Operacija nekroze pankreasa

Video: Ultrazvučni tretman operativnih rana u nekrotičnog pankreatitisa

U sadašnjoj fazi razvoja abdominalne hirurgije najproblematičnijih u sekciji za hitne slučajeve je Pancreatology hirurško liječenje pacijenata sa nekroze pankreasa. O tome svjedoče nedostatak jedinstvenog i koordinirane poglede u izboru hirurški pristup i značajnu varijabilnost postoperativnih smrtnosti.

Jedan upečatljiv primjer ove situacije je široku raspravu o hirurškom forumima o klasifikaciji akutnog pankreatitisa, izbor indikacije, optimalno vrijeme i hirurške metode liječenja pacijenata sa nekroze pankreasa.

Konkretno, to je potvrđeno i godišnje razlike podaci postoperativni mortalitet, koji variraju od 5 do 50% u hirurškoj bolnicama Moskvi.

Međutim, širok raspon fluktuacija postoperativne smrtnosti i razlike taktičke opcije pancreatonecrosis kirurško liječenje, uključujući i istorijski aspekt, stvara statistički haos situaciju da neki hirurzi se smatraju prirodnim, drugi kao nepredvidljiv.

To je uglavnom zbog nekoliko razloga: kasnijih perioda hospitalizacije, kasni dijagnoza nekroze pankreasa, nedostatak jedinstvenog oblika tumačenje bolesti, ozbiljnost stanja drži neadekvatne intenzivne nege pacijenta i kao rezultat toga, izvođenje nerazumno "rane" ili "kasni" operacija.

Sve ove promjene se odvijaju u kontekstu apsolutnog povećanja broja pacijenata sa akutnog pankreatitisa, au strukturi kirurških bolnica je bolest tradicionalno zauzima treće mjesto nakon akutnog apendicitisa i akutne holecistitis.

Istorijsku pozadinu, gotovo uvijek prethodi prezentacija materijala u knjigama ili priručnika o hitnim Pancreatology objavljen u protekle tri decenije, pokazuje uvjerljivo da različiti, a ponekad i kontroverzne taktiku kirurško liječenje od nekroze pankreasa je "ogledalo" prikaz različite stavove u razumijevanju patogeneze bolesti u određenoj vremenski period.

U bliskoj vezi sa ovim pojavama je proučavanje obrazaca evolucije destruktivnih pankreatitisa, koji se određuje ne samo kvalitetu dijagnostike i verifikacije kliničkih i morfoloških oblika bolesti u dinamici nekrotično procesa, ali su rezultati konačni dokaz multicentrično studija o efikasnosti različitih metoda kirurškog liječenja.

Proveli smo istraživanje u 1999. godini kirurških ruskog institucija pokazala je da do danas ne postoji jedinstvena i konzistentna (standardiziran) pristup kirurško liječenje pacijenata sa nekrotičnog pankreatitisa, u skladu sa periodima i fazama razvoja nekrotičnog uništenja.

To odgovara ne-uniformu i opremu i nedovoljno kliničkih postavki čak i ako ima veze stručno osoblje sa specifičnim iskustvom u pacijenata sa nekrotičnog pankreatitisa.

Međutim, danas je neophodno prepoznati činjenicu da je standardizacija metoda laboratorijskih i instrumentalne ispit iz nekrotičnog pankreatitis je pravi, a standardizacija konzervativno i kirurško liječenje zahtijeva daljnji razvoj.

Ovaj u potpunosti se odnosi na razumijevanje problema hirurg ne samo iz čisto hirurški poziciju, ali i objektivnu procjenu učinkovitosti svakog od sada postojećih kompleksa intenzivne terapije. Ne može se diskontiraju štitove realne činjenice da je hirurg je i dalje "talac" krajnjeg učinkovitosti konzervativne terapije nekroze pankreasa.

Ova izjava o problemu, otkrili smo da je korisno predstaviti ključna pitanja za izbor kirurško liječenje pankreasa nekroze, koji se temelje na trenutnom razumijevanje etiologije i patogeneze bolesti, dijagnostičke mogućnosti i intenzivne kapaciteta njege.

Etiologija i patogeneza

Kao što je prikazano od strane studije prošle decenije, izdvaja patogenezi destruktivnih pankreatitis je razvoj širokog spektra patoloških oblika bolesti, odlikuje integrirane kombinacije faktora: prevalencija, dubina i priroda lezije pankreasa (gušterače), retroperitonealna masti (HCC) i trbušnu šupljinu (OAC).

U tom kontekstu, evolucija polimorfizma i svoje raznovrsne kliničke manifestacije povezane u većini slučajeva samo ograničen broj etiološki faktori u bilijarne i probavnog (alkohol) porijekla.

Podaci iz epidemioloških studija ukazuju na to da kod starijih osoba kao uzrok nekroze pankreasa dominiraju kamen u žuči bolesti i njenih komplikacija, dok su osobe mlade i srednje dobi glavni etiološki faktor je upotreba alkohola i njegovih surogata.

Ovaj trend je navedeno u posljednjih nekoliko desetljeća u svim razvijenim zemljama Europe i Amerike, povezana je s povećanjem broja pacijenata sa kamen u žuči bolesti u grupi pacijenata starijih od 40 godina i konzumiranje alkohola među funkcionalni (do 40 godina) stanovništva.

Hirurškim pozicije samo ove Najčešći uzroci nekroze pankreasa, što dovodi do akutne "blokada" terminala dio zajedničkog žučnog kanala i glavni gušterače kanala, hitna indikacija za transkutanog endoskopske dekompresiju ekstrahepatičnih žučnih puteva u bolesnika s nekrotičnog pankreatitisa koristeći minimalno invazivne hirurške tehnike.

Za nekroze pankreasa razliku intersticijske (edematozne oblik) pankreatitis je najkarakterističnije razvoja raznih lokalnih, uključujući i one zaražene komplikacija, u pratnji formiranje ozbiljnih sistemskih upalnih pankreatogennogo odgovor i infektivnih-toksičnih (septički) šok, teška sepsa i višestrukih disfunkcijom / neuspjeh.

U ovoj situaciji, u sterilnim pankreasa smrtnosti nekroze ne prelazi 10%, a kod inficiranih nekroze pankreasa postiže maksimalne vrijednosti od 30% ili više. Sa stanovišta patogenezi i karakteristike kirurško liječenje od nekroze pankreasa je jedan od mogućih oblika intraabdominalne infekcije, teške sepse, ponekad ne zaostaje za prevare evolucije peritonitisa.

S obzirom na probleme dijagnostiku i liječenje kompleksnih pancreatonecrosis razlikovanje značajka je činjenica da je u patološkog procesa je jasno označen doinfektsionnaya fazi i zaraznih bolesti.

Patogenezi destruktivne pankreatitis u osnovnom, doinfektsionnoy fazi je akutna aseptična upala prostate i okolnih struktura i BP ZK uzrokovane razlaganje tkiva pod uticajem enzima pankreasa uključivanja u proces upale i tsitokinogeneza mehanizama.
Kada nekrotičnog pankreatitis javlja ne samo hiperprodukcija pro i anti-upalnih medijatora i disregulacije sistemskih upalnih odgovora.

Stoga, kada je određena kombinacija faktora (hyperenzymemia, rasprostranjen nekroze pankreasa, ZK i SSB), ova reakcija može postati autonomna, nekontrolisano i nezavisno od djelovanja pokretanje faktor koji objašnjava otpor i kirurških i konzervativnih intenzivne mjere fulminantne oblika nekroze pankreasa.

Kada nekrotičnog proces sterilna pancreonecrosis osnova je glavni uzrok "rane" doinfektsionnoy talas teških sistemski upalni odgovor i razvoj "rani" manifestacija sindroma višestrukog disfunkcije organa / neuspjeh.

Što se tiče izbora racionalan hirurški pristup je posebno važno činjenica patogenezi zaraznih procesa u drugoj fazi bolesti su obično nevidljivo u glavnim kliničke manifestacije "postavljen" u degradaciji tkiva, određivanje pravovremena dijagnoza problema pancreatogenic infekcije i sastavni težine pacijenta sa zaraženom nekroze pankreasa.

Važno je naglasiti da to nije originalna progresivna infekcija, naime konjugacija dva patoloških procesa (destruktivne i infektivnih) postaje glavni faktor u određivanju ishoda nekroze pankreasa.

U takvim situacijama, temeljne važnosti pridaje patogenezi informisan i pravovremen korektivne mjere u zavisnosti od faze patološkog procesa.

Njihov zadatak je ne samo za ublažavanje neposredne rezultate razaranja, sistemski upalni odgovor i višestruke disfunkcijom / neuspjeh, ali odnovremenno- proaktivno utjecati na potencijalne izvore i mehanizme infekcije, kao njihov "uključivanje" podrazumijeva brz razvoj generalizirani oblika kirurških infekcija.

Zbog određenih dešavanja u jedinici intenzivne njege (adekvatne hipovolemija i korekcija elektrolita abnormalnosti, i respiratorni inotropa optimizirana antibakterijski profilaksu i terapiju, parenteralne prehrane, hemofiltraciju, plazmafereze) postigla neke rezultate poboljšanja kod pacijenata sa nekrotičnog pankreatitisa u doinfektsionnuyu fazi bolesti.

Nažalost, velike nade polažu u efikasnosti anti-metabolita, anti-enzima, droge i somatostatin analoga, antitsitokinov nisu ostvarili, kao što je prikazano u randomiziranoj, multicentrično studije posljednjih pet godina.

Posljedica ovih uspjeha i neuspjeha u isto vrijeme jasno označen tendencija da se na činjenicu da se u svakodnevnoj praksi, hirurg je sve više suočava sa formiranjem različitih kliničkih i morfoloških oblika bolesti u grupi pacijenata, "preživjele" faze pankreatogennogo udara i više organa disfunkcije.

Važno je napomenuti da se pod utjecajem intenzivne obrasce računa o razvoju, "sestre" u nekrotičnog procesa abacterial bakterijske nije fundamentalno promijenjen, ali nije da se postigne dva puta smanjenje stope infekcije, kao i oblik bolesti postaju sve imaju karakter "odgođenog vremena" postnecrotic komplikacija.

Međutim, iz godine u godinu u Evropi i Americi, stabilan, pa čak i raste u alkoholnim pankreatitisa zbog broja mrtvih pacijenata, razvoj nekroze pankreasa u kojima, bez obzira na jedinicu intenzivne njege napretka je fulminantne karakter.

Ovi podaci, uzimajući u obzir već povijest koncepta ranog kirurško liječenje i neuporedivo velike mogućnosti savremene intenzivne njege, posebno danas treba upozoriti hirurga da ga ubedi da aktivno kirurških aktivnosti u suprotnosti sa argumentima o "uzaludnost" bilo koje korektivne mjere.

Nedavne studije pokazuju da različite opcije su oblici destruktivnih pankreatitisa povezana je ne samo sa karakteristikama topografske anatomije retroperitonealnom prostora i prirode nekrotičnog uništenja (masti, krvav, mješoviti), ali i sa zakonima njihovih endogenih infekcije.

U hirurškom razbijanje ovih podataka treba napomenuti da je infekcija sa septičkim proces i kako sama činjenica evolucije nekroze pankreasa ima dobro definirane obrasce razvoja, utvrđuje rasprostranjenosti, dubina (skala) nekroze pankreasa pankreasa, LC i BP, vrijeme bolesti, načinima antibiotska profilaksa i terapija.

U tom smislu, hirurg ne mora i ne treba da se oslanjaju na "snagu" čak i najmodernijih "široke" antibiotika, i, naprotiv, da razmotri značaj operacije u uništavanju velike kao sredstvo za sprečavanje infekcije i "hirurški detoksikacije."

Faktorska analiza naravno nepovoljan bolesti, sprovedeno na materijalu pacijenata sa jasno provjeriti dijagnozu nekroze pankreasa, pokazuje značajan porast u smrtnim ishodom u razvoj zajedničkih (subtotala, dok su velika) oblika bolesti, komplikuje formiranje nekrotičnog flegmone, ide dalje parapankrealnoy vlakana, po mogućnosti na parakolicheskuyu i perirenalnim regija retroperitonealna prostora.

U tom kontekstu, komplementarni i, u nekim situacijama, ozbiljan konkurentan faktor je infekcija nekrotičnog tkiva, što je gotovo sastavni uništenja velikih pankreasa i ZK već u ranim fazama bolesti.

Tradicionalna dodjela hemoragijske i nekrotičnog pankreatitis i lipida trenutno zadržava svoj značaj, jer je prisustvo hemoragijski priroda procesa je jedan od nepovoljnih faktora prognozu.

Međutim, jasno "lifetime" verifikaciju ovih oblika pancreatonecrosis znatno otežan kada se koristi u svim arsenal savremenih metoda instrumentalnih i laboratorijskog ispitivanja, međutim, njihova upotreba kao jedinica razvrstavanja u sadašnjim uslovima je ograničena praktičnu vrijednost.
klasifikacija
Prema navedenim karakteristikama evolucije nekroze pankreasa, osnova moderne klasifikacije akutnog pankreatitisa treba da bude upravo one faktore, identifikacija koja u realnom vremenu ili fatalnih komplikacija bolesti:

• prevalencija nekrotičan proces u pankreasu, raznih odjela i ZK BP;
• Faktor infekcije nekrotičnog tkiva različitih lokalizacija;
• ozbiljnost stanja pacijenta od integralnog sistema-vage.

U skladu sa podacima u evoluciji nekroze pankreasa je preporučljivo ne samo da izdvoji doinfektsionnuyu i zarazne faze patološkog procesa, ali i na dnevnoj bazi za procjenu poziciji pored kreveta, koji, ovisno o rasprostranjenosti nekrotičnog lezija u pankreasu, LC i BP i tajming bolesti i "kvaliteta" intenzivnih terapija imaju određene kliničke, instrumentalne i laboratorijske znakove.

Što se tiče izbora diferenciranih kirurško liječenje u klasifikaciji destruktivnih oblika akutnog pankreatitisa, zajedno sa procesom prostiranja (male, macrofocal, sub, ukupno), preporučujemo da izdvoje sljedeće kvalitativno različite oblike bolesti:

1) sterilne nekroze pankreasa;
2) zarazne nekroze pankreasa.

Glavne odredbe ove klasifikacije je u potpunosti u skladu s međunarodnom klasifikacijom usvojen 1991. godine u Atlanti i 1997. godine u Evropi.

U poboljšanu kontakt u prvoj klasifikaciji, doinfektsionnuyu fazi bolesti, izdvajamo sljedeće intra-abdominalni komplikacije:

1) enzimske ascites, peritonitis, čiji je razvoj određuje autofermentnoy "agresija" teče u abacterial uvjetima, obično u ranim fazama bolesti;
2) parapancreatic infiltracija, koji se temelji na morfološkim nekrotičnog ( "abacterial") flegmone različitih odjela retroperitonealna masti;
3) Pseudocista različite stupnjeve zrelosti koji se formira nakon mjesec dana ili više od samog početka.

Za zarazne fazi patoloških procesa je najkarakterističnije za istovremene razvoja:

1) septička nekrotičnog flegmone različitih odjela retroperitoneumu;
2) pankreatogennogo apsces (retroperitonealna ili abdominalni), koji u velikoj mjeri odgovara evoluciji razgraničiti (fino ili macrofocal) oblika prostate lezija i ZK- 3) gnojni peritonitis (kada je "naglog gubitka pritiska" retroperitoneumu).

razlikujemo među ekstraabdomialnyh komplikacije:

1) enzimske pancreatogenic šok;
2) septičke (toksične ili infektivne) udar;
3) disfunkcija više organa / neuspjeh, što ukazuje na ozbiljnost stanja pacijenta od integralnog sistema-vage - APACHE II, MODS, SOFA;
4) teška pancreatogenic sepse.

Naše istraživanje je pokazalo da je evolucija zaraženih nekroze pankreasa odlikuje put prepoznatljivim oblicima, kliničke i prognostički mogućnosti.

Utvrđeno je da je u prva 4 dana zajedničkog nekrotičnog proces bolesti u retroperitonealnom prostor abacterial karakter. Već u prvom tjednu bolesti u jedne trećine pacijenata sa uznapredovalim nekroze pankreasa zaraziti nekrotično proces uključen u područjima koja odgovaraju period formiranja zaraženih nekroze pankreasa.

Do druge nedelje bolesti u razvijenim nekroze pankreasa razvijanje zaraženi nekroze pankreasa u kombinaciji sa pancreatogenic apscesa. Do kraja treće i početkom četvrte nedelje bolesti u žarišnu oblika nekroze pankreasa formirana "kasno" komplikacijama nekroze pankreasa sa formiranje apscesa pankreatogennogo.

Utvrdili smo obrasce i mogućnosti za razvoj infekcije pancreatogenic imaju ubedljivu znanstvene i praktične osnove i upoznati povijesno u našoj zemlji pojmove kirurških sepse.

Utvrdili smo obrasce pankreasa dozvoljeno uzeti u obzir kao jedan od najčešćih uzroka abdominalne, posebno, sepse pankreatogennogo imaju stroge pravilnosti u transformaciji raznih oblika nekroze pankreasa.

Utvrdili smo tri glavna klinička i morfoloških varijanti pancreatogenic infekcije u vidu zaraženih nekroze pankreasa, apsces pankreatogennogo i njihovih kombinacija (sl. 1). Na primjer, opcije za razvoj nekrotičnog proces je u potpunosti određen prevalenciju lezije pankreasa i različitih odjela retroperitonealnom masti.

Sl. 1. Faze u Evolucija destruktivne pankreatitisa

Rezultat je ograničena sterilnom pancreatonecrosis pogodno pankreatogennogo apsces razvoja. S druge strane, zajednički sterilni pankreasa obično potpuno-subtotala, u 60-80% pacijenata inficirano karakterizira evolucije u nekroze, ili nekroze zaraženih u kombinaciji sa pancreatogenic apscesa.

U drugom dijagnostički program "hirurški dominantan" nakon procjene prevalencije nekroze je pravovremeno otkrivanje činjenice infekcije. Oba ova faktora - i prevalencija infekcije - jasno je u korelaciji sa težinom stanja pacijenta.

Ove karakteristike ne samo čine strukturu kliničke klasifikacije, ali algoritam dijagnostičkog programa u bolesnika s nekrotičnog pankreatitisa. Iz tih razloga, obavezno ispitivanje pacijenata potrebno je uključiti ne samo ultrasonografija i laparoskopija, ali definicija "tradicionalnih" kliničkih i laboratorijskih parametara neophodnih za objektivnu procjenu ozbiljnosti stanja pacijenta na integrisani sistemi-vage.

dijagnostika

Glavni kriteriji pancreatogenic pravovremena dijagnoza infekcije, prema našim saznanjima, nisu prošli dramatične promjene u posljednjih nekoliko godina: hipertermije iznad 37,8 ° C, pareza gastrointestinalnog trakta, u kombinaciji sa regidnostyu mišići prednjeg trbušnog zida, leukocitoza više od 12 x 109 / l i leukocita indeks intoksikacije veći od 6 jedinica, ozbiljnost stanja pacijenta od APACHE II osvojiti 12 bodova više uvjerljive dokaze u korist razvoja zaraženih gušterače oblika nekroze.

Koristeći sistem-vage, drugi puta na rad VS Saveliev i VI Filin, napada sisteme Ranson, APACHE II vjerujem da je imperativ za jednostavan, izvodljiv u realnom vremenu, ispravna procjena težine pacijenta sa nekroze pankreasa u dinamici brigu o pacijentu.

Pored obaveznih metode ispitivanja bolesnika nekroze pankreasa (ultrasonografija, video laparoskopija) treba uključiti program dalju istragu:

• transkutani punkcija tekućina formacije, odvija pod kontrolom ultrazvuka sa kasnijim bakteriološko ispitivanje biomaterijala;
• određivanje krvne plazme koncentracije pacijenta od prokalcitonin kao svestran biohemijski marker ozbiljnosti sistemski upalni odgovor i ozbiljnosti bakterijske infekcije.

S obzirom na poznate teškoće u diferencijalnoj dijagnozi sterilnih i zaraženih nekrotično proces pomoću složene laboratorijske i instrumentalne dijagnostike, prokalcitonin je visoko osjetljiva metoda ispitivanja laboratorija u rješavanju ovih tematskih dijagnostičkih problema.

Prema tome, koncentracije prokalcitonin veći od 1,8 ng / ml na dva uzastopna dnevna suđenja u kombinaciji s kliničkim, instrumentalne i laboratorijski znakovi ukazuju autentičnog razvoja pancreatogenic infekciju koja zahtijeva hitnu operaciju.

Kao što treba reći u vezi kompjuterska dijagnostika da ova metoda još nije dostupan za većinu kirurških objekata.

U tom smislu, mi smo mišljenja da CT treba koristiti kao dodatna metoda istraživanja o specifičnim indikacijama:

• nedostatak pozitivne dinamike u stanje pacijenta u toku tretmana;
• nepravilno drenaža gnoja, ali postojeće nekrotičnog fokus ili pojavu "nove" lezija topografija što je zahtijevalo pojašnjenje za odabir pristup i optimalan način kirurško liječenje.

Perkutana punkcija pod kontrolom tečnih formiranje ultrasonografija i određivanje koncentracije u krvi prokalcitonin se preporučuje kao primarni dijagnostičke mjere kada svaku sumnju na endogene degradaciju nekrotičnog žarišta infekcije, kao i pogoršanje imenno- ili odsustvo poboljšanja stanja pacijenta u dinamici složenih liječenja, o čemu svjedoči nastavak ili razvijenim simptomi sistemskih upalnih odgovora i poremećaja višestruke organa.

tretman

Do danas, ostaje nepokolebljiv princip diferencirane kirurško liječenje od nekroze pankreasa u doinfektsionnuyu fazi bolesti i zaraženi oblika razvoja.

Ako indikacije za operaciju za zaražene gušterače oblici nekroza nije u nedoumici, a svi hirurzi su jednoglasni po ovom pitanju, u odsustvu znakova infekcije, govoreći o sterilni prirodi nekrotičnog procesa, postoje kontradikcije.

One se odnose na dokaze, a optimalno vrijeme kirurških načina intervencije, pristup, metode rada, drenaže u retroperitonealnom prostoru i peritonealne šupljine.

Imajući u vidu ove indikacija aspekti za operaciju u pancreonecrosis su:

• u zaraženim pankreasa i / ili pancreatogenic apscesa, retroperitonealna apsces septička tkiva, gnojni peritonitis;
• disfunkcija poli uporni ili progresivne organa / neuspjeh, sistemski upalni odgovor uporne simptome, bez obzira na to da li u toku infekcije nadležnim bazalni konzervativne terapije.

Pancreatogenic (enzimske, abacterial) peritonitis je indikacija za podešavanje i laparoskopske trbušne drenaža šupljine. Važno je naglasiti da je činjenica da je važan, ali ne i jedini indikacija za operaciju zarazila nekrotičnog tkiva.

U takvim situacijama, kada se bolest manifestuje razvoj uporni sistemske upale, respiratorni, infarkt i zatajenje bubrega, u pratnji razvoj šoka, posebno u ranim fazama bolesti, a rezultati kliničkih, laboratorijskih i instrumentalne metode istraživanja dokaza u korist široko rasprostranjene nekroze u pankreasu, ZK i PSU i nisu uvjerljivi podaci o infekciji, kašnjenje u operativno liječenje se smatra neopravdanim.

Takva taktika opravdano činjenicama koje zajednički oblici lankreonekroza sterilni u odsustvu infekcije, su moćni generator nekontrolisano sintezu pro i anti-upalnih medijatora koji inicira i podrška izrazio upalnih reakcija pancreatogenic udara i otkazivanja više organa.

Naravno, da je razvoj hypodynamic faze šoka, progresivno zatajenje bubrega, apsolutne indikacije za opće laparotomije ne. U ovoj situaciji, prednost mora dobiti metode laparoskopske abdominalne odvodnje, perkutane intervencije pod kontrolom ultrazvuka, laparotomija od mini-pristup u kombinaciji sa aktivnim agentima detoksikacije.

Apsolutni odbijanje hirurške tehnike predstavljene u ovim zapažanja u korist poznate stavove da većina pacijenata sa sterilnim nekroze pankreasa uspješno oporaviti tokom samo konzervativne mjere, po našem mišljenju, je neosnovana zabluda.

Važnu ulogu u objektivizacije indikacije za korištenje integralnog operacije igra vage procjeni težine pacijenta sa akutnog pankreatitisa. Upotreba ovih sistema omogućava vage ponovo za sebe i kolege ispravnost odluke i navodne operacija koja se izvodi u skladu s ozbiljnosti stanja pacijenta uvjeriti.

Glavni cilj prvi korak je mobilizacija nekrotičnog žarišta uništenja retroperitonealna (dekompresija) ili puni nekr- sequestrectomy, razgraničenje (kompartamentalizatsiya) nekrotičnog zona slobodne od trbušne šupljine, osiguravajući drenaže eksudata (drenaža) planira naknadne intervencije u određenim periodima.

Vjerujemo da insistiranje da ukloni istovremeno, na jednoj operaciji, sve nekrotičnog tkiva, čak i pribjegavanja pankreasa resekcija, nema teoretske ili praktične opravdanje.

Ovo je jasno dokazuje istorijskog iskustva, kao prilikom obavljanja Hemi-pancreatectomy i smrtnosti prelazi 50%. Veliku operaciju volumena može se izvršiti nakon nekoliko dana (24-48-72 sati), nakon prve operacije, kada je stupanj težine pacijenta će biti više ili manje porediti sa težinom intraabdominalnog upalnih i nekrotično proces.

Hirurški pristupi su predstavljene klasične oličenje: dvuhpodrebernaya ili medijana laparotomija. Liniji laparotomija se može dopuniti sa sinhronim lumbotomy koji se određuje prema lokaciji i priroda poraza HCC.

Treba napomenuti da je uprkos pristup traume dvuhpodrebernogo, njegova glavna prednost je tehnički "pogodnost" mobilizacija bokove debelog crijeva i "sloboda" manipulacija manje dostupnim područjima MZ kao parapancreatic tkiva pankreasa rep područje parakolon ostavio kod pacijenata sa gojaznošću, teška pareza debelog crijeva.

Tehničko rješenje istog tipa i fazi necrosectomy predlaže njegovu realizaciju u najvećoj mogućoj mjeri u njihovom prirodnom ograničavajuće strukture - peritonealne i mezenterijalnim sinusa mezenterijuma debelog crijeva.

Od posebnog značaja treba dati mobilizaciju segmentima debelog crijeva na bočnim konture i način izbora isušivanje operacija u retroperitonealnom prostoru, s obzirom da izabran na prvoj operaciji metode odvodnje suštinski određuje izbor režima taktika kirurških.

Koje se trenutno koriste osnovni metod tri isušivanje operacije u pancreonecrosis koji pružaju različite uslove za odvodnju ZOC i BP, ovisno o mjeri, dubina i prirode prostate lezije, LC i CP.

Predložene metode pražnjenje operacije uključuju određenih tehničkih sredstava vanjski drenaža raznim dijelovima retroperitonealna masti i trbušne šupljine, što nužno uključuje odabir određene taktičke načina ponavlja intervencije:

• programabilnih revizija i sanacija svim zonama nekrotičnog infekcije i degradacije u različitim dijelovima retroperitoneumu ( "Program"), izvršena u skladu sa intraoperativnog nalazima i ozbiljnost pacijenta u različitim slot obim i vrijeme;
• hitno i prisiljeni ponoviti intervencije ( "on demand"), kao rezultat u dinamici patoloških transformacije područja nekroze / infekcije u HCC i BP postojeće i / ili razviti komplikacije (nastavak sekvestracija, neadekvatna drenaža, krvarenje, itd).

Metode isušivanje operacije retroperitoneumu u pancreonecrosis klasificirati kako slijedi:

1) "zatvorena";
2) "otvoriti";
3) "poluotvoreni".

Glavni kriterij za izbor načina drenaže operacija je jasno i pravovremeno verifikaciju prevalencije i činjenice infekcije nekrotičnog tkiva u pankreasu, LC i BP.

"Zatvorene" način poslovanja drenaže, dobila je razvoj i odobravanje 1980-1990. prošlog stoljeća, sastoji se od aktivnog drenaža ZOC i BP u smislu anatomski integritet omental šupljine i trbušne šupljine.

Tehničko rješenje ove metode pružaju implantaciju više odvodnju višekanalni silikon za uvođenje antiseptik rješenja neznatno ognjišta ili kaplje nekrotičnog degradacije (infekcija) sa stalnim aktivnim aspiracije.

"Zatvorene" metode odvodnje odnosi samo na izvođenje reoperacije "on demand", koji zahtijeva 30 do 40% pacijenata sa nekroze pankreasa. Kontrola nad srcu razaranja / infekcije i funkcija odvodnje obavlja rezultatima kliničkih, laboratorijskih, ultrazvuk, CT podataka skeniranja, "tvrde" i "meke" tehnologija videoopticheskoy, Fistulografija.

Moderni modifikacija "zatvoren" metoda uključuje upotrebu opcija odvodnje laparoskopske "zatvorena" omentobursoskopii i sanitarne šupljine omental i retroperitonealna masti različitih odjela. Uz upotrebu laparoskopske tehnike rade laparoskopiju dekompresije žuči, kanalizacije i "zatvorena" u trbuhu odvodnje.

Nakon toga, koristeći posebno dizajniran alat inspekcije obavlja minilaparotomnogo pristup RV parapancreatic vlakana nekr- sequestrectomy ili u potpunosti i obliku pankreatoomento-bursostostomu. Počevši od 3-5 dana nakon prethodne operacije u intervalima od 1-3 dana, izvodeći programirani postepeno sanitarijama.

U mezhoperativnom periodu ponašanje "zatvoreni" šupljine želuca omental i retroperitonealna masti. Tehnološki napredak omogućuje korištenje metoda endoskopske odvodnju i sanaciju retroperitonealnom prostora kroz lumbalnom pristupa ekstraperitonealne.

Postaju češći minimalno invazivnih kirurških tehnika transkutanog punkcija drenaža različitih LC sekcija, žučnog mjehura ultrazvučno i CT.

Dokazana u kliničkoj praksi minimalno invazivne intervencije lako izvesti, minimalno invazivne i efikasan po razumnoj indikacija metodologije i poštovanja. Kada se navedene metode odvodnje neefikasnost u pancreonecrosis laparotomija.

Metode "otvaranje / poluotvorene" kirurško liječenje su razvijeni u ranim 1980-ih i kontinuirano poboljšana u narednim decenijama.

Glavne indikacije za "open / poluotvorenih" metode odvodnje retroperitonealnom prostora su:

• oblici zajedničkih, velikih razmjera od nekroze pankreasa u kombinaciji sa lezija vremenu pojedinačnih sektora retroperitonealna masti;
• zaražen nekroze pankreasa i / ili pancreatogenic apsces u kombinaciji sa velikim fokalne oblike zaraženih nekroze pankreasa, namjeravane trajanje vremena i sekvestracija skale.

"Open" način poslovanja drenaže u nekrotičnog pankreatitis uključuje niz programiranih revizija i sanacije retroperitonealna i ima dvije glavne opcije za tehnička rješenja, uglavnom određuje opseg i priroda lezije i LC BP:

• pankreatoomentobursostomiya + lumbotomy;
• pankreatoomentobursostomiya + laparostomy.

Indikacije za pankreatoomentobursostomii + lumbotomy zarazna nekroze pankreasa i sterilni česta u kombinaciji sa nekrotičnog lezija parapancreatic, parakolicheskoy i karlice tkiva.

Pankreatoomentobursostoma može uključivati fiksiranje komada gastrointestinalni ligament u parijetalni peritoneum u gornjoj trećini laparotomic tip rana marsupializatsii i drenaža nekrotičnog zona / Penrose odvodi infekcija u kombinaciji s multi-cjevaste strukture.

Penrose odvod, zove u ruskoj književnosti kao "gumenim gaze", natopljene antiseptici i masti na topiv u vodi bazu.

Ovo rješenje pruža hirurške intervencije u sljedećim nesmetan pristup tim zonama i izvođenje orijentir nekr- sequestrectomy ili programiranog režima u intervalima od 48-72 sata u zavisnosti od intraoperativnog podataka i integriranim težine pacijenta.

Penrose-fazi zamjena odvoda mogu eliminirati njihov značajan nedostatak, svyazannyi sa funkcijom kratkoročnim odvodnju i egzogeni (re) infekcije. Kao pročišćavanje LC nekrozom izdvaja i detritus ognjišta smanjenje degradacije na minimum, sa pojavom granulacije tkiva pokazuje prelazak na "zatvoren" metode odvodnje.

Sa razvojem i raširena gnojni peritonitisa ekstremne težine pacijenta, kada namaz zaražen nekroze pankreasa u kombinaciji s velikim lezijama ZOC, teška sepsa, septički šok Prikazanih laparostomy zatim programabilnih nekr- i sequestrectomy sanacija i retroperitonealna masti, trbušnu šupljinu kroz 12-48 h .

"Poluotvoreno" metode odvodnje, poznata iz 1960-ih, kada nekroze pankreasa uključuje instalaciju više lumena cijevne drenaže strukture u kombinaciji sa Penrose odvod.

Pod ovim uvjetima, laparotomija rana sašivena po slojevima, a kombinovani struktura se ispušta preko drenaže counteropening široke strane na lumbo-abdominalni (lumbotomy). Ova vrsta operacija se zove "tradicionalne", kada je promjena odvodnju, obično kasni za 5-7 dana.

Za velike nekroze i sekvestracija složene topografije formirana kanala često stvara uslove za neadekvatnu drenažu nekrotičnog žarišta / infekcije i ponavlja operacije u 30-40% pacijenata raditi sa vremenskim kašnjenjem u "on demand".

Dakle, za sprečavanje ovih komplikacija, potencijal drenaža retroperitonealnom masti se može povećati proizvodnju adekvatna zamjena odvoda u režimu "Program", barem svakih 48-72 sati, impregniran sa antiseptičkim rješenja Penrose odvod, u kombinaciji sa upijača ili masti na topiv u vodi bazu.

Već u 1980-1990 dvogodišnji. realizacija adekvatnog kirurško liječenje u "polu-otvorene" metode u pancreonecrosis vanjski drenaža je postignuta korištenjem samo programabilnih mod operacije koristeći minimalno invazivne endoskopske procedure prednosti.

"Na zahtjev" režim u ovoj situaciji se utvrdi da je neefikasan, nemaju nikakve teorijske ili praktične opravdanje.

Ove preporuke potvrđuju sistematsku analizu literature, koja je pokazala da je u uvjetima primjene "tradicionalne" metode kirurško liječenje zaraženih pankreasa oblika nekroze smrću i maksimalno prelazi 40%.

Međutim, u 'open' metoda drenaža smanjuje smrtnost dva puta i ne razlikuje značajno od onog kada se koristi "zatvoren" isušivanje operacije u zaraženim pankreasa oblika nekroze.

Uspjeh kirurško liječenje od nekroze pankreasa je u velikoj mjeri određuje adekvatnost korak (e) i nekr- sequestrectomy i naknadne eliminacija zaostalih žarišta nekroze i rekkurentnyh infekcije i da praktično zavisi od tehničkih rješenja i osigurati određeni način isušivanje rad u retroperitonealnom prostoru.

Dakle, kada se "otvori" drenaža retroperitonealna adekvatnosti masti intervencije zajamčena Uredno revizija i nekr- ili sequestrectomy.

Kada je "zatvoren" isušivanje operacije, njihova efikasnost je aktivna želuca-podešavanje ZOC uključuju metode precizne i rane instrumentalne dijagnostike (ultrasonografija, CT, videolaparoskopiya, Fistulografija) zaostala žarišta razaranja i infekcije, kao i pravovremeno izvršenje relaparotomies, ponovio drenaža raznim dijelovima retroperitonealnom masti " na zahtjev. "

Nije slučajno prosječna dužina boravka (60 dana). I dužine boravka u JIL (30 dana). Ekvivalent za različite taktičke pristupe.

Prema tome, predstavio metode hirurškog lečenja nekroze pankreasa se ne takmiče, jer zvuk indikacije i usklađenost metodologija osmišljen kako bi se osiguralo adekvatne sanitarne svih područja nekrotičnog razaranja i pancreatogenic infekcije.

Obećavajući pravac naučnih i praktičnih istraživanja je komparativnu procjenu učinkovitosti različitih metoda kirurškog liječenja, uključujući i korištenje minimalno invazivne tehnike, koji bi trebao biti izgrađen na principima medicine zasnovane na dokazima.

U zaključku, napominjemo da su komponente "uspješne operacije" zbrinjavanje pacijenata sa nekroze pankreasa i treba da sadrži takav važan faktor kao tretman u specijaliziranim hirurškim centrima, sa nekim iskustvom, kvalifikovani i odgovarajuću opremu.

MI Filimonov, SZ Burnevich

Udio u društvenim mrežama:

Povezani