Terapija, liječenje hronične ishemijske bolesti srca u starijih osoba

Koronarne bolesti srca (KBS) u starijih osoba je povezan isključivo srazvitiem ateroskleroze i njenih kliničkih manifestacija zavisi otstepeni lezije koronarnih arterija. U mladim godinama ateroskleroticheskiyprotsess često ima ograničenu lokalizacije i proiskhozhdeniiishemii miokarda proizvoda dominiraju funkcionalan sistem narusheniyav koronarne cirkulacije, dok osobe pozhilogovozrasta ateroskleroze prevladava i nedostatochnostkrovosnabzheniya infarkta određena organska izmeneniyamivenechnyh arterija. Dakle, koronarne bolesti treba razmotriti kakproyavlenie sistemski aterosklerotskog procesa. To opredelyaetvazhnost mase medicinske preglede s održavanjem kompleksnogoobsledovaniya da će ne samo dijagnozu koronarne bolesti rannihetapah na njegov razvoj, ali i da se identifikuju osobe sa kardiovaskularnim faktorima rizika za koje se zna da se podudara sa faktorima rizika za aterosklerozu. U rezultatepoyavitsya priliku da sprovede neophodne preventivne mjere, au slučaju otkrivanja bolesti koronarnih arterija kompleks tretman, odnosno, osuschestvitkak primarne i sekundarne prevencije. Osim toga, klinicheskienablyudeniya ukazuje na to da eliminiše ili umenshenievliyaniya faktori rizika za već postojeće bolesti koronarnih arterija je polozhitelnoevliyanie u toku bolesti čak i kod starijih pacijenata.

Zbog visoke frekvencije atipichnyhi bezbolan oblika angine pektoris kod pacijenata starijih dlyadiagnostiki bolesti vodeći značaj EKG studijau Igranima uvjetima i tokom nagruzochnyhtestah.

Kada se koristi kriterijum Težina testovrukovodstvuyutsya ishemije miokarda, određene VOZ.Naibolee pouzdan među njima je depresija ili podizanje segmentaST 1 mm ili više od početne vrijednosti.

Video: tretman sa vodonik-peroksid, kisik koktela, kisika vode da pomogne izliječiti IRR, koronarne bolesti, HNK?

Postoje velike teškoće u diagnostikeprogressiruyuschey CCHD pacijenata starijih i senilne povećava zbog atipične angine. Zbog toga, treba obratiti pažnju, kao što klinički simptomi kao što su povećanje srčanog udara od daha, retrosternalni nelagodu, poremećaja srčanog ritma i dr. Velika pomoć u dijagnostici ovog stanja daje EKG, posebno holter monitoring uvelicheniechastoty i trajanje epizoda ishemije miokarda svjedočimo razvoj nestabilne angine.

Opći principi liječenja koronarne sohranyayutsyai bolesti srca kod starijih praksi. Liječenje treba biti složen i istovremeno diferenciran u zavisnosti od faze zabolevaniyai prisustvo određenih komplikacija. Potrebno je da se ukaže na mjera koje se koriste u periodu egzacerbacije i remisije. U kompleksprovodimyh važni događaji uključuju identifikaciju i otklanjanje faktora rizika maksimalnovozmozhnoe (normalizacija trudai režima odmora, ishrana, način života, podizanje mentalne i emocionalne al napryazheniyai.), Liječenje bolesti, doprinose razvoju i progressirovaniyukoronaroskleroza (hipertenzija, dijabetes melitus, gojaznost, itd).

FarmakoterapiiHIBS glavni ciljevi su: prevencija stabilne angine tranzicije vnestabilnuyu, uklanjanje napad bola, upozorenje povtornyhpristupov poboljšati koronarnu cirkulaciju, normalizacija ritmaserdtsa, progresiju ateroskleroze i upozorenja Cardiosclerosis, kao i razvoj zatajenja srca.

Angina pektoris kod pacijenata pozhilogoi starijih osoba, kao iu srednjim godinama antianginalnyepreparaty koristi za kupiranje i kao kursovogolecheniya. Silent oblik bolesti, često mogu naći u bolnyhstarshih dobi, također zahtijevaju zakazanim sastancima antianginalnoyterapii. Važan zbog svoje visoke frekvencije oslozhneniyso fatalna u ovih bolesnika.

Kada se mijenja stabilne angine Nestabilno (progresivno) koji imaju usilivayuschimsyapo učestalost, intenzitet i trajanje bolova sa sootvetstvuyuschimiizmeneniyami EKG tretman (antikoagulansi, antiagregacionu agenti, antianginalnyesredstva) treba odmah početi i sprovode u usloviyahstatsionara. Ako je nemoguće da ga hospitalizovati pacijenta neobhodimosozdat bolnicu kod kuće, jer u akutnom zabolevaniyau starijih ljudi često imaju akutni infarkt miokarda, aritmije, iznenadna smrt.

Da biste izabrali antianginal preparatai njegova optimalna doza u gerijatriji, kao i u liječenju bolnyhsrednego starosti, upotreba metoda uparenih povtornyhveloergometry, koji se sada smatra naiboleeobektivnym. Veloergometry obavlja ne ranije od dvachasa nakon lagani doručak u položaj pacijenta u ležećem položaju. metoda parnyhveloergometry je kako slijedi. Obavlja početne veloergometry (veloergometry dva sata nakon što su primali placebo kontrolnayaveloergometriya) i veloergometry dva sata nakon priemaizuchaemyh pripreme i njihovim različitim dozama (u pozadini predpolagaemogomaksimalnogo efekat lijeka). U vezi sa funktsionalnyhvozmozhnostey smanjenje starosti, ograničenje funkcionalne rezervamiokarda tehnike Vježba testiranja u geriatriiimeet na značajke. Prvi korak je da se učita sostavlyat25KVt za 5 minuta, zatim fizičkim opterećenjem neobhodimouvelichivat 15 W svakih 5 minuta. Lek se smatrati djelotvornim ako veloergometry na vrhuncu vrijeme nastanka njegovih akcija identichnoydepressii ST segmenta i / ili vremena prije razvoja napada stenokardiiuvelichivaetsya 2 m ili više u odnosu na pokazatelje poluchennymipri kontrolu veloergometry. Najefikasniji schitaetsyapreparat izaziva najznačajniji rast (barem odnuminutu više) vrijednosti opterećenja prag u odnosu na etimpokazatelem na vrhuncu djelovanja drugih lijekova.

U procjeni djelotvornosti kursovogolecheniya uzeti kao osnova za povećanje opterećenja praga.

Pacijenti u dobi CCHD starshe60 godina često imaju i druge bolesti u kojima provedenieveloergometrii teško ili kontraindicirana: gipertonicheskayabolezn, razne bolesti mišićno-koštanog sistema, izrazio proširenih vena, obliteriruyuschiyateroskleroz sudova donjih ekstremiteta, itd U takvim izbor sluchayahdlya antianginal droge i njene efektivne doze, kao i za procjenu terapija može se koristiti chrespischevodnuyuelektricheskuyu atrijalnim pejsing ili kurantilovuyu uzorak.

Od posebnog značaja je rekord topoelektrokardiogrammy(Prekordijalni mapiranje). Optimalna na ovom yavlyaetsyaispolzovanie 40 tragova. Na osnovu rezultata topoelektrokardiogrammypri ispitivanja opterećenja (bicikl ergometrija, kurantilovaya uzorak chrespischevodnayaelektricheskaya stimulacija) o lokalizaciji i obim zone na bazi ishemiimozhno posredno suditi veliku štetu lijevo i desno koronarnoyarterii.

Velike mogućnosti u odabiru antianginalnoyterapii i evaluaciju njegovog stupanja na snagu daje holter monitoring.Može se koristiti za postavljanje frekvencije, ozbiljnost i prodolzhitelnostepizodov ishemije miokarda, njihovo ukupno trajanje dnevno, a doba dana uslova, identificirati prirodu ishemije miokarda (bol, bezbolna) otkriti epizode aritmije i na taj način obrazomobektivno procjenu težine bolesti. Često ishemiimiokarda epizode imaju određenu pravilnost acquire tsirkadnyyritm. Stoga, koristeći Holter udaetsyaosuschestvit ne samo izbor od najefikasnijih antianginalnogopreparata ali chronobiological pristup prijem poslednegov u zavisnosti od perioda od najvećih ishemijske aktivnosti. Kriteriyamiantiishemicheskogo efekt terapije su umensheniesummarnoy trajanje i broj ishemijske epizode, snizheniesredney vrijednost ST raseljavanje segment amplituda ne manje od na50%.

Prilikom imenovanja antianginal preparatovbolnym starije treba obratiti pažnju na sledeće printsipylekarstvennoy terapija: Individualni izbor minimizatsiyalekarstvennoy droge opterećenje za pacijenta, rigorozne opravdanje sochetannogoispolzovaniya droge, kontrolu jedne i dnevne doze, sprečavanje razvoja tolerancije na droge, kao i fenomenaotmeny. Takvi zahtjevi su zbog sljedećeg obstoyatelstvami.Vo Prvo, pad s dobi mogućnosti prilagođavanja sistemykrovoobrascheniya čini ranjivijim, povećanje vozmozhnostpobochnogo efekte droge. Drugo, u vezi szamedleniem apsorpciju lijekova i brzina pada krovotokadeystvie droge dolazi kasnije nego kod pacijenata u srednjim godinama, usporava i smanjuje njihovu izlučivanje povećava veroyatnostkumulyatsii, netolerancije i intoksikacije.

Traži imenovanje antianginalnyhpreparatov u gerijatriji, kao i u liječenju pacijenata srednegovozrasta je postizanje adekvatnosti između potrebnostyuv kisika skupljanje miokarda i isporuci. Dlyaetogo dva načina da se poveća protok krvi u miokardu ili smanjiti rabotyserdtsa.

Nakon što je izrazio dobi iateroskleroticheskih promjene koronarnih arterija u koronarnih bolesnika starshihvozrastov uzrokuje boґlshuyu važnost i široka vozmozhnostispolzovaniya gerijatrija u tim pripremama, glavni mehanizmomdeystviya što je smanjenje od srca (potrebnostimiokarda kisika), b-blokatori, nitrati, blokatori kalcijevih kanala. Formulacije glavni mehanizam djelovanja koji je povećanje dostavkikisloroda do miokarda (Curantylum, intensain, nonahlazin, oxyfedrine dr.), Prikazani su u gerijatriji manje.

Tako, tretman HIBSv srednje i starije dobi imaju tri osnovna gruppyantianginalnyh pripreme:

1. Nitrati.
2. Antagonisti kalcijuma.
3. b-blokatore.

nitrati To je glavno sredstvo za ublažavanje angine prevenciju napada. Glavni mehanizam djelovanja lijekova etoygruppy je da se smanji rad srca zbog perifericheskoyvazodilatatsii, krv na periferiji depozita i smanjiti venoznogovozvrata, odnosno smanjiti volumen opterećenja (preload). Odnovremennosnizhaetsya sistolički otpor izbacivanje krvi u aorti (afterloud) .U rezultiralo smanjen napon miokarda i njegove potrebe vkislorode. Osim toga, nitrati imaju direktan koronarodilatiruyuschimeffektom.

nitoglicerin To je preparatomvybora angine i kod starijih praksi. Njegova sleduetnaznachat u malim dozama (od 0,20,3 mg, obično 1/2 Tabela.) Sublingvalno koja obično dovodi do reljef anginoznoyboli. Međutim, ponekad cupping može potrebovatsyapriem Tabela 12. za 15 minuta. Nitroglicerin može biti imenovan kao rješenje alkohol 1% (24 kapi rješenje primjenjuje nakusochek šećer koji se održava pod jezik ili jezik neposredstvennona).

Svaki pacijent mora biti tschatelnoobuchit pravila koja se primjenjuju nitroglicerin. Treba obavijestiti da je nitro;
Glicerin može izazvati osjećaj sitosti, pritisak u glavi, golovnuyubol, vrtoglavica, rumeno lice, koji je povezan sa rasshireniemsosudov. Međutim, ove senzacije tokom dugotrajne nitroglitserinaobychno tretman oslabljen. Pacijent treba biti svjestan da je prijem nitroglitserinayavlyaetsya najefikasniji na početku napada. Prihvatanje dolshebolnoy Odlo¾i nitroglicerina, manje veroyatnostdostatochnoy efikasnost svoju akciju i što je veća doza preparataon će morati da biste dobili olakšanje. Ako priem2 Tabela. za 510 minuta ne donosi olakšanje, potreban vam vypolnitEKG-studija, jer ovo stanje može biti povezano sa razvitiemostrogo infarkta miokarda.

Pacijente treba savjetovati da prinimatnitroglitserin i profilaktički ujutro kada su pokidayutdom, posebno u hladnim vjetrovitom vremenu, nakon obilnog obroka prije seksualnog odnosa pred predstojeće fizičke ili psihoemotsionalnoynagruzkoy.

Treba imati na umu da uzimanje nitroglitserinamozhet uzrok kod starijih ljudi vrtoglavica, rezkoepadenie krvni pritisak, nesvestica, pa čak i kolaps, zbog povećane osjetljivosti na starosnu karotidnog sinusa preparatuv.

Cupping stenokardiivozmozhno aplikacija Amil nitrita: nekoliko kapi droge iz slomljene ampule primjenjuje nakusochek vune ili gazu i udahnuti.

Angina i mozhnokupirovat primanje molsidomine. Osim toga, mnogi pacijenti s uspehomispolzuyut senfom na srce. Sa produženim napad ne utiče na primjenu navedenih preparata tselesoobraznonaznachat narkotičkih analgetika (morfin, promedol) u sochetaniis Analgin i antihistaminici (difenhidramin, Suprastinum, Pipolphenum i dr.), Koji potenciraju njihov učinak. U kompleksnoyterapii angine napad se može primijeniti parenteralno vvedeniepapaverina, shpy, verapamil, i dušikov oksid udisanja.

U težim, nekupiruyuschihsya pristupahstenokardii uspješno koriste intravenske nitroglicerina, izosorbid dinitrat (izoketa). Nitroglitserinavvodyat vodenoj otopini pri brzini od 510 g / min. Međutim, zbog vyrazhennymgipotenzivnym dejstvo i opasnost od kolapsa takvih metoda lecheniyane našao široku primjenu u gerijatrijskih praksi. Neobhodimovsegda na umu da svaki produžen anginu, osobennou stariji ljudi, može biti manifestacija miokardai dalje taktika infarkta proizilazi iz ove pretpostavke.

Kod starijih praksi naibolsheerasprostranenie dobila droga nitroglicerin prolongirovannogodeystviya: Šusták-Mitiom i tvrđave, Sustonit-forte, nitrong,nitromak, Nitroderm (Nakozhnyyplastyr) Trinitrolong (Applikatsiina polimernih ploča na oralne sluznice), nitroglicerin mast.Pored toga, u širokoj upotrebi isosorbide dinitrat (Nitrosorbid, izoket i dr.), isosorbide mononitrat, nitranol (Methamine, nitralit) i dr. Stvoren kao dugo glume oblik Nitrosorbid dinitrosorbilong (Aplikatori na gingive sluznici koja sadrži 40 mg depoa Nitrosorbid).

Uočeno je da produženo primeneniinitropreparatov antianginal effect smanjuje i bolnomuprihoditsya značajno povećati dozu. Klinicheskuyutolerantnost može riješiti ovo pomoću režima isprekidan prijem.

Ako koristite nitrata mogutnablyudatsya neželjeni efekti: glavobolja, hipotenzija, tahikardija, kao i pogoršanje perioda na EKG repolarizacija fenomen "ukrasti" u vezi sa često koriste izrazi organicheskimivozrastnymi i aterosklerotične promjene koronarnih arteriyu starijih pacijenata.

ne treba dodijeliti nitrati pripovyshennom intrakranijalni pritisak, akutna start mozgovogokrovoobrascheniya izrazio proširenih vena donjih konechnostey.Pri početni krvni tlak 105/60 mm Hg i niže ChSSbolee 80 1 min nitrati rijetko efikasan. Osim toga, kada arterialnoygipotonii povećava vjerojatnost strane yavleniy.Odnako ako pacijent ne može dodijeliti druge antianginalnyepreparaty, na primjer u vezi sa komorbiditetima nitratymogut se koristi u kombinaciji sa lekovima niveliruyuschimiih neželjenih efekata, posebno u b-blokatori, verapamil, amiodaron, srčanih glikozida. Doza svakog podbiraetsyaindividualno droge.

svojstva priopćenju nitratovobespechivat većinu istovar leve komore radi predpochtitelnymih imenovanje pacijenata sa cirkulacije neuspjeh. Sleduetpodcherknut da koriste dugo-djelujući nitrata, u bolshinstvesluchaev ne riješiti problem liječenje pacijenata bolest koronarnih arterija. Međutim, neredkobyvaet pogodan kombinaciji s drugim antianginalnymipreparatami, često uz b-blokatore.

antagonisti kalcijuma (AK) .Preparaty blokira ulazak jona kalcijuma u ćeliju, su neskolkonazvany blokatori sporo blokatore kalcijevih kanala vhodakaltsiya, antagonisti kalcijuma. Potonji termin, prema ekspertovVOZ se preferira zbog istorijskog i prakticheskihprichin. Trenutno, za liječenje koronarne bolesti pomoću kalcijum klassaantagonistov 3: 1) 1,4-dihidropiridin derivata (nifedipin, Nicardipine, nimodipin, nizoldipin, nitrendipin, Valium, itd) - 2) phenylalkylamine derivati ​​(verapamil) - 3) benzotiazema derivata (diltiazem. ).

Antianginal AK u bolnyhIBS zbog dilatacije i velikih i malih venechnyhartery (uključujući i kolaterale), sprečavanje ili ustraneniemih spazam, povećati protok krvi u ishemijskog područje, smanjiti postnagruzkilevogo komore, smanjuje potrošnju kisika miokarda. Krometogo, AK diastologicheskoe poboljšati opuštanje leve komore, koja funkcija je umanjena u ranim fazama bolesti, a posebno u periodu od ishemije miokarda. Vazodilatatornih svoystvaAK javljaju na nivou malih arterija i arteriola. Blagodaryaetomu poboljšavamo mikrocirkulaciju u raznim vaskularne basseynah.Krome AK smanjiti viskoznost krvi, inhibira agregaciju trombocita, tromboksana proizvodnje, povećanje proizvodnje prostaciklina endoteliotsitamiarteriol, povećana fibrinolitičku aktivnost krvi, blagopriyatnovliyayut lipidne peroksidacije. Sve ovo je dopolneniemk svoju pozitivnu hemodinamskih efekte, posebno u lyudeypozhilogo i starosti, jer ove promjene nablyudayutsyauzhe tokom fiziološke starenja, a otežava razvoj CCHD.

AK ima pozitivan uticaj bubrežne funkcije, smanjenje bubrežne vaskularnog otpora, uvelichivayutklubochkovuyu filtracija, bubrega protok krvi i efikasan pochechnyyplazmotok. Pod njihov utjecaj se povećava cerebralni protok krvi, chtopreduprezhdaet razvoj ishemijske oštećenja mozga. Ovo mehanizmtakzhe zaslužuje posebnu pažnju u gerijatrijskih praksi.

U posljednjih nekoliko godina, uz anti-angine, anti-aterosklerotične je podešena AK koja ima nemalovazhnoeznachenie kod pacijenata sa CCHD. Mehanizam je povezan sa perifericheskimigemodinamicheskimi efekte, inhibicija transfera lipida cherezendotely, uticaj na sadržaj kalcijuma u endotelne stanice, inhibira migraciju i proliferaciju glatkih mišićnih ćelija, hemotaksu neutrofila i makrofaga vliyaniemna metabolizam lipida. Postoji induktivno lipoproteidamnizkoy gustoća receptora i aktiviranje Lizozomne katabolizma efirovholesterina bez istovremeno mijenja lipidemia. U posledneevremya ovih eksperimentalnih podataka su potvrđeni u klinici.

AK razlichnyekaltsievye sposobnost da blokira kanala varira. Dakle, akcija digidropiridinovyhproizvodnyh uglavnom koronarne i periferne vazodilatacije, dok je negativan stranom, chrono, dromotropic vyrazhenoslabo akciju. Cardiodepressivny efekt ove grupe ne može AK proyavlyatsyav povećanje ton simpatičkog nervnog sistema u rezultateperifericheskoy vazodilatacije. Osim toga, nekoliko kontraktilnost miokardamozhet čak raste. Za razliku od otritsatelnyyino-, hronotropni i dromotropic efekte verapamila i, u manjoj stepenidiltiazema dominiraju nad svojim vazodilatatornih akciju. Poetomuverapamil uspješno koristi za vraćanje serdechnogoritma tahikardija, aritmija.

Analiza literature i sobstvennyeissledovaniya dozvoljavaju preporučivanje pacijenata starijih vozrastovsleduyuschie efikasan režim dnevnu dozu za monoterapiju:nifedipin (Corinfar, kordafen, fenigidin, Adalat, cordipin) 3040 mg / dan, Valium (Foridon) 3040 mg / dan, verapamil(Izoptin, finoptinum) 120240 mg / dan diltiazem (Cardio Dilzem, kardizem, dilakor) 120240 mg / dan fendiline (Senzit) 150200 mg / dan. U pacijenata mlađih efikasan sutochnayadoza često dva puta. Da bi se održala effektivnoyterapevticheskoy koncentracije lijeka u krvi bi trebao biti prinimat3 puta dnevno.

Vazodilatator akcija nifedipinaposle gutanja počinje nekoliko minuta nakon 1530 min diltiazem, verapamil nakon 2040 min.

AK sleduetrekomendovat monoterapija kod bolesnika s kroničnim ishemijske bolesti srca u sljedećim slučajevima: 1) ako postoje kontraindikacije za imenovanje b-adrenoblokatorov- 2) visoki krvni tlak (često koriste nifedipin, diltiazem), 3) serdechnogoritma zlostavljanja (verapamil), 4) uništivši aterosklerozu nizhnihkonechnostey (senzit).

Terapija pacijenata CCHD antagonistamikaltsiya može biti kontinuiran, dugoročni (godinama) .At istovremeno naglasio da dugoročno (2 mjeseca ili više) priemenifedipina i drugi dihidropiridina derivati ​​(nitrendipin, nimodipin, i dr.) Otkriven je pad njihove anti-ishemijski učinak. Nasuprot tome, hronični administracija verapamila ilidiltiazema antianginal učinak ne samo da ne oslabi, čak i noneredko povećava. To je zbog činjenice da su diltiazem i farmakokinetikaverapamila Propafenon bitno mijenja: njihov smanjeni klirens i povećana bioraspoloživost zbog nasyscheniyai inaktivacije enzima koji ih razgrađuju na prvom prohozhdeniicherez jetre. Uzimajući u obzir da menja s godinama farmakokinetikai farmakodinamici, treba tu činjenicu treba dati posebnu pažnju, nepotrebno. paralelno sa gain antianginal efekat može narastati nuspojava.

Ako se utvrdi ischeznovenieili smanjenje antianginal efekta koji se koristi opcija politike tretman droga zamjene sa drugom preparatomili imenovanje kombinacije terapije. Što se tiče doze stremleniyak u porastu, u takvim slučajevima često obnaruzhivayutsyapobochnye bez antianginal efekata. Kada neobhodimostiotmeny AK preporučuje postepeno prekida jer vsluchae oštar njihovo povlačenje (posebno verapamil, diltiazem) mozhetnablyudatsya povećanje učestalosti napada angine, infarkt epizodovishemii. To je zbog aktiviranja simpatičkog vliyaniyana koronarnih arterija i miokarda rezultat izlaska kateholaminoviz nadbubrežne simpatičke nervnih završetaka koji byliingibirovany prijem AK.

Prema akumulirani klinička zapažanja za posledniegody nifedipin ne rekomenduetsyapri akutni koronarni insuficijencije, kao i kod bolesnika s snizhennoysokratimostyu lijeve klijetke.

Glavni neželjeni efekti AK razdelyayutna tri grupe: 1) koji se odnose na vazodilataciju (glavobolja, vrtoglavica, crvenilo kože, srca, periferni edem, prehodyaschayagipotoniya) - 2) negativan stranom, hronotropni i dromotropic efekte, zbog čega je AK ​​(prvi okrenuti, verapamil i diltiazem) protivopokazanypri ozbiljne disfunkcije leve komore, sindrom slabosti sinusovogouzla, AV-blokada IIIII razred-3) gastrointestinalne efekte (zatvor, mučnina, itd).

Kada istovremene primjene diltiazem nifedipinai poboljšanje posljedica koja se javlja. Za verapamil i nifedipin, naprotiv, odlikuje antagonističke interakcije. Sovmestnoeprimenenie AA i antianginozne droge druge grupe privoditk povećana ekspresija antianginal efekta. Zasluzhivaetvnimaniya kombinaciju AK (nifedipin ili njegovih analoga) i b-blokatore. Ovo obuslovlenotem da je prvo povećanje isporuka ishemijskog miokardukisloroda, a drugi smanjuje potrebu za to. Međutim neobhodimovsegda smatraju da b-blokatori i AK potentsiruyutgipotenzivnoe međusobno djelovanje. Takođe se može pojačan i otritsatelnoeino- chronotropism b-blokatore. To osobennovazhno kombinacijom ovog drugog sa verapamil. Nekontroliruemoesovmestnoe korištenje nitrata i nifedipin kod pacijenata sa senilni pozhilogoi može izazvati ozbiljne neželjene efekte (oštar pad krvnog pritiska, kolaps).

Beta-blokatori naryadus nitrati, pronašao najveći klinički aplikacija za lecheniyaIBS. Oni smanjuju potrebe miokarda za kisikom zbog otritsatelnogohrono- i inotropni efekte, implementiran kroz blokadu b-adrenergičke receptore srca. Tako je, kod bolesnika sa koronarnom vyravnivaetsyabalans arterija između isporuku kisika i potrebu za tim. Ovo mehanizmosobenno važno za pacijente starije i senilne starosti sa nalichiemskleroticheskih promjene koronarnih arterija (konstruktivan ozljede), što nije moguće da se nadoknadi uluchsheniemvenechnogo protok krvi kroz vazodilatatora. Polozhitelnyyeffekt b-blokatori kod ovih pacijenata je također povezana sa umensheniemdisbalansa vegetativnom regulaciji kardiovaskularnih aktivnosti sosudistoysistemy, sa smanjenjem napona hipotalamus-hipofiza-nadpochechnikovoysistemy.

Kroz korištenje b-blokatori, mnogi pacijenti riješi angine, veliki broj pacijenata broj napada znatno smanjena, povećana tolerancija vježbe, psihoemotsionalnyhstressov.

B-blokatori u geriatricheskoypraktike češće nego kod pacijenata u srednjim godinama, okazyvayutsyapreparatami izbor i zbog toga što se ne tolkokak antianginal agenti mogu se koristiti, ali za korekciju serdechnogoritma čija učestalost raste s dobi. Treba naglasiti, međutim, da je imenovanje ove grupe lijekova neobhodimootnositsya sa dozom opreza zbog otritsatelnogoinotropnogo akciju. To se posebno odnosi na ljude pozhilogoi starijih, koji čak i na fiziološke stareniiimeetsya pad kontraktilnost miokarda povezanih sa starenjem, bez sumnje pogoršana koronarne insuficijencije. stogab-blokatori mogu obuslovitu starijim osobama stvarnu prijetnju za tranziciju latentne serdechnoynedostatochnosti klinički vidljivo.

korištenje b-pozhilyhi blokatora kod starijih ljudi i ograničava često prisustvo soputstvuyuschihzabolevany (dijabetes, hronične opstruktivne zabolevaniyalegkih, hipotenzija, slabost sine-predserdnogouzla, provođenje abnormalnosti, zatajenja srca).

Istraživanja sprovedena u Institutegerontologii, ukazuju na potrebu za diferenciran pristup, prikladnost destinaciju u srednje i starije dobi malim srednjim dozama b-blokatori u izboru dozi strogoindividualnom, što može primenyatsyaostrye stres testove za proučavanje inotropno i hronotropnim funktsiimiokarda, autonomnog tolerancije propis fizicheskoynagruzke.

Do danas, stvorio bolshayagruppa b-blokatore. Prema urovnyui prirode adrenergičkih blokade su distribuirani sleduyuschimobrazom: a Nekardioselektivni bez unutarnjih simpatomimeticheskoyaktivnosti (ICA), propranolol (propranolol, obzidan, propranolol), chloropropanol (tobanum), timolol, sotalol (gilukor, Darob) - nekardioselektivnyes BCA pindolol (viski), oxprenolol (trazikor) , alprenolol (aptin) - kardioselektivnim bez BSA metoprolol (spesikor, lopresor, betalok), atenolol (tenormin, blokotenol, unilok) - kardioselektivnyes BCA acebutolol (sektral) talinolol (kordanum).

propranolol Ostaje etalonnympreparatom b-blokatore. Optimalnoydlya liječenju starijih pacijenata doza je 20 mg tri puta na dan. U ovom neadekvatnost doza uvelichenaili može se smanjiti. Kriteriji nedovoljan (predoziranja) yavlyayutsyapoyavlenie znakova zatajenja srca, hipotenzija (ADnizhe 105/60 mmHg), bradikardija (otkucaja srca manje od 1 min 55B). To treba uvijek imati na umu da kod pacijenata starijih vozrastovveroyatnost od zatajenja srca u lecheniipropranololom više od bolesnika srednje dobi. Yavlyaetsyanedostatochnoy dozu ako nakon 710 dana terapije nije označen dolzhnogootritsatelnogo hronotropni djelovanja droge i stanje klinicheskogouluchsheniya pacijenta. Propranolol daje izraženija antiaritmicheskiyeffekt i zbog toga se može uspješno koristiti za angine, zajedno sa oštećenim srčanim ritmom.

chloropropanol (Tobanum) naznachayutpo 2,5 mg 3 puta dnevno, doza se smanjuje iliuvelichivayut ako je to potrebno. Kriteriji za adekvatnost terapije sličan takovympri tretman propranolol.

oxprenolol (Trazikor) naznachayutpo 2040 mg 2 puta dnevno.

pindolol (Whisky). Optimalnayadoza pacijenata starijih 2,5 mg 3 puta dnevno. U nekim slučajevima, prisustvo predoziranja simptoma (arterialnayagipotenziya, tremor, i dr.) Bi trebalo da smanji dozu na 2,5 mg 2 puta dnevno. Treba imati u vidu da je viski, u poređenju sa propranolol, imaju ICA pruža izraženiji učinak i hipotenzivni meneevyrazhenny negativan hronotropni efekt. Stoga viski izbor stanovitsyapreparatom u slučajevima kada pacijenti sa hroničnim državnim ishemijske bolesti srca tu viskhodnom bradikardija ili povećan arterialnoedavlenie (prikazano na angine pektoris i arterijske hipertenzije) .chto smatraju antiaritmi ~ viskija, to znachitelnoustupaet da od propranolol.

Metoprolol (Betalok) naznachayutpo 50 mg 3 puta dnevno uz maksimalnu dnevnu dozu od 250 mg.

talinolol (Kordanum) primenyaetsyav dražeje 50 ili 100Kmg. Prosječna dnevna doza od 200300 mg maksimalno 400600Kmg. Prilikom odabira doze za starije pacijenti su počeli pola. Talinolol uzima promezhutochnoepolozhenie performanse između propranolol i viskenom. Ima antiaritmicheskoyaktivnostyu i može se koristiti za normalizaciju razlichnyhnarusheny srčanog ritma (atrijalne i ventrikularne ekstrasistole, tahiaritmije, paroksizmalne tahikardije).

acebutolol (Sektral) naznachayutpo 200 mg 2 puta dnevno. Indikacije i akcije analogichnytakovym referentni pripreme. Ona ima prilično izražen gipotenzivnymeffektom.

kada se koristi b-adrenoblokatorovvozmozhny raznih neželjenih efekata: depresivna reakcija, nesanica, poremećaji probavnog funkcije sistema (perepolneniyazheludka senzacija, smanjeni apetit, proljev).

imenovanje b-blokatori kod starijih pacijenata sa narusheniyamiobmena lipida treba savjetovati kardioselektivnim preparaty.Tselesoobrazno čime ih kombinirati s smanjenje lipida sredstvami.Odnako izražena u suprotnosti metabolizma lipida dugotrajne upotrebeb-blokatori nepoželjno.

Kontraindikacije za imenovanje b-blokatori: krvotoka neuspjeh IIBIIIstadii- AV blokade IIIII razred-sindromslabosti sinusa uzla- astme izrazio obstruktivnyybronhit- endarteritis obliterans, arterioskleroze ili donjih ekstremiteta, Reyno- sindrom, čir na želucu ili dvenadtsatiperstnoykishki fazi obostreniya- insulin zavisni dijabetes diabet- depressivnyesostoyaniya- simptomatske oblici alergijskih stanja.

otkazivanje b-blokatori u dlitelnomih prijem moraju obaviti postupno. To je zbog činjenice da je nagli otkaza može pogoršati bolest, angina vozniknuttyazhelaya do razvoja infarkta miokarda, razlichnyearitmii u vezi sa aktivacije adrenergičkih sistema.

Dobri rezultati u liječenju starijih pacijenata sa CCHD pruža amiodaron (Cordarone) Mehanizam njegovog delovanja nije u potpunosti razjašnjen, ali je poznato da smanjuje adrenergičkih efekte na miokarda, povyshaetobemnuyu koronarni protok krvi i posjeduje antiaritmici, periferna vazodilatatornih akciju. Izraženo terapevticheskiyeffekt nastaje kada dovoljno akumulacija je u miokardu proyavleniemchego smanjenje otkucaja srca, smanjenje amplitude i proširenje zubtsaT na EKG-u. Vrijeme nastanka efekta mogu biti različiti ovisno o pojedincu, kao magnitude dozy.Tak kordaron utjecati sinusa čvora i Atrio-zheludochkovuyuprovodimost, tokom tretmana zahtijeva praćenje EKG. Na bolnyhIBS starije obychnodostigaetsya terapeutski učinak kada se dodjeljuju kordarona 200 mg 2 puta den.V Nadalje, nakon 12 tjedana liječenja u kliničkim snagu zavisimostiot proći na doza održavanja 100200mg dnevno. Najčešće kordaron propisuje pacijentima sa ishemijskom bolešću srca narusheniyamiritma ekstrasistole, paroksizmalne tahikardije, mertsatelnoyaritmiey.

Pozitivan antianginal effectb-adrenostimulyatorovpovezana sa povećanjem koronarni protok krvi vsledstvievazodilatatsii koronarnih arterija. Međutim, kao što je prikazano od strane naših studija, mehanizam djelovanja nije optimalna za pacijente hronicheskoyIBS starijih koji su posmatrali promjene vyrazhennyeskleroticheskie koronarnih arterija. stoga b-adrenostimulyatorov nije u širokoj upotrebi u geriatricheskoypraktike.

Također neprikladno primeneniedlya liječenje bolesnika sa ishemijskom bolesti srca u srednje i starije dobi purinovyhsoedineny (teofilin, aminofilin, aminofilin, diafillin, sintofillin), HINOLINSKU derivati ​​(Nospanum, Papaverine) na deystviyakotoryh mehanizam je povećanje u koronarni protok krvi zbog vazodilatatsiipri dok povećanje apsorpcije miokarda kisikom .

Često imenovanje eufillina andother droge u ovoj grupi starijih ljudi, ne samo nablyudaetsyapolozhitelnoy klinički dinamika, ali može čak i označiti uhudsheniepokazateley EKG. To je zbog činjenice da je u vezi sa vozrosshimipotrebnostyami miokarda kisikom u modifikovanoj koronarne sosudahne mogu adekvatno osigurati dotok krvi. Sleduettakzhe ukazuju na mogućnost antagonističke akcije purinovyhsoedineny u odnosu na antianginoznoj agenata (lidoflazina, dipiridamol), imajući na mehanizam srcu adenozin vliyaniyana koronarnu cirkulaciju.

Najčešće, purina drogekod starijih praksi se propisuje pacijentima sa ishemijskim kardialnoyastme bolesti srca u pratnji bronhospazam, hronični obstruktivnombronhite, kardiopulmonalne neuspjeh, neuspjeh mozgovogokrovoobrascheniya. U posljednjih nekoliko godina, drogira teofilinproduženog djelovanja (teopek, retafil, teodur i dr.). Applied i kombinacije pripreme teofilina sa nikotinovoykislotoy ksantinola nicotinate (Komplamin, ksavin i dr.), Koji se često propisuju pacijentima angina, koji ima u kombinaciji lezije ateroskleroze drugih sosudistyhoblastey donjih ekstremiteta, mozak, kao i dijabetička angiopatija.

Akumulirani klinički materijal analiza objavljenih podataka ukazuje na to da samostoyatelnoeprimenenie vazodilatator lijekova u liječenju pacijenata IBSpozhilogo posebno starije je manje efikasna od tretmana mlađih pacijenata. Osim toga, imenovanje silnyhkoronarorasshiryayuschih droga zajedno s poboljšanom perfuzije miokarda zdorovyhuchastkov može doći do pogoršanja prokrvljenost vzone ishemije, koji se isporučuje sa krvi kolaterala. Voznikaettak zove sindrom "ukrasti" klinički proyavlyayuschiysyauhudsheniem stanje i manifestacija ishemicheskogoharaktera EKG promjene. Takva reakcija se često posmatra kada se uzme nitroglicerin, uz brzo uvođenje domaćih zvončići i drugih preparatov.V vezi sa ove velike grupe lekova, mehanizam deystviyakotoryh prisutan koronarorasshiryayuschee komponenta treba bytesche posebno studirao u cilju optimizacije indikacije za njihovo primeneniyuu pacijenata starijih i senilne starosti. Oni uključuju dipiridamol (Persantin, zvučni signali) Carbochromen (intensain, intenkordin) ustimon (ditrimin) i difril (korontin, falikor).

U liječenju pacijenata sa KBS starijih vozrastazasluzhivaet pažnju molsidomine (Sydnopharm, korvaton) .Ego klinički učinak je uglavnom povezana sa smanjenjem potrebnostimiokarda kisika zbog pada prije i postnagruzki.Molsidomin također poboljšava kolateralne cirkulacije, tormozitagregatsiyu trombocita ima analgetski učinak i povyshaettolerantnost do fizičkog stresa. Dodijeliti unutar 12 mg (1/21 Tabela). Nakon jede 23 puta na dan. Docking može postići molsidomine pristupastenokardii svrhu sublingvalno (1/21 tabela.). Od ovog anti-angine efekt priemenastupaet preko 2610 minuta trajanju do 7 sati.

Posebna pažnja geriatricheskoypraktike zaslužuju lijekove koji povećavaju sposobnost miokardaperenosit hipoksije. Za tu svrhu, to je predložio piridoksin glyoxylate(Glio-6-Glio PPE), ali njegova učinkovitost do dokazana.Chasche sve ovo priprema se primjenjuje u kombinaciji s drugim antianginalnymisredstvami nitropreparatov produženo djelovanje, b-blokatore. Glioksilatpozhilym generalno odrediti 100 mg (1 kapsula.) 3 puta dnevno ilivnutrimyshechno 200 mg 2 puta dnevno. Parenteralna vvedeniene ima prednosti u odnosu na oralnim putem.

Težnja normalizaciju obmennyeprotsessy u miokardu pod uvjetima kronične hipoksije ima tselyuv u konačnici spriječiti distrofije izmeneniyi time u određenoj mjeri spriječiti progressirovaniyukardioskleroza. Za tu svrhu, anabolički steroid(Metandrostenolol, Dianabol, Nerobolum, retabolil). Tselesoobraznonaznachat kompleks vitaminskih preparata, osobennosoderzhaschie B vitamina (B1, B2, The6,The15) E, i inozin (Inozitol-F) riboksin,kalijum orotate, Panangin.Posebno treba izdvojiti su složene pripreme Essentiale, lipostabil, rikavit, dekamevit, undevit i drugi obladayuschiegeroprotektornym akcije (ekstrakt placente, timalin, splenin, Epithalamin i dr.).

Primeneniepreparatov obećava da se poveća intenzitet metabolizma vmiokarde energije djeluju na njegovom maloizmenennye linkove. U etomplane privukao pažnju istraživača droge jantarnom kiselinom, koji je uključen u procese proizvodnje energije za vrijeme hipoksije.

Na izvodljivosti primjene antikoagulansiza liječenje kroničnih oblika koronarne bolesti do danas vremenivedutsya raspravu. Stekli smo kliničko iskustvo svjedoci pozitivan uticaj dugoročne antikoagulantne terapije pod kontrolom stanje doze lijeka. Najčešće se koristi u ambulatornyhusloviyah Antikoagulansi indirektne akcije (Fenilin, sinkumar, neodikumarin pelentan i dr.). Kada uporni pristupahstenokardii svrsishodno u složenim terapijske meropriyatiyvklyuchat heparin 5.000 jedinica intramuskularno kazhdye6 sati za 710 dana, a potom transfer u antikoagulyantynepryamogo akciju. Umjesto da heparin je moguće koristiti dugo djelujući pryamyhantikoagulyantov kaltsiparina andother.

Potrebno je još jednom naglasiti chtoprimenenie antikoagulantna zahtijeva praćenje njihove doze u izbezhanievozmozhnyh komplikacija koje se često javljaju u pozhilyhi posebno starijih pacijenata.

U cilju sprečavanja tromboze ubolnyh CCHD treba koristiti za dugo vremena droge s antiagregaciona efekt aspirin, klofibrat, prodektina, Pentoksifilin (Agapurin) tiklidi drugi.

Prema našem istraživanju, u ishemijske bolesti srca postoji značajan aktivacije renin-aldosteronovoysistemy. Dakle, imenovanje je opravdano antagonistovaldosterona (Veroshpiron, aldactone). U posljednjih nekoliko godys tu svrhu u liječenju pacijenata sa upotrebom CCHD ingibitoryangiotenzinprevraschayuschego enzima (ACE) kaptopril(CAPOTEN), enalapril, lizinopril i dr. osobennostioni kod pacijenata sa hipertenzijom.

Ne gube vrijednost u liječenju starije bolnyhIBS sedativi, sredstva za smirenje, psihoterapija.

Diferenciran pristup naznacheniiantianginalnoy terapija uključuje držanje koraka, težinu bolesti, prisustvo komplikacija, istovremene bolesti, faktori rizika, koji izbjegava polifarmacija negativnih effektov.Tak, pacijenata sa smanjenom funkciju miokarda kontraktilnom bradikardija (što je često manifestacija čvora disfunkcija) obliteriruyuschimizabolevaniyami arterije donjih ekstremiteta, lipidnogoi poremećaj metabolizma ugljenih hidrata, hronične opstruktivne zabolevaniyamilegkih protivop donesena neselektivni b-blokatori bez BSA, i nezhelatelnytakzhe kardioselektivnim b-blokatore. U takvim situacijama je bolje ispolzovatnitraty produženo djelovanje ili antagonisti kalcijuma. Antianginalnyesredstva iz grupe perifernih vazodilatatori pokazanypozhilym posebno kod pacijenata sa simptomima srčane dekompenzacije, poskolkuoni smanjenje pre- i afterloada i poboljšanje uslova rada srca.

Pacijenti sa pratećim narusheniyamiserdechnogo ritma (aritmije, tahikardija paroksizmalne itahiaritmiya) su najefikasniji b-blokatori bez BSA (propranolol, timolol) antagonistykaltsiya (verapamil) i amiodaron (Cordarone).

U prisustvu arterijske gipertenziiu bolesnika s kroničnim CAD antagonistovkaltsiya preporučuje prijem, b-blokatori sa BCA (viski).

Na poremećaja metabolizma lipida, visok nivo holesterola u krvi iz grupe b-blokatore treba takzhepredpochest droge sa ICA, kao b-blokatori bez BSA za dugotrajno korištenje povyshayuturoven aterogenu frakcije lipoproteina u krvi. Viski okazyvaetzametnogo nema efekta na metabolizam ugljenih hidrata, tako da se može dobio pacijenata sa šećernom bolešću.

Opredelenieindividualnyh je bitne karakteristike autonomne regulacije srca deyatelnosti.V posljednjih godina njegova upotreba matematičke evaluacije metodyanaliza srčanog ritma. Naša zapažanja pokazuju da je poštapalica da imenuje prisimpatikotonii b-blokatori bez BSA, prinormotonicheskoy propis ili prevlast parasimpatički efekti antagonista kalcija ili nitrata. B-blokatori sa BCA (viski) može se koristiti bez obzira na početne autonomnog ton.

Pitanje trajanja farmakoterapiireshaetsya pojedinačno ovisno o toku bolesti koronarnih arterija i mnogi drugihfaktorov, tako da neki pacijenti liječenje je lishv periodima egzacerbacije, dok su drugi stalno.

Eliminacija faktora rizika i lechenieateroskleroza trebaju biti uključeni u program liječenja za osobe CCHD pozhilogoi starije uz liječenje komorbiditeta (hipertenzije) i komplikacije (kongestivnog zatajenja srca, aritmija).

u odlučuje o sanatorijumtretman bolesnika s kroničnim ishemijske bolesti srca moratipažljivo procijeniti ukupno stanje pacijenta. S obzirom na pad funkcionalnog kapaciteta starenje tijela, teškoće u adaptaciji procesima i readaptacija,bolestan starije u više najmanjitretman je prikazano u lokalne srčanilečilišta. Međutim, indikacije za sanatorijumtretman utvrđen u svaki specifičanslučaj pojedinačno.

Nadіyshla 7 zhovtnya1966 str.

preporučena literatura

1. Gasilin VS Sidorenko B.A.Stenokardiya Moskva .: medicinu, 1987. 240 str.
2. Tretman bolesnika s kroničnim ishemicheskoyboleznyu starijih srce: Metodicheskierekomendatsii / Korkushko OV, Kolko DN, Yaroshenko YT, MorozG.Z. Kijev, 1991. 27 str.
3. Korkushko OV, Chebotarev DF, EG Kalynovska Gerijatrija u medicinskoj terapiji K:.. Zaštitu zdravlja, 1993. 840 str.
4. Suchasnі Metodi dіagnostiki іshemіchnoїhvorobi sericitski ljudi Pokhil i starechogo vіku :. Metodichnі rekomendatsії / KorkushkoKO.V, Kolko DN, Yaroshenko YU.T da іnsh Kijev, 1994. 24 str ..
5. 6. Mazur NA Osnove klinicheskoyfarmakologii i farmakoterapije u kardiologiji Moskvi .: Medicina, 1988 304 e ..
6. 7. Metelitza VI Antianginalnyelekarstvennye sredstva // kardiologiju. 1994. №1. S. 6477.
7. 8. Snowstorm VI, Oganov R.G.Profilakticheskaya farmakologije u kardiologiji Moskvi:. Medicina 1988 384 ..