Terapiya-

Zajednici stečena pneumonija porijekla (PVP) - rasprostranennayai važan klinički problem sa kojim se suočavaju doktori. Kazhdyygod u mil $ 4 osobe obole od upale pluća. Godine 1994. godu1,2 milijuna pacijenata sa ovom bolešću su gospitalizirovano.Sredi pacijenata koji su u bolnici sa dijagnozom, smertnostdostigaet 25%. Upala pluća je najčešći uzrok zaraznih bolesti smertisredi i zauzima 6. mjesto među vsehprichin smrti u SAD-u [1-5].

Financijski teret od upale pluća znatno. 1994. godine, troškovi ove bolesti nalechenie iznosio 9,7 milijardi $. Iznih 92% je imalo za stacionarno liječenje. Za svakih 100 naemnyhrabotnikov 9 radnih dana se gubi svake godine zbog upale pluća [1-5] .Vliyanie vesmasuschestvenno bolesti na zdravlje i dobrobit nacije. To je američki torakalnu društvo (AmericanThoracic društvo) i za infektivne bolesti Society of America (infektivne bolesti Society of America) da izda preporuke polecheniyu PVP.

U tih preporuka, posebno mjesto se daje ambulantno lecheniyuPVP odrasle. Naša radna grupa se fokusira na resheniiproblem okrenuta porodici doktora i medicinska sestra praktičari koji su suočeni sa PVP u ambulantu. Oni rasporyazheniidaleko nije uvijek imaju mnogo dijagnostičkih tehnika, dostupnyev većih medicinskih centara. Međutim, čak iu velikim klinikama, unatoč intenzivnim dijagnoza, samo 50% slučajeva udaetsyavydelit uzročnik upale pluća. Zbog toga, veliki značaj priobretaetempiricheskoe tretman.

Svrha naše radne grupe bio je razviti preporuke dlyasemeynyh lekara i medicinska sestra prakse, omogućavajući vydelitteh pacijenti koji se može tretirati bez rizika od ambulantno usloviyah.Krome ovih preporuka ima da ponudi yasnyyalgoritm dijagnoze, pomoći doktorima razumiju izbor antibiotikov- obzirom komorbiditeta, i da pokaže značaj boleeshirokogo implementacije (ako naznačeno) radiografiju dlyapodtverzhdeniya kliničkom dijagnozom upale pluća. Metodički ukazaniyapo antnbiotikoterapii u oba smjera mora stalno peresmatrivatsyas, uzimajući u obzir lokalne epidemiološku situaciju i formiranje rezistentpostibaktery.

Pacijent treba odmah posjetiti ako nablyudaetsya2 ili više sljedećih simptoma donjeg dyhatelnyhputey infekcije (AFS):

• Jeza (Razmotrite prva pomoć)
• Bol u grudima, tipično za pleuritis (Rassmotretvopros da pozove hitnu pomoć)
• Otežano disanje (Razmotrite prva pomoć)
• Bol u grudima (razmotriti mogućnost da pozove skoroypomoschi)
• loš kašalj
• iskašljavanje
• porasta temperature >37,8 ° C, ili nastavlja >72 sata
• noćno znojenje
• šištanje

U nekim slučajevima, RTG nedelaetsya i vjerovatne dijagnoze upale pluća se stavlja na osnovaniiklinicheskih podataka. Tretman takvih pacijenata treba provoditi Potema istim principima kao u rentgenologichsski potvrdio upale pluća (vidi. Algoritam kolo).

Ako se rendgenski snimak grudnog koša nije vidljiva infiltracija, trebalo bi razmotriti mogućnost drugih uzroka simptomov.Esli dostupni klinički podaci pokazuju dyhatelnyhputey infekcije, onda doktor bi trebao riješiti pitanje tretmana AFS. Nije suschestvuettakogo kombinacija kliničkih podataka, što bi omogućilo postavitneosporimy dijagnozu upale pluća ili GFI, ali određene priznakimogut GFI ukazuju na teške, zahtijeva liječenje (sm.algoritm - korak 3).

preporuke

U principu, zadovoljavajuće stanje pacijenata, bez infiltratai oskudnost manifestacije koje mogu ukazivati ​​na upalu pluća, antibiotska terapija akutnog bronhitisa nije prikazano jer bolshinstvobronhitov u zdravih odraslih osoba ima prethodno virusnog porijekla.

Ako postoje naznake akutne bakterijske infekcije - kao što su temperatura ili gnojni ispljuvak, tretman se može pokazanou bolesnika s KOPB, astma, pušači, sa obostreniihronicheskogo bronhitis, sa imunosupresija, a kod starijih osoba. Kada nalichiipokazany pacijenti na terapiju može dati makrolida, doksiciklin (doksiciklin) ili Biseptolum (trimetho-prim-sulfametoksazol = Bactrim = Septra = Sulfatrim).

Gram mrlje i kulture sputuma su opcionalne. Etihmetodov vrijednost ovisi o tome da li ispljuvak dobiti na silnomkashle kako je brzo doveo u laboratoriju i uspio pravilno rukovanje liee u roku od 1-2 sata nakon prijema. Prema istecheniietogo rok otkrivanje različitih patogena, uključujući Streptococcuspneumoniae, teško. Tumačenje obojenog razmaza takzhezavisit na iskustva laboratorijskog osoblja. Minimalna kriteriidlya prihvatljivost uzorak sputuma - nije manje od 25 i više od 10 epitelialnyhkletok polimorfonuklearnih leukocita u 1 malymuvelicheniem polje.

Određeni faktori i uvjeti povezani su s rijetkim patogena koje su otporne na antibiotike, navedene u nastoyaschihrekomendatsiyah (Tabela 1).

Jedan od najvažnijih pitanja na početku upale pluća vnebolnichnogoproiskhozhdeniya (PVP) - je pitanje da li postoji gospitalizatsii.Ne jasne preporuke za rješavanje ovog pitanja, odnakoimeyutsya preliminarni dokazi da prognostički faktori mogutpomoch kliničarima da izoluje ovih pacijenata sa niskim tyazhelyhoslozhneny rizik koji se može tretirati kao ambulantno.

Prva faza evaluacije prognoza uključuje pronalaženje neblagopriyatnyhfaktorov sljedeće:

• starost >50 godina;
• Istovremena bolesti (tumori, kongestivnog zatajenja srca, cerebralne vaskularne patologije, bubrega ili bolesti jetre);
• Patološke promjene u fizički pregled (narusheniyapsihiki, puls >125 / min, dah >30 / min, pritisak sistolicheskoearterialnoe <90 мм рт. ст., температура <35°Сили >40°С)

Video: Autizam. ABA terapija

U drugoj fazi evaluacije prognoza svrstava bolesnika s prve faze rizik se ne smatra kao mali. Klinitsistreshaet koji laboratorijskih testova za obavljanje u određenom pacijentu, u zavisnosti od njihove dostupnosti i ozbiljnost stanja. Devyatnadtsatinezavisimym faktora rizika, uključujući i one 11 koji rassmotrenyna prva faza dodijeljena tačaka čije suma pozvolyaetotsenit razinu rizika (Tabela 2).

Posebnu pažnju treba obratiti na status oksigenacije. Patsientys PO2<60 мм рт.ст., или у которых насыщение O2<90% при дыханиикомнатным воздухом, нуждаются в госпитализации, независимо откласса их риска.

Na rizik klase II i III i vjerojatnost ozbiljnih komplikacija letalnogoiskhoda nizka- mnogi od ovih pacijenata mogu biti kandidati dlyaambulatornogo tretman. Međutim, prije nego što odluči takomlechenii treba uzeti u obzir i drugi faktori.

Zdravstveni radnici u prvih 24-48 sati nakon početka terapije sa dolzhnysvyazatsya ambulantno - za procjenu promjena u egosostoyanii. Pacijenti sa klase rizika II i III, ambulantne treatmenta što se smatra nemogućim, preporučljivo je uzeti u obzir kratkoročni hospitalizacije (<24 ч) для наблюдения или недлительногобольничного ухода.

Eritromicin (eritromicin) ili doksiciklin (doksiciklin) yavlyayutsyapreparatami izbor za upale pluća uzrokovane rasprostranennymivozbuditelyami kod pacijenata u dobi od <50 лет, у которых нетсопутствующих заболеваний и ни одного из признаков при физикальномобследовании, перечисленных в разделе 14. У больных же с непереносимостьюуказанных препаратов, выражающейся в виде желудочно-кишечных нарушений,рекомендуется другой макролид - такой, как азитромицин или кларитромицин.

Eritromicin ili doksiciklin treba pružiti adekvatnu lecheniepnevmony uzrokovane većina sojeva S. pneumoniae, i takzheatipichnymi patogene: Mycoplasma, klamidija pneumoniae i Legionella.Eritromitsin može biti neefikasna u metagrippal upale pluća, koja često uzrokuju veću otpornost uzročnika bolesti - kao što su Staphylococcus aureus i Haemophilus influenzae. Neobhodimoprinimat u obzir učestalost negativnih efekata na gastrointestinalni kishechnogotrakta i vjerojatnost interakcije lijekova. Doksitsiklinprotivopokazan tokom trudnoće.

Tabela 1. Epidemiološki faktora i predisponirajući stanja povezana sa određenim patogenima u nekim kategoriybolnyh zbog upale pluća ambulantno porijekla.

Levofloksacin (levofloksacin) (Levahin [Levaquin]) rekomenduetsyau pacijente koji ne mogu tolerirati prva droga linije. Ovo ftorhinolonimeet proširena spektra djelovanja omogućava ispolzovat respiratornih infekcija. Oni deluju na otnositelnorasprostranennye patogene kao što su S. pneumoniae (uključujući otporan na penicilin sojevi), H. influenzae i Moraxellacatarrhalis, kao i rijetko se javljaju mikroba. On udobentem da ubrizgava 1 puta dnevno. Izbjegavajte neobosnovannogonaznacheniya ovaj lijek zbog rizika od razvoja mikrobnoyrezistentnosti. Prepreka za široku upotrebu antibiotikayavlyaetsya i njegova cijena.

Preporučena ili amoksicilin (amoksicilin) ​​i kalijum klavulonsku kiselinu (klavulonsku kiselinu kalijum) (Augmentin [Augmentin]), ili tsefuroksimaaksetil (cefuroksim axetil) (Tseftrin [Ceftrin]), tsefpodoksimaproksetil (cefpodoxime proxetil (Wangting [Vantin]), ili cefprozil (cefprozil), (Tsefzil [Cefzill]. Ako je vjerovatno da pnevmoniyuvyzyvayut atipične mikroorganizama, potrebno je dodati makrolidy.Esli sumnja visok stupanj otpornosti na penicilin, možete koristiti levofloksatsin- nema potrebe dobavlyatk ovaj lijek je makrolida.

Kod pacijenata koji imaju jedan ili više faktora rizika za etapahalgoritma 12-14, respiratornog trakta često može vyzyvatbolee širok spektar patogena nego u mlađih i zdorovyhlyudey. Za njih bi trebalo da bude izabran kao što antibiotici bi whichwere podložan S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Mycoplasma, S. pneumoniae i Legionella. U ovoj populaciji izazvati pnevmoniyumogut S. aureus i gram-negativnih aerobnih, ali gorazdorezhe. Preporučljivo je koristiti kombinaciju antibiotika za vozdeystviyana moguće patogene. Nova generacija fluorohinolona propagandiruetsyakak adekvatan tretman od upale pluća. I zaista, ovi preparatyobladayut širokog spektra djelovanja, oni su efikasni, uključujući protiv atipične patogena i S. pneumoniae, rezisteitnyh kpenitsillinu. Međutim, upotreba ovih lijekova treba ogranichenotemi slučajeva u kojima se sumnja na visoku otpornost mikroorganizama, ili kada pacijent ne može tolerirati druge antibiotike. Wide ihprimenenie je vjerojatno da će dovesti do razvoja rezistencije.

Tablica 2. Kriteriji za klasifikaciju rizika kod pacijenata spnevmoniyami ambulantno porijekla.

* Nivo 0tsenka rizika na osnovu ukupnog iznosa bodova sleduyuschimobrazom:

Video: Postupak za onkologiju. Gerson terapija

Doktor može dati svoje preporuke u neposrednoj Besedeš bolesna, ali oni treba dopuniti pisanim ili napechatannymirazyasneniyami.

Boda na umu kada se govori s pacijentom kako slijedi:

• PVP je uzrokovana različitim patogenima i obično lechitsyaantibiotikami.
• PVP - potencijalno ozbiljna bolest, ali bolshinstvesluchaev se može tretirati kod kuće.
• Da se ubrza zarastanje i ublažavaju simptome, bolnoydolzhen dobro jesti, piti mnogo tekućine, prinimatatsetaminofen (acetaminofen) ili nesteroidni protivovospalitelnyepreparaty, i što je najvažnije - da preuzme punu antibiotika (dopolnitelnyemedikamenty prodaje u apotekama bez recepta, može oblegchitnekotorye simptoma, ali najvažnija mjera to je lecheniiantibiotikami prema uputama doktora).
• Liječnik treba hitno pozvati ponovo ako: otežano disanje, povećan kašalj, groznica ne pojavi ili pogorša, povyshennayatemperatura drži registrovano više od 48 sati ili postoji neperenosimostlekarstv.
• vrijeme oporavka za sve pacijente je drugačija. Po pravilu, mozhnosnova da rade ili se baviti drugim aktivnostima kroz 48h nakon normalizacije temperature i početi kashlya.Kashel olakšanje može trajati i do 8 nedelja, ali bi trebalo da oslabi sa techeniemvremeni. Često je potrebno nekoliko mjeseci prije nego što na patsientavosstanavlivaetsya i dalje aktivni.
• Korištenje multivalentnih pneumokokne vakcine (Pnevmovaks2.4 [Pneumovax 23] PNU-Immyun 23 [Pnu-Immune 23]) od upale pluća posleokonchaniya kontraindicirana.

Indikacije za posmatranje smanjena do tačke 23 u dijagramu. kontrola Obychnoosuschestvlyaetsya X-ray za praćenje kakrassasyvaetsya infiltracije, posebno kod pacijenata starijih od 40 godina i ukurilschikov. Ako nema komplikacija, kao što radiografija Preporučeno: 6-8 tjedana. Do tog trenutka mora doći polnoeili najmanje parcijalne regresije multilobarnyh porazheniy.Pri ne resorpcije infiltracije u roku od 6-8 tjedna trebuetsyadopolnitelnoe ispitivanja. U takvim situacijama, često podozrevaetsyarak.

U roku od 24-48 sati nakon početka terapije s medicinskim stručnjacima dolzhnysvyazatsya pacijenata koji primaju tretman na ambulantno osnovi otsenitdinamiku njegovo stanje.

General komentare o antibiotske terapije upale pluća u ambulatornyhbolnyh

Kliničari koji su uključeni u dijagnostici i liječenju upale pluća vnebolnichnogoproiskhozhdeniya (PVP) u ambulantne pacijente nemaju uvek legkiydostup za laboratorijsku opremu, omogućuje vam da brzo osuschestvitanaliz ispljuvak razmaza umrljana gram. Trenutno vremyadazhe bolnici mikrobioloških laboratorija često koriste usluge koje su izvan njih. Ako odluka o tretmanu strategija zavisitot rezultati ispljuvak Gram mrlje, kliničar treba imetdostup u laboratoriju koji se može brzo kuvana i proanalizirovateti droge.

Nijedna od studija nije pokazala nedvosmisleno korelaciju mezhduokraskoy ispljuvka Gramu i kulture rezultate alveolyarnogosoderzhimogo. Korespondencija između ovih briseva umrljana poGramu, i iskašljavanje kultura je vrlo varijabilna. Ove udaraca nisu informativnypri pneumonije uzrokovane atipičnim patogenima - kao što kakMycoplasma i legionele.

Preporuke Američkog torakalnu društva (NSS) otnositelnomazkov ispljuvak, Gram mrlje, sasvim drugačije od mneniyaObschestva zaraznih bolesti Amerike (OIZA). ATO nije rekomenduetzabor sputum za bojenje po Gramu i za sjetvu sve bolnyhpo iz gore navedenih razloga. OIZA smatra Gram mrlje"poželjan"I ispljuvak ambulantnih - neobyazatelnym.Ni jedan od ovih organizacija ne preporučujemo ilidrugih serološke dijagnostičke testove - kao što su krvni kulture ili analizs hladne aglutinacije, u ambulantno sa PVP. Ni odnoiz studije su pokazale da je boja ispljuvak Gram iliee sjetvu imati pozitivan klinički efekt ili blagopriyatnoesootnoshenie "isplativost". Međutim, ova dva analizamokroty može biti koristan u modernoj politici u zdravstvu u cilju pronalaženja takvog empirijsko liječenje, što bi obespechivalahoroshee odnos "isplativost" najniža chastotoyoslozhneny i minimalne potencijal da izazove mikrobnoyrezistentnosti.

Većina slučajeva PVP tretiran empirijski zasnovana na faktorovriska na raspolaganju za pacijenta, i pretpostavke, koje vozbuditelis najverovatnije izazvati bolest. Možete rassmotretdrugie epidemiološke faktore - kao što su demograficheskieharakteristiki pacijenta ili njegovog nedavnog putovanja. Diagnosticheskietesty treba obaviti u hospitaliziranih pacijenata, ili u slučajevima kada tretman bio efikasan.

Nema smisla da se identifikuju otpornost na penicilin pnevmokokkovuyupnevmoniyu na učinak terapije. Postoje dokazi da je upala pluća uzrokovana pneumokoka, posuđuje sama dobro tradicionalnom lecheniyubeta-laktamski antibiotici (beta-laktamski), za razliku od pnevmokokkovogomeningita.

literatura

1. Adams PF, Marano MA. Sadašnjim procjenama iz Nacionalnog HealthInterview-Survey, 1994. Nacionalni centar za zdravstvenu Statistics.Vital zdravlja godina Statistika 1995: 10.
2. Zbornik radova 25. javno zdravlje konferencija o Recordsand statistici i Nacionalni komitet za Vital i HealthStatistics 45. godišnjice simpozij, juli 17-19 1995. godine, Washington, DC. Hyattsville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centar za kontrolu i prevenciju bolesti, Nacionalni centar za zdravstvenu godina Statistika 1995. godine.
3. Singh GK, Kochanek KD, MacDurman MF. Advance Izvještaj FinalMortality statistiku, 1994. Mjesečni Vitalna statistika izvještaj, NationalCenter za zdravstvenu statistiku, centri za Discase kontrolu andPrevention: 1996: 45 (3).
4. Lave JR, Lin CC, Fine MJ. Ekonomski troškovi povezani sa themanagement bolesnika s upale pluća zajednici stečena. SeminRespir Crit Care Med 1999- 20 (3): 189-97.
5. Naylor CD-a. Bolje zaštite i bolje rezultate: u continuingchal-lenge.JAMA 1998: 279: 1392.