Akutnog pankreatitisa. direktan operacije

Hirurški pristupi na laparotomija intervencije.
Izbor hirurški pristup određuje lokaciju i rasprostranjenosti lezija gušterače i različitih odjela retroperitonealnom masti. Najčešće se koristi dvuhpodroberny pristup i medijana laparotomija u kombinaciji sa sinhronim lumbotomy u pogođenom području.

Dvuhpodroberny pristup (Sl. 47-4) se koristi u prevalenciji sterilnih ili zaraženih nekroze pankreasa, što zahtijeva opsežne mobilizaciju, dekompresiju i necrectomy ili sequestrectomy od parapankrealnoy i oba parakolicheskih Oblasti koje opsežne zaplene i na taj način u više faza intervencija u retroperitonealnom prostoru.



Sl. 47-4. Dvuhpodroberny laparotomija za nekrotičnog pankreatitis.

Ovaj pristup osigurava optimalne uvjete za široku mobilizaciju slezene i jetre savijanje debelog crijeva, okoloobodochnyh retroperitonealna područja nekrotičnog okoloobodochnoy celulitis, čini optimalno korištenje principa razdvajanja slobodnog trbušnu šupljinu od retroperitonealnom prostora. prednost pristup Dvuhpodrobernomu u slučajevima kada je pacijent radi u prvom tjednu bolesti. Izbor hirurški pristup opravdano opsežna lezija retroperitonealna masti i, iznad svega, okoloobodochnyh područja potvrđena CT podataka.

Dvuhpodroberny pristup vam omogućuje da obavljaju operaciju u potpunosti s manje rizika intraoperativnih komplikacija u mobilizaciji jetre i slezene savijanje debelog crijeva. Ovaj pristup pruža optimalne uslove za dekompresiju okoloobodochnoy vlakana, a zatim izvršiti adekvatne necrectomy sequestrectomy ili u "open" retroperitoneostomii.

Prevencija velikih postoperativne kile u ovih pacijenata vrši faza-šivanje postoperativne rane smanjenja nekrotičnog područja, koji počinje u trećem ili četvrtom programabilnih postavio operaciju, kada nema potrebe za široki i "otvoriti" cijeli drenaža retroperitonealnom prostora.

Medijana laparotomija, omentobursostoma (Sl. 47-5), u zavisnosti od lokacije lezije okoloobodochnoy vlakna je korisno kombinirati s lijevo ili desno lumbotomy. Nakon laparotomija procijenjena prevalencija i prirode lezije pankreasa, sve odjelima retroperitonealnom masti, trbušnih organa. Po prirodi izliva, njegova količina i lokalizacija sudija prevalencije (lokalne ili difuzno) i empirijskog karaktera (abacterial ili zaraženi) peritonitisa.



Sl. 47-5. Medijana laparotomija A) u kombinaciji sa lumbotomy B) u pancreonecrosis.

Moderniji pristup šupljine omental - širok disekcija gastrointestinalnog ligamenta do nivoa od donjeg pola slezene velike zakrivljenosti želuca (kod upalnih uništenje omental zbog izrazio omentobursita i parapancreatitis moraju paziti da se ne ošteti želudac zida, poprečno debelo crijevo, svoje mezenterijuma i krvnih sudova, posebno, prosjek kolona arterija). Ako je nekrotično i upalnih procesa uključenih mezenterijuma poprečnog debelog crijeva, to intimno blizu tela i glave pankreasa. U takvim situacijama treba dosljedno podignite donji rub mesocolon strukture pankreas ne remeti integritet infiltrirani mezenterijuma. Nemojte koristiti pristup u vreću pakovanje preko mezenterijuma poprečnog debelog crijeva, jer bi to moglo pokrenuti razvoj peritonitisa i vaskularne povrede mesocolon.

Vrste operacija

U zavisnosti od prirode kirurške zahvate izvode na pankreas kada nekroze pankreasa, razlikovati resekcija (Uklanjanje dijela nekrotičnog gušterače) i orgulje (Abdominizatsiya pankreas necrectomy ili sequestrectomy) vrste operacija.

Pancreatectomy u pancreonecrosis poslovati po strogim stanje. U slučaju totalnog (cijeli debljina tijela) nekroze u rep regiji i / ili pankreasa i stabilnom stanju tijelo pacijenta potpuno prikazani korporokaudalnaya pancreatectomy en bloc iz slezine (ili njegovo očuvanje).

Najvažniji faza kirurške zahvate obavljaju u ranim fazama bolesti kod pacijenata sa sterilnim nekroze pankreasa - eliminaciju bilijarne patologije. Kada destruktivne holecistitis prikazan holecistektomija, dok bilijarna hipertenzija (žutica sindrom, ultrazvuk znakova ekstrahepatične zholchnoy hipertenzije), i nemogućnost obavljanja endoskopskih i papilotomije lithoextraction da laparotomija - kroz dekompresije žučni mjehur cholecystostomy. Ako holelitijazom je zbog utvrđenih nekroze pankreasa, nepostojanje izraženog infiltrativnih promjena u hepatoduodenal zoni, stabilno opšte stanje pacijenta tokom glavne faze operacije opravdava izvođenje simultanih holecistektomije.

necrectomy (Uklanjanje nekrotičnog tkiva unutar perfuzijom zona povezana sa parenhima organa), ili sequestrectomy (Uklanjanje nekrotičnog tkiva leži slobodno u mrtvo tkivo) obavlja oprezni i doziranje digitoklazii arrosive za sprečavanje krvarenja iz mezenterijalnim arterija i vena sliva, koji su povezani sa visokim gubitka krvi i visoka smrtnost. S tim u vezi, poželjno je koristiti vakuum aspirator.

Najčešći uzrok krvarenja arrosive - nekroze i / ili traume slezene arterije i vene, superior mezenterijalnim vene na mjestu ušća u slezene, kratki želuca vena, vaskularne mezenterijuma poprečnog debelog crijeva. Krvarenje iz velikih sudova da se zaustavi podvezivanje brod podbada sintetički konac, i difuzne krvarenje u tkivima infiltrirala i nekrotično područja i ekspeditivno način da se eliminiše čvrsto gaze tamponada.

Nakon izvršavanja koraka ili necrectomy sequestrectomy želuca obavlja sve zone retroperitonealna lokalizacije slane dopunjen 3% hidrogen peroksid rješenje (rješenje treba izbjegavati primjenu u crijeva petlje!). Abdomen je ispran sa velikom količinom fiziološke otopine.

Potrebna korak hirurških intervencija u prevalenciji nekroze pankreasa - abdominizatsiya pankreas korporokaudalnom u njenom odeljenju (sl. 47-6), kao i mobilizacija duodenuma do Kocher i široka mobilizacija jetre (za pravi tip) i slezene savijanje (sa lijevo-sided tip) debelog crijeva, omogućavajući dekompresija svih dijelova pankreasa i adekvatnu implementaciju necrectomy sequestrectomy ili naknadnog orijentir intervencije u parapankrealnom okoloobodochnyh i mobilne prostora.



Sl. 47-6. Vožnje operacije abdominizatsii pankreas u nekrotičnog pankreatitisa: mobilizaciju pregibima poperechnoobodochnoy i duodenuma.
pankreasa Abdominizatsiyu posluju sukcesivno seciranje peritoneum na donjem i gornjem rubu regije tijela i rep tijelo. Zatim se izolirani tupim retroperitonealna žlijezde parapancreatic vlakana, čime vršenju kretanje pankreasa iz retroperitonealnom prostor u trbušnoj šupljini. Ova faza operacije je usmjerena na dekompresiju parapancreatic vlakana pankreatogennogo adekvatne evakuacije i / ili visoko toksičnih zaraženih izliva. Kada je operacija provedena za 2-3 minuta i bolesti sedmice kasnije sa definisanim razgraničenje tkiva i formiranje izvršenja šupljina pankreasa abdominizatsii nepraktično.Ispuštanje operacije.
Identifikovati nekoliko načina poslovanja drenaže u nekrotičnog pankreatitisa, koji pružaju adekvatnu drenažu retroperitonealnom prostora i peritonealnoj šupljini odjela pogođeni, ovisno o rasprostranjenosti i prirode lezije pankreasa, retroperitonealna masti i trbušne šupljine.

Metode rada, odvodnje uključuju određene izbore taktički načina ili ponovljeno necrectomy sequestrectomy:

• orijentir revizije i sanacije (ili necrectomy sequestrectomy) retroperitonealna izvršena u modu za programiranje (program);
• Neposredne i interno relaparotomies (indikacija, na zahtjev) nastanka komplikacija zbog retroperitoneumu, pankreas, i područje abdominalnih organa.

Video: Prekrasan nos bez operacije! Kako smanjiti nos? : s

"Zatvorene" metode rada, odvodnje prikazuje sa ograničenim (mala i macrofocal) formira sterilan i inficiran gušterače uključuju formiranje retroperitonealna ili abdominalnom tekućina formacije koje ne uključuju velike zaplene.

perkutana opcija "Zatvorene" drenaža pod kontrolom ultrazvuka se koristi kao završni hirurške intervencije u vizualizaciju volumetrijskih tečnosti (sterilni ili zaraženi) formacije, izolirana apsces lezija sa minimalnim retroperitonealna masti. U zaraženim pankreasa raširena uslove u vezi sa PNC formiranja apscesa - prva faza operacije, pre laparotomija. Sa razvojem komplikacija nakon laparotomija (rezidualni apscesa, nepravilnog drenaža) posezala za minimalno invazivne tehnike "zatvorena" odvodnje.

"Zatvorene" metode isušivanje operacije tokom laparotomija pretpostaviti aktivne drenaža retroperitonealna masti i / ili abdominalnom kanalizaciju višekanalni cijev pod čvrsto sašivena kirurških rana. Odvodnju u retroperitonealnom prostor bi trebao biti smješten izvan zone velikih vaskularnih stabala i zidove probavnog trakta. Preporučljivo je da koristite silikonske kanalizaciju, koja bi trebala biti povučena u lumbalnom lateralnog područja. To doprinosi gravitacionog efekta.

Postoperativno kroz drenažni sistem se odvija degradacija želuca komore i / ili infekcije antiseptik rješenja sa stalnim ili frakcionog vakuum aspiracija. Stanje praćenje drenaža komori kada je "zatvoren" metode provodi rezultate ultrazvuka u dinamici Fistulografija postoperativnom periodu.

Zajedničko sterilan i zaraženih oblika pancreatonecrosis sekvestracija procesa, pročišćavanje i organizacija tkiva retroperitoneumu nastavlja 2-8 tjedna od početka bolesti odlikuje odbacivanje velikih nizova nekrotičnog tkiva s razvojem ozbiljnih sistemskih upalnih reakcija i poremećaja višestruke organa. U takvim kliničko-patoloških stanja gdje nekrotičnog komponenta Pjo-upalni fokus značajno dominira nad tečnost element "zatvorenog" metod retroperitonealna drenaže u početnoj fazi njegove upotrebe neefikasno. Stoga je razumno komponenta kirurško liječenje programa kod pacijenata sa nekroze pankreasa zajedničko - korištenje metoda "poluotvorena"A"otvoreno"Drain retroperitonealna masti za obavljanje ponovljenih necrectomy ili sequestrectomy.

"Polu-open" metoda drenaže retroperitonealna masti u pancreonecrosis uključuje ugradnju u područjima nekroze i cjevaste višekanalne infekcije (aktivno) odvodnju u kombinaciji sa rub- gaze "cigara" Mikulicz-Penrose odvoda (gumeni-gaza). Pod tim uvjetima, rez je sašivena čvrsto, i kombinirani dizajn "teško" (cjevaste) i "meke" (Penrose-Mikulicz) drenaža ispuštaju kroz široku counteropening u lumbalnom lateralne područjima ili lyumbotomnye rane.

Gumene drenaža gaze struktura (Mikulicz-Penrose odljevi) u "pola otvorene" i "open" tretman rasprostranjen rade pancreatonecrosis kratkoročni funkcija drenaža (Na kraju odvoda dana Penrose-Mikulić potpuno izgubi sposobnost drenažu, što ga čini obavezno sinhronizovan sa lokacijom odvodnje multi-cijev) nastavak skeletnih funkciju. To se postiže obavlja sve šupljine i džepovima u velikim retroperitonealna masti gazu natopljenu u mast "Levomekol".

Na "poluotvoreni" metod Mikulicz-Penrose slivnici postepeno ukloniti ih povlačenjem svakodnevno s početkom u 3-4 dana nakon operacije. Do trenutka kada su potpuno uklanjanje (6-7 dana) formiraju širok rana kanala omogućava da se evakuišu tokom orijentir zavoje novoformirane izdvaja i detritus. U tom smislu "poluotvorenog tipa" vanjski kanal odvodnje formirana u drugoj cjevaste odvode se može postaviti, što značajno poboljšava efikasnost odvodnje gnojnog-nekrotičnog fokus. U kontekstu "otvoriti" obavljaju svoje zamjenu operacije rana proizvodi svakih 24-72 sati, kada je programabilne necrectomy ili sequestrectomy ili zavoje pod anestezijom. Osim toga, brisevi su potrebni za hemostaze efekat na parenhimsko difuzno krvarenje iz posude malog promjera.

"Ins" i posebno "open" metode ispusnog retroperitonealna masti potpuno prikazan uz doseg (sterilni ili zaraženi) nekroze pankreasa, nekrotičnog flegmone parapancreatic, okoloobodochnoy, perirenalnim i retroperitonealna masti karlice regijama. "Polu" metode isušivanje operacije tokom uobičajene oblike pancreatonecrosis imaju relativno manju efikasnost odvodnje nego "otvoriti" isušivanje operaciju, jer ne zadovoljava osnovni princip adekvatan hirurški tretman opsežne pancreatonecrosis - aktivna dnevna kontrola za gnojnim nekrotičnog žarišta. Međutim, formiranje kompleksa topografije kanale "za tampone" u "poluotvoreni" odvodnju i produžiti njihovu postepenu zamjenu bez adekvatne vizualizacije svih zona ili gnojnog nekrotičnog fokus puna kašnjenje detritus i gnoj.

Značajno povećanje efikasnosti isušivanje kapaciteta "poluotvoreni" metode u zajedničkom nekroze pankreasa može postići pribjegavanja implementirati programabilnih necrectomy orijentir ili sequestrectomy videoopticheskoy koristeći tehnike i endoskopskih instrumenata kroz kanale formirana "na tamponi 'do 7. dana nakon prve operacije. Odgovarajuću hiruršku taktika u "poluotvorenog" metoda eksternih odvodnje za nekrotičnog pankreatitis je da se koriste samo programabilne način kirurških intervencija ili zamjena tampona pod anestezijom.

"Open" metode rada, odvodnje koriste se isključivo u hirurško liječenje pacijenata sa zajedničkim zaraženim nekroze pankreasa. U tom smislu, oni nemaju mane "zatvoren" i "polu-otvorene" metoda. Među prednosti "otvoreni" način odvodnje retroperitonealnom prostora, što se smatra osnovnim u stvaranju retroperitoneostomy sa zajedničkim oblicima nekroze pankreasa, treba istaknuti:

• adekvatne revizija i reorganizacija svih područja nekrotičnog razaranja i infekcija;
• pravovremeno hemostaze u arrosive intraabdominalnog krvarenja;
• zamjena i adekvatan raspored odvodnju.

Video: akutnog pankreatitisa i Transfer Factor

"Open" isušivanje operacija uključuje 2 glavne opcije za taktičke i stoga tehnička rješenja: pankreatoomentobursostomiyu i laparostomy.

Pankreatoomentobursostoma - jedan od tehničkih rješenja po principu "pod kontrolom retroperitoneostomii", čija je suština je da se osigura adekvatan pristup svim oblastima nekrotičnog lezija retroperitonealnom prostora na pozadini optimalne diferencijacije retroperitonealnom prostora i peritonealne šupljine. Prilikom pristupa dvuhpodrobernom shvatiti ovaj princip formiranjem pankreatoomentobursostomy kao 3 glavne varijante (sl. 47-7), ovisno o preferencijalnoj lokalizaciju (kao što je retroperitonealna lezije) i topografija gornjem spratu trbušne šupljine.



Sl. 47-7. Embodiments formiranje retroperitoneostomy na dvuhpodrobernom pristup: epigastrijumu A), u pravom B), i ostavio C) hipohondrija.

Kada prevalencija pancreonecrosis 1-2 minuta Nedelje retroperitoneostoma bolesti formiran od dvuhpodrobernogo pristup, - (. Slika 47-8) kontrolisani dizajn nego oličenje "otvoriti" drenažu srednjeg laparotomija (i / ili lyumbotomnogo) pristup.



Sl. 47-8. Formiranje laparotomic retroperitoneostomy A) i lyumbotomnogo B) na lijevoj strani pristupa tip retroperitonealna degradacije.
To je zbog činjenice da lyumbotomnye pristupa, obavezno komplementarne pankreatoomento- bursostomu sa prevalencija nekrotičnog pankreatitis, nije uvijek moguće postići formiranje direktan i širok kanal zonama nekroze i zaplene okoloobodochnoy i karlice lokalizacije. Nasuprot tome, prilikom pristupa njegova dvuhpodrobernom dva lateralna "Chevron" koji se koristi za formiranje "bočno" pankreatoomentobursostom pružiti savršen kut gledanja za reviziju i optimalan pristup za drenažu i efikasno sequestrectomy okoloobodochnyh retroperitonealna masti područjima tijekom aktivne odbacivanja tkiva na širokom prostoru od nekrotičnog lezija.

Opsežna eksudacijom tkiva i krvarenje, nekroze izloženi, kao i potrebu za efikasno odvodnjavanje različita područja retroperitoneumu postoperativne korištenje Obavezna pluralitet sistema odvodnje. Dvostruki lumen, ili "do" odvode u cilju aktivno uklanjanje eksudata vakuum aspiracijom je postavljen na para pankreasa regija: gornji i donji rub pankreasa ili retropankrealnom prostora. Trbušnu šupljinu (podpechonochnoe, subdiaphragmatic prostor, karlične šupljine, lateralni kanali) je pod uticajem gravitacije ili "aktivni" silikona kanalizaciju, na izlazu kroz posebne kontrappertury. Među sistem pražnjenje treba imati u vidu dizajna "do" silikona odvodnje pruža optimalnu funkciju odvodnje sa retroperitonealna lokacija.

Tamponi Penrose-Mikulić impregnirana sa mašću "Levomekol" postavljen u šupljini omental, mobilizirani u parapancreatic zoni okoloobodochnoy (desno, lijevo) vlakana - što je važan element "pod kontrolom retroperitoneostomy". Oni su u svakoj fazi osigurati neometan pristup ovim prostorima u budućnosti orijentir necrectomy ili sequestrectomy. Tamponi trebaju imati lateks ( "cigara" drenaža), posebno u onim područjima u kojima su u kontaktu sa zida šupljeg tijela.

Necrectomy ili sequestrectomy rade u programabilnih režima svaki 48-72 sati. Interval između sanacije intervencija i njihovo mnoštvo se određuje kao pyonecrotic ognjišta i ozbiljnost stanja pacijenta. Pod ovim uvjetima, koristiti princip koji štede operacije u zapremini necrectomy ili sequestrectomy. Potrebno je da se odustane od direktnog necrectomy u odsustvu zaplene i razgraničenja u ranim fazama bolesti. Faznu necrectomy implementaciju ili sequestrectomy izbjegava neopravdano uklanjanje održivih pankreasa tkiva i njegovo resekcija.

Orijentir programabilnih necrectomy ili sequestrectomy se izvodi u općoj anesteziji u operacijskoj sali da završi čišćenje svih odjela retroperitonealnom masti nekroze i detritus, što dokazuje i pojava granulacije tkiva. Tipično, 3. ili 4. fazi necrectomy ili sequestrectomy pokazuju znakove jasno razgraničenje pročišćavanje rana površina se posmatra razvoj granulacije tkiva, što omogućava programabilnih intervencije u manjem obimu (kao garderoba) pod intravenske anestezije, interval između operacije je povećan do 3-4 dana. U periodu od vremena prve intervencije dobro formirana široka kanala dozvoljavaju svakodnevno mijenja Penrose kanalizaciju, Mikulić i kontrolirati funkciju cjevaste strukture u JIL.U ovoj fazi, najbolji tretman će biti prelazak na varijantu "zatvorenog" odvodnje. U tom smislu, u posljednje faze reorganizacije izvršiti kirurško liječenje hirurške rane s ekscizijom ivice, au lezija uspostaviti "prožimaju" ili višekanalni ( "aktivan") silikonske kanalizaciju, što je dovelo do kontrappertury, slojevi ushivaya čvrsto laparotomija i / ili lyumbotomnuyu rane. Ovo rješenje je u završnoj fazi programabilnih intervencija pomaže u sprečavanju stvaranja velike postoperativne ventralne kile.

Ovisno o dinamici države pyonecrotic ognjišta iznos orijentir korektivne intervencije mogu biti 2-14 u jednog pacijenta.

Kada zaraženi nekroze pankreasa komplicira razvoj rasprostranjenog fibrinopurulent peritonitisa, ili u ekstremnim težine pacijenta pribjegli laparostomy kako širokom drenaža svih dijelova trbušne šupljine, a optimalno smanjenje pritisak u stomaku koristeći poznate prednosti 'otvorenog' metoda.

Kirurško liječenje zajedničkih oblika fibrinozan-gnojni peritonitis koji se razvio na pozadini zaraženih nekroze pankreasa, nije suštinski razlikuje od onog u drugom peritonitis etiologije. U ovoj situaciji, drenaža se provodi ne samo na gornjem spratu retroperitonealnom prostora, uključujući okoloobodochnuyu i / ili perirenalnim zoni, ali svi kosim sjedišta stomak. U ovom slučaju, više odvode Penroza- Mikulić ispuštaju kroz lyumbotomnuyu i / ili laparotomija ranu. Rubovi rane laparotomic Dakrona ligature povući zajedno kroz sve slojeve sa specifičnom dijastaze osigurati adekvatnu odliva peritonealne eksudata i smanjenje visokog intraabdominalnog pritiska. U kontekstu programabilnih intervencija kao regresija peritonitisa i pročišćavanje retroperitonealna masti kreće od laparostomy retroperitoneostomii na utjelovljenje, a zatim u zatvorene odvodnje.

Značajan dodatak operacije nekrotičnog pankreatitis komplicira razvoj rasprostranjene fibrinopurulent peritonitisa - nazointestinalny intubaciju.

U posljednjih deset godina u hitnim Pancreatology progresivno razvija tehnologiju mini-invazivne operacije. Uz upotrebu složenih tehnologija PNC, endoskopskih i laparoskopskih instrumenata pod CT (SAD), i x-ray opreme sukcesivno formiraju kanala u retroperitonealnom uništenje zoni. Koristeći principe "zatvoren" odvodnih kanala i više pozicija orijentir necrectomy i sequestrectomy pomoću endoskopskih instrumenata dezinfekciju područja nekroze. Između operacija odvija kroz protok drenaže ili frakcijski želuca zona retroperitonealna degradacije.

Poboljšanje tradicionalne metode kirurških (laparotomic) operacija, uvod u kliničku praksu minimalno invazivne tehnologije su pokazali da oni ne natječu, jer podređeni zajednički cilj - da se osigura adekvatne uslove za uklanjanje nekrotičnog i / ili gnojni fokus i treba koristiti racionalno kombinaciji ovisno o konkretnom kliničku situaciju.

Prije naše ere Savelyev, MI Filimonov, SZ Burnevig