Terapija-poglavlje 5. karakteristike glavne grupe lijekova koji se koriste za liječenje CHF

p> 5.4.4.3.Farmakoekonomika blokatori u CHF
U zaključku, mi bismo bykosnutsya teško, ali je nemenee vrlo važno pitanje ofarmakoekonomike blokatora u CHF. Kakmo već govorili u poglavlju o ACE inhibitora, postoje jednostavne i jasne analize dvanaibolee metodafarmakoekonomicheskogo:
- košta život spaseniyaodnoy pacijenta;
- proračun dopolnitelnyhzatrat za razliku tretman (ovo može bytstoimost droge dopolnitelnyhprotsedur, analize, itd) i ekonomiiot otklonjena hospitalizacija, pozivanje hitne službe, itd
Prema rezultatima istraživanja CIBISII na 1000 liječenih bolesnika bylospaseno 50 života, a 20 su tretirani patsientovneobhodimo, chtobyspasti jedan život. S obzirom na chtodlitelnost protokol sostavila1,3 godine, a prosječni trošak odnoyupakovki bisoprolol (Concor) vaptekah Moskvi u ljeto 2000. godine g.sostavlyala 153 rubalja. Legkopodschitat da stoimostdopolnitelnogo tretman<спасения одной жизни> по итогамэтого исследования составила 47 736руб. Кроме того, бисопролол (конкор)предотвратил 60 госпитализаций на1000 леченных пациентов. По ценам НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова врасчете на 20 больных, которыхнеобходимо пролечить для спасенияодной жизни, экономия составила 21 600руб. Таким образом, истинныезатраты на <спасение однойжизни> больного с ХСН при лечениибисопрололом (конкором) ИАПФ вмосковских ценах на лето 2000 г.составляет 26 136 руб., или 933 долл. США.Это очень близко к показателям,рассчитанным для ИАПФ вВеликобритании, и меньше, чемрассчитано для каптоприла по ценамМосквы (см. раздел 5.1.6). Подобнаяразница отражает способность БАБ<спасать> больше жизней больныхс ХСН в сравнении с ИАПФ. Но следуетпомнить, что БАБ рекомендованы киспользованию лишь дополнительно кИАПФ, так что общая стоимостьлечения при этом все равновозрастает. Priprimenenii drugih modernih BABstoimost da trebuetsyazaplatit za <спасение> однойжизни больного с ХСН, в ценовыхусловиях Москвы летом 2000 г.составляет 71 344 руб. (~ 2548 долл. США)для метопролола (беталок ЗОК), поитогам исследования MERIT HF, i 87 612 rubalja. (~ 3129doll. SAD) za karvedilol (Dilatrend), na osnovu issledovaniyaUSCP.
U procjeni ekonomicheskoyobosnovannosti lecheniyabisoprololom (Concor) sHSN pacijenti mogu obratiti summarnoybaze CIBIS podacima koje sam istraživati ​​i CIBIS II. U grupama za svakog lecheniyabisoprololom pacijenta tokom 1 godine iznosio 0,310gospitalizatsii, Grupa platseboetot brojka je 0,396.Ekonomiya po 1 bolnogosostavlyaet 1892 rubalja. godišnje (prema tsenamgospitalizatsii kommercheskihbolnyh u Institutu za kardiologiju, kardiologiju im.A.L.Myasnikova Ministarstvo zdravlja) za liječenje .Traty 1 pacijenata je 1836 rubalja vtechenie godine. Kakvidno, ove brojke su gotovo jednaki, tj. uštede od potrošnje na predotvraschennyhgospitalizatsy ravnadopolnitelnym priobreteniebisoprolola (Concor). U itogeekonomitsya 4.7 rubalja. 1patsienta mjesečno. Naravno, proračuni su napravljeni u Njemačkoj i Francuskoj, gdestoimost medicinske usluge iosobenno trudamedrabotnikov plaćanja mnogo veća nego do sada su pokazali da pacijenti sa CHF lecheniebisoprololom vygodnos ekonomskog gledišta. Dlyanas isti glavna stvar koja lecheniebisoprololom (Concor) bolesnika sHSN je jeftin i omogućuje spasatzhizn dekompenzovana pacijenata.
Nažalost, sdelatanalogichnye naselja s drugim BABdostatochno teško jer kakstoimost ovi lekovi se mogu porediti sa eschene stoimostyumeditsinskogo servis-to-date.
5.4.4.4. taktika postupanja
Ne smije se zaboraviti da je BAB -lish dio sveobuhvatnog tretmana HSN.Trebovaniya danas dnyarekomenduyut Svrha ovog gruppypreparatov samo dodatno kIAPF i diuretik. Međutim, složenost i uchityvayavozmozhnye pobochnyereaktsii terapija kotoryhgovorilos o u prethodnom poglavlju, morate pridržavati strogihpravil omogućava minimizirovatrisk komplikacija.
Prvo, neobhodimooptimalno pripremiti BAB knachalu liječenje pacijenta:
- pacijent bi trebao biti nastabilnoy dozu ACE inhibitora, a ne vyzyvayuscheysnizheniya sistolički krvni tlak ispod 85 mm Hg -90.;
- do imenovanja BAB neobhodimoprovesti aktivne diureticheskuyuterapiyu i postići otnositelnoystabilnosti države;
- kriticheskiperesmotret terapija i mora otkazati povozmozhnosti vsedopolnitelnye lijekova koji smanjuju krvni pritisak prije vsegovazodilatatory (nitrati);
- hipotenzija vozmozhnovklyuchenie u složenim terapiisteroidnyh hormona;
- svrsishodno provestiissledovanie vneshnegodyhaniya funkciju ili barem prisiljeni da vyslushatpatsienta vydohe.Osobenno je važno u kuryaschihbolnyh. Za ovaj neobhodimoprosit pacijenta da kašlje i diše vpolozhenii stoji otkrytymrtom mod: duboko udahnite Maksimalna brzo dah. Rezkoeudlinenie izdisajni faze nalichiebolshogo isvistyaschih iznos suhe Rales mogu bytotnositelnym kontraindikacija knaznacheniyu BAB. U ovom slučaju prineobhodimosti aplikacija BAB luchshesklonitsya naiboleekardioselektivnogo preparatabisoprolola do odredišta.
Drugo, krayneakkuratno potrebno početi tretman BAB:
- početna doza preparatovdolzhna biti vrlo niska - 1 / 3.125 8sredney terapijske doze mgdlya karvedilola- dlyabisoprolola- 1,25 mg do 12,5 mg metoprolola.V Švedska čak praktikovalosprimenenie 5 mg metoprolol dlyanachala CHF terapije. Ovdje umestenprintsip: to je manja better-
- u ranim danima lecheniyatselesoobrazno imenovati BABneodnovremenno imochegonnymi ACE inhibitora (2-3 sata pauze), chtoumenshaet rizik od snižavanja krvnog pritiska. U maloljetnici koji periodu dok snižavanje krvnog pritiska mozhnopoprobovat dopolnitelnoeprimenenie kordiamina;
- nakon primjene prve dozeBAB tselesoobraznonablyudat pacijenta sa CHF techenie2-3 sati dati mogućnost sluchaeneobhodimosti bolnomugorizontalnoe položaju;
- u prvim danima liječenja neobhodimtschatelny kontrole velichinydiureza i dinamiku mase telabolnogo. Ako je potrebno mozhnootkorrigirovat doza diuretika;
- povećati dozu BABdolzhno koje ochenmedlenno mnogo sporije ACE inhibitora chemdlya. Princip - udvoeniedozirovok ne ranije od 1 put u 2 nedpri potpuno stabilna sostoyaniibolnogo, odsustvo ugrozhayuscheygipotonii i bradikardija. Takayataktika omogućava postepeno i sminimalnym rizik oslozhneniyuvelichit doza optimalnoy.K BAB primjer, titracije studija CIBIS IIperiod bisoprololasostavlyal 6 mjeseci da pozvolilouvelichit doza od 1,25 mg do 10 mg dnevno sa minimalnim pobochnyhreaktsy. S obzirom da je vrlo vazhnyypraktichesky pitanje u Sl. 56 myprivodim nomogramu optimalno (u odsustvu igipotonii komplikacije) i sporo titracijom bisoprolol (Concor u rasponu od 1,25 mg) otnachalnoy doza optimalnoy.Analogichno pomoću tih krivulja vkachestve vodič za akciju, moguće je izvršiti titracije metoprolol (KRC betalok počinju sa 12,5 mg) ikarvedilola (Dilatrend počevši s3,125 mg dva puta dnevno) -
- "namjenskih" doze dlyakarvedilola (Dilatrend) 25 mgdvazhdy dnevno, bisoprolol (Concor) 5 mg (maksimalno 10 mg dnevno), jednom, za puštanje na slobodu metoprololamedlennogo 100 mg (maksimalno 200 mg) jednom vsutki;
- treba imati na umu da su ovi<целевые> дозы не догма и еслинет возможности их достичь, больнойможет и должен получатьмаксимально переносимую дозу.
perechislennyhprintsipov i tehnike skladu kombinaciji stschatelnym bolnymiv gledao prvi 2-4 tjedna liječenja, po pravilu, omogućava vam da sigurno propisati BABbolshinstvu bolesnika s CHF.
5.4.5. Zaključak BAB

   U zavershenieprovedem kratku analizu o realnoj situaciji sispolzovaniem blokatori u CHF kompleksnomlechenii ruski doktorami.Kak uvijek sluzhatitogi baze podataka ruskog dio studije pervogoetapa POBOLJŠANJA HF, koja je završena krajem 1999. godine Etiitogi vrlo priyatnye.Otnositelno novu metodu lecheniyaHSN postaje bolshestoronnikov. Dakle, predpolagaliispolzovat BAB gotovo vsehdekompensirovannyh pacijenata 16,3% seoskog i 18,4% gorodskihterapevtov. Kada je više myagkoypostanovke pitanje otkrio chto53% od liječnika koji rade vselskoy područjima, a 73,5% gorozhanpredpolagayut česte administracija BABbolnym sa CHF. Real praktikazafiksirovala da 38,2% patsientovbyli imenovan BAB, u kojem 27,3% slučajeva u sochetaniis ACE inhibitora. Inicijativa za imenovanje BABprinadlezhala skoro 60% sluchaevkardiologam. Sami terapevtynachinali ovaj tretman kod pacijenata sa HSNv 36% slučajeva, ali u budućnosti u60,6% pacijenata sa hroničnom srca kontrolom insuficijencije zaprovodimoy terapija osuschestvlyaliimenno terapeuti. Prema chastoteprimeneniya blokatori kod pacijenata sa HSNrossiyskie terapeuti odnuiz okupirali vodeću poziciju u Europi, odmah iza znatno doktoramiz Velikoj Britaniji i Švedskoj. Odnakoi raspoloživi podaci ohrabrujući prije tako nekoliko godina kakbukvalno BAB iHSN u glavama mnogih doktora byliantonimami.

   5.5Antagonisty aldosterona u CHF (aldactone)
5.5.1. Mehanizmdeystviya u CHF
   Aldactone na segodnyashniyden samo konkurentnyyantagonist ALD dostupan u shirokoyklinicheskoy praksi. Mehanizmdeystviya aldactone - to okkupatsiyaretseptorov, koji dolzhendeystvovat ALD. Vrativši kskheme u Sl. 24 na stranici 62, mozhnoskazat da aldactone -. Jedan izneyrogormonalnyh modulatori RAAS blokira aktivnost (označen brojem 3).
Naravno, klinicheskiesvoystva aldactone mogutobyasnyatsya počevši od lokalizatsiiretseptorov u ALD i onih effektovetogo hormon koji udaetsyapodavit.
U 60-tih se vjerovalo chtoretseptory za koje deystvuetALD su raspoređeni u distalnyhkanaltsah bubrega (vidi. Sl. 31, str. 87) .ALD aktiviranja receptora usilivalionoobmen izvedeni vdistalnyh kanalića (pokazanotsifroy 5). Kao rezultat toga usilivalasreabsorbtsiya ichastichno natrija jona vodonika u zamjenu za ionykaliya i magnezij izorganizma izlaza. Takvi deystviesoprovozhdalos, s jedne strane, zadržavanje tečnosti iusileniem edem, a na drugoj -poterey kalija i magnezija, odnosno da moglovyzyvat usugublyatzheludochkovye ritmaserdtsa poremećaja.
Mnogo kasnije, u 80-ih je dokazanonalichie ALD receptora u miokardu ive vaskularnog endotela. Hronicheskayaaktivatsiya miokardialnyhretseptorov soprovozhdaetsyarazvitiem fibroze iremodelirovaniya LV chtozakanchivaetsya progressiruyuschimsnizheniem srce propulsivnoysposobnosti (cm. podrobneerazdel 2.2.3 i sl. 5 i 6). Aktivatsiyazhe endotelne receptora Aldi veći uticaj na njih etogogormona dovodi do remodelirovaniyusosudov, što je karakteristično pacijenata dlyadekompensirovannyh. Vitoge povišen nivo ALD ubolnyh CHF ima mnogonegativnyh efekte. Godine 1990. bylovpervye pokazala chtovysoky nivo ALD povezane snegativnym prognozu bolesnika sa negativnim HSN.Shema vliyaniyapovyshennogo ALD nivo na prognozbolnyh CHF je prikazan na slici.57. Kao što je izrisunka od blokade povyshennogourovnya ALD mogu ozhidatmnogochislennyh efekte. Imennopod ove perspektive irassmatrivaetsya segodnyaprimenenie antagonisti ALD (aldactone) u liječenju CHF.
5.5.2 aldactone diuretik kakkaliysberegayuschy
   Od kasnih 60-ih godina u aldaktonispolzovalsya klinicheskoypraktike kaliysberegayuschiydiuretik slično. Zapravo mochegonnoedeystvie aldactone ne ochensilnoe, jer distalnyhkanaltsah maloekolichestvo natrij reapsorbuje. Međutim popravilu "preuzimanje" boleedistalnyh odjela priprimenenii aktivne nefrona diuretici (sm.podrobnee sekcije 5.2.6 i 5.2.7), akcija kada se koristi aldactone suschestvennousilivaetsya vmestes petlje i tiazidnymimochegonnymi.
U ovim slučajevima aldaktonprimenyaetsya u dozi od 150 - 300mg od (6 - 12tabletok), cijelu dozu luchshenaznachat jutra, barem prijem vdva u prvoj polovini dana, kada je nivo u krovimaksimalny ALD. Effektivnostterapii tremosnovnym pod kontrolom parametara:
- uključivanje aldactone vkompleks terapija zajedno saktivnymi diuretikamisoprovozhdaetsya uvelicheniemdiureza u roku od 20% tog doze pozvolyaetsnizit petlja i (ili) tiazidnih diuretika;
- pokazatelj učinkovitosti terapije iuspeshnosti aldaktonomyavlyaetsya nestanak chuvstvazhazhdy, suha usta iischeznoveniya specifične<печеночного запаха> изо рта,параллельно с положительнымдиурезом и снижением массы телабольного;
- koncentracije kalija i magnezija vplazme ne bi trebalo da se smanji unatoč aktivnom diuretika primeneniemoschnyh petlje.
Jedan od najvažnijih <свежих>примеров успешного примененияальдактона при лечении больных скритической декомпенсациейявляется история болезни пациентаР., находившегося в отделениисердечной недостаточности НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова вмомент написания этой главы. Этопациент с крупноочаговымпостинфарктным кардиосклерозом,митральной регургитацией IVстепени, легочной гипертензией итяжелой недостаточностью, восновном по малому кругукровообращения. Учитываясопутствующую гипотонию (85/60 ммрт.ст.) и гипокалиемию (3,3 - 3,9 мэкв/л),лечение ИАПФ большими дозамидиуретиков, нитратами былозатруднено, хотя без этихпрепаратов постоянно сохранялсяриск развития отека легких. Дляпреодоления ситуации былиназначены стероидные гормоны (5дней преднизолон 240 мг внутривеннос переходом на 15 мг внутрь) иальдактон (7 дней 400 мг внутривеннокапельно, а начиная с 5-го дня плюс 200мг внутрь). Это позволило устранитьгипокалиемию и несколькостабилизировать АД и как следствиеперейти на применение адекватныхдоз активных диуретиков и ИАПФ.Назначение альдактона внутрь ещедо прекращения его внутривенныхинфузий связано с тем, что poslenaznacheniya aldactone sebi egokontsentratsiya uzdiže do 3. dana, nakon što se postiže ioptimalnoe učinak lijeka.Ovo treba imati na umu kada lecheniipatsientov s teškim CHF iupornoy hipokalemija. U slozhnyhsluchayah, kao što je prikazano dannoeklinicheskoe zapažanje vozmozhnoeffektivnoe parenteralnoeprimenenie aldactone.
Prema tome, danas nevyzyvayut sumnjaju u korisnost ineobhodimost primeneniyaaldaktona u visokim dozama periodobostreniya dekompenzacije vkomplekse druge mochegonnymisredstvami. Međutim, aplikacija aldactone pitanje odlitelnom, posebno u odnosu na pozadinu ACE inhibitora je pod znakom pitanja. Tako je, u etomsluchae pobochnyeeffekty se mogu pojaviti, najvažnijih kotoryhgiperkaliemiya, azotemije iginekomastiya.
5.5.3. Aldactone kakneyrogormonalny modulator
U 80 godina nakon liječenja od CHF u shirokogovnedreniya ideyaprimeneniya ACE antagonista ALDokazalas diskreditirani. Kakvidno iz Slika 24, ACE (oboznachenotsifroy 1) koji blokiruyutobrazovanie A II, olova i koposredovannomu sintezaALD smanjenje. U takvoj situaciji primenenieantagonistov ALD vyglyaditneochevidnym. Kao što je već upominalosvyshe povećanim rizikom i pogoršanje razvitiyagiperkaliemii funktsiipochek.
To je potvrdio vissledovanii konsenzusom, u kotoromissledovalas IAPFenalaprila efikasnost u odnosu na placebo ubolnyh sa teškim CHF. Od 127 pacijenata liječenih enalapril, u 24 (19%) imalo je hiperkalijemiju i 51 (40%) - povećanje nivoa kreatinina, iako zbog ovih komplikacija bylotmenen ACE samo u 3 slučaja. U Nemenov među pacijentima imevshihgiperkaliemiyu azotemije i 23 su pripremljeni aldakton.V istoj grupi pacijenata poluchavshihplatsebo, hiperkalijemiju vstrechalasv 3 puta manje (8 pacijenata) i povysheniekreatinina - 2.3 manje (22 pacijenata) nego u enalapril grupi. stoga B80-ih godina zaključeno je upotreba chtosovmestnoe ACE inhibitora ialdaktona opasno, jer razvitiyagiperkaliemii i kršenja funktsiipochek. Vjerovalo se da primenenieIAPF dovoljno za blokadyaktivnosti ALD i pozvolyaetizbegat hipokalijemija čak priaktivnoy diureticima.
Međutim, dalje issledovaniyapokolebali ovom trenutku zreniya.Vo Prvo, kao što je prikazano na slici. 24 na strani 62, tu su ACE-nezavisni putiobrazovaniya A II u organizmu (himazyi drugi enzimi). Ove staze nemogut potpuno kontrolirovatsyaIAPF. Stoga, kada dlitelnomlechenii -ACE zaustaviti snizhatkontsentratsiyu ALD. Ovaj effektpoluchil ime "fenomenvyskalzyvaniya blokade ALDIAPF". Po prvi put ove pojave bylprodemonstrirovan nas u 1990goda. Kao što se može vidjeti iz Sl. 58, dlitelnoelechenie kaptoprilomsoprovozhdaetsya stabilnoyblokadoy proizvodnju A II. Na zhevremya sadržaj ALD maksimalnosnizhaetsya nakon 2 tjedna liječenja, Azat počinje da se oporavlja icherez godine terapije već prakticheskine drugačiji od norme.
Osim toga, u CHF, posebno pridlitelnom upotreba ACE inhibitora uključiti i druge mehanizme koji utiču na sintezu ALD u organizmu, nije povezan sa A II, kao što kakendotelin, antidiureticheskiygormon (ADH), kalij, magnezij, histamina, kortikotropin inekotorye drugi (sl. 59 ). Kao što se može vidjeti, normalno sinteze angiotenzina II aldosteronareguliruetsya iblokiruetsya sistemoynatriyureticheskih peptida. Kao što je već navedeno u CHF balansneyrogumoralnyh sistemnarushaetsya (vidi. Sl. 4 na str. 20) imehanizm angiotenzin zavisimogosinteza ALD mnogo prevoskhoditblokiruyuschee deystvienatriyureticheskih peptida. Sintezaldosterona povećava zbog schetosnovnogo mehanizam (A II), chtopokazano na lijevoj strani Sl. 59. Pridlitelnom aplikacija IAPFblokiruetsya ALD sintezu podstaknut A II, ali kompensatornouvelichivaetsya uloga vtorichnyhstimulyatorov ALD takav kakendotelin (ET), elektroliti, vazopresin, histamin i kortikotropin. Prema tome, nesmotryana tretman -ACE polnostyukontrolirovat sinteza ALD HSNne kada je to moguće. Tako logichnymvyglyadit pokušaj narusheniyaobrazovaniya i effektovALD blokade.
5.5.4.Primenenie aldactone sIAPF zajedno u liječenju kroničnog zatajenja srca
Dakle, u 90-ih godina bylipredprinyaty naaldakton pokušava da gledaju novog ugla zreniya.Voznikla malyedozy ideja da koriste droge (25 - 50 mg / dan) vkombinatsii ACE za više polnoyneyrogumoralnoy blokade pridlitelnom pacijenata sa HSN.Predpolagalos da kada narusheniivliyaniya aldactone receptora ( vidim. sl. 57) za aldactone pomozhetuluchshit iprognoz pacijenata bolest sa CHF.
za provjeru etoygipotezy naša grupa byloprovedeno 12 mesyachnoekontroliruemoe studija poispolzovaniyu 75 mg aldactone cupule ACE inhibitora u liječenju pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom (S.M.Chelmakina). Rezultati vomnogom potvrdio teoreticheskiepredposylki. Primjena aldaktonapozvolyalo blok protsessyremodelirovaniya srce. Naravno, obim LV sistolički dostovernoumenshilsya 38 cm3 6 mjeseci i 12 mjeseci 36sm3 tretman sravneniis kontrolne grupe. Osim toga, ALD antagonist pozitivno vliyalna zheludochkovyhnarusheny učestalost i prirodu srčanog ritma. Medianazheludochkovyh ekstrasistole (PVC-ova) smanjena 101-21 (6 mjeseci), a 15 (12 mjeseci) za 1 h. Kontrolna grupa nije chastotaekstrasistol izmenilas.Chastota paroksizme zheludochkovoytahikardii (VT) po danu na lecheniialdaktonom liječi ksnizheniyu 3,3-0 , 8 (6 mjeseci) i 0,2 (12 mjeseci) .U kontrolu frekvencije grupa VT zasutki suprotno, liječi Krost 1,4-5,3 do kraja 12-mesyachnogonablyudeniya. Kao rezultat toga, do kraja godanablyudeniya dostovernyerazlichiya očituje u učestalosti VT priprimenenii aldactone u sravneniis kontrolom. Ovi rezultati su potvrdili mnozhestvennostpolozhitelnyh efekte aldaktonapri svoj kombinovani upotreba sIAPF kod pacijenata sa CHF, mogućnost podderzhaligipotezu uluchsheniyaprognoza bolnyhs CHF u odnosu na pozadinu ovog kombinatsiipreparatov.
Da bi testirali ovu hipotezu bylovypolneno dvostruko slijepa, placebo-kontroliruemoeissledovanie (RALES). Više od 1.600 bolnyhs teške CHF III - IV FC, tretira ACE inhibitori, diuretici i digitalis neobhodimostiserdechnymi, poluchalidopolnitelno aldactone iliplatsebo. ALD vdoze bloker daju 25 mg (1 tableta) 1 put denutrom pod kontrolom urovnemkaliya. Kada se imenovanje giperkaliemiiperehodili mgaldaktona 25 dana, a prinedostatochnom efekt - da dobije 25mg aldactone 2 puta dnevno (ujutro, ručak Ive). Kao rezultat toga, prosječna dozaaldaktona bio blizu 1 tableta dnevno (27 mg / dan). Srednyayadlitelnost zapažanje sostavila2 godine. glavni rezultatyissledovaniya RALESpolnostyu podtverdiliteoreticheskie pozadini kvozmozhnym pozitivan effektamaldaktona u CHF:
- Dostovernosnizilsya rizik od smrti za 27%.
- Rizik od smrti otprogressirovaniya dekompensatsiisnizilsya značajno za 28,4%.
- Rizik od iznenadne (aritmijska) smrt dostovernona također smanjen 25,5%.
- Ukupno gospitalizatsiysnizilos za 17,7% (značajna) u igospitalizatsy rezultateobostreniya CHF - 30,4%.
- Kada je 3-godišnjeg praćenja plazma urovenkaliya znatno nepromjenjiv, ali je ostao effektivnostaldaktona priiskhodnom nivo kalijuma iznad i nizhemediany - 4.2 meq / l.
- Jedini pobochnymeffektom terapija dostovernoprevoskhodyaschim frekvencija gruppuplatsebo su androgeni svoystvaaldaktona koji su doveli do razvitiyuginekomastii u 8,5% bolesnika u odnosu na 1,2% kontrola.
- Kao rezultat toga, bilo je važno ubeditelnodokazano aldactone atrakcija čak u CHF "era ACE inhibitora".Podtverdilis teoreticheskiepredposylki da polnayablokada ALD u CHF sposobstvuetodnovremenno kako zamedleniyuprogressirovaniya dekompenzacije i razvoj opasnog prekršaja zhiznizheludochkovyh serdechnogoritma.
Dakle, možemo reći da je malyhdoz dugoročnu upotrebu u lečenju hroničnog zatajenja srca aldactone vmestes -ACE omogućava polozhitelnovliyat na preživljavanje i sporo sHSN progressirovaniedekompensatsii.
Ovo pitanje je veoma važno, jer bi danas rekomenduyutsyakak dva načina primeneniyaaldaktona u CHF. U sluchayahobostreniya dekompenzacija preparatnuzhno koriste u visokim dozama dlyadostizheniya države kompensatsii.V ovim slučajevima, obračun se vrši namaksimalnoe utjecaj na retseptoryk ALD nalazi u distalnyhkanaltsah i <почечное> действиеальдактона. При переходе надлительное лечение больных с ХСН,получающих ИАПФ, альдактономследует придерживаться режимаприменения малых доз. Идеязаключается в длительной блокадемиокардиальных рецепторов кальдактону и <сердечных>эффектах альдактона, позволяющихблокировать процессыремоделирования сердца. Граньмежду aktivnoyterapiey visoke dozamialdaktona i dlitelnympodderzhivayuschim tretman sprimeneniem male doze prilično tanka, ali kršenje ovog granitsynedopustimo. Kao što je analiza obavlja radnik nasheygruppy M.O.Danielyan, dlitelnoeprimenenie visok dozirovokaldaktona (u našem zapažanja 131mg / dan) ne samo da ne popravi, pogoršava prognozu nodazhe sHSN pacijenata. Rizik od smrti u sochetaniialdaktona (131 mg / d) s lyuboyterapiey CHF, koji je uključivao ACE inhibitora, bio je 14% (p = 0.0294). U etogoskoree razloga ne mogu bytgiperkaliemiya i kršenje funktsiipochek.
Praktične preporuke poprimeneniyu aldactone na pozadini IAPFv liječenje zatajenja srca mogu se smanjiti ksleduyuschemu:
- ako je pacijent u stanju subcompensation, aldactone propisane dugo vdoze 25 mg (najviše 50 mg) -
- ako je pacijent u stanju dekompenzacije, aldaktonnaznachayut dozi od 150-300 mg / dan;
- kada je doza sostoyaniyasubkompensatsii aldaktonadolzhna može smanjiti dopodderzhivayuschey od 25 - 50 mg / dan;
  - doze primenenievysokih aldactone do 4 - 6ned puna komplikacija.
5.5.5. Farmakoekonomikaaldaktona
   Kao što smo razgovarali vpredyduschih poglavlja, farmakoekonomije novi metodovlecheniya CHF je jedan izvazhneyshih dan praktične voprosovsegodnyashnego.
Za aldactone, primenyaemogodopolnitelno ACE inhibitora u liječenju CHF, glavni izvor informatsiiyavlyayutsya issledovaniyaRALES. Proračuni su pokazali da 2-letneelechenie pacijenata sa CHF aldactone vdoze 27 mg / dan 72 pozvolyaetpredupredit Smrt 264 hospitalizacija. U jednom etomstoimost upakovkialdaktona (20 tableta od 25 mg) u produkciji biljka vMoskovskoy području ne prelazi 50 rubalja rossiyskihaptekah. Naosnovanii algoritam podrobnoizlozhennogo u Sec. 5.1.6, mozhnorasschitat da lecheniealdaktonom ekonomski iekonomiya je 163 rubalja / mjesec vraschete 1 tretiranih pacijenata. Etonaibolee ekonomicheskiysovremenny HSN.Pravda metoda liječenja, treba imati na umu da je to slučaj vdannom oprimenenii aldactone sIAPF zajedno i ukupnu cijenu tretmana svih ravnobudet dovoljno visok.   
5.5.6. Zaključak poantagonistam ALD

     Šta zheotnoshenie na ispolzovaniyualdaktona u liječenju CHF pacijenata koji su primali ACE inhibitore imaju prakticheskihvrachey terapeuta? Nažalost, implantiran u 80 godovmysl o opasnostima takoykombinatsii prodolzhaetdominirovat u glavama lekara. Porezultatam istraživanja IMPROVEMENTstalo jasno da aldactone voobscheispolzuetsya rijetki (samo 14,6% bolesnika s kroničnim zatajenjem srca). Međutim, drugi 9,2% pacijenata primili diuretika drugiekaliysberegayuschie (triamteren, pripada sostavtriampura). Što se tiče kombinatsiiIAPF aldactone, to bylaispolzovana samo 10,6% pacijenata. Ovo takođe sa očiglednom efikasnost, sigurnost, ekonomicheskoyeffektivnosti takav tretman iotnositelno naaldakton niske cijene, proizveden u Rossii.Eto vjerojatno samayaneblagopriyatnaya područje u lecheniiHSN u Rusiji. Iako proshlomprimenenie aldactone u CHF praktikelecheniya bio jedan izpopulyarnyh metode terapiidekompensatsii. Ostaje nadeyatsyana promjenu stanja na bolje u narednom vremenu.
Uspjeh liječenja kroničnog zatajenja srca aldactone vkompleksnom vozrodilidiskussii androgenih svoystvahpreparata dovodi do razvitiyuginekomastii. Stoga, u nastoyascheevremya intensivnyeissledovaniya obavlja sa novim ALDkannerenonom antagonista, potpuno lishennymetih neželjene reakcije.

Tabela 12.Optimalnye osnovnyhsredstv kombinaciju tretmana CHF

5.6. Sochetannoeprimenenie sredstvlecheniya HSNKonechno osnovnih osobennosteyfarmakokinetiki znanja, farmakodinamici iprintsipov aplikacija osnovnyhgrupp lijekova za liječenje HSNneobhodimo bilo doktor-terapevtui kardiolog. Svaki od liječenja kroničnog zatajenja srca osnovnyhsredstv imeetsobstvennye funkcije neće utjecati na klinički sostoyaniebolnyh, kvaliteta života, morbiditet i smrtnost obostreniydekompensatsii.Idealan lijek treba dlyalecheniya CHF uluchshatsimptomatiku (Smanjiti dispneju, palpitacije, umor, edem it.p.) kvaliteta života(Stav pacijenata) umenshatzabolevaemost (Chislogospitalizatsy) i uluchshatprognoz (Survival) patsientovs CHF.
Tabela. 11 pokazuje da je samo utjecati IAPFpolozhitelno vseosnovnye iblagopoluchiya zdravstvenih ishoda u bolesnika s CHF. Etoproiskhodit zbog sposobnostiIAPF normalizovatneyrogormonalny balansorganizma.
Diuretici, što je rezultiralo kdegidratatsii, obespechivayutklinicheskoe poboljšanje isnizhenie CHF pogoršanje. Odnakomochegonnye droga mogutnegativno promijeniti kvalitetu života (vrlo obilan diureza i egooslozhneniya), i njihov uticaj na prognozneizvestno. Iako ako vydelitaldakton iz grupe diuretika, toego efekti su također približava kidealu. Međutim, na ovom mjestu sluchaeimeet kombinatsiyadiureticheskih i neyromodulyatornyheffektov aldactone. Ie aldaktonodnovremenno bliski i diuretik, i ACE inhibitora.
Situacija je ilustrirana Naris. 60. Kakhorosho poznat primeneniidiuretikov javlja kada natrija izbytochnoevydelenie izorganizma i vode. Kao odgovor, natrijum snizhaetsyakontsentratsiya nefrona iproiskhodit reaktivne stimulyatsiyasinteza renin nakon chegozapuskaetsya čitav RAAS kaskade. Etopoluchilo ime <рикошетного>эффекта и ослабляет действиедиуретиков. Это те самые сброшенныемешки с телеги, за которымипридется возвращаться (см. рис. 16 настр. 53). На рис. 60 слева показаны<альдостероновые> эффекты,сопровождающие применениеактивных мочегонных и обильныйдиурез. В надпочечникахактивируется синтез АЛД, чтоприводит к повышенной реабсорбциинатрия и воды в дистальныхканальцах. Справа<ангиотензиновые> эффекты,приводящие к констрикциимезангиальных клеток испазмированию артериолпроксимальных канальцев. Этосопровождается снижениемфильтрации и активацией Na⁺,H⁺-razmjena vproksimalnyh tubula. U itogetakzhe usilivaetsyapostdiureticheskaya reabsorbtsiyanatriya i vode u organizmu. Krometogo, suženje otvodyaschiharteriol glomerula soprovozhdaetsyarostom vnutriklubochkovogodavleniya i prodolzhaetstimulirovat armiranog sintezrenina. Od tog je prikazano na slici. 60skhemy očigledno da ACE inhibitori mogu ialdakton blokirovatnegativnye reakcije mochegonnyhpreparatov. Stoga ialdakton ACE inhibitora imaju prednosti pereddiuretikami prvenstveno poperenosimosti (kvaliteta života) .Poetomu praktičar put dolzhenesche zaključiti u izbezhanienegativnyh aktivnyediuretiki reakcije u bolesnika s CHF sleduetispolzovat samo sa -ACE / ili aldactone.
   Srčani glikozidi uluchshayutklinicheskoe za CHF iperenosimost opterećenja umenshayutchislo hospitalizacije, ali ne vliyayutni na kvalitet života, bez obzira na prognozu. BAB, naprotiv, se ne mogu svesti na klinički uluchsheniyui promjene u kvalitetu života (barem u prvom nedelilecheniya), ali znatno snizhayutzabolevaemost i smrtnosti. Etipreparaty na isti način kao i ACE inhibitora ialdakton može pripisati kgruppe neyrogormonalnyhmodulyatorov.
Karakteristično je da samo lijekovi koji normalizira neyrogormonalnyybalans tela poboljšati prognozbolnyh sa CHF. Pa čak iu srcu mehanizmedeystviya glikozidovneyromodulyatornym svoystvampridaetsya velike važnosti. Inymislovami osim diuretici segodnyavse glavni tretman za CHF vtoy ili manje moduliruyutneyrogumoralny kontrolfunktsionirovaniya organizma.
Međutim, u praksi zhizniterapiya CHF - to sochetannoeprimenenie raznih droga, a posebno velikih, effektkotoryh pokazala za CHF.
Teoretski, može bytmonoterapiya, dvokrevetne, trokrevetne, četvrt-kombinacija i skontsa 90-ih godina kada aldaktonvydelen kao nezavisna klase, ipyaternaya terapije. Poprobuemopredelit granica kkazhdoy dokaz takve kombinacije.   Monoterapija u liječenju HSNprimenyaetsya rijetke. ACE mogutbyt kachestvemonoterapii koristiti samo u bolesnika sa stadijem CHF snachalnoy (I faza i poV.H.Vasilenko NDStrazhesko ili IFK New - York klasifikacija), sinus ritam kada je stopa srce nije veća od 76 -80 u 1 min.
Srčani glikozidi, diuretici, ili BAB aldactone vkachestve monoterapije CHF ne primjenjuje.
Dual terapija kraynepopulyarna 50 - 60 godina. Kombinatsiyaserdechnyh glikozida imochegonnyh je "zolotymstandartom> dugo minuvshihdney. Ali, onda je ova vrsta razumnoyalternativy terapii.BAB pojavio samo u klinici idlya CHF tretman se ne primjenjuje, aIAPF sintezirovany.Pravda još nisu do kraja 60-tih godina u kachestvemochegonnyh već koristi sochetanieaktivnyh diuretika aldactone (kombinacija predstavlja soboyserdechny glikozida + diuretici + aldactone). Od modernog stanovišta, to je kombinacija lijekova tribasic lecheniya.Ispolzovanie kombinatsiisegodnya jer to nije opravdano.
trenutno boleepriemlema kombinacija -ACE + diuretik. Ovaj program je pogodan za lecheniyaoptimalno patsientovs II - III FC CHF, aritmija ilimertsatelnoy sinusni ritam sa umerennoychastotoy zheludochkovserdtsa redukcije (ne više od 80 po 1 min).
Srčani glikozidi i BAB vkachestve drugi (plus ACE) tretman za HSNprimenyayutsya rijetke. obično sochetanieIAPF + BAB može biti effektivnou pacijenata sa blagim CHF bezzastoynyh pojava, ali nalichiidilatatsii srce i sinusovoytahikardii (npr pacijenti snachalnymi manifestacije DCM).
trostruka terapija, na primjer,glikozida + diuretici + IAP - postao"zlato" standard 80 godov.Deystvitelno, takve šeme lecheniyapodhodit sHSN većina pacijenata. Izuzeci su bolnyes sinusni ritam, posebno stahikardiey kada primeneniedigoksina izgleda neopravdano iriskovannym zbog opasnostirazvitiya aritmija i drugih pobochnyhreaktsy.
U sinusnom ritmu boleeopravdana drugi troynayakombinatsiya gdje vmestoglikozida ACE inhibitora i mochegonnomudobavlyaetsya BAB.
   Chetvertnayaterapiya - Postaje "zolotymstandartom" 90-ih godina, au većini mozhetprimenyatsya tyazhelyhbolnyh dekompensatsiey.Sochetanie ACE inhibitora s diureticima, srčanih glikozida i BAB - etonaibolee odgovarajući način lecheniyaHSN.
Stvarni rezultati su prikazani u takogolecheniya osnovaniiretrospektivnogo analizi 20 letnegoperioda liječenje pacijenata sa CHF votdelenii im.A.L.Myasnikova Instituta za kardiologiju, kardiologiju Ministarstvo zdravlja sprovodi u različitim godyV.V.Gerasimovoy i MO Danielian (Fig.61). su dodati 429 bolesnika s teškim CHF, od kojih je svaki poluchaldiuretiki su bili podijeljeni u trigruppy, ovisno o kakiepreparaty kmochegonnym. U grupi 1 voshlibolnye ne prima ACEI, niBAB (srčani glikozida) BO2 th uključeni pacijenti lechivshiesyadopolnitelno ACE inhibitora, a treći - i ACE inhibitora, iBAB. Kao što se može vidjeti, ACE dostovernouluchshayut prognoze i 23% (p = 0,03) smanjuje rizik od smrti kod pacijenata sa CHF styazheloy dlitelnomnablyudenii. Međutim, pored kterapii BAB vodi u drugu<больший шаг вперед>. Улучшениепрогноза и снижение риска смерти посравнению со 2-й группой составляютдополнительные 40%.
Kao što smo rekli, segodnyarekomenduetsya komplekslecheniya uključivanje u bolesnika s CHF ima ialdaktona koji povećava chislopreparatov koristi u lecheniiHSN do pet.
Sl. 62 prikazuje sravnenieraznyh vrste tretmana za pacijente pogođene život naprodolzhitelnost sHSN. Ova analiza je provedena priretrospektivnom studija sudbina 464bolnyh tretirati otdeleserdechnoy neuspjeh NIIkardiologii njih. AL Myasnikov RKNPKMinzdrava RF dijagnosticiran CHF Bstadii II (II - IV FC).
Kao što možete vidjeti, život srednyayaprodolzhitelnost pridvoynoy terapija glikozida idiuretikami ("zolotoystandart" 60s) je 20,5 mjeseci.
Nakon ulaska u glikozida diuretik vazodilatatori ("zlatni standard> 70) zhizninedostoverno trajanje povećan na 24 mjeseca.
Trostruka terapija -ACE + diuretik glikozid + ("zlatni standard>80) omogućila je da se produži život 31,9mes, ili jedan i pol puta sravneniis dual terapija.
I na kraju, "zolotymstandartom" 90s stalakombinatsiya četiri droge -IAPF + diuretici + ŽENE + glukozid. Kakvidno od figura, maksimalno lecheniepozvolyaet prodlitzhizn bolesnika s teškim CHF, vsrednem do 36 mjeseci.
Tabela. 12 emisija kombinatsiiosnovnyh tretmani za srčane insuficijencije, indikacije za njihove rezultate upotrebu idostigaemye.
Predstavio tsifryubeditelno Otomi potvrđuju tezu da je trenutna CHF terapija -to aktivnyyprotsess, predpolagayuschiyispolzovanie svim većim grupppreparatov koristi dlyalecheniya dekompenzacije. Odnakoosnovoy tretman u svim ACE inhibitora sluchayahyavlyayutsya, koji su dopunjeni popokazaniyam drugimipreparatami. Bold shriftomvydeleny najmodernijih irekomenduemye lecheniyabolnyh kombinaciji sa klinički vyrazhennoyHSN.