Mozak apsces

Video: Elena Malysheva. mastoiditis

Epidemiologija: ima oko 1,500-2,500 godišnje, učestalost je veća u zemljama u razvoju, u Sjedinjenim Američkim Državama. %:&= 1.5-3: 1.

Faktori rizika: plućni abnormalnosti (infekcija, arteriovenske fistule, i tako dalje, vidim. dolje), urođene "plavi" bolesti srca, bakterijski endokarditis, prodire ozljede glave i AIDS-a.

širenje

Do 1980. godine, glavni put apscesa je zarazna širenje. Trenutno češći je hematogeno širenje.

hematogeno širenje

Apscesi proizlaze hematogeno trase, 10-50% slučajeva su višestruke. U 25% slučajeva, izvor obrazovanja može se naći. Najčešći izvor je grudi:

• odrasli: pluća apsces (najčešće), bronhiektazije i empijem
• u djece: kongenitalne "plavi" bolesti srca (vjerojatnost apscesa 4-7%), posebno u tetralogiju Fallot. povećan Hct i niskog pO2 hipoksični stvoriti povoljne uvjete za razvoj apscesa. Isto tako, kada je prisustvo krvi lijeva na desno manevarske svjetlosni efekt filtriranja nestaje (mozak postaje dominantan cilj za infekcije u odnosu na druge organe). Često streptokoka iz usne šupljine, što može biti povezano sa stomatološke zahvate.

Vezane poremećaji koagulacije često dodatno zakomplicirati liječenje
• Plućna arterijskovenska fistula: &Asymp-50% takvih bolesnika ima Osler-Weber-Rend sindrom (nasljedne hemoragijske telangiectatica). U 5% ovih pacijenata eventualno nastati mozak apscesa
• bakterijski endokarditis: izvor mozga apscesa samo u rijetkim slučajevima. U ovom slučaju, apscesi su češći u akutnoj kursa u odnosu na subakutni
• dentogenog apscesa
• gastrointestinalnih infekcija

Pacijenti sa septičkim embolije imaju povećan rizik od apscesa u oblastima prethodne srčanog udara ili ishemije.

širenja zaraznih

1. gnojni sinusitis: šire lokalne osteomijelitis ili flebitis emissarnyh vene. Apsces je gotovo uvijek slobodan. U dojenčadi je rijedak jer su pneumatskim sinusa i klima ćelije mastoidnog još nisu razvijeni. Na ovaj način apscesi postala oskudna zbog više uspješno liječenje upale sinusa

2. upale srednjeg uha i mastoidni ćelije apsces temporalnog režnja i malog mozga. Rizik od cerebralne apsces kod odraslih sa aktivnim hroničnim otitis media je &Asymp-1 / 10.000 slučajeva godišnje (ovaj rizik čini mali, ali za 30-godišnjeg muškarca s kroničnim aktivnim rizik otitis media životni vijek postaje &Asymp-1 200 pacijenata)

3. frontalni apsces frontalnog režnja

4. sphenoiditis: redak lokalizacije upale sinusa, ali ima veću učestalost intrakranijalnog komplikacija zbog venske proširila na susjedna kavernoznog sinusa

5. odontogene: rijetki. U većini slučajeva to poštovati nakon stomatoloških intervencija u posljednje 4 nedelje. Također je moguće hematogeno širenje

Prodiru traume glave ili neurohirurških intervencije

Nakon n / x intervencije: posebno sa otvaranje sinusa. Rizik od apscesa mozga nakon civilne rane od vatrenog oružja kada se koristi preventivno AB, naizgled beznačajna, osim u slučajevima kada se operacija ne izvodi nakon eliminacije liquorrhea miješanje sa otvaranjem sinusa. U liječenju apscesa rezultat prodiranje povrede glave, to nije dovoljno samo aspiracija, kao što se radi u drugim apscesa. Potrebna otvorena kirurško liječenje uz uklanjanje stranih tijela i neodrživih tkiva. Opisao apscesi nakon senzore ICP i halo proklizavanja.

patogena

U 25% slučajeva kulture su sterilni apsces.

Najčešći uzročnici su streptokoka u 33-50% slučajeva anaerobne ili mikroaerofilne. Različitih organizama može se uzgajati u različitoj mjeri, obično samo 10-30% slučajeva, ali se može postići 80-90%. Obično u ovoj rasti anaerobi (često sojeva Bacteroides).

Ako je apsces je rezultat upale sinusa ili etmoidita, patogena može biti Strep. milleri i Strep. anginosus. Ako doživljavamo kao rezultat upale srednjeg uha, mastoiditis ili pluća apsces obično se posmatra više organizama, uključujući i anaerobne streptokoka, Bacteroides, Enterobacteriaceae (Proteus). U posttraumatski apscesi obično nalazi Staphylococcus aureus i enterobakterije.

U transplantiranih bolesnika (i koštane srži i cijeli organi): česte gljivične infekcije, najčešće u rezltate poraz Aspergillus fumigatus od primarne plućne zaraznih fokus.

Bebe: češći Gram (-) organizmi su zbog činjenice da je dio IgM ne prolazi kroz placentu.

Patogena koji mogu izazvati formiranje mozga apscesa u imunokompromitovan pacijenata:

1. toksoplazmoza
2. nokardiya

kliničke manifestacije

simptomi: specifične apsces simptome povezane sa mnogim neto-oticanje oko ognjišta. Većina simptoma povezana sa povećanim intrakranijski tlak (T / A, T / R, pospanost). Hemipareza i napadi su primijećeni u 30-50% slučajeva. Papila se posmatra rijetko prije dobi od 2 godine.

novorođenčad: otvoren šavovima i siromašnih otpornost na infekcije mozga povećavaju lobanje. Često su: napadi, meningitis, razdražljivost, povećana okcipitalnog-frontalnom lobanje obim, zastoj u razvoju. Neki autori su primijetili da bebe sa apsces u većini slučajeva nema groznice. Postoji tendencija da se nepovoljan kurs.

dijagnostika

analize krvi

Broj leukocita u perifernoj krvi: u 60-70% slučajeva može biti normalan ili blago povišena (obično >10.000).

Blood kulture: obično negativan.
ESR:To može biti normalno (posebno u urođene "plave" srčanih mana u kojima je stopa sedimentacije smanjuje kao rezultat policitemija).
C-reaktivni protein (CRP): njeno povećanje može biti uzrokovana infekcijom u bilo kojem dijelu tijela. U bolesnika s tumorima mozga i drugih upalnih bolesti (npr., A zuba apsces) razine CRP može biti povećana. osjetljivost &Asymp-90%, specifičnost &Asymp-77%.

lumbalnu punkciju

LP vrijednost u dijagnostici moždanog apscesa je izuzetno sumnjiva. Iako promjene su zabilježene u LP >90% slučajeva, promjene karakteristika apscesa tamo. Početnog pritiska je uglavnom povećan broj bijelih krvnih zrnaca i proteina može biti povećana. Patogen rijetko (&Asymp-6-22% slučajeva) može izolovati iz CSF dobijenih PL (osim ako ne postoji proboj apsces u komori). U ovom slučaju, postoji transtentorialnogo rizik diskus hernije, posebno u velikim formacijama. Zato je bolje da se izbegne proizvodnju LP, osim ako je već ranije učinjeno.

neuroimidžinga

CT znaci apsces u različitim fazama svog razvoja, vidim. Ispod. Osjetljivost je 100%.

Leukocita skeniranje s 99mTc-HMPAO (ovaj znak vlastite leukocita pacijenta, a zatim uvesti ih na njega) ima skoro 100% osjetljivost i specifičnost (osjetljivost smanjuje ako pacijent je primio steroide za 48 sati prije testiranja).

MR spektroskopija: otkrivanje aminokiselina, acetat ili laktata je karakteristična apscesa.

Mozak apsces fazi

Tabela. April 09-08 prikazuje jasno razlikuje histološki fazi apsces mozga, a korelacija između njih i otpornost na probijanje igala za aspiraciju tokom operacije. Apsces proces sazrijevanja traje najmanje 2 ned- korištenje steroida može odgoditi ga.

Tabela. 9-8. Histološki fazi cerebralne apscesaRT korak apsces mozga

U konvencionalnih CT sa / bez HF cerebritis kasnije (korak 2) ima slične karakteristike kao kapsula rano (faza 3). Sa stanovišta tretmana postoji potreba da se napravi razlika između ove faze. Za ovu svrhu, može biti korisna za sljedeće informacije:

• cerebritis: obično gore razgraničena
• prsten-KU: obično se pojavljuje na sceni krajem tserebrita izgleda širok
• daljnje širenje HF u centralnom lumen i / ili ako nije došlo do kršenja KU kasni 30-60 minuta nakon skeniranja uprave HF
• Kapsula:
• Na RT bez HF ima blagi prsten (kapsula mogu biti vidljivi, jer nekrotičnog centar okružen je otečen srži)
• tanak prsten KU i KU kršenje odgođeno CT

NB: KU tanak prsten, ali više ne odgovara odgođen poremećaja tserebritu
NB: Steroidi umanjiti stepen CS (posebno kada cerebro)

MR mozga apsces fazi

Tabela. 9-9 prikazuje MRI promjene vidi u mozgu apsces. Pod tserebrita apsces je teško odrediti granice.

Tabela. 9-9. MRI promjene na mozgu apscestretman

"Ne postoji jedan najbolji način za liječenje mozak apscesa." Tretman obično uključuje hirurška ekscizija ili odvodnje, intervencija na primarni fokus, dugotrajna upotreba AB (često u / za 6-8 tjedna, nakon čega PO prijem u roku od 4-8 tjedna).

Operacije i lijekove

Kod bolesnika sa sumnja mozga apsces u gotovo svakom slučaju zahtijeva biopsiju za potvrdu dijagnoze i odrediti uzročnika (po mogućnosti prije početka liječenja AB).

lijek

U principu, liječenje zahtijeva hirurški drenaža apscesa ili ekscizija. Pure lijekove čak u ranoj fazi (cerebritis) je kontroverzna. NAPOMENA: u 6 pacijenata sa neuspješnih liječenja uspjeli izolirati patogena iz dobro oklopljenog apscesi na pozadinu dovoljno doza adekvatne AB. Na kiselu sredinu u apsces može inaktiviraju AB, uprkos činjenici da je koncentracija prelazi minimalne inhibitorne koncentracije.

Samomedikaciji može biti uspješan ako:

1. Tretman se počeo u fazi tserebrita (prije početka pune inkapsulacija), onda čak i ako se to desi
2. malih dimenzija obrazovanja: apscesa, koji se leče pomoću jednog AB je 0.8-2.5 cm (znači 1.7 cm). U onim slučajevima u kojima tretman bio neefikasan sam AB je 2-6 cm (prosjek 4,2 cm)
&asymp- = 3 cm se smatra ograničavanju se prikazuje na većoj hirurške intervencije
3. trajanje simptoma &le-dvije sedmice (odgovara na korak tserebrita)
4. značajno kliničko poboljšanje tokom prve nedelje tretmana

Samoliječenja je moguća u sljedećim slučajevima:

1. pacijent nije pogodan za operaciju (NB: stereotaktična biopsija pod M / A, to možete učiniti gotovo svakog pacijenta s normalnom zgrušavanje krvi)
2. više apscesi, posebno ako su male
3. Localize apscesi kritična: na primjer, u dominantnoj hemisferi ili moždanog stabla.
4. Povezani meningitis / ependymoma
5. GTF zahtijeva shunt sistem koji može biti okužen prilikom intervencije

kirurško liječenje

Indikacije za osnovne operacije:

1 uzrokuje formiranje znatne mass effect na CT
2. poteškoća dijagnoze (posebno kod odraslih)
3. blizina komore: ukazuje na vjerojatnost proboja u komori, u kombinaciji s lošom prognozom
4. značajne znakove povećanog intrakranijalnog pritiska
5. loš neurološki status (odgovor samo na bol, pa čak i nedostatak istog)
6. traumatskog apsces sa pratećim strano tijelo / slike
7. gljivične apscesi
8. višekomorni apsces
9. nesposobnost da sprovede RT za 1-2 nedelje

Hirurške intervencije kod pacijenata podvrgnutih terapije: u slučaju neuroloških pogoršanja, apsces napredovanje prema komore ili povećanja nakon 2 tjedna liječenja. To može biti prikazan ako u roku od 4 tjedna bez smanjenja veličine.

specijalni događaji

• Da li krv kulture (rijetko informativno)
• početak AB terapija (po mogućnosti nakon biopsije), bez obzira na to koji put je izabran tretman (hirurški ili medicinski) (cm. Ispod)
• LP: u većini slučajeva moždanog apscesa treba izbjegavati
• CAP: koristiti većini slučajeva, u trajanju od 1-2 godina

antibiotici

1. AB početni izbor (ako patogen nije poznat, a posebno ako se sumnja S. aureus), podesite nakon utvrđivanja osjetljivosti patogena. Ako nema naznaka traume ili prethodne hirurške intervencije, onda rizik nije velika MUZS:
• vankomicin: MUZS pokriva. L Odrasli: 1 g / u svakih 12 sati za djecu: .. 15 mg / kg svakih 8 h Prepoznati max i min nivoima i prilagoditi dozu u skladu s tim
PLUS
• cefalosporina-3 [npr., Cefotaksim (Claforan®)]
PLUS
• Jedan od sljedećih lijekova:
O metronidazol (Flagyl®). L Odrasli: samo 30 mg / kg / dan obično u / (podijeljeno na svakih 12 sati ili svakih 6 sati, ali ne više od 4 g / d). Djece: 10 mg / kg / svakih 8 h
ILI
o kloramfenikol. L Odrasli: 1 g / svakih 6 sati za djecu :. 15-25 mg / kg / svakih 6 sati
ILI
O na posttraumatski korištenje apsces rifampicin PO 9 mg / kg / dan, kao prve doze

2. Ako nema setvu stafilokoka (kao što je to obično slučaj sa nontraumatic apsces) treba promijeniti u Nafcillin PSC G u visokim dozama. L Odrasli: 5 mil jedinica / svakih 6 sati za djecu :. 50,000-75,000 jedinica / kg / svakih 6 sati

3. Ako je rod samo streptokoka, možete koristiti jedan od PSC G (u visokim dozama)

4. Ako ne-usjeva MUZS aureus, a pacijent nije alergičan na PSC ili nafcilinski, vankomicin zamijeniti nafcilinski. L Odrasli: 2 g / svaka 4 h djecu :. 25 mg / kg / svaka 4 h

5. Cryptococcus neoformans, Aspergilllus sp, Candida sp..:
A. amfotericin B: 0.5-1.0 mg / kg / d. Ako se moraju koristiti funkciju bubrega ABELCET® (amfotericin B lipidni kompleks) 5 mg / kg / d
Ili liposomal amfotericin B. U 3 mg / kg / dan, povećati na 15 mg / kg / d

6. AIDS pacijenata: česte Uzročnik je Toxoplasma gondii- kao inicijalni empirijsko liječenje se često koristi sulfadifzin + primetamin

Trajanje antibiotske terapije

B / AB h6-8 tjedna (obično 6), nakon čega se mogu poništiti, čak i ako kršenja potraju CT (su novoformirane sudova). NB: poboljšanje CT može zaostaju kliničkog poboljšanja. Trajanje tretmana može se smanjiti ako je u potpunosti izbacili apsces i kapsule. Nakon kursa / u AB liječenje se može nastaviti korištenjem RO AB. Nakon prestanka AB u 5-20% slučajeva u roku od 6 sedmica relapsa apscesa.

steroidi

Smanjiti vjerojatnost vlaknastih inkapsulacija od apscesa, ali može dovesti do smanjenja penetracije AB apsces. Njih treba koristiti samo u pacijenata sa CT i kliničkih znakova pogoršanja zbog značajnog mass effect.

CT

Ponovite CT nakon 1. i 2. tjedan liječenja (ili češće ako stanje pacijenta se pogoršava).

Dynamic posmatranje: nakon punog tok AB CT provode svake 2-4 nedelje do potpunog nestanka promjena (u prosjeku 3,5 porukama granica: 1-11 mjeseci). Onda svaki 2-4 mjeseca do 1 godine- kasnije u bilo koje vrijeme ako imate bilo koji od simptoma CNS.

Kada uspješnih terapija mora biti na CT &darr-:

1. stupanj prsten-KU
2. edem
3. Mass effect
4. Formiranje vrijednost: traje 1 do 4 tjedna (medijan 2,5 nedelje). 95% od apscesa, koji se rješavaju na pozadini samo smanjenje AB u iznosu od x1 mjeseci

kirurško liječenje

Sljedeće hirurške tretmane:

1. težnja kroz iglu: glavni metod kirurško liječenje. Posebno pogodna za više ili duboke formacije

2. Surgical ekscizija: sprečava recidiv. To smanjuje trajanje terapije AB. Preporučuje se za traumatske apscesi, kada je potrebno ukloniti stranih fragmenata i gljivičnih apscesi zbog relativne otpornosti na AB

3. AB uvod direktno u apsces: to nije posebno efikasan, ali se može koristiti kao poslednja u liječenju Aspergillus apscesa

4. {zastarjela metoda (s obzirom na samo istorijski redom):
A. vanjski odvodnje: sporno- očigledno bolje da ne korištenje- smrtnost prema literaturi 34%
B. marsupilizatsiya: uklanjanje kore pokriva apsces šupljine i što ga sa sporom uklanjanje tamponaa- smrtnost prema literaturi 23%
C. migracije način Kahn: migracija apsces nakon dekompresivna kraniotomiji
D. apsces punkcija bez aspiracija: metoda, prije aspiracije}

Aspiracija kroz iglu

Ako je potrebno, može se izvršiti pod m / a. Može se kombinovati sa navodnjavanje AB ili FR. U 70% slučajeva zahtijevaju ponavljanje. Može biti jedino hirurškim metoda koja će biti potrebna za liječenje, ali u nekim slučajevima tada još potrebno ekscizija (posebno u multi-apscesi). Za duboka struktura može biti idealan stereotaktična odvodnje.

Prilikom odabira put bi trebao biti:

1. težiti za minimalne dužine punkcije moždanog udara kroz srži

2. Izbjegavajte ventrikularna vitalne mozak i vaskularne strukture

3. da se izbjegne prolaz kroz zaraženi struktura je kranijalni šupljine (zaraženi kosti, sinusa, povreda mekih tkiva glave)

4. Ako postoji više apscesi, cilj je:
A. najveći ili onaj koji uzrokuje najviše teških simptoma
B. apsces nakon potvrde dijagnoze:
1. svaki subjekt >2,5 cm
2. formiranje izaziva značajan Mass Effect
3. incrementing obrazovanje

usjeva

Liquid dobiveni aspiracije, treba usmjeriti na:

1. brisevi:
A. Gram mrlje
B. mrlju na gljive
C. bojanje TB

2. Okruženje:
A. konvencionalne medije: aerobni i anaerobni
B. medij u gljive: on ne samo da ističe gljive, ali s obzirom da ovi mediji su pohranjene dugo, rast bilo mikroorganizama koji se mogu pojaviti kasnije će biti fiksna
C. okruženje za TB

izrezivanje

Može se obavljati samo u "hroničnim" fazi (kraj kapsule korak). Uklonjeno apsces kao i svaki dobro oklopljenog tumora. U nekim slučajevima, nakon potpune ekscizije zrelog, lako ostvarljiv apsces (npr., U pol porcija) trajanje terapije može smanjiti na AB &Asymp-3 d.

Ekscizija se preporučuje za apscesi u vezi sa stranim tijelima i većina apscesa uzrokovane Nocardia.

ishodi

U pred-mortalitet CT je bio 40-60%. Kao rezultat toga, poboljšanja AB, hirurške tehnike i tehnike neuroimidžinga (CT, MR) smrtnost smanjena na &Asymp-10%, ali je broj komplikacija i dalje visok sa upornim neurološki deficit ili oduzimanje do 50% slučajeva. Trenutni rezultati su prikazani u tabeli. 9-10. Lošiju prognozu u kombinaciji sa slabom neurološko stanje, intraventrikularna proboj apsces i skoro 100% mortalitet gljivičnih apsces u bolesnika nakon transplantacije.

Tabela. 9-10. Ishoda u mozgu apscesi

Greenberg. neurohirurgije

Udio u društvenim mrežama:

Povezani