Povrede donjeg genitalnog trakta nakon poroda

Razapeti i trošenje mišića zdjeličnog dna i grane pudendalni živca može dovesti do kašnjenja maternice-vaginalni prolaps i pripadajuće urinarne i fekalne inkontinencije. Prema tome, mjere za smanjenje učestalosti povreda donjeg genitalnog trakta, znanje o anatomiji zdjeličnog dna i tehnike perinealnom trauma njege su osnovne komponente opstetričke zaštite.

anatomija

Perineum se formira gusta vezivnog tkiva, u koji je priložen prednji bulbocavernous mišića bočno - površni poprečne perineuma mišića, a iza - mišića analnog sfinktera kompleksa. Do sredine tetive priložen kao rektovaginalni septuma i fascije. Stidne-rektalni mišića komponentu levator anus, formira petlju oko cijelog kompleksa analnog sfinktera mišića. Unutrašnjeg analnog sfinktera je direktan nastavak mišićnog sloja rektuma.

principi hirurške oporavak

1. Genitalnog trakta tkivo nižim ligama su dobro prokrvljena i brzo zarastaju. načela oporavka pružiti hemostaze tkiva i upoređivanja čvrsto i bez napetosti, inače naknadne oteklina može izazvati jak
   pritisak na njih sa razvojem bola i nekroze.
2. Reakcija tkiva ovisi o debljini i vrsti šava, kao i veličine čvorova. Tri čvorova je dovoljno. Korištenje kontinuiranog šava tehnike, gdje je to moguće, i da se ograniči broj šavova kako bi se smanjio broj čvorova na olabavite reakcija tkiva na strano tijelo.
3. Upotrebe sintetičkih apsorbuje konaca - poliglikolne kiseline (Dexon) i polyglactin 910 (Vicryl) - daje manje bolova u perinealnom regionu i manji postotak divergenciju spojeva u odnosu na ketgut. Jedina mana ovih materijala - njihova sporo apsorpcije i potreba da se uklone sve preostale šavova. Ovaj nedostatak je potpuno ispao iz početka primjene bystrorassasyvayuschegosya polyglactin 910 (vikrilrapid). Od 2002. godine, kao ketgut šav materijala u Europi i Velikoj Britaniji ne primjenjuju.
4. U principu, spoj velikih površina tkiva s gustim, ali precizno poređenje je prihvatljivija od nametanja pojedinačnih šavova.
5. Ako postoje lokalne područja krvarenja treba stegnut i ligiraju odvojeno. Sa ukupno krvarenja tkiva mogu uspješno nositi kontinuirano vara preklapanje. Debeli pad pritiskom na ovaj dio za 1-2 minuta prije nego što se često znatno nanošenja šav smanjuje krvarenje i omogućava više pažljivo i precizno preklapanje šav.
6. Pružiti čist polje za tampon može biti postavljen u gornjem dijelu vagine (treba napomenuti u protokolu). Nakon završetka šivanje epiziotomije ili drugog oštećenja tkiva donjeg genitalnog trakta i igle svi treba da broji kako bi se izbjegle potencijalne kliničke komplikacije i tužbe.

Perineotomy i epiziotomije

Tradicionalno gledište da perineo / epiziotomija sprečava težim perinealno suza, nije potvrđeno. Dakle, održavanje slobodnih "preventivni" perineo / epiziotomija se više ne preporučuje. Međutim, postoje jasne indikacije za ovu pogodnost:

Video: Helping OLE stand up! Moje dostignuća!

• skraćivanje drugoj fazi rada u slučajevima poremećaj;
• forceps ili manje, vakuum ekstraktor (u nekim slučajevima);
• distocija, karlične fetus ili rođenje drugog blizanaca (u cilju pružanja više prostora za akušerskih manipulacije).

"To se događa ponekad ... ... da bebinu glavu ne može roditi zbog prekomjernog suženja vagine ... tako da je potrebno da se proširi prstima, ako je moguće ... ako ne, potrebno je napraviti rez prema anus zakrivljeni škare. provesti jedan blade između glave i zida vagine koliko je potrebno u ovom slučaju, i napraviti rez u jednom pokretu, zbog čega je cijelo tijelo je lako da se rodi dijete. "

Postoje dvije vrste incizija perineuma.

Perineotomy (srednja epiziotomije). Dva prsta se uvodi u vaginu između fetusa glave i perinealnom tkiva i direktnim rez smicanje priraslica od stidnih usana kroz tkaninu prema prepone vanjskog sfinktera anusa, ali ne dodiruje. Prednosti perineotomy zaključio da mišića trbuh ne prerezao, rez rub dio anatomski odgovaraju jedni druge, olakšavajući šivanjem rez, a gubitak krvi je manji nego kod epiziotomije. Glavni negativni karakteristika - tendencija da nastavi da se smanji područje vanjskog analnog sfinktera i rektuma. Na osnovu ovih razmatranja, mnogi praktičari koriste perineotomy izbjeći.

Srednja lateralne epiziotomije. Rez početi od sredine zadnjeg komisure stidnih usana i vode ka ischial kvrge da bi se izbegla oštećenja analnog sfinktera. dužine rez je obično oko 4 cm. kožu i potkožno masno tkivo, cut-snima bulbospongiosus spužve mišića poprečne perinealno mišića, stidne-proctal mišića. Pravac rez na desno ili lijevo ovisno o preferencijama kirurga.

Perineorafiya i episiorrhaphy

Principi su slični obnovi međice kada se koristi srednji i bočnim srednjem dijelu. Prvi korak je procijeniti razmjere štete. Ako se ova procjena ne vrši pažljivo, delimično ili potpuno suze analnog otvora može se preskočiti. Ispitivanja treba da sadrži rektalni pregled.

Video: varikoziteti usmine fotografija

vaginalnog tkiva i osnovni maska ​​sašivena sa jednom neprekidnom šav koristeći bystrorassasyvayuschegosya polyglactin 910 (vikrilrapid) 2/0 ili 3/0, odlaze 1 cm od gornjeg ruba rez da bi se osiguralo pravilno hemostaze. Ako je tkivo krvare mnogo, sašivena sa sc. Šav se nastavlja sve do zadnjeg komisure od usana. Možete nametnuti poseban "Coronaform šav" tako da odgovara bulbospongiosus-spužve mišića ispod donjeg kraja šava. Duboke mišića prepone i stidne-proctal mišića povezati odvojene šavovima. Potrebno je uvesti prst u rez na dodir procijeniti dubinu štete, posebno u sredinom lateralne epiziotomije. Također je važno kako bi bili sigurni da je dubokih slojeva mišića pažljivo odnosu. Ponekad to može biti potrebno za oblaganje dva odvojena sloja šavova za poređenje ovih mišića u većini slučajeva jedan kontinuirani sloj je dovoljan.

Onda na kraju kontinuiranog šava se vodi kroz vaginalni zid do dubokog vaginalnog tkiva i stalno držati na udaljenosti od oko 1 cm od rez kože prepona rubu tjemena. Ista igla se koristi za nastavak šava u kontinuiranom potkožnom šav nazad prema zadnjem komisure od usana, gdje se čvorovima. U nekim slučajevima, mala dubina rez tkiva (često sa perineotomy), a odnose se samo dovoljno potkožnog šav priraslica stidnih usana da smanji vrhova. Morate koristiti miješanje tehniku ​​potkožnog šavovima, jer Perkutana zglobova bolniji i potrebe da se ukloni.

Zatvaranje razlike smanjiti ivica nakon episiorrhaphy

rez rubova nakon episiorrhaphy neslaganje je rezultat nepravilne primjene tehnika šivanje ili pridruživanjem infekcije. Male površine divergencije osiguravajući drenaže mogu biti tretirani antibioticima i sjedenje ležišta. Ove male razlike se zatim pune granulaciju tkiva i dobro zarasti u roku od nekoliko dana ili tjedana. Više divergencija šavovi mogu prvo biti tretirani antibioticima i sjedenje tacne, a kada znakova aktivne infekcije Subside, obavite ponovno šivanje. To bi zahtijevalo regionalne anestezije i pažljivo hirurških rehabilitaciju rez područja. Ako je oštećenje sfinktera anusa prije ponovno šivanje mora se očistiti crijeva. To treba da se pridržavaju principa najmanji broj spojeva i spojeva. To se ne preporučuje da nametne subkutano ili vanjski šavovima kože. Kada se uporede osnovni tkivo je potrebno da se malo otvoriti rez rubova kako bi se osiguralo odgovarajuće odvodnje.

perineal suze

Anatomski prepone je razmak između vrha trtičnu kost i donjeg ruba pubične simfize. područje ispred prepone uključuje klitoris, uretra, stidnih usana i prednjeg vaginalnog zida. Regiji zadnje prepone uključuje zadnji zid vagine, poprečne perinealno mišića, levator mišića anusa i analnog sfinktera kompleksa. Da se razvije standard definicije perineuma suza, koja može biti u korelaciji sa kasnijim bolesti karlice, sljedeće klasifikacije predložen je:

• prvog stepena - vagine i koža međice;
• Drugi stupanj - koža i mišiće međice;
• treći stepen - analnog sfinktera kompleks:
• za - < 50% наружного сфинктера заднего прохода;
• 3b - > 50% vanjskog sfinktera anusa;
• 3c - eksterne i interne sfinktera anusa;
• četvrtog stepena - eksterne i interne sfinktera sluznice anusa i rektuma.

perineal

"Ali ponekad, ako neuspješne, i žalosna dešavanja perinealno suze javljaju i kako vanjski genitalija i anusa ... Oni bi trebali biti čvrsto spaja tri, četiri ili više uboda po cijeloj dužini jaz, hvatajući svake strane dovoljno fragment tkiva na šav nije pokvareno ... "

Učestalost trećeg i četvrtog stepena diskontinuiteta uglavnom kreće 0,5-5,0%. Naknadni ultrazvuk preko rektalne sonde pokazuju da je više od 30% žena nakon porođaja prvi vaginalno skrivenog oštećenja može doći do sfinktera. Dakle, oštećenja analnog sfinktera tijekom porođaja može ostati neprepoznata do iskusan liječnik ne drži na ultrazvuku detaljan pregled sa očiglednim rupture drugog stepena.

Principi šivanje i oporavak pauze prvog i drugog reda su slične principe episiorrhaphy. Pravilan početni oporavak razbija trećeg i četvrtog stepena bolesniku daje najbolju šansu za dobar dugoročne rezultate i restauraciju funkcije analnih sfinktera. Morate pridržavati sljedećih načela.

1. Oporavak treba obaviti u generički kutiji ili djeluju na odgovarajući Assisted, opremom za rasvjetu i pravilan položaj pacijenta.
2. Regionalna anestezija, spinalna ili epiduralna je optimalna, jer Ona pruža opuštanje sfinktera, i bolje identifikacije i poređenje podijeljena krajevima mišića.
3. Ruptura anorektalni epitelni sloj sašivena kontinuirano Dexon šav / vikrilom 3/0.
4. Interni sfinkter ima tendenciju da se izvući do te mjere da je potrebno pronaći ruba bočne strane epitelnog sloja sloja. To mora biti sašivena odvojene polydioxanone (PDS / Maxon) 3/0 šavovima. Ovaj šav ima duži period gubitka snage za 50% i veća vlačna čvrstoća od Dexon i vicryl.
5. Allis stezaljke popraviti krajevima vanjskog sfinktera. Sfinkter često razorene strani nego u sredini, tako da jedan kraj sfinktera mišića mogu se izvući u žlijeb na jednoj strani. Snimanje svaki kraj razorene mišića Allis spona, potrebno je mobilizirati krajevima mišića, vezivnog tkiva lagano Mettsembauma škare otseparovyvaya.
6. Postoje dvije priznate tehnike oporavka razorene mišića vanjski sfinkter:
• šivaće mašine "s kraja na kraj" - Povežite sve mišiće dva ili tri 8-uboda;
• šivanje tehnika preklapanja -. mobilizirani mišića završava tako da se preklapaju jedni druge na 1-1,5 cm stavlja dva ili, ako je moguće, tri uboda koristeći VCP / Maxson 3/0 tehniku. Zatim, distalni kraj gornjeg ruba mišića je sašivena na dno, predmet dva šavovima. Kada se koristi oprema za šivanje preklapaju svaki šav nakon izricanja vaskularne pincete držite dok će preostali šavova nametnuti, onda svi šavovi povući zajedno i pletene u isto vrijeme. Time se osigurava pravilan nametanje šavova.
• Nakon korištenja bilo koje od tehnika koje su opisane oporavak vanjski sfinkter principi preostalih praznina episiorrhaphy sašivena skladu sa navedenim šavovima.
• Treba da bude imenovanje antibioticima širokog spektra za 5-7 dana i laksativa u roku od 2 tjedna. nakon porođaja periodu. Nema dokaza da je jedna od ovih tehnika je bolje na drugu. Pažljiv identifikacija praznina trećeg i četvrtog stepena i pažljivo poštovanje principa izabranoj opreme šivanje - zalog dobre rezultate.

Druge vrste pauze

Osim toga perinealno suze, česte oštećenja vulve i vagine.

Oštećenje uretre području i klitoris

Minor uretra šteta područja i klitoris su prilično česti, obično na prvi porođaj, epiziotomija radi kada je pritisak u glavi se prenosi sa nastajanju netaknuta posterior perineum područje na front. Međutim, takve lezije su obično male, a rubovi se podudaraju, kada je, nakon rođenja fetusa stopala žene su u normalnom položaju. Ako jaz krvari, pritiskom na bris za 1-2 min generalno pruža hemostaze. Kada je značajno krvarenje, te praznine moraju uzeti u tankom kontinuirani šav. Takođe može biti potrebno instalirati urinarnog katetera za praćenje šavova.

Praznine vaginalne zidove

Oštećenja na vaginu su česti, obično utiču na niže 2/3 posterolateralnom odjela može biti produžetak reza sa epiziotomije. Oštećenja na prednjem zidu vagine su manje uobičajene, ali može biti povezana sa uskim lukom i dovođenje podlonnoy pincete gore prije nego što se glava u potpunosti spuštena za pubične simfize. Oštećenja na gornjoj trećini vagine su rijetke i obično uzrokovana okretanjem pincetom prilikom porođaja, što može uključivati ​​lukova prema gore do oštećenja, koji su tada teško otkriti.

Kako vratiti vaginalni suze su iste kao u perinealnom suzama. Glavna poteškoća leži u identifikaciji tih povreda i njihova dostupnost za zatvaranje. Mogu zahtijevati regionalne ili općoj anesteziji. Potreban asistent pomoć, prisustvo mehanizma i dobro osvjetljenje. Ako ne možete vidjeti gornji rub jaza, šava primjenjuje se kao visok kao moguće, i koristiti ga za istezanje tkanina dole kako bi gornji rub prazninu u vidnom polju. Kontinuirano ili primjenjuje (uz krvarenje) s kontinuiranim šav sc. Na veliko i visoko razmakom diskontinuiteta možda morati guste tamponada vaginu uz šav pružiti hemostaze i izbjeći stvaranje hematoma. U ovom slučaju, bešike je postavljena Foley kateter, koji se može ukloniti nakon 12-24 sati, zajedno sa štapićem. U takvim situacijama, preporučuje se imenovanje antibiotika širokog spektra.

cervikalni pauze

cervikalna rupture su rijetki, u većini slučajeva ne krvare i ne zahtijevaju liječenje. cerviks se obično ispituje pod fenestrirani forceps, koje su redom će biti postavljen na prednje i stražnje usne. Ako je posterior usne cerviksa nije dostupan za inspekciju, neophodno je da se nametne klip na prednjoj strani usne, a drugi - strane, u region uslovne biranje 2 sata. Prednji stega se zatim uklanja i stavlja "skakanjem" kroz drugu stezaljku na površini od 4 sata. Na ovaj način možete pažljivo pregledati čitav cerviks. Jaz obično dolazi na bočnom zidu. Ako je manje od 2 cm, a rana krvari u šivanje potrebno. Ako jaz krvari ili oštećenja obimna na obje strane jaza i stege primjenjuje fenestrirani šivanje rade sa kontinuiranim šav sc. Cerviks je dobro prokrvljena, pa čak i nakon što se može održavati takvo nametanje zajedničkog krvarenja, kao i dodatne šavovima samo povećati broj krvarenja stranicama. U takvim slučajevima, nametnuti fenestrirani snimke na ovom području i ostavio za 4 sata, nakon čega se mogu ukloniti. To je iznenađujuće, ali to šivanje se može izvesti uz minimalne neudobnost za žene u ranom nakon porođaja periodu.

Odvajanje kružni cervikalni fragment

Odvajanje kružni cervikalne fragment - izuzetno rijetke situacije koje se odnose na cervikalne distocija na svojoj rigidnosti ili Cicatricial promjene, što dovodi do odvajanja u obliku prstena cervikalne fragment i njegova rođenja sa glave ploda. U ranoj izdanje ovog vodiča Chasser Moir grafički opisao takav slučaj:

"Sjećam se porodičnog ljekara, koji je vodio do ulaznih vrata kako bi se zadovoljile babica. Kraj ruke držao je odvojena fragment cerviksa i uplašeni glas je objasnio: "Ali sam htio da stavim štipaljke kao što je bilo u mojim rukama". Zanimljivo, ovaj pacijent je kasnije došao do mene da poštuju prije sljedeće isporuke. Ja temeljito pregledao vrat, ali nisu pronašli vidljiva oštećenja. "

U modernom akušerstvo jaz kružni cervikalni fragmenata praktično ne dolazi, ali su "stem-eminentnih" diskontinuiteta i male porcije prednje odvajanja usne se mogu javiti sa produženim prvoj ili drugoj fazi rada. Ako postoji krvarenje, takve povrede ne zahtijevaju liječenje, i, kao što je opisano Chasserom Moir, nakon poroda cerviks je normalno.

hematom

Nakon porođaja hematom je podijeljena na hematom vulve, vagine, široke ligament i retroperitonealna hematom. Predisponirajući faktori uključuju produženo drugoj fazi rada, instrumentalne akušersku dodatak pudendalni blokade i vulve proširenih vena. Hematomi može biti zbog nepotpune šivanje od epiziotomija ili vaginalne diskontinuiteta. Često ne postoji jasan traume, porođaja nastaje spontano, i vaginalni epitel koji pokriva oštećeni brod ostaje netaknut.

Simptomi i znaci

1. Hematoma vulve klinički izražen akutna bol, preosjetljivost, formiranje edem ljubičaste u usana, i može proširiti i na dnu vagine i ischiorectal jame.
2. Paravaginalnye hematoma s vanjskom pregledu nisu vidljive i obično se vidi u kombinaciji s nekim od sljedećih faktora ili prisustvo svih: bol, anksioznost pacijenta, nesposobnost da samostalno mokrenje, napinjanje. Pažljivim vaginalni pregled sa jednim prstom otkriti bolna protruzija vagine.
3. Materice široke ligament hematom, i retroperitonealna hematom formirana na rupturu broda koji se nalazi iznad urogenitalne dijafragme. Krv ulazi u prostor između listova supravaginal širok ligament maternice i može akumulirati čak retroperitonealna nivo bubrega. Takvi hematomi javljaju češće na pozadini duboko lezije koje do donjeg segmenta maternice ili nepriznate lateralni diskontinuiteta niže materice segmentu. Hematom materice širok ligament se može otkriti prilikom bimanuelni pregled materice kada raseljeni sa strane. Formiranje opsežne hematoma uterusa širok ligamenta, i retroperitonealna hematom u većini slučajeva dovodi do razvoja duboke hipovolemijskog šoka i njihov proboj u trbušnu šupljinu. Dijagnoza pomaže ultrazvuk ili MRI.

tretman

Mali hematom vulve (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или общая анестезия. Разрез выполняют над областью наибольшего натяжения, кровяной сгусток удаляют. Необходимо найти и лигировать кровоточащие сосуды, однако часто это сделать не удается. Кровоточащие участки можно ушить через край 8-образными швами. Прижатие тампоном на 2-3 мин помогает найти участки кровоточивости или области продолжающегося кровотечения, требующие ушивания. Затем выполняют плотную тампонаду влагалища марлевым тампоном, смоченным лубрикантом или антисептическим кремом. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея и удаляют его через 12—24 ч вместе с тампоном.

Materice široke ligament hematom, i retroperitonealna hematom može samostalno razdvajaju, podvrgnuti apsorpcije u nekoliko tjedana. U stabilnih pacijenata u stanju da parafira održavanje može biti konzervativna intravenskim kristaloidne, transfuzije krvi proizvoda, anestezija i pratiti. Ako je moguće, poželjno je da se pripremi opremu i osoblje za obavljanje embolizacija grana interne ilijačne arterije. Embolizacija treba izvršiti ako postoje znaci nastavio krvarenja. U ovom slučaju, postupak može biti vrlo efikasan. U nedostatku potrebne opreme potrebne za embolizacija laparotomija: hematom se uklanja i krvarenje plovila ligiraju. To bi trebalo da sprovede detaljnom pregledu potvrditi prisustvo ili odsustvo rupture maternice kao izvor krvarenja. Prisustvo takve štete zahtijeva šivanje rupture ili dalje histerektomije.