Terapija, krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta

Glavni uzroci gastrointestinalnog krvarenja iznizhnih odjela (njihova relativna učestalost može varirovatv ovisno o starosti) su kako slijedi:

• angiodysplasia malih i velikih crijeva;

• crijeva divertikuloza (uključujući Meckel divertikulum);

• tumori i polipi debelog crijeva;

• tumori tankog crijeva;

• hroničnih upalnih bolesti crijeva;

• zarazne kolitis;

• ishemijske lezije crijeva;

• Zračenje kolitis;

• crijevnih tuberkuloze;

• hemoroide i analne fisure;

• strana tijela i ozljede crijeva;

• aortokishechnye fistula;

• crijevna glista infekcije.

Kavernoznog hemangioma i angiodysplasia sluznice tonkoyi debelog creva (AVS) su prichinoymassivnyh intestinalnog krvarenja u 30% slučajeva. Postoje tri tipaangiodisplasticheskih crijeva lezije.

Angiodysplasia sam tip identifikovani "uglavnom" kod starijih ljudi, a nalaze se u debelo crijevo. Dimenzije porazhennyhsosudov obično ne prelazi 5 mm, što ih čini teško diagnostikudazhe na laparotomija. Često postoji kombinacija sosudistyhizmeneny sa stenozom aorte ili prolaps mitralne valvule.

Angiodysplasia tip II obično vrozhdennyyharakter, identifikovani kod pacijenata mlađih od 50 godina, nalazi se u tonkoykishke su veće u odnosu na angiodysplasias Itipa i obično jasno vidljiv na operaciju.

K angiodysplasia tip III, označava obychnokak Weber sindrom - Osler - Rendu uključuju telangiectatica, koja se može nalaziti u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta i kombinaciji steleangioektaziey oralne sluznice, nazalne i kožu. Ovaj sindrom je naslijedila u autosomno dominantnomutipu, i znaci rodbina pacijenta često je moguće vyyavitpri okupljanje porodičnu istoriju.

crijeva divertikuloza kao uzrok masovnog kishechnyhkrovotecheny otkrivenih u 17% slučajeva. Prema tome, češće nesmotryana lokalizacije divertikuli u levoj polovini tolstoykishki krvarenja izvor su pogodno divertikulypravoy pola. Krvarenje se javljaju u prisustvu divertikulitis, ali i može se javiti u odsustvu upale, vsledstvietravmatizatsii razvoju krvnih sudova. Većina pacijenata sa krvarenjem divertikulamikishechnika javljaju jednom, ali 20 - 25% pacijenata je imalo ponavlja krvarenja.

Massive krvarenja u djece i mladih u redkihsluchayah može biti uzrokovana nadražaj ulceracije divertikulapodvzdoshnoy creva (Meckel divertikulum). Ulcerisana zlokachestvennyeopuholi i debelog polipa rijetko izazvati stoje massivnyhkishechnyh krvarenje, često doprinosi razvoju umjereno vyrazhennyhili skriveno krvarenje.

Krvarenje se može pojaviti na upalni zabolevaniyahkishechnika (Ulcerozni kolitis ili bolezniKrona) akutna infektivna kolitis (Npr psevdomembranoznomkolite), male tumore crijeva (limfomi), crijevnih tuberkuloze.

Drugi uzroci krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta može bitiakutnog ishemijskog lezija crijeva, Porijeklom iz tromboze ili embolije grane mezenterijalnim arterija (ateroskleroza, vaskulitis, abdomena) - zračenja kolitis koji se razvija u pacijenata koji su primali kurseve radioterapija povoduzlokachestvennyh tumora trbušne šupljine i zabryushinnogoprostranstva (uključujući tumore i ginekološke urologicheskoysfer) - anal treschiny- stranih tijela u crevima i kishechnyekamni uzrokujući formiranje dekubitusa i zid-helminthiasis crijeva (npr rudarska glista) - u rijetkim slučajevima - amiloid Ozzy crijeva sifilis.

Obilno intestinalnog krvarenja mogu se javiti u rezultaterazryva aneurizme abdominalne aorte u lumen dvenadtsatiperstnoyili tankog crijeva koja se javlja spontano ili okazyvaetsyapozdnim komplikacija rekonstruktivne hirurgije izvodi na aorte.Inogda intestinalnog krvarenja javlja kod sportista tokom vremyabega na maratonima.

U 5 - 10% pacijenata sa krvarenja iz donjeg GI trakta, postupayuschihv bolnici utvrdili uzrok krvarenja i ne mogu, nesmotryana provesti sveobuhvatan alat istraživanja.

klinička slika

U mnogim slučajevima, eksplicitne krovotecheniyabyvayut umjeren i često u pratnji generala simptoma (npr krvni pritisak pada). Ponekad pacijenti soobschayuto ponavljaju crijevnih krvarenja imaju samo pritschatelnom ispitivanja. Rjeđe poštovati masivne crijevnih krovotecheniya.Pod ih razumiju takvim slučajevima krvarenja u kojima nablyudayutsyagipovolemiya, hipotenzija, tahikardija i stabilizatsiiurovnya hematokrita (30%) koji su potrebni za transfuziju od najmanje 2 dozkrovi.

Određene dijagnostičke vrijednosti ima vydelyayuscheysyakrovi boju. Najčešće, kada crijevnih krvarenja posmatra poyavlenieneizmenennoy krvi (gematoheziya). Smatra se da je fer pravilo, u kojem se navodi da je lakši krv, više distalno nalazi izvor krvarenja iz rektuma pušten na slobodu. Zaista, crvena krvna odlikuje uglavnom krvarenje, svyazannyms lezija sigmoidnog debelog crijeva, dok je tamno crvene krvi (boja "bordo") obično ukazuje na lokalizaciju istochnikakrovotecheniya više proksimalno debelog crijeva. U isto vrijeme, krvarenja zbog lezija tankog crijeva, u nekim slučajevima može manifestovati kao melena, onda kaktipichnaya gematoheziya može umjesto pratiti krovotecheniyaiz gornjeg gastrointestinalnog (tabela. 1).

Kada krvarenja povezan s lezija perianalnim regije (hemoroidi, fisure) objavila krvi (u obliku tragova na tualetnoybumage ili kapljice ograničavaju na zidu WC šolje) nije normalno smeshanas izmet, koji u takvim slučajevima drži inherentne korichnevuyuokrasku. Ako je izvor krvarenja je proksimalneerektosigmoidnogo odsjek debelog crijeva, krv je još ilimenee ravnomjerno sa fekalijama, pa identifitsirovatego normalne smeđe boje, u pravilu, nije moguće.

Prisustvo bol u trbuhu, prethodnu epizodu gastrointestinalnog krvarenja, dokaz u korist akutna infektivna ili hronične crijevnih vospalitelnyhzabolevany, akutne ishemijske lezije ilitolstoy tanka crijeva. Iznenadni oštar bol u trbuhu, soprovozhdayuschiesyazatem crijevnih krvarenja, može biti zbog razryvomanevrizmy aorte u duodenum. Bol u oblastipryamoy crijevu prate čin vrše veliku ili pojačavajući posleny, obično praćen i hemoroide ili analni fisura prohoda.Bezbolevoe masivne gastrointestinalnog krvarenja mogu biti označeni crijevnih pridivertikuleze, telangiectatica, ulceracije divertikulaMekkelya (tabela. 2).

Važne dijagnostičke vrijednosti i drugih kliničkih simptoma povezanih crijevnih krvarenja. Akutno pojavila groznica, bolovi u trbuhu, proljev, napinjanje i čudan zaraznih zabolevaniyamtolstoy crijeva. Produžena groznica, znojenje, gubitak težine, diareyachasto su prisutni u kliničkoj slici tuberkuloze kishechnika.Nalichie groznica, artritis, aftoznih stomatitis, eritem nodosum, primarni sklerozirajući kolangitis, lezije oka (iritis, iridociklitis) je karakterističan kroničnih upalnih bolesti crijeva.

Kombinacija gematohezii, bol u trbuhu, proljev, groznica, gemorragicheskihvysypany simetrične stranicama kože, groznica i promjene u urina (hematurija, proteinurija) mogu govorito prisutnost pacijenta hemoragijska vaskulitisa (Henok-Schonlein bolest). U zračenje proktitis simptomi (uchaschennyystul, napinjanje) su često u kombinaciji s kliničkim proyavleniyamiluchevogo enteritis (obilne vodenaste stolice, steatoreja, malapsorpcijom priznakisindroma).

Video: čišćenje organizma od toksina: creva za čišćenje jetre, gastrointestinalnog trakta Set zdravlja (V.Antilevsky)

dijagnostika

Za dijagnostičke metode, primenyaemymdlya utvrditi izvor krvarenja iz donjeg GI trakta uključuju:

• digitalni rektalni pregled;

• okultnog krvi;

• anoskopija;

• sigmoidoskopija;

• Kolonoskopija;

• angiografija;

• scintigrafija;

• CT i MRI.

Uspostavljanje mogući izvor krvarenja iz donjeg otdelovZhKT pretpostavlja oprezni povijest bolest (npr otkrivanje terapije kurseva prethodnog zračenja popovodu rak prostate ili genitalno obnaruzhenieotyagoschennoy nasljedne kolorektalnog karcinoma u prisustvu familijarne polipoze debelog crijeva, itd.) Ankilostomidozvstrechaetsya u ljude čija profesija je povezan sa radom u rudnicima, tunela, na plantažama.

U nekim slučajevima, vrijedan dijagnostički podaci mogu poluchitpri generalni pregled pacijenta. Dakle, obnaruzhenieteleangiektazy na koži i vidljivim sluzokože mogu svidetelstvovato prisustvo telangiektazije na sluznicu kishechnika.Vyyavlenie sindrom portalne hipertenzije u bolesnika sa tsirrozompecheni u stanju da objasni razloge za uporne hemoroida krovotecheniyi itd

Kada se sumnja da komunicira sa lezija gematohezii direktnim kishkiprichiny krvarenja (hemoroidi, analne fisure, malignih tumora i resica adenom) mogu biti u ustanovlenyuzhe rektalni digitalni ispit, i takzhepri anoskopija (u dobrom svjetlu). Tako vazhnoimet u obzir da otkrivanje još nije hemoroida isklyuchaetnalichiya bilo kojeg drugog razloga gastrointestinalnog krvarenja (posebno malignih tumora).

Više od 70% pacijenata izvor crijevnih krvarenja u udaetsyaobnaruzhit endoskopije tolstoykishki (sigmoidoskopija ili kolonoskopija Visoko) (Sl. 1-2) .Sovremennaya endoskopska tehnika omogućava detaljnu osmotretne samo debelo crijevo, ali i razne tankog creva nadostatochno proširena sekcije. Stoga, kada je nespecifični yazvennomkolite tijekom endoskopije upravlja vyyavitgiperemiyu, edem, i mu- koznog granularnost, to je lako ranjiva, petehije, au težim fazama zabolevaniya- čirevi sa gnojnim eksudata i pseudopolyps. Aftoznih čireva, izmenyayuschierelef crijevnu sluznicu prema "kaldrmi" i kishechnyefistuly sa Kronove bolesti poštovati rjeđe nego kad nespetsificheskomyazvennom kolitis, u pratnji gastrointestinalnog krvarenja. Diagnozpodtverzhdaetsya histološkog pregleda, pri čemu obnaruzhivayutsyaharakternye kripti apscesi (u ulcerozni kolitis) i epithelioid ćelija granuloma (Crohnova bolest).

Pacijenti sa ishemijskim kolitisa endoskopskih issledovaniivyyavlyayutsya otoka i plavkasto obojenost crijevnih nadražaj, submukoznom krvarenja, površna čireva. U ovom slučaju 85% sluchaevizmeneniya lokaliziran u slezine savijanje obodochnoykishki i distalno od njega.

Tuberkuloze creva odlikuje endoskopske kartinayazv i pseudopolyps. Specifičnu prirodu promjena podtverzhdaetsyapri otkrivanje Mycobacterium tuberculosis u crevnom soderzhimomi epithelioid granuloma sa multinucleated ćelijama Pirogov-Langhansapri histološkog pregleda. Zračenje kolitis harakterizuetsyagranulematoznym lezije sluznice debelog crijeva, poyavleniemkrovoizliyany, čireva, ishemijski nekrotičnog stranicama.

Krvarenje povezano sa divertikuloza debelog crijeva endoskopicheskoeissledovanie otkriva dokaz o aktivnom ili sostoyavshegosyakrovotecheniya slične onima krvarenja iz verhnihotdelov gastrointestinalnih ulkusa etiologije (bez krvarenja vidljivi vidljivi krovenosnyesosudy svježeg tromba u divertikulum i dr.).

Kada koristite endoskopska izvor ne može instalirati kishechnogokrovotecheniya primijeniti selektivnayaangiografiya i scintigrafija.

Video: Part 2 M Fedorenko o ljudima sa velikim stomacima

Angiografija sa punjenje gornje i donje bryzheechnyhartery sliva se može otkriti iz izlaza kontrasta agent krovenosnyhsosudov (extravasates) u lumen creva. Okazyvaetsyapoleznym Način u dijagnostici crijevnih krvarenja povezanih s divertikulezomi angiodysplasia, i daje pozitivne rezultate na 40 - 85% slučajeva, ako je gubitak krvi veći od 0,5 ml na 1 minutu.

Scintigrafija obavljeni sa eritrocita oznakom pertehnetatomtehnetsiya (99tTs) ili trombocita označeni 111In, pozvolyaetvyyavit izvor krvarenja ako prevyshaet0,05 gubitka krvi - 0,1 ml po 1 minutu. Scintigrafija se smatra chuvstvitelnymmetodom dijagnoza crijevnih krvarenja nego angiografija, IR isto se odnosi i na ne-invazivnim metodama. Međutim stsintigrafiyatrebuet više vremena za obavljanje i, pored toga, soprovozhdaetsyanakopleniem radioaktivnih izotopa u jetri i slezeni, koji extravasates mozhetmaskirovat umjetnosti i na taj način zatrudnyatinterpretatsiyu nalaza.

Tradicionalne metode X-ray (irrigoscopy, uključujući i dva puta kontrast) ne otkriva neposredstvennoistochnik krvarenja, ali može pomoći u dijagnozi bolesti koje mogu biti uzrok (npr, tumori).

Prema iskazu mogu se koristiti druge metode istraživanja: Ultrazvuk (uključujući endoskopski), određeni rak embrionalnogoantigena, izmet istraživanje na patogene mikroflore istraživanje spetsialnyeserologicheskie. U dijagnostici aortokishechnyh fistulmozhet biti korisno koristiti kompjuteriziranu tomografiju ilimagnitnoy rezonance.

Ako ove dijagnostičke metode ne dozvoljavaju krvarenja obnaruzhitprichinu, kada je njen nastavak i progressirovaniianemii postavlja pitanje održavanja laparotomija.Na laparotomija ne mogu uvijek udaetsyavyyavit izvor krvarenja, ali njegova učinkovitost može biti povysitpri intraoperativnih endoskopske issledovaniyakishechnika.

Okultno krvarenje iz probavnog trakta samo priznaju kada obnaruzheniipolozhitelnoy okultnog reakcija krvi. Testovi vyyavleniyaskrytoy krvi su naširoko koristi u ovom trenutku u skriningovyhissledovaniyah vodi za rano kolorektalnogoraka detekciju.

tretman

U 80% slučajeva akutne krovotecheniyaostanavlivayutsya spontano. U bolesnika s umjerenim krovotecheniyahprovodyat konzervativne terapije, priroda koja opredelyaetsyazabolevaniem, bio uzrok njihovog razvoja.

U slučajevima u kojima gastrointestinalnog krvarenja su obuslovlenydivertikulezom, oni zaustaviti na 70% ostvaruje se uz pomoćvazopresin infuzija tijekom angiografije.U ovom slučaju katetera mogu ostati na snazi ​​za administraciju prolongirovannoyinfuzionnoy terapiju jer u prvih 48 sati krovotechenieneredko ponavlja. Tokom angiografija mezenteričnih sosudovdlya zaustaviti krvarenje primjenjuju transkateterskaembolizacija (Npr, desno kolike arterija) .u crijeva kod pacijenata sa divertikuloza koji upravlja ostanovitne krvarenja ili ponovno krvarenje se javlja u roku od 48 sati, u pratnji šok i zahtijeva dnevno više od 6 dozkrovi, izvršena hirurgija (Operatsiyagemikolektomii ili subtotalna kolektomija za oblaganje ileorektalnogoanastomoza) (Tabela 3).

Prestane da krvari uzrokovane crijevnih angiodysplasia slizistoyobolochki, uključuje upotrebu elektrokauterizaciju(Unipolar) ili laser koagulacije.

Kada krvarenja povezan sa akutnim ishemijskim porazheniyamikishechnika, u početnoj fazi može pokušati da se oporavi krovotoks koristeći vazodilatatornih agentima ili revaskularizacije operatsiy.Pri razvoj komplikacija (gut miokarda, peritonitis) provoditsyaoperatsiya resekcija lezije.

Kada intestinalnog krvarenja, uzrok koji yavlyaetsyagemorroy propisuje laksativ dijeta, prijem 10% otopina hloridakaltsiya iznutra administracije čepići novocaine, ekstrakt belladonnyi epinefrin u rektum. U slučajevima upornog krovotochaschemgemorroe (ako nema prolaps) se vrši uvođenjem injekcije lechenies čvorovima sklerozirajući rješenja (npr etil alkohol Novocaine). Hirurške metode za liječenje (operatsiyuperevyazki čvorova ili ekscizija) se koristi u nekupiruyuschemsya gemorroidalnomkrovotechenii.

Obavezno je provesti najosnovnije osnovnogozabolevaniya, bio uzrok crijevnih krvarenja.

1. Jensen DM Trenutni upravljanje teških niže gastrointestinalbleeding. Gastrointest Endoscop 1995,41, 71-73.

2. Levine JS, Klloi H-U, oehler G Gastroenterologische DifferentialdiagnostikStuttgart-New York, 1995. godine.

3. Rosen AM, Fleischer DE Donja gastrointestmal krvarenje updateddiagnosis i management.Geriatrics 989.44, 49-60.

4. Sharma R, Gorbein M Angiodysplasia i niže gastrointestmalbleeding kod starijih pacijenata. Arch Intern Med 1995.155, 807-812

5. Waye JD Dijagnoza i liječenje ol niže crijevnih bleeding.Current teme u gastroenterologiju i hepatologiju (EdGNJTytgat, M van Blankenstein) Stuttgart-New York, 1990, 23-3.

Aplikacije na članak