Kompleks regionalne bol sindrom (CRPS), tip 1 i 2: Postupak, prognoza, uzroci

Pacijenti su se žalili spaljivanja bol i trofičkim promjene koje se dešavaju nakon prodirući ekstremiteta ozljede koje Mitchel opisao kao causalgia.

alternativa Definicije

• Reflex simpatički distrofija (RSD)
• posttraumatski distrofija
• causalgia
• algodystrophy
• atrofija Zudeka
• "Rame-četka" sindrom

Termin dinara (refleks simpatički distrofija) je postao popularan nakon opis Evans (1946) simpatički blokade, koji je koristio za ublažavanje bolova. Takva sistematizacija je u nedoumici, kao što je aktivnost simpatičkog nervnog sistema ne samo da vjerojatno faktor uzrokuju ovo stanje.

Godine 1986., Međunarodnog udruženja za proučavanje boli je predložio novo ime za CRPS (kompleks sindrom regionalne boli), podijeljena je u tip I i ​​tip II, koje se razlikuju po prisutnosti oštećenja nerava tipa II, iako obje vrste imaju iste znakove i simptome .

Neki autori opisuju treću kategoriju (nije drugačije navedeno) za pacijente bez specifični za tip I ili II simptoma.

Harden i dr. (1999) 2 vjerovali da je postojeći kriteriji nisu dovoljno precizan i može dovesti do pogrešno dijagnosticiranje i neuspješnih objašnjenje razloga za motor i trofičke poremećaja. Predložili su dijagnostički kriteriji izmjena:

1. Produžena bol se ne može porediti sa intenzitetom aktiviranje događaja.
2. Barem jedan simptom u svakoj od sljedeće četiri kategorije:
   
3. Osjetljivost: preosjetljivost.
4. Vazomotorne simptome: temperatura asimetrija i / ili promjene boje kože, i / ili boju kože asimetrija.
5. Znojenje / edem.
6. Motor / trofički poremećaja.
7. Trebalo bi se manifestovati najmanje jedan simptom ili više od sledećih kategorija:
   
8. Osjetljivost: prisustvo hiperalgeziju (igla za injekciju) i / ili alodinija (lagani dodir).
9. Vazomotorne smetnje: prisustvo temperature asimetrijom i / ili promjene u boji kože i / ili asimetrija.
10. Znojenje / edem: prisutnost edema i / ili promjene znoja i / ili asimetrija znojenje.
11. Motor / trofičkog poremećaji: prisustvo smanjen opseg pokreta.

Epidemiologija CRPS sindroma

Obično rezultat traume, ali se može razviti nakon operacije imobilizacije ekstremiteta.

• 1-2% od preloma kostiju udova
• 22-37% Colles preloma
• 5% od infarkta miokarda
• 12% moždanog udara
1. Često se manifestuje u gornjih ekstremiteta
2. Žene su tri puta češće od muškaraca
3. Prosječna starost 40-50 godina
4. Može se javiti kod djece.

Patofiziologija složenih sindroma regionalne bol

Mehanizmi osnovi CRPS, dok nije u potpunosti razumio, a nastanak i razvoj sindroma utiče nekoliko faktora.

povreda

• Komunikacija ostaje nejasno.
• Povrede ili mehaničkih oštećenja aktivira proizvode mastocita, što uzrokuje oslobađanje triptaze (tripsina nalik proteaze) u tkiva i krvi. Pacijenti sa CRPS povećane razine triptaze, što je u korelaciji s intenzitetom boli. Mastocita, proizvodeći triptaza može aktivirati nociceptora, koji su djelomično odgovorni za periferne mehanizama bol.

imobilizacije ekstremiteta

• Komunikacija sa proizvodnjom slobodnih radikala, čiji je iznos povećava za vrijeme imobilizacije.
• Aktivira diferencijaciju osteoklasta, što može doprinijeti razvoju osteoporoze.
• Povećava aktivnost mastocita.

čvrsto zavoj

• Kompresijom gips / zavoj može uzrokovati edem sljedeće CRPS. Ali se to ne dogodi u svim slučajevima.

Ishemije / reperfuzije

• U nekim slučajevima CRPS može biti zbog štete nastale za vrijeme ishemije reperfuzije.
• Utjecaj proizvodnju aktivnih molekula kisika, uključujući i slobodnih radikala.

genetika

• Dostupno definitivno odnos CRPS i ukupnih leukocita antigen (HLA). HLA-DR 13 je povezan sa progresivnim multifokalne distonije kod bolesnika s CRPS.

mehanizmi bol

Glavni savremene teorije:

Neyroimmunovospalitelnye faktora

• Bol se javlja nakon oštećenja normalnog tkiva, što je rezultiralo u proizvodnji kemikalija, kao što su supstance P, bradikinin, prostaglandini i određene antihistaminici zauzvrat Aktivirajte nociceptora. Smatra se da su ovi kemijskih medijatora može senzibilizirati nociceptivne vlakana, čime se povećava kao odgovor na različite termičke, mehaničke i kemijske stimulanse.
• Osim toga, uskoro neurona kičmene moždine može uzrokovati povećanje u simpatičke eferentnih aktivnost koja uzrokuje oslobađanje noradrenalina. Norepinefrin izaziva bol efektu, čime se formira začarani krug boli i edema.

Antique simpatičkog nervnog sistema

• Bol, uz podršku simpatičkog nervnog sistema može biti simptom CRPS u nekih bolesnika, iako se ne zna ukupnu prevalencija ove pojave.
• Možda, simpatičkog nervnog sistema mogu biti uključeni u patogenezi CRPS na nekoliko načina:
• Simpatičkog nervnog sistema obično ne utječe na aktiviranje nociceptora, dok je simpatički održavanje CRPS bol je vjerojatno mehanizam patogeneze. Istraživanja pokazuju da postoji veza između simpatičkog i eferentnih neurona. Smatra se da simpatički vlakna mogu prenositi snagu upalnih komponenti senzibilizacije nociceptora i eventualno kao jedan od faktora (aktivnih sastojaka) upalnih bolova u CRPS I.
• Akutna trauma je stimulans, stimulativan simpatičkog nervnog sistema. Regeneracija simpatičke živce je dovoljno brz da bi se osigurala reinervacija kapilara i vazokonstriktor akciju. Normalno, ovo je dvije sedmice nakon povrede i završava faze upale, ali CRPS ne može javiti.
• Vjeruje se da su neki ljudi sa simpatičkog hiperaktivnost dominira simpatički nervni sistem, moguće predispozicije za pojavu CRPS nakon povrede.

centralno uzbuđenje

• Intense / produženo izlaganje tvari P i ekscitatornog aminokiselina senzibilizovanju neurone stražnjeg rogova kičmene moždine, vođenje bol impulsa i izaziva centralne senzibilizacije koja može biti važan faktor u razvoju mehaničkih alodinija i hiperalgezija.

kičmene moždine mikroglija

• Nedavne studije pokazuju da aktivacija mikro-glija kičmene moždine može doprinijeti povećanju razdražljivost provođenja boli impulsa neurona stražnjeg roga.

Reorganizacije moždane kore

• Pretpostavlja se da neki pacijenti s CRPS su funkcionalnih poremećaja u somatosenzornog i motornog korteksa, sposoban za održavanje CRPS.
• Kada se uspoređuju pacijenata sa subakutni i kronični tok CRPS sa zdravim pojedincima otkrio razliku u kortikalne reprezentacije motornog korteksa.
• Pacijenti sa CRPS mogu razviti hiperekscitabilnost motornog korteksa. Pretpostavlja se da je suzbijanje razdražljivost moždane kore može doprinijeti poboljšanju.

psihološki faktori

• Ne postoje podaci za podršku razvoju CRPS pod uticajem psiholoških faktora. Međutim, psihološki stres i dugoročno bol može dovesti do promjena u ponašanju i imaju utjecaj na percepciju i odgovor na bol.

Dijagnoza složenih sindroma regionalne bol

Simptomi i znaci

• bol:
• Bol, peckanje, ubadanje, snimanja.
• Lokaliziran duboko u tkivima.
• Pogoršava mehaničku iritaciju ili pokreta u zglobu.
• Obično lokaliziran u distalnim ekstremitetima, ali se može proširiti proksimalno, koja pokriva cijelu ekstremiteta, a ponekad i većina tijela na istoj strani.
• senzorni poremećaji:
• hiperestezija
• Hiperalgezije na mehaničkim ili termičkim podražaja
• alodinija
• termo preosjetljivosti
• hypoesthesia
• Može patiti cijeli ekstremitet ili cijeli pola tijela.
• Autonomni poremećaji:
• znojenje
• Promjene u boji (crvenilo i marbling)
• Promjene u temperaturi (obično ud toplije, ali može biti hladno u kasnim fazama bolesti)
• Promjene u znoja.
• poremećaji pokreta:
• slabost
• Smanjenje amplitude pokreta
• tremor
• distonija
• Mioklonus.
• Trofičkog poremećaji:
• Kršenje rast noktiju (krhkost i striation)
• Kršenje regeneraciju kože (tanka i sjajna koža, dok se razvoj i hiperkeratotičnih palmar fibroza)
• Kršenje rast kose (progresivno)
• Demineralizacija kostiju.

Pacijenti sa CRPS obično treba defanzivni stav, koji pokriva oštećeni ekstremiteta, a može odoljeti ispitivanje ekstremiteta ili dodirivanja.

testovi

Ne postoji jedan test koji potvrđuje dijagnozu CRPS. U dijagnostici pomoć medicinske anamneze, kliničke i laboratorijske studije.

Studije koje su korisne za dijagnozu:

• Analize krvi - da isključi druge bolesti.
• Radiografiju: osteopenija.
• Trofazni kost skeniranja: poremećaji u fazi perfuzije.
• Kvantitativne senzorni testiranja:
• Kvantitativna funkcija evaluacije finih vlakana
• Identifikacija gipotermestezii na termalnoj stimulacije sa smanjenjem prag bola.
• Termovizijske:
• U 90% bolesnika s CRPS otkrivene temperatura asimetrija.
• Bol prag na pritisak (algesimeter-instrument se koristi za određivanje osjetljivosti prag bola).

Prirodni tok CRPS sindroma

CRPS može proći tri faze kontinuiranog.

Faza 1: od nekoliko sati do nedjelje

• Napad jakih bolova
  
  lokalizovana otoka
  
  Krutost i ograničenje pokreta u zajedničkom amplitude
  
  Povišena temperatura kože, crvenilo i suha na dodir (u progresiji može biti hladno, vlažno i cijanotične)
  
  Povećana osjetljivost na dodir i pritisak
  
  Grčenje mišića.

Faza 2: od nekoliko mjeseci do nelel

• Jači i difuzni bol širi proksimalno
  
  Distribucija otok i induracije
  
  hlađenje kože
  
  Enhanced rast kose
  
  rast noktiju ubrzava i povećava krtost
  
  Brzo umor mišića
  
  Pachinaetsya osteoporoze.

Korak 3 mjeseca +

• Bol se ne zaustavi, a može pokriti cijeli ekstremitet
  
  kontrakture
  
  Ograničenja kretanja u zglobovima
  
  Označeni slabost
  
  osteoporoza
  
  Psihološke i emocionalne probleme
  
  Mogu trajati neodređeno vrijeme.

Tretman složenih sindroma regionalne bol

• Liječenje treba biti složen, to je važan dio pacijenta.
• Rana dijagnoza i brz tretman je važan za:
• recovery Manager
• bola
• Pružanje psihološke podrške.

lijek

• antidepresivi:
• Dokazana efikasnost za liječenje boli uzrokovane neuropatije
• Triciklički antidepresivi (TCA): amitriptilin, nortriptilin, dezipramin
• TCA se slabo podnosi neželjenih efekata (retencija urina, noćne more, debljanje, pospanost, suha usta, zatvor).
• antiepileptik:
• To se pokazalo efikasnim u liječenju neuropatske boli
• Gabapentin, pregabalin.
• Negabapentinoidnye antiepileptika (AED):
• topiramat
• Ostali AEL mogu pružiti dodatne analgetik efekt u neuropatske boli.
• steroidi:
• Efikasnost je ograničen.
• Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAIL):
• nedovoljno istražena
• Efekat može biti ograničena.
• opioida:
• Možda periferne analgetik akcije u bolnih upalnih stanja.
• U hronični bol može zahtijevati korištenje dugo-djelujući lijekovi (metadon) ili pod kontrolom leka sa odloženim dejstvom (morfin).
• U liječenju neuropatske boli pokazala efikasnost tramadol.
• Modulatori metabolizma kostiju:
• Bisfosfonata: studija otkrila u zavisnosti od doze analgetika učinak kod upalnih, neuropatske i bol tumora.
• Kalcitonin: pokazuje bol u kostima. Smanjuje resorpciju inhibirajući aktivnost osteoklasta.
• Alfablokatory (prozotsin, fenoksibenamin).
• klonidin:
• Uvod u kičmeni kanal za ublažavanje neuropatske boli.
• Kada subduralni administracija povećava opioidnih analgetika.
• kapsaicin:
• A prirodna supstanca pronađena u ljute papričice.
• To izaziva dugotrajne blokade kapsaicin-osjetljive nociceptora.
• analgetski efekt je doza-ovisna.
• Akcija može trajati nekoliko tjedana.
• GABA (neurotransmiteri)
• GABA-B agonista (supstance koje imaju afinitet za receptor): baklofen efikasan u liječenju distonija, povezanih s CRPS.
• GABA-A agonista: kliničku upotrebu benzodiazepina u hroničnog bola dvosmislen.
• Manitol 10%:
• 1000 ml dnevno, kontinuirane infuzije za sedam dana.
• DMSO (dimethylsulfoxide) od 50% vodenog rastvora (antioksidant)
• Lokalno, u roku od pet dana.
• Vitamin C:
• Antioksidans (neutralizira slobodne radikale)
• Koristi profilaktički za prevenciju CRPS.

intravenski

• Intravenska regionalna anestezija:
• Lokalna anestezija intravenozno (blokadu Bir)
• Iscrpljuje postganglionic noradrenalina
• Može doprinijeti rehabilitaciju četkom.
• Hemijska blokade simpatičke živce (stelatnih ganglija blokade, blokada guanetidinovaya):
• Randomizo- studija je otkrila vrlo ograničen učinak, s izuzetkom, možda, kod pacijenata sa teškom netolerancije na hladnoću, kao jedan od simptoma. Koristi se mnogo rjeđe nego prije.
• Surgical simpatektomiju:
• Nije efikasan u svim slučajevima.
• Kičmene moždine Stimulacija:
• Za povlačenje simptoma uspješno koristi implantabilna uređajima
• Pod uslovom da je smanjenje vodljivosti simpatički živci
• Studije su pokazale analgetik učinak stimulacije kičmene moždine, čak i sa simpatektomija, uz pretpostavku da je mehanizam djelovanja verovatno ne posreduje inhibicije funkcije simpatičkog sistema.
• Iskustvo pokazuje da je neophodno da se relativno rano upravi (3-4 mjeseci od početka bolesti).
• Manipulacija kičme na izlazu zoni natrag / leđnog korijena:
• Za uništavanje živaca zagrijavajući ih kako bi se prekine bol impulse pomoću električne struje.
• Pifuzionnye metode:
• Intraplevralnye / epiduralne katetera.
• To se odnosi samo na stacionarnim uslovima.
• Zahtijevaju intenzivne rehabilitacije četkom.

kirurško liječenje

• Ako CRPS izazvala neurogeni bol (npr neurom, kompresija), potreban vam hirurški tretman za ublažavanje simptoma.
• To bi trebalo da se suzdrže od rada u aktivnoj fazi povezana sa transakcija na bolne nadražaje ne pojača CRPS.
• Nakon cupping CRPS rezidualni kontrakture zglobova (distalni-ray lakta, proksimalnom interfalangealnih spojevi) mogu biti uklonjene od operacije, ako konzervativno liječenje nije bilo dovoljno efikasan.

Rehabilitacija (konzervativni tretman)

Terapija četka je primarni način liječenja CRPS. Medicinsku rehabilitaciju je često više od drugih da komunicira sa pacijentima i može primjetiti prve znakove i simptome CRPS. Sa pažljivim i dobar kontakt i implementirati program individualnog tretmana se mogu razviti.

Optimalne rezultate postižu odgovarajuću obuku, podršku i ublažavanje bolova, za pojačavanje potencijal pacijenta i da se osigura efikasnu primjenu terapijskih tehnika.

Specifični tretmani:

• bol:
• Transkutana električna nervna stimulacija
• akupunktura
• Imobilizacije (imobilizaciju možda neće imati efekta, međutim, imobilizacije noću može biti korisno)
• desenzitizacija
• Mobilizacija nervnog sistema
• Dugoročni pasivni pokret (amplituda)
• Parafinske kupke (u ranim fazama CRPS mogućih negativnih efekt).
• edem:
• Povišenom položaju udova
• retrogradne masaža
• aktivni pokreti
• kontrast kupke
• Kompresije čarapa.
• Ukočenost zglobova:
• Jednostavne vježbe u okviru tolerancije pacijenta.
• Kontraindiciran u ne-osjetljivom području.
• Root oprezan aktivni pokreti, uključujući pomoću vanjskog uređaja.
• Izbjegavajte agresivne ili pasivne vježbe.
• Da bi se postigla normalizacija, stabilizacija i uravnotežen upotreba ekstremiteta.
• To može biti korisno hidroterapiju.
• Preosjetljivost:
• desenzibilizaciju program
• Elastični zavoj.
• Program oslonca zglobova oštećenih udova:
• Postepeno povećanje.
• Ako pacijent zahtijeva piling udova, koristi tvrdom četkom.
• Koristeći težinu ekstremiteta, obavljaju masirajući kružnim pokretima.
• Neophodno je da pacijent izdržali sitne stvari, kao i njihova težina se postepeno povećava.
• Terapija pomoću ogledala:
• Odgovarajući vizualni povratne informacije o kretanju netaknutoj ud smanjuje osjećaj bola i ukočenosti.
• Ako normalno somatosenzornih povratne informacije na mreži, terapija ogledalo obnavlja protok informacija od zadnjeg parijetalni korteks na premotorno korteks području, smanjujući bol i olakšava kretanje udova.
• Tehnika: pacijent sjedi, on je zatražio da pogleda dva ekstremiteta. Nonspecularly štit postavljen okomito na ekstremitet pacijent je oštećen od strane štita, oštećeni ekstremiteta skrivene. Pacijent je zatraženo da se fokusira na površini štita i pomerite zvuk za pet minuta i, ako je moguće, udova pacijenta (fleksije i proširenje). Onda imaju ogledalo tako da odražava zdravog ekstremiteta. Od pacijenta se traži da se fokusiraju na razmišljanje i vrši pokrete s obje ruke za 5 minuta (isti vježbe). Ogledalo treba koristiti što je češće moguće.
• Vraćanje funkcije:
• Usmjerenih na normalizaciju funkcije
• kućne poslove
• profesionalnu rehabilitaciju
• komplikacija akcije
• Povratak u školu
• To može zahtijevati posebnu opremu.
• Psihološki problemi:
• konsultacije
• promjene ponašanja
• opuštanje
• Palozhenie slika (psychotechnics)
• hipnoza

Predviđanje složenih sindroma regionalne bol

Prognoza za CRPS je drugačiji, a vjerojatno ovisi djelomično o stupnju simptoma. Neke studije su prijavili na uspješno rješavanje problema u nekoliko mjeseci, dok su drugi rekli da su simptomi se mogu javiti u roku od pet godina. Ključne tačke eliminirati simptome i oporavak su rana dijagnoza i pravovremeno liječenje.