Hirurški sepsa: klinička slika, dijagnoza i liječenje

Analiza savremenoj literaturi podaci pokazuju da je u slučajevima iz podavlyayuschembolshinstve sepse mislim na one vospalitelnyeoslozhneniya hirurške intervencije i traumatskih povreda u kojem ozbiljnost sistemskih manifestacija direktno proportsionalnarasprostranennosti upalu ili lezije područje, drugim riječima, postoji direktna zavisnost reakcije makroorganizmaot fokus infekcije. Treba naglasiti da u takvim situatsiyahvozbuditelyami infekcije su obično gramootritsatelnyemikroorganizmy i rijetko poštovati pojava vtorichnyhpiemicheskih žarišta, osim možda slučajevima obrazovaniyasolitarnyh pluća metastaze ili metastaze terminalnomperiode bolesnih stanja maranticheskogo cirkulacije umirayuschegoorganizma ( "terminal Pije" A . N. Avtsynu [1]). Na zhevremya pyosepticemia u većini slučajeva razvija na foneostryh gnojni hirurške bolesti (furuncles, carbuncles, panaricija, apsces, endometritisa, mastitisa i sl. P.) Kao aktivator, nosilac gnojnog lezija i krv, a obično yavlyaetsyazolotisty aureus . Prema tome, zajednički etiologije patogenezai klinici omogućava da izdvoje odvojene nozološki edinitsu- akutne stafilokokne septicopyemia, bolest vstrechayuscheesyaznachitelno manje od Pjo-resorptivnim groznica - GRL (ilisepsis klasifikacija prema Konsenzus konferencija [2]) Frekvencijski septicopyemia 20-godišnje razdoblje spetsializirovannomotdelenii. gnojni operacija je bila samo 0,1% od ukupnog chislagnoynyh bolest, a uočen je različit stepen vyrazhennostiobschih manifestacija infekcije u većini na korelacije sobshirnymi gnojni rane ili žarišta, koja pruža bazu kpostanovke GRL ili dijagnozu sepse. S obzirom da, za razliku od stafilokokne otGRL septicopyemia obično nije nablyudaetsyasootvetstviya opšte ili sistemskih reakcija pervichnomuochagu mikroorganizam infekcije (trga i opseg lezije), mozhnopredpolagat neobično u ovoj situaciji naobychnye odgovor gnojnim infekcija patogena organizma.

Treba naglasiti da, iako sepse klasifikaciju predlozhennayasoglasitelnoy konferencija u 1991. godini, a ne uklapa vistoricheski vladaju u našoj zemlji, zajedničko tumačenje gnoynoyinfektsii, generalno, svakako odražava sukcesivnim fazama razvitiefaz ili kirurških infekcija.

Pogodan kao stratifikaciju rizika od pacijenata prema ballnymsistemam koji određuje potrebu za određeni nivo intensivnyhlechebnyh događaja. Ovaj pristup je većina ratsionalnympri istraživanje i posebno na publikatsiiih rezultate.

Čini se da je danas svrsishodno rassmatrivatdva verzija sepse.

Prvo, česta opcija - sepsa infekcije poput oslozhneniehirurgicheskoy, kada su "gore površinski (gnoynomochage), gore ukupno stanje pacijenta." U ovom situatsiisepsis u suštini odražava postizanje određenog stepena tyazhestisostoyaniya pacijenta. U takvim slučajevima, formulacija diagnozasepsis treba zauzeti odgovarajuće mjesto, na primjer, nekroze pankreasa, retroperitonealna apsces, sepse. Ova naredba definira diagnosticheskuyutaktiku i liječenje - prioritet ne pokušava da za imunitet i ekstrakorporalnoydetoksikatsii, i drenaže gnojnog fokusa.

Drugi Embodiment - sepsa kao retka bolest - pyosepticemia kada utvrđivanju kriterij je pojava metastatskog (piemicheskih) septičkih žarišta. Onda formulacija Epilog dijagnoza "sepsa" treba da prati oznaku primarni fokus infektsiis piemicheskih naknadne transfer lokacije (sekundarni) septičkih žarišta.

Klinika i dijagnostika kirurških sepse

Primarni fokus sepse može biti ne samo vospalitelnyeprotsessy u organima i tkivima, ali zaražen stranih tijela implantirani proteza uređaja (endoplastit) i sosudistyekatetery (kateter sepsa). Pored toga, izvor sepse prityazhelyh bolesti mogu biti translokacija crijevnih bakterija.

Video: Laparoskopska apendektomiya

Simptomi sepse, ovisno o vremenu njihovog pojavljivanja može se razdelitna rano, omogućavajući dijagnoza u početnoj fazi sepse, i kasno koje karakterišu narednu fazu sepse Iego komplikacija. Rani simptomi uključuju primarne (100% slučajeva), i (ili) gnojna metastatskim žarišta soprovozhdayuschiesyaproyavleniyami svojstvena toksičnih-infektivni sindrom ibakteriemiyu (78,6%). Pod toksičnih-infektivnih sindrom podrazumevaetsyaryad Najčešći simptomi koji karakteriziraju septičku obscheesostoyanie pacijenta (vidi. Tabela) koji vyyavlyayutsyasummarno u 100% slučajeva [3].

Stopa detekcije (%) pojedinih osobina u Toxico-infektsionnomsindrome

Do kraja simptomi su sepsa simptome svidetelstvuyuschieo razvoj pod ili dekompenzacije isistem funkcije raznih organa pacijenta uzrokovane intoksikacija ili septicheskimimetastazami i bakterijemije ili kombinaciju. Većina chastyepozdnie simptomi sepse - kardiovaskularni, respiratorni, pochechnayanedostatochnost, centralnog nervnog sistema (narusheniesoznaniya), višestrukim zatajenjem organa.

Dakle, klinički sepsa dijagnostika je osnova dlyaego.

Od velikog značaja za klinički tok i ishod sepse imaju komplikacije, koje uključuju ekran neuspjeh funktsiizhiznenno važna organa i sistema pacijenta, septički šok, iscrpljenost, krvarenje, tromboza, i tako dalje. D.

Posebne karakteristike pacijenta sa ankete sepsom odnosi ezhednevnoefizikalnoe studije usmjerene na procjenu općeg stanja, prirodu promjena (lokacija, lezija volumena) u potrazi za mogućim žarišta infekcije gnojnih (metastatski) lezije. Sa ovim zhetselyu preporučljivo da koriste sve dostupne arsenal dijagnostičkih sovremennyhmetodov (radiografija, ultrazvuk, kompyuternayatomografiya, magnetska rezonanca, angiografija, i dr.).

Laboratorija znakova sepse

Uprkos pokušajima da se identifikuju specifične sepse laboratornyekriterii trenutno patognomonična sepse testovnet. Međutim, laboratorijski podaci su nesumnjivo tsennymdopolneniem kliničku sliku.

Poznato je da je sepsa se odlikuje neutrofila leykotsitozso prebaciti na lijevoj strani, u nekim slučajevima može biti označen brojem leukocita leykemoidnayareaktsiya 50-100000 / l, a iznad. Bakterijemije, naročito kod djece, starijih osoba, alkoholičara, mogu vyzvatrazvitie neutropenija. Rana manifestacija latentne infekcije mozhetbyt trombocitopenija. Treba napomenuti da je, prema literaturi, distribuirati intravaskularne sindrom frekvencija svertyvaniyapri bakteremija je prilično niska i je samo 11%, dok je kaktrombotsitopeniya u sepsa se mogu pojaviti u 56% pacijenata. Morfologicheskieizmeneniya neutrofili u sepsi uključuju toksični izgled zrna Dole ćelija i vacuolation. Prisepsise proizvodnju crvenih krvnih zrnaca se smanjuje. Prema M. Cousin i LL Shimkevich [4], anemija u sepse poštovati u svim slučajevima, a na 45% bolnyhsoderzhanie hemoglobina ispod 80 g / l.

Rutinska određivanje koncentracije u serumu elektrolita, urovnyamocheviny, kreatinin, indikatori jetre pomaže ustanovitistochnik infekcije.

Video: hirurška bolnica u blade FAMILY, m Lenin Square

Najvažniji način za sepsu dijagnozu potvrdu yavlyaetsyamikrobiologicheskoe studija (mikroskopija i kultura) krv, urin, likvor, sputum, odvojen od rana ili fistule i tkanignoynogo ognjišta. Je bitno identifikatsiyaobnaruzhennyh ne samo mikroorganizmi, ali i kvantitativna procjena (stepenobsemenennosti).

Za detekciju bakterijemije, krvi kulture osuschestvlyatlibo poželjno u najkraćem mogućem roku nakon početka ukidanja ilioznoba tjelesne temperature ili za 1 sat prije porasta očekivane temperature, počevši zhelatelnodo antibiotik. To je poštapalica za proizvodnju 2 P4 uzimanja uzorka krvi u razmaku od ne manje od 20 minuta, jer uvelicheniechastoty usjeva povećava mogućnost oslobađanja agenta. Zaborkrovi izvode iz periferne vene (ne podklyuchichnogokatetera). To je generalno se preporučuje da se 10-20 ml krvi prikazhdom ograde, djeca do 12 godina - 1-5 ml. Krv preporučujemo raspredelyatv 2 bočice za aerobne i anaerobne inkubacije za 7 dana [5].

Do novih metoda brzog oslobađanja agenata iz otnosyatsyarazlichnye krvi oličenje Bactec sistem baziran na otkrivanju vionizatsionnoy komore radioaktivni metaboliti posleinkubatsii mikroorganizama u izotopski označeni srednje (tako kakkolichestvo srednje ostaje konstantna, koncentracija bakterija vissleduemom volumena krvi se izračunava vrijeme zatrachennomudlya postigne određeni nivo radioaktivnosti) sistemaIsolator, također poznat kao lize-centrifugiranje (nakon dobavleniyaliziruyuschih agenti bočica s kro twist proizvoda tsentrifugirovanies naknadne inokulacije koncentrat u konvencionalnim hranjivu podlogu), i Septi-Chesk et al.

Striuje skrining metoda krvi bakterija i / ili ihantigenov uključuju bojenja sa akridin žuta (pozvolyaetmikroskopicheski otkrivanje rast mikroorganizama u kontsentratsii104 / ml) - reakcija koagglyutinatsii i lateksagglyutinatsii (za polucheniyarezultata traje nekoliko minuta) - imunološke metode (kontra-imunoelektroforezom, imunofluorescencija, radioimmunologicheskiyi imunosorbentnim test) omogućava da se utvrdi minimalnyekolichestva bakterijskih antigena i molekularne diagnostikus preko lančane reakcije polimeraze [6] na osnovu vyyavleniispetsificheskih makromolekule jedinstven za patogen (DNA i RNA).

tretman

S obzirom na složenost i raznolikost patofizioloških narusheniypri sepse, svi naglašavaju potrebu za kliničare kompleksnogolecheniya ove bolesti. Terapijske mjere sastoje se od obschegolecheniya (antibakterijsko, imunoterapija, sistemygomeostaza održavanje) i hirurških uticaj na žarišta infekcije.

Tretman bolesnika sa sepsom i septičku uvjetima šoka treba osuschestvlyatsyav specijalizirane komore terapiis jedinicu ili intenzivnu upotrebu modernih monitoringa [4, 7].

Tretman primarnih i sekundarnih septičkih žarišta

Temelj liječenja sepse ostaje drenirovaniegnoynogo ognjišta i uklanjanje Neodrživa tkiva (necrectomy) .Bez antibiotika i drugi tretmani će neeffektivny.Tem najmanje gnojni drenaža komora dat naimensheevnimanie. Treba naglasiti da je sama "autopsija" gnoynikaili smanjiti gnojne rane, po pravilu, ne dovodi do bystroylikvidatsii žarišta infekcije. Osim toga, gnojnih lezija na hirurgicheskomsepsise igrati vodeću ulogu u patogenezi i kliničkoj techeniizabolevaniya kao ozbiljnost stanja pacijenta je obično u direktnoj korelaciji sa stanjem gnojnog žarišta (primarni i sekundarni). Zasnovan izvysheizlozhennogo optimalno se smatrati aktivnim hirurgicheskoelechenie septičkih žarišta, što podrazumijeva temeljitu i vozmozhnopolnoe sve Neodrživa ekscizija tkiva, puna protochnoedrenirovanie antiseptici i pranje rana, kao što može biti boleerannee hirurško zatvaranje rana pomoću šavovima ili dermalno plastiki.Pravomernost ovog pristupa potvrđuju i rezultati liječenja.

tretmanom

Opće pravilo u sepse se smatra imenovanje (prije polucheniyadannyh usjeva) antibiotika širokog spektra, ohvatyvayuschegogramotritsatelnye mikroorganizama, stafilokoka infekcija i streptokokki.Lokalizatsiya pomaže kliničarima da predloži harakterpotentsialnyh patogene: kod pacijenata sa intraperitonealne istochnikomsleduet misle enterobakterija i Bacteroides, kada legochnomistochnike mogu fokusirati na najnovijim podacima issledovaniyamokroty i tako dalje. d. ukupno trajanje antibiotske terapije sostavlyaet6-8 dana ili više. Tretman je trajao do normalizacije temperaturytela za najmanje 4-7 dana i znaci razresheniyainfektsii. Nedavno, droga izbora su b-c laktamnyeantibiotiki antipsevdomonadnoy aktivnost, aminoglikozidi, fluorokvinolone i karbapeneme [8].

Video: Master class na endovaskularne operaciju

Infusion terapija sepse je da se održi adekvatnoytsirkulyatsii (tkiva perfuzije) i korekcija poremećaja homeostaze.

Izbor respiratorne tehnike podrške na osnovu otsenkestepeni kršenje oksigenirujushchej plućne funkcije. Metabolicheskayakorrektsiya u sepsa je da se energija potrebnosteyv i proteina enteralnu (poželjno) i / iliparenteralnogo energijom (dan 40-50 kcal / kg, a ne menee1,5 bjelančevina g / kg).

Imunoterapija sa sepsom mogu biti usmjereni na vospolnenieili korekciju vida imunitet. Dakle, u slučaju defitsitakletochnyh faktori (T-sistem) upravljanje svrsishodno leykovzvesi (3-4 doze 300 ml), ljudskih leukocita interferonav dozi od 10 000-20 000 IU, s neuspjehom gumoralnogoimmuniteta faktori (B-sistem) - specifične hiperimunog plazma 5- 7ml / kg do 10 doza na tok [4]. Postoje podaci effektivnostiprimeneniya poliklonskih imunoglobulina (Pentaglobin, Intraglobin, Sandoglobulin) pri visokim koncentracijama endotoksina u plazmi ubolnyh sepse [9]. Mogućnost korištenja prilechenii septičkih bolesnika endotoksinui monoklonskih antitijela specifičnih citokina, i antagonisti receptora interleukina 1 i faktor aktivacije trombocita, vezujući protein faktornekroza tumora [7, 10, 11].

detoksikaciju

Brojne publikacije preporučuje ekstrakorporalnayadetoksikatsiya (hemosorbtion, hemodijafiltraciju, plazmaferezu, lymphosorption) i enterosorption, intraoralne sorpcija, indirektne elektrohimicheskoeokislenie metabolita na osnovu oslobađanje aktivnog (atomske) kisika sa natrijumhipohlorit, ksenosorbtsiya igiperbaricheskaya oksigenaciju da ispravi endotoxemia vkompleksnom liječenje sepse. Indikacije za upotrebu ekstrakorporalnyhmetodov detoksikaciju, prema Shimanko II (1990), yavlyayutsyaneeffektivnost konzervativna terapija, progresije ostroypechenochno zatajenje bubrega, toksični manifestacije sostorony (CNS intoksikacija delirijum, koma).

U budućnosti, jedan od glavnih pravaca u liječenju sepse može postati blokira negativne i očuvanje polozhitelnyheffektov citokine uvođenjem "koktel" od antitsitokinovyhantitel topivih receptora djeluju kao-primankidlya zamka posrednika, agenata koji blokiraju receptore, i ingibitorovsinteza posrednika [12, 13 ]. Ipak, jasno je da je osnova za uspješno liječenje kirurških sepse sostavlyayutego ranu dijagnozu, otkrivanje i aktivno hirurški lecheniepervichnogo i / ili srednju gnojnog žarišta.

reference:

1. Avtsyn AP patoana- tomske slika rane sepsisa.V knjige. Rane sepse. 1947/07/31.
2. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. Definicija za sepsisand zatajenja organa i smjernice za korištenje inovativnih therapiesin sepse. Grudi 1992-101: 1644-1655.
3. Svetuhina AM klinika, dijagnostiku i liječenje hirurgicheskogosepsisa. Autora. Dis. ... Doktor. med. Znanosti, Moskva, 1989.
4. Rana i rana infekcija: vodič za lekare. Pod red.M. Kuzin, BM Kostyuchenok. M., 1990.
5. Shanson D. C. Vlood kulture tehnika: struja controversies.JAntimic Chem 1990- 25 (Suppl): 17-29.
6. Hoeffel D. P., Hinrichts S. H., Garvin K. L. Molekular diagnosticsfor otkrivanje mišićno-koštane infekcije. Clin OrthopaedRed Res 1999-360: 37-47.
7. Marik P. E., Varon J. Sepsa. Ch. 189b u Intensiv medicine.Eds zaštite. R. S. Irvin et al. Philadelphia 1999-2031-47.
8. Dellinger R. P. Trenutna terapija za sepsu. Zaraziti Dis ClinN Am, 1999. godine, 13 (2): 495-509.
9. I. Schedel, Draykhfuzen W. Tretman gram-negativnih septička toksicheskihzabolevany pentaglobin - imunoglobulina sa povećanom soderzhaniemIgM (prospektivna, randomizirana klinička studija) .Anesteziol. i reanimatol. 1996-3: 4-9.
10. Sanderesan R., Sheagren J. N. Trenutno undestanding i treatmentof sepse. Zarazi Med 1995- 274,12 (6): 261-8.
11. Wheeler A. P., Bernard G. A. Liječenje pacijenata sa severesepsis. N Engl J Med 1999- 340 (3): 207-14.
12. Michie H. R., Vilmor D. W. sepsa, signal i hirurške sequelae.Arch Aurg 1990-125: 531-6.
13. Wolf S. M. monoklonskih antitela i treanment gram negativbacteremia i šok. New Engl J Med 1991-324 (7): 486-8.

od urednika
Program antibakterijska terapija sepse

Empirijska antibakterijska terapija sepse. SV Jakovljev, VP Jakovljev
("Kratki vodič na antimikrobne hemoterapije", M., 1998)

Program antibiotsku terapiju sepse ustanovlennymvozbuditelem