Algoritam je dugotrajno liječenje bronhijalne astme kod djece

definicija

U ovom trenutku, ne postoji jedinstvena definicija bronhijalnih astmyu djeca, bez obzira na značajan napredak u razumijevanju Pathomorphology, fiziologije, imunologije, genetike, i klinički faktori detinjstva bronhialnoyastmy. Definicije astme variraju zavisimostiot svrhe za koje su formulisane. Za prakticheskogovracha definicija astme ima vrijednost samo za procjenu prognoze bira terapiju. Stoga, međunarodni konsenzus pediatrovrekomendovano napustiti dosadašnje definicije bronhijalne astmyu djece: povratni napadi otežanog disanja sa zviždanje hripamiv grudima i / ili uporan kašalj u uslovima vjerovatno delayuschihzabolevanie astme nakon isključenja drugih rijetkih stanja koja ispoljavaju slične simptome. S godinama, posebno posle3 godina, dijagnoza astme postaje sve jasnije, a nakon 6 godina života može biti prihvaćena definicija Nacionalnog institutaserdtsa, Lung, and Blood, Sjedinjenim Američkim Državama, prema kojem bronhijalne astmarassmatrivaetsya prvenstveno kao upala respiratornog trakta, glavnu ulogu u kojoj igraju eozinofila i mastocita, vyzyvayuscheeretsidiviruyuschie kašalj i teško disanje u grudi, u pratnji hiperreaktivnost bronhijalnih stabla i obratimymogranicheniem njegove prohodnosti.

procjenu prognoze

Osjetljivost i specifičnost metode prognoza evaluacije imaju deteymladshego starosti sa simptomima astme do ustanovlena.Bolshoe broj kohorte studije su pokazale da 45-85% djece u starijoj i adolescencije bronhialnoyastmoy ne pati. Povećana IgE i polozhitelnyeskarifikatsionnye testove, posebno test za kuću grinja, su prediktori upornosti zabolevaniyav starijih vozraste- Jedini faktori opredelyayuschimiprognoz težine astme, smatra da je dijete ekzemyi prvom stepenu srodstva sa atopijskim astme i / iliekzemoy.

Morbiditet i mortalitet od astme kod djece

U djetinjstvu, stopa smrtnosti od astme je niska. Zaposlednie 20 godina, smrtnost od astme kod djece mlađe od 4 godine znachitelnosnizilas, a među djecu 5-15 godina je stabilna urovne.Chastota slučajeva tzv sprečiti smrti među deteymenshe nego odrasli. Često iznenadna smrt se javlja kod osoba koje nisu prethodno boluje od astme ili koji su imali relativno lako techeniezabolevaniya- po pravilu, djeca iz ugroženih porodica Ilit koji loše treba propisati terapiju.

Povećana učestalost bronhijalne astme kod djece paradoksalnosvyazan sa dva međusobno isključiva faktora: neadekvatna terapieyi komplikacije liječenja. U Velikoj Britaniji, na primjer, samo 15% pacijenata primaju lijekove na redovnoj osnovi, omogućavajući rassmatrivattakuyu terapija kao profilakticheskuyu- 85% odnosno ne poluchayutadekvatnoy prevencije. S druge strane, često se dešava neopravdannogonaznacheniya velike doze snažan anti-upalni preparatovpatsientam sa rijetkim egzacerbacije astme.

Ranije objavljenim smjernicama navedenim nerealne ciljeve polecheniyu astme i prevenciji nepovratne opstrukcije ekstrapoliruyaopyt liječenje odraslih pacijenata, djecu i preuveličavajući ulogu metara maksimalnog protoka, koji mogu dati lažne rezultate i spriječiti vypolneniyunaznacheny, također prilično teško naučiti metara maksimalnog protoka dijete regulyarnomuispolzovaniyu.

Važno je naglasiti da u ovom trenutku ne postoji način izlecheniyaot astme. Stoga, terapija bi trebao biti napravlenana maksimalnu kvalitetu života i funktsiilegkih sa minimalnim nuspojave liječenja. Podavlyayuschegobolshinstva za djecu koja pate od astme, to je realnonormalizovat kvalitet i stil života, optimizirati svoje irazvitie rast. Međutim, kod nekih pacijenata je nemoguće ostvariti, tako da djeca će možda trebati trajno ili barem dio kratkog dejstva priemb2-agonista za kontrolu simptoma, poyavlyayuschimisyapri napora tokom interkurentne virusne infekcije.

Cilj liječenja

Cilj liječenja bi trebao biti:

1. Brzo rješavanje akutnih simptoma.

2. korištenje okolišnih faktora za kontrolu životne sredine, ukoliko je to potrebno (prema rezultatima anamneze i allergotestov).

3. Upotreba preventivnih lijekova, astme kogdatechenie opravdavaju njihovo korištenje, uzimajući u obzir potencijalni nuspojava.

4. Optimizacija kvaliteta života: ukidanje poremećaja spavanja i predotvraschenieastmy fizički napor.

5. Upotreba inhalatore ili drugih uređaja pogodan dlyadostavki droge i starost relevantne pacijenta.

Od presudnog značaja za postizanje ovih ciljeva ima pravilnayaotsenka težine bolesti koja zahtijeva razlikovati one simptome koji su karakteristični za oproštenje astme, i onih koji su zbog eeobostreniem.

Klinički vrste bronhijalne astme

Trajanje bronhijalne astme u djece zahtijeva razdeleniyazabolevaniya u tri tipa:

1. Isprekidan s rijetkim napadima - harakterizuetsyaredkimi napadi daha - manje od 1 put u 4-6 tjedna, nakon svistyaschimihripami velikog fizičkog napora, nedostatak simptomovi normalne plućne funkcije u interiktalne periodu. Profilakticheskayaterapiya kod ovih pacijenata, po pravilu, nije potrebna.

2. Isprekidani sa čestim napadima - harakterizuetsyabolee učestalih napada, ali manje od 1 put tjedno, svistyaschimihripami nakon umerenog vežbanja, normalan ili pochtinormalnoy plućne funkcije u interiktalne periodu. Profilakticheskayaterapiya obično potrebno.

3. perzistentnom astmom To pogađa oko 5% deteys astmoy- karakteriše česti napadi, zviždanja hripamiposle najmanjeg fizičkog napora, u interiktalne periodu funktsiyalegkih smanjiti i simptomi zahtijevaju b2-agonista chasche3 jednom nedeljno. Preventivnu terapiju je potrebno.

nadgledanje

U velikom broju istraživanja su pokazala da svakodnevno monitoringpikovoy izdisaja (PSV) je potrebno za procjenu težine zabolevaniyai odgovor na terapiju kod odraslih i djece. Međutim gruppaMezhdunarodnogo konsenzus pedijatri ukazuje na to da 75% djece sredkimi povremeni problemi ne koristi od monitoringaPSV. Zaista, u nekim situacijama, može se poluchenynevernye rezultata, što može dovesti do nepotrebnih usileniyuterapii ili obrnuto - dobiti lažno visoke rezultate PSVu djecu koja imaju zapravo težim funkcija bolezni.Otsenka pluća, međutim, je od velikog značaja za nablyudeniyaza oporavak nakon akutne i izbor optimalnih terapiipatsientam sa teškom bolešću. Vnimanietakzhe treba da obratite klinička procjena bolnogo- onadolzhna obavlja najmanje 2 puta godišnje i biti u pratnji provedeniemspirometrii. Ako FEV1 i petlje "protoka volumena" u okviru normyi potrebu za b2-agonisti najmanje 3 puta tjedno, otsutstvuyutnarusheniya sna i ograničiti fizičku aktivnost, onda nema praćenje PSV pokazaniyk.

Provokativne testove methacholine ili histamina su nebolshoeznachenie za dijagnozu astme zbog nizkoyspetsifichnosti. Provokativna test vježbanje i vdyhaniemsuhogo zraka, međutim, konkretniji i korisno za vyyavleniyabronhospazma fizički napor i dijagnoza djece astme u kotoryhsimptomy ograničena uporan kašalj.

Video: Astma kod djece. Efendiyev KE

Bronhoskopija i bronhoalveolarnim nisu dio rutinnogoklinicheskogo obsledovaniya- ih treba koristiti samo prineobhodimosti isključenje drugih sličnih kliničkih kartines astmatičnog stanja kao što su traheo-, bronhomalyatsiyai itd Metoda za izazivanje ispljuvak hipertoni slane rastvorommozhno koriste za procjenu sadržaja ispljuvka vospalitelnyhkletok i njihovih proizvoda, ali se obično koristi u deteystarshego starosti.

Važno je naglasiti potrebu za redovnim antropometriiu sva djeca pate astmoy- je posebno važno za djecu koja primaju visoke doze inhalacijskih kortikosteroida i usmene i intranazalno, ili transdermalno.

alergija

Poznato je da je alergija - što je važan preduvjet za razvoj bronhialnoyastmy. simptomi alergija su iskazani u 75-90% -astmatikovv uzrasta 4-5 godina. Ubačaj issledovaniyavyyavili dugoročni kvantitativni odnos između izloženosti allergenai senzibilizacije, posebno kod djece. U nekim pokazanotakzhe studije da uklanjanje alergena dovodi do bronhialnoygiperreaktivnosti smanjenje simptoma astme i potrebe protivoastmaticheskihpreparatah. Mjere za otklanjanje izloženosti alergenu treba rekomendovatvsem djece s astmom, bez obzira na dob. Vazhnymiyavlyayutsya potpuno uklanjanje izloženosti duvanskom dimu, odbijanje otdomashnih životinja. Ako je dijete postavljen kkleschu senzibilizacije na kućnu prašinu, da je razumno preporuke su uluchshenieventilyatsii, eliminacije vlage i koristiti antiallergennyhpostelnyh poklopci.

Mnoga djeca s astmom također pate od alergijskog rinitisa isinusitami koji su okidači astme. Adekvatna terapija (uključujući i antihistaminici) sposobstvuetumensheniyu simptome ovih bolesti i bronhijalne astme hiperreaktivnost bronhov.Patsienty koji pate od alergija na hranu u kombinaciji sa bronhialnoyastmoy imaju povećan rizik od razvoja tyazhelyhanafilakticheskih reakcija. Pacijenti se mora izbjegavati rekomendovatne samo relevantne vrste proizvoda, ali i sa postoyannonosit adrenalina udisanja ili injekcija obliku.

Jedan od načina za liječenje astme je immunoterapiya.Evropeyskaya akademija za alergologiju i kliničku imunologiju rekomenduetredkoe korištenje desenzitizacije u djece u dobi do 5 godina. Tu je i ograničeni dokazi za etoyprotsedury u starije djece. Giposensibilizatsiyanaibolee efikasna kada monovalentne allergii- naznachattolko bi trebalo da bude u slučaju da se dokaže da je neki alergen imeetvazhnoe vrijednost astme kod djece. Giposensibilizatsiyaprotivopokazana sa slabo pod kontrolom astme, kao mozhetuhudshit države. Trenutno, uloga ove metode u terapevticheskomalgoritme nije utvrđena, ali je jasno da je imunoterapija nije zamenyaetadekvatnyh mjere za kontrolu okoliša faktora, ili farmakoterapije.

Terapijskih strategija za prevenciju i rano liječenje

Prevencija i rano liječenje treba biti tselyamipediatrov prioritet, tretirajući bronhijalne astme. Međutim, to ekonomicheskivygodno samo u populacijama visokog rizika. Trenutno netsposobov predviđanje teške astme, osim netdannyh ukazuje da je prevencija od bronhijalne astmydeystvitelno moguće i rano liječenje može povliyatna prirodni tok bolesti. Postoje dokazi da je izloženost duhanskom dimu u ante i postnatalne periodevedet simptomima i plućne funkcije, poetomuustranenie ovaj faktor je važno za vrijeme trudnoće i života pervyemesyatsy djeteta, posebno u porodicama gdje rodbina estpriznaki atopije. U postnatalnom periodu također je preporučljivo izbegattipichnyh alergena u hrani (kravlje mlijeko, jaja, kikiriki), soderzhaniyadomashnih životinje i izloženost kuća grinja, ali uvjeti vomnogih takve preporuke nisu moguće.

Rano pokretanje farmakoterapije se trenutno bazira napredpolozhenii tako kasno početi sa djecom razvitiyuneobratimoy dovodi do bronhijalne opstrukcije. Međutim, produžen issledovaniyapokazali da je rizik od ireverzibilnih opstrukcije na intermittiruyuscheyastme vrlo niska. Takođe, ne postoji dokaz da je tretman ingalyatsionnymikortikosteroidami djece s astmom bilo koje težine na bilo koji način vliyaetna plućne funkcije u odrasloj dobi. U tom smislu, nema potrebe rano recept inhalacijskih kortikosteroida (GCS) sa povremenom astmom sa retkim egzacerbacije. Pacijenti ZhES perzistentnom astmom ne treba oklijevati propisati ingalyatsionnyeGKS bez obzira na dob, kao rizik od komplikacija je niska.

Trenutno nema podataka o preventivnim protiv astmydeystvii antihistaminici kao što su ketotifen, odnakooni mogu biti korisni u liječenju atopijskog dermatitisa iliallergicheskogo rinitis. Ako je dijete sa atopijskim dermatitombyli ponavlja (2-3 puta) epizode bolesti dyhatelnyhputey sa šištanje, rani početak standardni protivoastmaticheskoyprofilaktiki opravdano.

terapeutski algoritam

Trenutno ne postoji potreba da se radikalno promijeniti terapevticheskiyalgoritm (vidi. Slika). Uprkos pojavu novih lekarstvennyhpreparatov, za nijedan od njih nije dokazano da su imetveduschee vrijednost u liječenju bronhijalne astme. stoga intermittiruyuschuyuastmu s rijetkim napadi mogu se tretirati samo periodicheskimiingalyatsiyami kratkog dejstva b2-agonisti. Nema potrebe za redovnu upotrebu Oral B-agonista, iako su mogutbyt prikazani pod nekim okolnostima. Ipak sootnosheniepolza / nuspojave su pogodne za veliki stepeniimenno udisanja terapije.

Ako obostreniyavoznikayut ili više od 1 put po 4-6 tjedna, a zatim profilakticheskoelechenie pokazala potrebu za prijem B-agonista od 3 puta tjedno (osim udisanja prije vježbanja). Većina učesnika Međunarodnog konsensusasoglasny da preventivno liječenje treba započeti s kromoglikatanatriya. Minimalna doza treba biti 10 mg 3-4 puta den.V nekim zemljama, međutim, postoje samo izmjerene aerosoli, u kojem je sadržaj droga je 1 mg po udisanja. Priprimenenii takve doze liječenje teško da će effektivnym.Poetomu za ove zemlje na odgovarajući način upravlja Cromoglycate natriyacherez inhalatora (20 mg po kup) za mlađe djece koja koriste prah inhalatore ili C (20 mg po kapsuli) za djecu starshegovozrasta- ako to nije moguće, preporučuje se doza primenenienizkih inhalacijskim kortikosteroidima. Prije nego što smatra alternativnyepreparaty, cromolyn natrij dodijeliti ispytatelnyysrok 6-8 tjedana. Kada kontrolu simptoma astme postiže inogdamozhno smanjiti učestalost doziranja 2-3 puta na dan. Treba naglasiti da je natrijum Cromoglycate je najsigurniji priprema razvijen za liječenje astmy- je praktično pobochnyheffektov osim rijetkih kašalj. Ovo je, kao i njegov natrij Cromoglycate effektivnostdelayut lijek prvog izbora za profilaktikibronhialnoy astme. Izuzetak su djeca mlađa od 1godina čiji preventivni efekat nije ispitivana. Nekotoryeiz od međunarodnog konsenzusa vjeruju profilakticheskimisredstvami prvi izbor treba razmotriti niske doze ingalyatsionnyhGKS, posebno u djece s težim bolestima iliploho u skladu s režimom tretmana.

Kada se koristi natrijev kontrolu Cromoglycate simptomamine postići i potrebu za B-agonista više od 3 puta tjedno i dalje, idite na prijem inhalacijskih kortikosteroida. Bilo da imenuje onisnachala u velikim dozama, a zatim postepeno smanjenje dourovnya podržava kontrolu simptoma, ili sa malim Dozs njihovog postepenog povećanja da postignu isti rezultat, to ovisi samo o pojedinačnim slučajevima. U nekim slučajevima, posebno u djece s teškom astmom, bilo bi poželjno nachatterapiyu sa velikim dozama inhalacijskih kortikosteroida i kratkih 3-5 dnevnogokursa oralni kortikosteroidi se postigla maksimalna funkcija legkihs naknadne otkazivanje oralnih kortikosteroida i smanjenje doze ingalyatsionnyh.V većini slučajeva, ovaj pristup nije je neobhodimym.Tselyu bi trebao biti da se postigne najmanju moguću dozu ingalyatsionnyhGKS dovoljan za održavanje adekvatne kontrole zabolevaniya.Predpochtitelno koristiti samo jedan lek CFE dstvo, jer doprinosi pridržavanje tretmana. Postoji nemnogosituatsy u kojima korištenje istovremena primjena inhalacijskih kortikosteroida i kromoglikatanatriya nadmašuju potencijalne probleme sa soblyudeniemterapii i troškove lijekova.

Inhalacijskih kortikosteroida su obično na snazi u relativno niskim dozah.Net poruka o bilo kakvim dugoročnim neželjenih efekata u prieme200 mikrograma dnevno beklometazon ili budesonida. Široko izvestnoeoslozhnenie liječiti oralnim kortikosteroidima - zadnje subkapsulyarnayakatarakta - ne razvija u djece koja umjerenim dozama (vsrednem 750 ug / dan) ili udahnuti beklometazon budesonida.Nebolshie sistemski efekti kortikosteroida se može otkriti prilikom prijema bolee400 mikrograma dnevno, a dozu više od GCS 800mkg dan označio je izražen učinak na rast hipotalamus-hipofiza-nadpochechnikovuyusistemu i gustoće kostiju. Sistemskih neželjenih efekata mozhnoumenshit preko odstojnika, koji omogućava da se poveća proniknoveniepreparata pluća i smanjiti naseljavanje na sluznicu orofarinksa sistemske resorpcije. Ako postane jasno da je doza za dostizheniyakontrolya simptome ne izbjeći nuspojave treba obratiti se lekaru. Strategije za snizitdozu inhalacijskih kortikosteroida uključuju se udiše b-agonistovdlitelnogo akcije, kao što su salmeterol i formoterol, ili teofillinovprolongirovannogo akciju. Ipak, najčešći uzrok neeffektivnostiingalyatsionnyh GCS - nepravilna i nepravilne primjene inhalacija.

U nekim slučajevima, kako bi se postigla adekvatna kontrola trebuyutsyavysokie doza inhalacijskih kortikosteroida. Takvi pacijenti treba gospitalizirovatv specijalizirana agencija za provedbu moguće izmjenične prijem peroralnyhGKS shema metotreksat, ciklosporin, troleandomycin, potkožno ili terbutalin vnutrivennyhinfuzy imunoglobulina su. Međutim, nijedna od ovih metoda izuchalsyav velikim kontroliranim kliničkim ispitivanjima Pedijatrijska bronhialnoyastmy. Pošto je ovo situacija je izuzetno retko, Onan je detaljno opisano u glavnom terapijske rekomendatsiyahgruppy međunarodnog konsenzusa.

drugih droga

Trenutni podaci ne podržavaju dodatak drugih preparatovv osnovne algoritam. Međutim, u posebnim okolnostima može rassmotretvozmozhnost svrhu neke druge linije lijekova i novyhsredstv.

Nekoliko kliničke studije su pokazale da kad intermittiruyuscheyastme s rijetkim napadima ketotifen može podderzhivatkontrol bolest, uglavnom kod djece mlađe vozrasta.On aktivna kada se uzima oralno, i zato je lako prinimat.Odnako njegovu efikasnost kod astme mala. Cetirizin obladaetsvoystvami, što je posebno korisno kod male djece.

nedocromil natrij Preporučeno je za blage ili umerennoyastme odraslih. Brojne studije u djece s astmom, pokazala efikasnost ove droge u odnosu splatsebo. Ne postoje studije o djeci koja će postaviti preimuschestvonedokromila prije Cromoglycate (iako kao komparativna issledovaniyaprovodilis odrasle osobe), ili svoje mjesto u algoritmu među kromoglikatanatriya i inhalacijskih kortikosteroida. Neke studije su ispitali egodeystvie imenovanje 2 puta dnevno, u drugima - 3-4 puta den.Preimuschestvo nedocromil će se dokazati ako se ispostavi da je prijem ego2 vremenu je ekvivalent do 4 puta prijem Cromoglycate.

Trenutno se koristi u nekim zemljama b2-agonistydlitelnogo akciji - salmeterol i formoterol, međutim naimenshayavozrastnaya granice na kojima je dozvoljeno, da se utvrdi. Njih treba primijeniti samo u slučajevima kada rebenokpoluchaet umjerenim dozama inhalacijskih kortikosteroida i, uprkos tome, kontrola simptoma se ne postiže. Popovodu i dalje zabrinut da se duže upotrebe b-agonista dlitelnogodeystviya može biti u pratnji iste efekte kao u chastomprieme kratkim djelovanjem b-agonista - zabolevaniyai pogoršanje bronhijalne hiperreaktivnost. Međutim, u posljednjih nekoliko provedennomissledovanii otkrila nikakve negativne ili pozitivne effektaregulyarnogo aplikacija b2-agonista kod astme. U drugom issledovaniina adolescenata pokazuje smanjenje bronchoprotective deystviyasalmeterola nakon 28 dana terapije, uprkos odnovremennyypriem inhalacijskih kortikosteroida.

U posljednjih nekoliko godina, vraća se u teofilin, poskolkuv nekoliko radova pokazali protiv deystvie.Teofillin ne samo da ima bronhodilatatora, ali immunomoduliruyuschimisvoystvami. U nedostatku široke upotrebe ranog ingalyatsionnyhpreparatov profilaktičke oralni teofillinovmozhet biti korisno za mnoge pacijente s astmom. Nedavnorazrabotany nove lijekove, kao što su inhibitori aktivatora kalija kanal fosfodiesterazyi imaju bronhodilatiruyuschimisvoystvami- ali svoje mjesto u liječenju astme nije utvrđena. U klinicheskoypraktike već primjenjuju leukotrijena antagonisti, obladayuschieprotivovospalitelnymi svoystvami- rezultati studije primeneniyau njihova djeca očekuju sa kamatom.

Optimalno korištenje udisanja uređaja

Za implementaciju efikasan tretman astme u deteyvazhen pravi izbor za inhalaciju uređaja. Sa poyavleniemsovremennyh udisanja uređaja postalo je moguće da sprovede bolshinstvodetey astme, potpuno na udisanje terapii.Vo mnogim zemljama, međutim, nedostatak odgovarajućih ingalyatsionnyhsistem snage nastaviti koristiti oralne preparatov.Odnako brz početak djelovanja i malu učestalost neželjenih effektovtrebuet daju prednost udisanja terapiju, osobennoeto zabrinutost b2 -simpatomimetikov. U mnogim zemljama, zajedno sa obostreniiastmy b-agonista koristi inhalator administracija ipratropiumabromida- cromolyn natrija i nedocromil su efikasni samo priingalyatsionnom upravlja i udahnuti glikokortikosteroide jedinstveno predpochtitelneeperoralnyh forme zbog niske incidencije nuspojava.

Ako je moguće, treba sprovesti kroz udisanja odstojnik kotoryyprepyatstvuet naseljavanje droge na sluznicu orofarinksa i uvelichivaetdostavku lijeka u pluća. Spacers su jeftini i lako nanosi, oni rješavaju probleme koji se odnose na nepravilno tehniku polzovaniyaobychnym inhalator. Postavljanje maske za lice na odstojnik oblegchaetego koristiti veoma male djece, iako je snizhaetsyadoza droga koja ulazi u respiratornom traktu.

Nebulizers sa kompresor za zrak - glomazni i neeffektivnyeaerozolnye sistema. Pojavom modernih neobhodimostv odstojnici se znatno smanjila, iako i dalje široko nebulayzeryprimenyayutsya egzacerbacije astme koje zahtijevaju uvođenje bolshihdoz b-agonista. Raspršivač je potrebno uvesti takihpreparatov kao cromolyn natrijum, u onim zemljama u kojima je vypuskaetsyav niske doze ili inhalacijskih kortikosteroida kod male djece, kotoryene mogu koristiti odstojnik. Treba imati na umu da je uvođenje ampule dlyanebulayzernogo razrijediti fiziološkim povećanja izbezhatprogressiruyuschego osmolalnost tokom udisanja, što može biti uzrok paradoksalno bronhokonstrikcija.

Prah inhalator ne treba koristiti u djece mlađe od 5 godina, u vlažnoj atmosferi, kao i za upotrebu kortikosteroida, jer čestice praha taloženje na sluznicu usta, jedva isprane tokom ispiranja, što može biti uzrok oralne kandidijaze.

Izmjerene aerosola uključuje pritiskom, koordinacija trebuyuthoroshey, a samim tim i njihova upotreba u mladim deteybylo biti teško, ako ne i za odstojnika. Obim odstojnika za deteydo 2 godine ne smije biti veća od 350 ml-vozrastamozhno stariju djecu naučiti korištenje autohalerom.

Sl. 1. Ovaj algoritam je zlato standartomdlya područja koja ne doživljava financijske poteškoće. Suschestvuyutalternativnye strategije kao što se koristi kao pervichnoyprofilaktiki teofilin droga (vidi. U tekstu).