnuti kontinuiranom vicryl šav Reverdenu. Koža je sašivena od svile šavovima razdvojiti velike intervale (3-4 šav na presjek), koristeći postupak koaptatsii rane ivica Donati.

Izvođenje abdominalni isporuke M. Stark metoda ima brojne kliničke preimuestv. To uključuje smanjenje vremena da izvuče fetus je više od 2,5 puta, vremena rada 2 puta, smanjuje gubitak krvi za 1,4 puta, smanjenje u učestalosti transfuzije je 5 puta i postoperativni anemija 1.5. Smanjena operacija trauma praćena smanjenjem učestalosti stvaranja hematoma prednjeg trbušnog zida za 4,5 puta i septičke komplikacije je 2-2.5 puta.

Osim toga, postnatalna adaptacija novorođenče karakteriše smanjenje učestalosti anestetika depresije, brze stabilizacije hemodinamske i smanjenje tjelesne težine.

gubitak krvi tijekom carskog reza u prosjeku 700-800 ml, au nekim slučajevima još stigne. Međutim, postoji potreba za transfuziju krvi nije uvijek-transfuzije krvi odvija se pod strogim indikacijama: nedostatak željeza anemije, posebno u teškim oblicima OPG-gestosis. Kada krvarenje 0,9-1% masenog udjela obnovljivih volumena krvi je 50-70% od poteryannoy- 1-1,5% - 80% i gubitka krvi od preko 1,5% mora biti 100% popunjavanje volumena krvi izgubljena.

Iskustvo u kliničkim istraživanjima dokazuje da u mnogim slučajevima je jednostavan carski transfuziju sekcija krvi može biti uspješno zamijenjen intraoperativnim hemodilucija. Potonji je glavni faktor u fiziološkom zaštiti organizma tokom transfuzije operacije rješenja s visokim koloidne osmotski pritisak medjućelijskog tekućine daje izlaz u krvotok, a time i povećati kruži plazmi. Intraoperativni hemodilucija je poželjno provodi uvođenjem oxyethylated skroba rješenje i / ili reopoliglyukina i kristaloidne rješenja u omjeru 2: 1-2: 1.5.

Kako bi se spriječilo postoperativne infektivnih komplikacija najčešće koriste cefalosporine prve tri generacije (cefazolin, cefotetan, tsefriakson, cefotaksim), polusintetske peniciline (ampicilin, amoksicilin) ureiodopenitsilliny (tikarcilin, Mezlocillin). Visoko preventivne kratkih kurseva antibiotske terapije koriste preparati koji sadrže bakterijske laktamaze inhibitora (unazin, Augmentin). Prve doze se preporučuje da odmah ući pupčanu vrpcu nakon klemmirovaniya. Nakon toga preventivno administracija antibiotika vrši se u 6-12 sati (ovisno o drogama) u okviru prvog postoperativnog dana.

Drugi metod je antibakterijski profilaksa postoperativne navodnjavanje polja varova i antiseptici ili antibiotika želuca rješenja trbušne šupljine u rastvora. U visoko rizične situacije infektivnih komplikacija moguće kombinirani korištenje obje metode. U ovim zapažanja s ciljem poseban postoperativne rehabilitacije laparoskopske instaliran prije šivanjem trbušnu šupljinu kanile.

Pravilno postoperativnu njegu je sastavni dio prevencije septičkih komplikacija. Osnovni principi žena u porođaju trebaju biti sljedeće:

preventivne antibiotska terapija dati ženama s visokim rizikom od postoperativnih infektivnih komplikacija (do 24 sata postoperativnog perioda);
adekvatne infuziju-transfuzije terapija tokom operacije i postoperativnog perioda;
transfuzija krvi vrši pod strogim prevenciju pokazaniyam- enteroparesis od (uključivanje kalija u droge terapija infuzije, stimulansi peristaltiku - Reglan, Neostigmine, klistir u prvom kraju i na početku drugog dana nakon operacije);
uterotoničnih terapija;
Prevencija tromboembolijskih događaja (antiagregacionom agenti, ako pokazuje 12 sati nakon operacije -geparinoterapiya);
puerperas rano ambulation nakon operacije, vežbe disanja.

Porast učestalosti abdominalne isporuke dovelo do pojave novi problem - upravljanje trudnoće i porođaja kod žena sa uterusa ožiljak.

Cijeli zarastanja smanjenje zida maternice je ključno pitanje problema ponovnog carskog reza. Dostupnost bogati poprečne maternice ožiljak (što praktično odgovara morfološki normalnih zidu materice niži segment) uzrokuje značajno smanjenje perinatalne i opstetričkih komplikacija.

Nedosljednost poprečno ožiljak maternice prema različitim autorima je od 25 do 50%.

Obavlja morfoloških i histohemijskim studije pokazuju da dobar oporavak u tkanine proizvedene zidu materice dio zone njihovih strukturnih i funkcionalnih karakteristika slična normalan mišićnog tkiva. A broj opservacija označene proliferaciju endotelnih ćelija, poželjno mala plovila. Zajedno sa povećanim sadržajem RNK ove ukazuje na jačanje razmjene procesa, što ukazuje da formiranje novih brodova, koji prati urastanje mišićnih ćelija u vezivnom tkivu i zaštitni znak potpune regeneracije zidu materice. Cijeli zidu materice prema našim podacima otkrivene u 73,6% žena nakon što je pretrpio je carskim rezom.

U slučaju kršenja reparativnih procesa sljedeće morfološke promjene donjeg segmenta materice definirano u ožiljak području: razrjeđivanje mišićnog sloja, hipertrofija i miocita distrofija, edem mišićnog tkiva, uništavanje zidu materice (kao necrobiosis i nekroze). U velikoj većini slučajeva to navedeno prekomjerne proliferaciju vezivnog tkiva, iako je prisutnost morfoloških buragu naći samo 34,7% žena sa neispravnih područje prethodno proizvedenih rez. vaskularni tumori rijetko posmatrano, potvrđuje neuspjeh reparativnih procesa.

Da biste smanjili funkcionalnu aktivnost zidu materice kod žena sa neispravni području prethodnom poglavlju također ukazuje na značajno smanjenje u akumulaciji glikogena, glikozaminglikane i kiselina glikozaminoglyukuronglikanov uz izričitu razvoja fibroznog vezivnog tkiva, što ukazuje na ozbiljnost procesa njegove dezorganizacije. Insolventan ožiljak iznosi 26,4% žena nakon što je pretrpio je carskim rezom.

Kada klinička procjena stanja ožiljak tijekom carskog reza pun To treba uzeti u obzir niže segmentu materice u prisustvu sljedeće podatke:

debljine najmanje 5,4 mm;
jasno definirane zidu materice sloj (tkanina ružičaste boje) cijelom dužinom bivše odjeljak u matericu;
niko od lokalnih razrjeđivanje u umjetnosti.

Video: Carski rez

znaci stečaj poprečna ožiljak treba uključiti:

debljina donjeg segmenta tkiva manje od 3 mm;
prisustvo Cicatricial promjene u njemu cijelom dužinom ili lokalno;
dramatične razrjeđivanje donjeg segmenta, kroz koji se definiraju jasno predstavljaju dio fetusa i plodove vode.

Da razvija taktika trudnoće i izbor metode isporuke žena s uterusa ožiljak je važno procijeniti svoj status u materici, koji se provodi uz pomoć transabdominalnom i transvaginalni ultrazvuk tokom trudnoće.

akustični kriteriji punu ozdravljenja Donja maternice segment su:

Y-oblika sa svojim debljine od najmanje 4,5 mm;
normalan echogenicity donjeg segmenta, slične onima u drugim dijelovima uterusa;
male površine smanjene provodljivosti sa normalnom gustoća akustičke.

ultrazvučni insolventan cross ožiljak mi uključuju:

ballono- ili stožasti oblik donjeg segmenta maternice;
donji debljine segmenta manje od 3 mm;
Lokalni razrjeđivanje donjeg segmenta najmanje 3 mm na pozadini normalne debljine (4-5 mm);
poboljšane gustoća akustičke preko cijelog područja bivše rez na maternicu.

Ukupne preciznost ultrazvuka cross stanje evaluacije rumen donji segment uterusa je 81,8%, osjetljivost - 85,2%, specifičnost - 80.0%, pozitivna prediktivna vrijednost - 69,7%, negativna - 90.9%.

U posljednjih nekoliko godina, zbog povećanja u učestalosti abdominalne isporuke i konzervativnih plastičnu operaciju maternice (konzervativno miomektomija, hirurške korekcije kongenitalnih malformacija maternice, popravak zida maternice nakon perforacije tokom abortus) povećava broj žena koje imaju ožiljak na materici. Nakon toga do 30% bolesnika nakon infarkta carskog reza i do 50% nakon rekonstruktivne plastične operacije na planu maternicu da imaju djecu. To predstavlja novi izazov za modernu akušerstvo - upravljanje trudnoće i porođaja kod žena sa uterusa ožiljak.

Najčešće opstetričkih komplikacija kod žena sa uterusa ožiljak je opasnost od prekida trudnoće: 16,8-34%. Pored toga, ova komplikacija je mnogo češći u žena koje su u terminu otkrila neispravan ožiljak.

Istovremeno, pod plaštom prijeteći prijevremeni rada u kasnoj trudnoći može manifestovati neuspjeh klinici ožiljak na maternicu i time ugrožavaju rupture maternice. Pozitivan učinak terapije u cilju očuvanja trudnoće (tokolizu, sedativi) i nedostatak lokalnih bol ožiljak na materici, kao i ultrazvučni pregled (što ukazuje na punu donji segment) i CTG (ukazuje na odsustvo akutne fetalne hipoksije) potvrđuju dijagnozu preranog rođenja.

Nastavak lokalne nježnost u materice ožiljak prorjeđivanje i akustične heterogenost ehoplotnosti porcije (otkriti ultrazvukom donjeg segmenta materice), kao i znakove propadanja ploda (prema HIC) ukazuju na neuspjeh ožiljak na maternicu, da budemo precizni - na prijeteće materice ruptura. U ovim slučajevima potrebno hitne isporuke u trbuhu.

Kada neispravan ožiljak se često razvija fetoplacentnoj insuficijencije. Učestalost fetalne hipotrofiju na ožiljak razrjeđivanje do 2 mm je 15,6% - do 1 mm - 42,9% - i na divergenciju rumen - 50%.

Tako je glavni faktor koji doprinosi nastanku akušerskih i perinatalne patologije, je neuspjeh morfofunktcionalnaja maternice ožiljak. Uz poboljšanje operativne tehnike šivanjem secirali zid maternice, primjena novog visokog kirurških tehnologija poboljšava kvalitetu regeneraciju zidu materice, što dovodi do poboljšanja ishoda trudnoće za majku i fetus.

Obrazloženje za mogućnost konzervativnog isporuku u strogo odabranoj grupi žena nakon pretrpljenog carski rez je kompletan morfološkog i funkcionalnog zarastanje transekciju donjeg segmenta maternice. Statistički podaci pokazuju da je 50% svih slučajeva povećanje učestalosti retransmisija uzrokovane carskog rad. Stoga, isporuka je bila žena sa materice ožiljak nakon vaginalni porođaj je rezerva smanjenja incidencije ponavljanja carskim rezom.

Kriteriji za odabir žena sa uterusa ožiljak za spontani rada su:

jedan carski povijest proizvedenih u presjeka pogled na nonrepeating donji segment uterusa (prolazni) indikacije za fetalne hipoksije, abnormalan rad, karlične i loš položaj, prezentacija i posteljice abrupcijom, teška gestosis;
nedostatku novih dokaza u ovom trudnoće, ometa ostvarivanje spontanog rada;
zadovoljavajuće stanje majke i fetusa;
glavicom prezentaciju jedan fetus;
puna donjeg segmenta uterusa (klinički i ultrazvučni podataka);
pristanak žene da sprovede spontanog rada.

Video: GM Saveliev - Operativni isporuke - Dio 2

Konzervativna isporuke je žena sa uterusa ožiljak je moguće samo u velikim dovoljno opremljeni porodilišta (ili perinatalni centri), sa satom dužnost kvalifikovani opstetričari i ginekolozi, koji imaju ukupni volumen vanredno (uključujući histerektomije). Rođeni su prisustvovali neonatologa, anesteziologa, kada raspoređene radi danonoćno i banke krvi, ako je potrebno, do početka operacije hitne je u roku od 15-20 minuta nakon odluke.

Za isporuku, trudnice sa uterusa ožiljak u bolnici u porodilištima u periodu visokog rizika od 37-38 tjedna, gdje su održali punu opće i posebne akušerskih ispitivanja, navedeni rokovi isporuke, procjenjuje se stanje fetoplacentnoj sistema (koristeći ultrazvuk fetometry, placentography dopplerometricheskogo i studije protok krvi uterusa arterija i pupčana arterija) određuje i procijenjene težine fetusa, procjenu ožiljka uterusa (klinički i echografically) Obavezni podaci se snimaju povijesti. Kao rezultat sveobuhvatnog istraživanja provela rigoroznu selekciju žena za eventualne konzervativni isporuku.

Kada je potrebno konzervativna žena isporuku sa uterusa ožiljak da se sprovede temeljita kliničke i instrumentalne promatranje prirode rada, stanje ožiljak na maternicu i funkcionalno stanje fetusa. Za ove svrhe vanjskog tokografiyu, dugogodišnji fetusa srčanog monitoringa.

Materice stanje rumen intrapartalne ocijenjen klinički (porodiljama žalbi, palpacija donjeg segmenta), kao i prirodu rada, u skladu sa vanjske i unutrašnje tokografii i HIC. Nedostatak žalbi majki na lokalnu bol u donjem segmentu materice između kontrakcija i / ili palpacija svoje redovne radne snage, snimljen u tokografii i normalan CTG parametri ukazuju na održivost donjeg segmenta materice tokom porođaja.

Upravljanje rada u žena sa uterusa ožiljak poželjno kao programirani pomoću amniotomije sa zrelim cerviks. Većina trudnica razvije spontani redovne radne snage, a ako ne postoji indukcije poroda obavlja infuziju prostaglandina E2. Pažljivo korišćenje uterotoničnih droga prihvatljiva za 1 sat na isporuke neefikasnost trebao bi biti završen u trbuhu. Nakon što je samo-razdvajanje i odvajanje posteljice proizvodi referentnom priručniku ispitivanje maternice nakon poroda kako bi se izbjeglo njegovo rupture.

Povoljan ishod konzervativne isporuku u pažljivo odabranoj grupi trudnica sa uterusa ožiljak je navedeno u 50-90% slučajeva. Učestalost rupture uterusa za vrijeme rada ne prelazi 0,09-1,8% - velika većina njih nepotpun, bez izraženije kliničkih simptoma, koji se mogu sašivena, bez uklanjanja uterusa.

Prilikom uspostavljanja kontraindikacije za konzervativne isporuku ženu sa materice ožiljak biti ponovo izborni carskim rezom.

U cilju poboljšanja rezultata ponovljenih carskog reza za fetus je vrlo važno u smislu rada u neposrednoj blizini rodova: 39-40 tjedana. U prethodnim godinama, da se izbjegne rizik od rupture uterusa, najčešće dolaze od samog početka rada, ponavlja abdominalni isporuka izvršena je u 38 tjedana. Deca tako rođena sa težinom koja odgovara punim mandatom, ali često sa znacima morphofunctional nezrelosti, što je u nekim slučajevima dovela je do razvoja sindroma respiratornog distresa. Trenutno, u nedostatku komplikacija zahtijeva rano isporuke, ponavljam carski rez treba izvršiti u periodu od 39-40 nedelje trudnoće.

U zaključku, treba napomenuti da je stopa rasta je opravdano carskim pruža punu ispitivanje fetalnog se sastoji, osim konvencionalne metode ultrazvučne procjene Doppler studija protok krvi u arterije uterine, umbilikalne arterije i aorte fetusa, a ako je potrebno - i unutarnje karotidne.

U toku je potraga za načinima za cilj optimizaciju procesa punom ozdravljenja zid secirao maternice. Jedna od takvih područja je upotreba niskog utjecaja modifikovani carski rez na M. Stark i korištenje modernih oblika neosjetljivost Resorptivne šavovima. U niz preventivnih mjera u žena sa visokim rizikom od infekcije mogu biti uključeni produženo postoperativni laparoskopske sanitarijama. Kako bi ocijenili uterusa ožiljak trudnoća je preporučljivo koristiti transvaginalni ultrazvuk, dijagnostički vrijednost transabdominalnom iznad.

Uspješan konzervativni isporuke je strogo odabrane grupe žena sa uterusa ožiljak je rezerva smanjenja učestalosti ponovljenih carskim rezom.

Odabranih predavanja o ginekologiju i akušerstvo

Ed. AN Strizhakova, AI Davydova, LD Belotserkovtsevoy

Udio u društvenim mrežama:

Povezani