CSF fistula

Dva tipa:

1. spontani: rijetko
2. Posttraumatski (uglavnom): 67-77% pacijenata (uključujući i pacijente nakon hirurške intervencije na bazu operacija lobanje i transsfenoidnyh):
A. Odmah
B. odgođen

Kod pacijenata sa otoreja i rhinorrhea nakon ozljede glave ili ponovljeno meningitisa treba posumnjati likvoru fistula.

Traumatskog fistula: javlja se u 2-3% svih pacijenata sa CHMT- 60% se javlja u roku od nekoliko dana, u 95% slučajeva u roku od 3 mesyatsev10. U 70% slučajeva rhinorrhea prestaje za 1 tjedan, a preostalih slučajeva, obično u roku od šest mjeseci. Spontani prekid ne-traumatske rhinorrhea uočena samo u 33% slučajeva.

Odnos odrasli: djeca od 10: 1, mlađe od 2 godine, to je rijetkost. Nontraumatic rhinorrhea uglavnom se javlja kod odraslih >30 godina. Anosmije se često vidi u traumatskog liquorrhea (78%), a rijetko na spontannoy11. Otoreja zaustavlja 5-10 x D u većini slučajeva (80-85%).

CSF fistula nije pronađeno za 8,9% na 101 slučajeva prodire ozljede glave, koji je bio u pratnji povećan rizik od infekcije u usporedbi s prodornim povredama bez CSF fistule (50% u odnosu na 4,6%). Frekvencija likvora fistule nakon operacije na bazi lubanje dolazi do 30%.

Mogući načini isteka pića

1. mastoid ćelije (posebno nakon operacije na PCF, kao što su akustični neuroma (NSN)
2. Klima u osnovi koštane ćelije (posebno nakon transsfenoidnyh operacije)
3. perforirana ploča / krov etmoidnom kosti (dno PCHYA)
4. Prednji vazdušni ćelije
5. štipanje u prazan Sella sindrom i primarne AXIL
6. nizvodno BCA
7. fossa Rosenmüller: nalazi odmah ispod kavernoznog sinusa može biti otvoren na prednjoj proces listi klin za pružanje pristupa AA Oftan
8. mjesto bočnim otvaranjem privremeni kanal kraniofaringealnogo
9. kroz kožu u prisustvu hirurškog ili traumatskog moždanog udara
10. češalj kroz kamenita piramida dijela ili unutarnji slušni kanal, a zatim na dva načina:
A. rhinorrhea: srednjeg uha kroz Eustahijeve tube nazofarinksa
B. otorrhoea: kroz oštećeni bubnjić NSP

Spontani likvora fistula

Često se dogodi nezapaženo. To može biti u zabludi za alergijski rinitis. Za razliku od traumatskog fistula, ne može biti konstanta, sposobnost da razlikuju mirise se čuva i pneumocephalus rijetke.

Ponekad spontani likvora fistula može se kombinirati sa sljedećim uvjetima:

1. agenezija PCHYA katu (perforirana ploča) ili SCHYA
2. prazna Sella sindrom: primarni ili nakon intervencije transsphenoidal
3. Povećanje intrakranijalnog pritiska i / ili GTF
4. zaraženi sinusa
5. tumori: uključujući adenom hipofize, meningioma
6. očuvani ostaci kraniofaringealnogo kanal
7. AVM
8. pucanje stremyachka baze (urođene anomalije) koje mogu izazvati Eustahijeve tube kroz rhinorrhea

PCF:

1. djeca: obično manifestuje meningitis ili gubitak sluha
A. funkcija lavirint (sluh i ravnoteža) se čuvaju: obično meningitom- manifestuje 3 moguće opcije za fistula moždanog udara:
1) kroz kanal facijalisa: može komunicirati sa srednjeg uha
2) kroz kanal petromastoidalny: arterijski dotok krvi zajedno zrak ćelija staze sluznice mastoid
3) duž žljebova Girtlya (tzv timpanon-meningealna utor): PCF povezuje sa hypotympanum
B. lavirint anomalije (sa gubitkom sluha), jednoj izvedbi displazije Mundine obično predstavlja zaokružen lavirint / cochle, omogućavajući CSF da prodru kroz okrugli prozor ili ovalne u slušni kanal

2. odrasli: obično pokazuje gubitak provodljivosti i provodne serozni sekret, meningitis (često nakon otitis media) ili apsces mozga. Najčešće se javlja kroz SCHYA. To može biti zbog arahnoidalne granulaciju, uništavajući zid zraka sinusa

Spinal: često manifestira posturalne G / B, u kombinaciji sa ukočenost vrata i bol u mišićima

Meningitis kada CSF fistula

meningitis stopa u posttraumatskom liquorrhea je 5-10%. Povećava ako liquorrhea sačuvana >7 dana. Meningitis se često razvija u spontanoj fistule. Rizik od meningitisa može biti veći u post-operativne, posttraumatskog nego kada fistule, kao na posljednjoj ICP obično podiže, uzrokujući tečnost odliv prema van. Ako ne možete podesiti operacije staviti isteka pića, a zatim 30% pacijenata u postoperativnom periodu ponovo pojavi liquorrhea, a 5-15% svog vremena da se razvije meningitis prije liquorrhea stop.

Meningitis može uzrokovati ljepilo upalnih procesa na mjestu oštećenja koja vodi do prestanka liquorrhea.

Pneumokoka meningitisa: pneumokoka su najčešći patogeni (83%). Smrtnosti u ovim slučajevima niža nego kod pneumokokne meningitis bez CSF fistule (<10% по сравнению с 50%), возможно потому, что последний чаще встречается у пожилых ослабленных пациентов. Прогноз хуже у детей.

dijagnostika

Određivanje da li rhinorrhea ili otoreja povezane sa CSF fistula

1. Karakteristike tekućine se sumnja da sadrže CSF:
A. Liquid čiste vode (osim ako zaražen i nema krvi nečistoća)
B. tečnost ne iritira kožu i sluznicu u nosu i oko
C. pacijenata sa rhinorrhea smatraju da tečnost ima slanog ukusa
D. ako je moguće, prikupiti tečnost i utvrditi razinu glukoze (imajte na umu da su trake za određivanje dekstroze u urinu previše osjetljiv i može biti pozitivan, čak i sa viškom sluzi). Istražite tečnost što je prije moguće kako bi se smanjio fermentacije. Normalnih nivoa glukoze u likvoru >30 mg% (meningitis obično se smanjuje), a suzne tekućine sekrecije i sluznice <5 мг%. Отрицательный результат исследования существеннее, т.к. он позволяет исключить ЦСЖ (за исключением случаев гипогликорации – низкого содержания глюкозы в ЦСЖ), однако, в 45-75% случаев он может быть и ложноположительным
E. &beta-2-transferin: dostupan CSF &beta-2-transferina nije u pljuvački, suzne lučenje tečnosti i sluznice nosa (osim za novorođenčad i bolesnika s bolestima jetre) samo drugi izvor je staklastog tečnost oka. Identificirati može biti kada se elektroforeze proteina. Mjesto u sterilnu posudu &Asymp-0,5 ml tekućine pakuju u suhim ledom i poslati u laboratoriju koji može proizvesti ove analize
F. «simptom prsten", ako se tečnost je obojena krvlju teče, ali se sumnja da alkohol, kaplje se na bijelom krpom. Pojava "double prsten" (kapi krvi, koji se formira oko drugo mjesto većeg promjera od neto tečnosti) Smatra se da ukazuju na prisutnost CSF. Stara, ali nepouzdan znak
2. radiografski znaci pneumocephalus na CT ili kraniogramme

3. cisternography: endolyumbalnoe administriranje droge radionuklida scintigrafija ili dalja primjena HF u RT

4. anosmije se javlja u &Asymp-5% slučajeva pića fistula

5. nakon operacije na bazi lubanje (posebno uključuje veliku površinu petrosal živca) može biti psevdorinoreya, verovatno zbog nazalnih sluznica hipersekrecije sa oštećenom autonomnim propisom nosne sluznice stranu intervenciju. Često povezuje sa zapušen nos i nedostatak kidanje na istoj strani, ponekad sa crvenim licem.

Lokalizacija liker fistula

U 90% slučajeva odrediti lokaciju fistule pića nije potreban CT cisternography sa vodenim rastvorljiva KV.

1. CT: da eliminiše GTF i tumora uzrokuju opstrukciju likvora puteva. Napraviti tanki Frontal sekcije preko PCHYA do Sella
A. bez HF (moguće): za utvrđivanje kosti anatomije
B. iz I / HF: umjesto isteka pića obično ima abnormalni KU accumbens medule (možda zbog upale)

2. CT cisternography sa kontrolom vode: metoda izbora

3. Razmatranje kraniogramme (korisno samo u 21% slučajeva)

4. zastarjele testove (trenutno se ne koristi zbog gore):
A. snimanje u različitim ravnima: informativno u 53% sluchaev- koristan u traumatskim liquorrhea
B. radionuklida cisternography: može biti korisna u slučajevima gdje je odljev fluid je prespora ili u vrlo malim količinama, da se može detektovati CT cisternography sa HF topiv u vodi. Razne radioizotopa droge, uključujući i ljudske plazme albumin je označen sa izotop joda i 500 &MU-Kyu DPTA indijum. Pamuk brisevi smješteni u nosnice (nosne prednji krova, zadnji krovni sekcije nos, sphene-etmoidne džep srednji prolaz, zadnje sekcije nosa dna) i označen kako bi se znalo iz lokalizacije. Onda endolyumbalno radioizotopa upravlja droge, obično LP. Skeniranje se obavlja u lateralni, antero-posterior i posterior projekcija. Kada koristite indijum skeniranja treba izvršiti ubrzo nakon davanja. Nakon 4 sata nakon primjene ponovljenih skeniranja, uzimanje 0,5 ml krvi da se utvrdi aktivnost lijeka u plazmi je uklonjena i tamponi. Onda pojedinac jastučići su bili smješteni u kontejnerima i odrediti nivo radioaktivnosti u odnosu na plazmu. odnos &le-1,3 se smatra normalnim, i >1.3 liquorrhea potpisati. Ako su identifikovani liquorrhea, možete ponovno instalirati briseva u nosu i nastave studij prije sljedećeg jutra.

Kroz frontalnog sinusa likvoru ulijeva u nazofarinksa, za razliku od fistule perforirane ploče, prednji do sredine nosne školjke. Kada je radionuklida cisternography fistule se može otkriti u 50% slučajeva. Nakon nekoliko sati isseledovaniya rezultati mogu biti pogrešni kao rezultat kontaminacije tampona, koji se javlja zbog usisavanje Radiopreparat krvi i akumulacije u mukozne žlijezde turbinates. Također, kontaminacija drugih jastučića može, ovisno o položaju pacijenta
C. endolyumbalnoe administriranje bojila bila efikasna u nekim slučajevima kada se koristi indigo karmin ili komplikacije fluorestseina- minimalne ili odsutni (metilen plavo ima neurotoksične akcije, tako da se ne može koristiti)

5. MR: malo koristi u procjeni likvoru fistula

CT cisternography s topiv u vodi KB

Metoda izbora vrši se ako:

1. ne može odrediti lokaciju fistule sa normalnim CT (prednji dio)
2. liquorrhea imaju klinički znakovi (u odsustvu aktivnog liquorrhea mjesto isteka pića ne može odrediti rijetko)
3. Postoji više skeletnih nedostatke, i važno je da se utvrdi kroz koji od njih će liquorrhea
4. dostupan na konvencionalni CT koštanog defekta ne ispunjava područja visoke gustoće mozga supstance

tehnika

Iohexol (koji uglavnom zamijenjen metrizamide administracije 6-7 ml 190-220 koncentracija mg / ml) uvedena u lumbalnom kičmene igla kroz SAP №22 (ili 5 ml razinu punkcija C1-2). Pacijent se nalazi na stomaku u Trendelenburg položaju -70 ° sa savijenim vratom 3 minute. Tokom CT pacijent nastavlja da legne na stomak glavom pererazognutoy. Sectioned 5 mm do 3 mm debljine preklapanja (sectioned na 1,5 mm ako je potrebno). Može zahtijevati dodatne korake (koronalne kriške u ležećem položaju sa podignutim čelo, ili u poziciji u kojoj postoji likvoreya- endolyumbalnoe upravlja DF preko Harvard pumpa, itd), što je izazvalo liquorrhea.

Obratite pažnju na akumulaciju HF u vazduhu sinusima. A jasno kršenje integriteta kosti na CT bez curenja HF vjerojatno nije mjesto fistule (kosti kršenje integritet može biti zaklonjeno volumen je u prosjeku kada CT).

MRI: To daje malo dodatne informacije o lokalizaciji fistule, ali omogućuje bolje nego CT, bez formiranja volumena PCF, oticanje, ili sindrom prazan Sella. Oba CT i MRI da se isključi GTF.

tretman

U akutnoj perioda posmatranja CCT opravdano jer u većini slučajeva liquorrhea zaustavlja na vlastitu.

Profilaktičke antibiotici: AB upotrebu kao profilaktička mjera je kontroverzna. Razlika u učestalosti meningitisa i broj komplikacija izazvanih njih, među tretiranih i netretiranih pacijenata nije pronađeno. Rizik od uzgoja soj otporan je pravi, pa pokušajte da ga izbjeći.

Uz nastavak posttraumatskog ili postoperativnog liquorrhea

nehirurškim tretman

1. mjere za smanjenje intrakranijalnog pritiska:
A. PR: Boraveći u ležećem položaju može ublažiti simptome, ne daje nikakve druge koristi
B. pacijent treba izbjeći naprezanje (dodijeliti laksativi) i puše nos nos
C. Acetazolamid 250 mg PO 4 / d da biste smanjili likvoroproduktsii
D. Fluid Akvizicija ograničenje umjeren (pacijenti nakon transsfenodnyh operacije zahtijevaju pažljivo razmatranje mogućih dijabetes insipidus): 1.500 ml dnevno za odraslu osobu, 75% dnevnih doza za djecu

2. Ako liquorrhea prihoda (napomena: prvo CT ili MRI da isključi opstruktivna GTF)
1) PL: dnevno do 2 r / d (smanjuje pritisak na atmosferske ili prije pojave T / B)
ILI
2) konstanta lumbalni drenaža: nakon potkožnog katetera. Držite uzvišen položaj glave pri 10-15 °, i stavite kap po kap u visini ramena (ako liquorrhea nastavi, onda se spustite dolje). Pacijent zahtijeva praćenje pod BIT. Ako drenaža pogoršalo operativno stanje pacijenta: odmah zatvoriti drenaža, postavite pacijenta u horizontalnom položaju (ili s blago podignutim nogama), sa isporukom od 100% O2, stvaraju CT ili strani kraniogramme in situ (na izbjegli naporne pneumocephalus zbog usisnog zraka)

3. za vrijeme u toku hirurške liquorrhea tretman

kirurško liječenje

Indikacije za hirurški liquorrhea liječenje

1. traumatskog ako, i pored konzervativnog liječenja, liquorrhea nastavlja >2 tjedna
2. spontani ili su se pojavili nakon odgođeno perioda, ili traume glave operacije: u vezi sa visokim frekvencija rada obično zahtijeva ponavljanje
3. pojava meningitisa

Liquorrhea kroz stjenovite dio piramide temporalne kosti

Liquorrhea može manifestovati otoreja ili rhinorrhea (preko Eustahijeve tube).

1. nakon operacije na zadnje jame: liquorrhea tretman nakon uklanjanja HCH
2. nakon loma mastoid: može se pristupiti preko proširenog mastoidectomy

Liquorrhea kroz perforirane ploče / krov etmoidnom

Ekstraduralne pristup: to je obično preferiraju ENT hirurga. Prilikom obavljanja kraniotomiju u frontalnom području treba koristiti intradural pristup, jer TMO na dnu odjel PCHYA je gotovo uvijek slomljena, a onda može biti teško utvrditi da li je otkrivena diskontinuitet TMO jatrogenom ili je pravi mjesto CSF fistule. Da odredi lokaciju intraoperativnih isteka pića mogu se koristiti endolyumbalnoe administriranje svijetao boja pomiješana s CSF (OPREZ: paint potrebno je razrijediti pića kako bi se smanjio rizik od konvulzija).

Intradural pristup: obično metoda izbora (osim nakon liquorrhea transsfenoidnyh operacije u kojima se koristi ekstraduralne transsfenoidny pristup). Ako je lokalizacija fistule ne može odrediti prije operacije, koristite bifrontalny pristupa.

General strojeva intradural pristup:

Da biste zatvorili defekt kosti koristeći komade masti, mišića, hrskavice ili kosti.

Da biste zatvorili defekt koristeći TMO komada fascije lata, temporalisa mišića ili periosta.

Kada je, ako se ne može odrediti mjesto isteka pića prije ili za vrijeme operacije, potrebno je rhinorrhea da začepljenja perforirane ploče i osnovne sinusa. U tom smislu, u odnosu na grbu, Divide TMO turski sedla- izbušiti kosti doći do glavne pazuhu- ukloniti sluz začepljenje ili sinusa dno-tamponada za korištenje masti.

Nakon koraka: Koristite lumbalne odvod nakon operacije je kontroverzna. Neki autori smatraju da CSF pritisak jača pečat napravljen. Ako se još uvijek koristi u odvod, instaliranje kap po kap u visini ramena za 3-5 dana.

Ako postoji povećan intrakranijalni tlak ili GTF stopa mogućnost da instalirate shunt (LPSH ili IPS).

Liquorrhea kroz glavni sinusa (uključujući liquorrhea nakon transsfenoidnyh operacije)

1. LP 2 r / d ili trajno lumbalnog drenažu sve dok pritisak >150 mmHg ili CSF je ksantohromnoy
A. nastavlja ako liquorrhea >3 dana, da priključite glavni sinusa i pterygopalatine džep masti komada, mišića, hrskavice i / ili fascije lata (a tamponada sinusa dovoljno, potrebno je rekonstruirati Sella kat). Neki autori prigovor na upotrebu fragmenata mišića, jer oni mogu fester i smanjiti. Držite LP ili stalni odvod lumbalnog za 3-5 nakon operacije
B. nastavlja ako liquorrhea >5 dana: lyumbo-peritonealne shunt (u početku isključiti opstruktivna GTF)

2. teže hirurški pristup: intrakranijalnog (intradural) na medijalni SCHYA

3. Da bi se procijenila izvedivost injekcije transnazalni fibrinskog lepka u ephippium u lokalnoj anesteziji

Greenberg. neurohirurgije

Udio u društvenim mrežama:

Povezani