Surgery akutne holecistitis: moderna tehnologija tretman

hirurški ishoda Predviđanjena sveobuhvatnoj procjeni fizičkog stanja pacijenata na osnovefaktorov operativnim i anestetik rizik čini vysokoystepenyu precizno identificirati bolesnika sa visokim veroyatnostyuneblagopriyatnogo hirurški ishod. Tipično, ovaj pacijenata starijih sa više tyazhelymisoputstvuyuschimi bolesti koje će se prenijeti holetsistektomiyuv akutnoj fazi bolesti u bilo kirurških taktiki.Klyuchom utjelovljenje služi za rješavanje problema metoda dvije faze tretmanaprvoj fazi provodi pod kontrolom šapu-ROSCOP ili ultrazvuk, ili punkcija zaklyuchaetsyav Microkhim-letsistostomii, i.e. simultanog ili prolongirovannoydekompressii i rehabilitaciju žučne kese. Eliminiranje olova patogeneticheskogofaktora akutnog destruktivne holecistitis - visoke vnutripu zyrnogodavleniya - omogućava da se zaustavi i kliničke upalnih proyavleniyabolezni pripremiti bolnogoi bi u drugoj fazi radikalnih kirurško liječenje vsravnitelno sigurno periodu. Metoda dvije faze tretmana pozvolyaetznachitelno smanjiti postoperativni mortalitet kod bolesnika"ugrožene" grupe (grupa pacijenata sa visokim rizikom). Odnakometod ima niz nedostataka, od kojih glavni treba schitatdlitelnoe boravak u bolnici, niske kvalitete života u bolnogov slučaju formiranja funkcionalne žučne fistula shirokoei, često neopravdano korištenje postupaka u dvije faze lecheniyaostrogo holecistitis pacijenata starijih od 60 godina, razvoj novih, iako mali, ali teška komplikacije povezane s mjehura ili punktsieyzhelchnogo postojeće holecistitis, mi.
Predviđanje ishoda kirurško liječenje pozvolyaetv 3-4 puta kako bi se smanjio grupi pacijenata koji se podvrgavaju dvuhetapnomulecheniyu. I uvođenje nisko-traumatskog tehnike holetsistektomiipozvolyaet značajno poboljšati kvalitetu jednostepenih hirurgicheskoypomoschi većina pacijenata s akutnim holecistitis.
Penetracija protivomikrobnyhsredstv u žuči (u odsustvu opstrukcije žučnih puteva)

Video: Pogled hirurg. Akutnog pankreatitisa. Akutna upala žučne kese

U slučaju porazheniyavnepechenochnyh žučnih puteva na postojećim granu variantovlechebnoy taktika moraju se pridržavati principa ustraneniyazheltuhi prije operacije, ako je lik zabolevaniyane zahtijeva hitnu operaciju (gangrenu holecistitis sa perforacijom i peritonitis). Kada stimulisali ekstrennomhirurgicheskom liječenje akutnog kolecistitisa potrebno odnovremennoproizvesti intervencije vnspechenochpyh žučnih prichemposle procijeniti prirodu patoloških procesa u njima.

Kirurško liječenje ostrogoholetsistita i vrste operacijaU arsenalu hirurga, radi raznih oblika ostrogoholetsistita, danas postoje tri glavne tehnologije:
- traditsionnayaholetsistektomiya (TCE) od medijana laparotomija ili iskrivljenosti, ako je potrebno, dopunjeni smetnje pas protokah-
- videolaparoskopicheskayaholetsistektomiya (LCE) -
- "otvoreno" laparoskopska kolecistektomija iz mini-pristup (Olhe) koristeći alatnoj traci "Mini-pomoćnik".tradicionalne holecistektomija
Od pervogoprimeneniya 1882. (C.Langen-Buch) do 1987 TCE ostavalasedinstvennym efikasan tretman akutne operacije holetsistita.Tehnika tokom godina završila savršenstva.
indikacije,Bilo kakav oblik akutnog kolecistitisa zahtijeva operaciju.
anestezija: Moderni multi-komponentni endotrahealpaya anestezije.
pristup: verhnyayasredinnaya laparotomija, COSOP, biber i kosim subcostal razrezyKohera i Fedorov. Tako je dovoljno pristup zhelchnomupuzyryu, ekstrahepatičnih žuči načina, jetra, pankreas, duodenuma.
Reviziju sve moguće metodyintraoperatsionnoy ekstrahepatičnih žučnih puteva, vklyuchayaiptraope-dijeta holangiografiyu- intraoperativnih ultrazvukovoeissledovanie- choledochotomy intraopera- holedohoskopiey.
TCE u sochetaniis širokom laparotomija - najadekvatniji hirurgicheskoevmeshatelstvo kod pacijenata sa istovremenim difuzno i ​​rasprostranennymperitonitom.
Nedostatke.
- operatsionnayatravma umjeren težine, što je dovelo do razvoja katabolizma fazyposleoperatsionnogo perioda pareza crijeva, respiratorni poremećaji funktsiivneshnego, ograničenje fizičke aktivnosti bolnogo-
- znachitelnayatravma struktura prednjeg trbušnog zida (u nekim variantahdostupa - kršenje dotoka krvi i inervacije mišića peredneybryushnoy zida), značajan broj ranih i kasnih rana komplikacija (npr postoperativne ventralne kile) -
- značajan kozmetički defekt;
- dugo periodposlenarkoznoy i postoperativna rehabilitacija i invaliditeta.
videolaparoscopic holecistektomija
LCE - moderan, low-traumatski način hirurgicheskogovmeshatelstva. Međutim, upotreba LCE u bolesnika s akutnim broj holetsistitomimeet određenih ograničenja.
indikacije:akutne holecistitis (do 48 sati od početka).
Kontraindikacije:
- izgovara poremećaja kardio-plućni;
- nekorrigiruemyenarusheniya zgrušavanja krovi-
- difuzno peritonitis;
- upalnih promjena prednjeg trbušnog zida;
- Stariji srokiberemennosti (P-W rok) -
- IV gojaznost stepen;
- akutnog holecistitis nakon 48 sati od početka bolesti;
- mehanicheskayazheltuha-
- perenesennyeoperatsii pas potkrovlju od trbušne šupljine.
Tokom vypolneniyaLHE će možda morati da pređe na traditsionnomuoperativnomu pristup (konverzija). više vsegopribegayut Takve operacije u slučaju upalnih infiltrata, plotnyhsrascheny, interni fistula raspored nejasnoća anatomicheskihstruktur, ne može obavljati holedoholitotomii, vozniknoveniyaintraoperatsionnyh komplikacija (oštećenja sosudovbryushnoy zid, krvarenje iz cistične arterije perforacija pologoorgana, oštećenja zajedničkih jetre kanal i zajedničke žuč dr.), uklanjanje što nije moguće u operaciji hodelaparoskopicheskoy.
Glavni oslozhneniyamiLHE smatra krvarenje, trauma šupljeg organa i sudova zabryushinnogoprostranstva, trauma, bilijarne.
Mini-laparotomija sa elementima "otvoreno" vhirurgicheskom laparoskopija liječenje akutnog kolecistitisa metoda izbora u bolesnika s akutnim holecistitis je holetsistektomiyaiz mini-laparotomija sa elementima "otvoreno" laparoskopija.
Osnovu razvijenih za ovu svrhu alat"Mini-pomoćnik" sadrže u obliku prstena mehanizma, naborsmennyh ogledala kuke, sistem rasvjeta i specijalni hirurgicheskieinstrumenty. Dizajna primijeniti alate (stege, škare, hvataljke, Dissector, viljuška zavyazyvaniyaligatur duboke rane, itd) su dizajnirani da osobennosteyosi operativne akcije i imaju dodatne zavoje.
Uz set alata "Mini-pomoćnik" mozhnopri 3-5 cm u trbuhu rez da primi u operativnoj akciji podpechenochnomprostranstve zone dovoljno da vypolneniyaholetsistektomii i intervencija na žučnih kanala.
svjedočenje Kolhe:
- akutne kalkuleznyyholetsistit-
- cholecystolithiasis, holedoholitijaza, endoskopski neriješeni;
- tehničke trudnostipri LCE.
Kontraindikacije na Olhe:
- potrebu za reviziju trbušne šupljine;
- difuzni peritonitis.
anestezija: polycomponent uravnotežen anestezije primeneniemiskusstvennoy ventilaciju pluća (AV).
Prednosti Olhe pristup minibar.
- minimalnayatravma prednjeg trbušnog stenki- - adekvatan pristup žučne kese, zajednički žuči pechenochnomui protokam- - vozmozhnostvypolneniya intervencija kod pacijenata koji su prošli prethodnu trbušne operatsiina polosti- - otsutstviepnevmoperitoneuma- - sravnitelnonevysokaya troškova opreme, -direktan vizuelnu kontrolu i korištenje tradicionalnih metoda hirurgicheskoydissektsii tkanine omogućavaju relativno sigurne uslove manipulirovatv izrazio infiltrata- -otgranichenie operativno polje slobodni od trbušne šupljine pozvolyaetpolnostyu ispraznite žuči i ne strahuje perforatsiivo operaciju. Kompletna pražnjenje i uklanjanje ga iz krupnyhkonkrementov vrata uvelike olakšava pristup treugolniku`Kalo- - moguće vydeleniezhelchnogo mjehur od DNK- -moguće izvršiti intraoperativnih reviziju ekstrahepatične zhelchnyhprotokov gotovo svih kliničkih oblika kalkuleznogoholetsistita.
Oko 60% bolnyhostrym holecistitis može upravljati mini-laparotomija.

Antibiotska terapija prihirurgicheskoy žučnih puteva infekcije
Za antibakterialnoyterapii da koriste droge koje su sposobne deystvovatprotiv etiološki značajne mikroorganizama i dobro pronikatv žuči (vidi. Tabela). Treba imati na umu da priobturatsii akumulacija žučnih puteva antibiotika smanjuje chtoyavlyaetsya dodatni argument u korist kirurških lecheniyaostrogo kalkulozni holecistitis.
Antibiotici ne mogu ograničiti destruktivni proces vzhelchnom balon. Dakle, većina pacijenata sa akutnim holetsistitommy početi antibiotike samo na operativnim stoledlya intraoperativnog prevenciji upalnih oslozhneniyi nastaviti njihovo uvođenje s istim ciljem u postoperativnom periodu.
Mali broj pacijenata sa visokim operatsionnogoriska koristimo antibiotike u programu konzervativne lecheniyaostrogo holecistitis za blokiranje širenja infekcije i upalnih reakcija razvitiyasistemnoy.

Lijek izbora- Ceftriakson 1-2 g / dan + metronidazol1,5-2 g / dan
- Cefoperazone 2-4 g / dan + metronidazol1,5-2 g / dan
- Ampicilin / sulbactam 6 g / dan
- Amoksicilin / klavulonsku kiselinu 3,6-4,8 g / d

alternativni režim
- Gentamicin ili Tobramicin 3 mg / dan GFP + APECS-Zilli 4 g / dan + metronidazol 1,5-2 g / dan
- Netilmicinom 4-6 mg / kg dnevno + metronidazol 1,5-2 g / dan
- Cefepim 4 g / dan + metronidazol1,5-2 g / dan
- Fluorohinoloni (ciprofloksacin 400-800mg i.v.) Metronidazol + 1,5-2 g / dan
Antibakterijski terapiyapri akutne holangitis analogan gore.
literatura
1. Gallinger YM., PshoishnAD.Laparoskopicheskaya holetsis-tektomiya. M:. Meditsina.1994
2. EI Galperin., Dederer YM. Neobična situacija kada operacije žučnih puteva jetre. M:. Medicina 1987.
3. Gelfand BR, Gologorsky V A, Burevich SPC, Gelfand ED To pazovaEN, AlekseevaEA antibiotska terapija abdominalne kirurških infektsii.Posobie za doktore Ogledalo M... (Ur Savelieva ~ VS..).: 2000.
4.Dadvani CA VetshevP.S., ShuludkoAM., Prudkov MI. Holelitijaza. M:. Vidar-M 2000.
5- Korolev BA PikovskipDL.Ekstrennaya operacije žučnih vodova. M:. Medicine, 1990.
6. Rodionov BB., Fil.imonovMI., Mighty VM. Kalkulozni holecistitis. M:. Medicine, 19917.Rukovodstvo za hitnu operaciju u trbuhu u Lost / (podred Savelieva prije naše ere.). M:. Medicina 1986.
8. hirurške bolesti: Udžbenik (podred rođak ..). M:. Medicine. 19959. Surgery / Ed, Jan-Ell BE, GarabasiRA- Trans. iz engleskog jezika., dopoln.- red.Lopuhin YM. Savelyev prije naše ere MM: Geotar Medicina 1997.