Operacije aktuelnim pitanjima limfadenektomije kod pacijenata sa grudnog koša od raka jednjaka

Niska osjetljivost od raka jednjaka (RP) na postojeće hemoterapije, palijativnu i kratkoročni učinak terapije zračenjem učiniti hirurgicheskiymetod klamerica u liječenju pacijenata s rakom jednjaka. Operativni vmeshatelstvopo za rak jednjaka hilarnu lokalizacije predpolagaetdetalnoe poznavanje anatomije hirurga abdominalne i pleuralne šupljine, kao i visok nivo tehničke veštine. Ostroaktualnoyna decenijama je bio problem formirovaniyanadezhnogo jednjaka anastomoze. Ova okolnost vremyaostavlyalo dugo u sjeni pitanja raka adekvatnosti hirurgicheskogodostupa, orgulje nivo resekcija, a posebno volumen vmeshatelstvana limfokollektora.

Kao rezultat toga, rudarstva tehnike i obavljanje odnomomentnoyrezektsii esophagoplasty, kao i pružanje sigurnog i funktsionalnosostoyatelnyh jednjaka anastomoza posleoperatsionnuyuletalnost smo uspjeli smanjiti na 8-9%. Takva strašna i jednom fatalne komplikacije kao jednjaka neuspjeh anastomoza šava, već spada u kategoriju mnogiegody kazuistički. Bez obzira na to otdalennyerezultaty hirurško liječenje pacijenata s rakom jednjaka vnutrigrudnogootdela dugo vremena bili daleko od poželjne. Mnogi pacijenti rade isključiti onkoloških adekvatnosti hirurgicheskogodostupa i proširene bez Medijastinum limfnih čvorova disekcija u trbušnoj šupljini, umro je u prve dvije godine nakon lecheniya.Etot indeks bio je zbog lokoregionarnyhretsidivov bolest visoke frekvencije u medijastinuma i cervikalne-supraklavikularni regija (odnosno 61 i 24% ) [1]. izraz "povraćaj"Na nashvzglyad, razumijemo ponovno pojavljivanje tumora u pervichnogoochaga ili zone regionalnih metastaza u toku 6mth nakon operacije. To relapsa protsessaproyavlyaet neradikalskih prirodi operacije.

Prihvatljivi kratkoročne rezultate kirurških lecheniyai stopu preživljavanja nezadovoljstvo rezultiralo dubokim interes seredine90 u proučavanju karakteristika limfogennogometastazirovaniya rak jednjaka i doveli nas da preispita onkologicheskoyadekvatnosti hirurški pristupa.

anatomske pozadini

Prema modernim konceptima, koji se zasnivaju na anatomske studije sostavlyayutfundamentalnye domaćih autora [2, 3], jednjaka limfni sistem karakterizira raznonapravlennostyuotvodyaschih limfnih sudova. Tumorske ćelije sa trenutnim limfysposobny do određene grupe čvorova, raspolozhennyhv različitih zona - cerviko- supraklavikularni, medijastinuma ibryushnoy šupljine. Većina razgranata submukoze mreži dreniruyuschayasyav uzdužna kanala mišića sloj (Sl. 1).

Sl. 1. Struktura intramuralnog limfnog sistemypischevoda

Posljedica strukturnih karakteristika jednjaka zid je vysokiypotentsial limfni metastaza raka. U radovima zarubezhnyhavtorov pokazala da čak i sa submukoznom tumora invazije sloyabolee od 40% pacijenata otkrila metastaza u regionalnim limfaticheskieuzly. Klijanje mišića sloj podrazumijeva metastaticheskoeporazhenie čvorova u više od 80% slučajeva [4, 5] (Sl. 2).

Sl. 2. Učestalost porazheniyaregionarnyh metastatski limfni čvorovi od tumora invazije dubine stenkipischevoda

limfe vektor torakalnog jednjaka napravlensnizu gore. To stvara uvjete za uništavanje verhnemediastinalnyh (paraezofagealnih i paratrahealne) i cervikalne grupe limfnih čvorova (supraklavikularni, paraezofagealnih i vratite se i gortannyhnervov). U nekim slučajevima, identifikovani ekstraorgannye limfaticheskiesosudy torakalne jednjaka sa silazno trenutnim limfyk raskol i zadnemediastinalnym čvorova.

Direktni ekstraorgannye limfatika sredini grudi otdelapischevoda jednako često imaju gore i prema dolje smjera na limfne čvorove u donju trećinu cerviko- supraklavikularni, mediastinalnoyi abdominalne područja.

Iz donjeg torakalni jednjaka ekstraorgannye limfaticheskiesosudy uglavnom nose u regionalne limfne limfaticheskimuzlam trbušnu šupljinu: desno i lijevo parakardialnye, mali kriviznyi napustio želuca arteriju. U nekim zapažanja napomenuti pryamyelimfaticheskie kanala na grupe čvorova duž zajedničke pechenochnoyi slezene arteriju. Dio direktnog ekstraorgannyh limfaticheskihsosudov ima prema gore na čvorovima zadnjeg medijastinuma, zona račvanje i cervikalne-supraklavikularni području.

U ovom trenutku, mnoge svjetske klinike za rak jednjaka prinyataklassifikatsiya regionalnih i udaljenih limfnih uzlovYaponskogo grupa društva za proučavanje bolesti jednjaka (JSED, 1978).

Materijali i metode

Kako bi se proučava prikladnost produženog limfodissektsiisheyno supraklavikularni, medijastinuma i retroperitonealna prostranstvamy studirao karakteristike i učestalost limfni metastazirovaniyaraka intratorakalna lokalizacije.

Glavni tip hirurške resekcije i bili odnomomentnayasubtotalnaya plastike jednjaka želuca širok matičnih, koja je održana u zadnjoj medijastinuma u uklanjanju jednjaka kreveta, formiranje jednjaka-želuca obilaznice u kupoli kombinovane pravogogemitoraksa laparotomija i pravostoronnegotorakotomnogo pristupi (Lewis tipa rad). Ovaj pristup izlaza ne samo da omogućava vam da sigurno izvršiti adekvatan nivo rezektsiipischevoda i formiranje fistule operacije, ali i stvara optimalnyeusloviya za obavljanje sekvencijalnim prošireni limfnih čvorova disekcija.

U zavisnosti od obima svih operacija limfadenektomije podrazdelyalisna standard zonske (2S), proširena zonskih (2F) i proširenom tri zone (3F). Na sceni, abdominalni limfnih čvorova disekcija je izvršena u vsehsluchayah u mjeri slične obemuD2 za rak proksimalnog želuca. Kada se radi o trehzonalnoylimfodissektsiey uklonjena supraklavikularni i duboki cervikalni limfni čvorovi, a to je obavezno na obje strane. Ova klasifikacija predlozhilaH Ide (1995) (Sl. 3).

Sl. 3. Mogućnosti limfadenektomije

Treba naglasiti da je izraz "standardnih operacija" opredelyaetne minimalnu potrebnu količinu smetnji, ali samo otrazhaetvypolnyaemy volumen limfnih čvorova disekcija u skladu sa razumijevanjem problemyna određenom trenutku.

U periodu od 1995. do 1998. godine u Odjel za torakalnu RCRC bylooperirovano 86 pacijenata sa jednjaka raka hilarnu lokalizacija starosne dobi od 46 do 70 godina, muškaraca i žena odnos - 3: 1. U 96% slučajeva planocelularni karcinom uočena stepenidifferentsirovki različite u drugima - adenokarcinom. U 6 pacijenata naetape preoperativne ispitivanje je dijagnosticiran jednjaka verhnegrudnogootdela rak, 60 - srednji grudi i na 20 pacijenata u donjem torakalne odjel opuhollokalizovalas (Tabela 1.).

Tabela 1. Distribucija bolesnika prema spolu zavisimostiot lokaciju lezije u grupu proširio poslovanje

Pavle	jednjak			samo
Pavle	torakalni	srednji grudi	thoracicoinferior	samo
muškarci	5 (9.1)	46 (69.7)	15 (22,7)	66
žene	1 (5.0)	14 (70.0)	5 (25.0)	20
Ukupno ...	6 (7,0)	60 (69.7)	20 (23.3)	86
ukupno	6.97%	69.77%	23.26%	100%
Napomena. Brojke u zagradama su procentima

Svi pacijenti podvrgnuti operaciji tipa Lewis limfodissektsieyv proširiti na različitom obimu: 2F - u 69 pacijenata, 3F - u 17.

morfološka studija

Bilo koji važi analiza rezultata kirurških vonkologii tretman znači nužno jasno morfološki issledovanieudalennogo droga označen limfnih čvorova.

Patolog je izuzetno teško izolirati u udaljenom komplekseorganov različitih susjednih objekata. Još više problematično opredelitprinadlezhnost od limfnih čvorova u određenoj gruppe.Voznikaet potrebu za blisku saradnju operativnog hirurga, ko zna detaljno karakteristike operacije, i morfologije, sposobnogodat istina evaluacija otkrila makroskopskom promjene.

U našoj poliklinici, operativni kirurg nakon operacije proizvoditvyrezki svi limfni čvorovi uklonjena, lagano markiruyaih. Informacije se unose u posebno dizajniran protokol standartizovannyyblank morfološke studije. Makroskopicheskoeissledovanie sastoji određivanja oblika rasta tumora, glubinuprorastaniya jednjaka zid, a udaljenost od proksimalnih resekcija distalnoylinii itd Nakon toga patolog nosi mikroskopicheskogoissledovaniya korak (Sl. 4).

Uput za histološku udalennogopreparata ispitivanje

Sl. 4.

Takav detaljan opis daljinskog pripreme smo predstavlyaetsyakrayne važno. To vam omogućuje da pravilno postaviti proces rasprostranennostiopuholevogo fazi ispravno analizirati klinički materijal adekvatno planirati daljnje strategije liječenja pacijenata.

rezultati

Video: lijevo-sided pneumonektomije sa resekcija i plastika plućne arterije i aorte (RNTSH)

Analiza vlastitih kliničkih zapažanja potvrdio vysokiypotentsial lymphogenous metastaza raka jednjaka. Kada prorastaniimyshechnoy shell jednjaka zid (T²) Metastaze otkrivanje 84,2% slučajeva. Uključivanje u proces tumora okolnih struktura (T⁴) Izražena limfne metastaze u 89,5% patsientov.Snizhenie frekvencija limfni čvorovi u grupi bolnyhs klijanja adventicije (T³), Vjerovatno zbog statistički metod snekotorymi troškova zbog ogranichennogokolichestva zapažanja. Nedostatak vlastitih kliničkih nablyudeniyne nam je omogućilo da sudi prirode naravno i metastazirovaniyaopuholey, klijanje samo sluznice i podslizistyysloy (T¹) (Tabela. 2).

Tablica 2. Učestalost ovisnost porazheniyalimfokollektorov metastatski dubina tumora invazije od zida jednjaka

Dubina jednjaka zid invazije	računati	Čvornih metastaze imaju
Dubina jednjaka zid invazije	računati	aps.	%
T¹(M + sm)	1	1	100+0
T²(Mp)	19	16	84.2+8.6
T³	47	42	89.4+4.5
T⁴	19	17	89.5+7.2
Ukupno ...	86	76	88.4+3.5

Prikazane u tabeli. 2 podaci jasno pokazuju da pacijenti podvrgnuti hirurškom lečenju podavlyayuscheebolshinstvo sa rasprostranennymistadiyami bolesti (T³, T⁴ u 76,7% sluchaevi N¹ - do 89%).

ispitivali smo učestalost lezija limfokollektorovv različitih grupa u zavisnosti od nivoa povrede jednjaka. Za tumore vnutrigrudnoylokalizatsii bilo kojoj razini zabilježen najveći limfogennogometastazirovaniya u medijastinuma i u trbušnoj šupljini. Na primjer, u rak torakalne jednjaka u 16,7% pacijenata metastazybyli otkrivena u limfnim čvorovima uz lijevu želuca arteriju. Limfokollektoryshei pogođena u 50% slučajeva raka u torakalni i 8,3% kod raka regiji srednje grudi. Pokazateliotrazheny bliže stolu. 3.

Tabela 3. Učestalost metastatskih lezija grupplimfaticheskih čvorova ovisno od primarnog tumora stranice

grupe limfnih čvorova	Lokalizacije tumora, ABS. (%)
grupe limfnih čvorova	torakalna odvojen (n = 6)	odvojen srednji grudi (n = 60)	thoracicoinferior odvojen (n = 20)
Vanjskog i unutrašnjeg duboko cervikalni (102)	1 (16,7+16.7)	2 (3,3+2.3)	-
Supraklavikularni (104)	2 (33,3+21.1)	3 (5.0+2,8)	-
Gornja periezofagealnye (105)	3 (50,0+22.4)	10 (16,7+4,8)	1 (5,0+5,0)
Lanac nervusa rekurensa (106 gore)	3 (50,0+22.4)	11 (18,3+5,0)	-
Pravo paratrahealne (106 r)	2 (33,3+21.1)	10 (16,7+4,8)	-
Lijevo paratrahealne (106L)	2 (33,3+21.1)	2 (3,3+2.3)	2 (10,0+6,9)
Bifurkacija (107)	3 (50,0+22.4)	33 (55.0+6,4)	3 (15,0+8,2)
Prosjek periezofagealnye (108)	2 (33,3+21.1)	34 (56.7+6,4)	5 (25.0+9,9)
desno plućno krilo vrata (109)	-	4 (6.7+3,2)	-
Donja periezofagealnye (110)	-	19 (31,7+6,0)	5 (25.0+9,9)
Dijafragme (111)	-		1 (5,0+5,0)
Posterior medijastinuma (112)	-	10 (16,7+4,8)	3 (15,0+8,2)
Aorte prozora (114)	1 (16,7+16.7)	2 (3,3+2.3)	1 (5,0+5,0)
Desno parakardialnye (1)	1 (16,7+16.7)	24 (40,0+6,3)	8 (40,0+11.2)
Lijevo parakardialnye (2)	-	10 (16,7+4,8)	10 (50,0+11.5)
Mala krivina (3)	-	17 (28,3+5,8)	4 (20.0+9,2)
Veće zakrivljenosti (4)	-	-	1 (5,0+5,0)
Lijevo želuca arterija (7)	1 (16,7+16.7)	29 (48.3+6,5)	4 (20.0+9,2)
Zajedničke jetre arterije (8)	-	3 (5.0+2,8)	5 (25.0+9,9)
Celijakija prtljažnik (9)	-	3 (5.0+2,8)	1 (5,0+5,0)
Slezine vrata (10)	-	-	-
Slezine arterije (11)	-	10 (16,7+4,8)	3 (15,0+8,2)

Otkrio broj pacijenata u duktusa thoracicus vnutriprosvetnyerakovye embolije nas zatraži da ukloni kanala preko i momci paraezofagealnih vlakana. Trenutno, klinika torakalnoyonkologii CRC je obavezan operacija korak.

U seriji produženog poslovanja "skakanje metastaze" U30 identifikovani pacijenata, odnosno 41% slučajeva.

U međuvremenu, broj limfnih čvorova je analiziran u obliku zavisimostiot limfadenektomije (tab. 4). Ova brojka također yavlyaetsyavesma važno i da u određenoj mjeri odražava stepen radikalizmavmeshatelstva. Odnos broja metastatskih stranicama broj udaljenih čvorova kobschemu na poslu stranih autora Krometogo služi značajan prognostički faktor [12].

Tabela 4. Komparativni količina evaluacije udalyaemyhi istražiti limfni čvorovi u zavisnosti od obima smetnje

obima poslovanja	Broj limfnih čvorova		Označava (M + m)
obima poslovanja	minimum	maksimum	Označava (M + m)
Standard s dvije zone	9	28	12.7+7.6
Proširena zonski	32	58	42.6+6.7
Prošireni tri-zone	46	78	56.8+7.3

Za usporedbu performanse postoperativnih komplikacija i letalnostidopolnitelno je proučavao grupu pacijenata sa volumena limfodissektsii2S posluje od 1990. Treba naglasiti da je intervencija usmjerene samo na resekcija organa i uklanjanje samo periezofagealnyhi parakardialnye limfnih čvorova, izveli smo krayneredko zbog čisto palijativne njihov karakter.

Analiza trenutne rezultate vmeshatelstvv hirurški terapijske grupe su pokazali da su uočene kod pacijenata sa rasshirennymivmeshatelstvami (2F i 3F) vidljivo povećanje posleoperatsionnyhoslozhneny usporedbi sa standardnim operacijama (2S) - sootvetstvenno43 i 35%. Sa zabilježene 84% slučajeva "terapeutski"(Ne zahtijeva hirurški pomagala) komplikacije bolshinstvoiz što čini za upalu pluća. Mortalitet nakon operatsiys produžiti limfnih čvorova disekcija ispod nakon takav standard poslovanja (6,0 u odnosu na 7,3% - vidi tabelu 5.).

Tabela 5. Komparativna analiza standardne frekvencije posleoperatsionnyhoslozhneny Group i proširene operacije

prirodu komplikacija	Standard operacije (n = 80)		Advanced operacije (n = 86)
prirodu komplikacija	komplikacije	mortalitet	komplikacije	mortalitet
respiratorne insuficijencije	19 (23.8 (4.8)	3 (3.8 (2.1)	24 (27.9 (4.8)	4 (4.7 (2.3)
otkazivanje srca	14 (17.5 (4.3)	5 (6.3 (2.7)	9 (10.5 (3.5)	2 (2.3 (1.6)
DIC	1 (1.3 (1.2)	-	2 (2.3 (1.6)	-
PE	1 (1.3 (1.2)	1 (1.3 (1.2)	2 (2.3 (1.6)	2 (2.3 (1.6)
Neuspjeh PZHa šavova	3 (3.8 (2.1)	2 (2.5 (1.8)	2 (2.3 (1.6)	1 (1.2 (1.6)
Nekroze želuca graft	1 (1.3 (1.2)	1 (1.3 (1.2)	1 (1.2 (1.6)	-
postoperativnog krvarenja	1 (1.3 (1.2)	-	1 (1.2 (1.6)	1 (1.2 (1.6)
Empijem bez nelikvidnosti PZHa	1 (1.3 (1.2)	-	3 (3.4 (2.0)	-
upala trbušne maramice	4 (5.0 (2.4)	-	1 (1.3 (1.2)	-
pankreatitis	3 (3,82,1)	-	7 (8,13,0)	-
pancreatonecrosis	1 (1,31,2)	-	-	-
abdominalni apsces	2 (2,51,8)	-	2 (2,31,6)	-
chylothorax	1 (1,31,2)	-	-	-
larinksa pareza	1 (1.3 (1.2)	-	6 (6.9 (2.8)	-
Napomena. U zagradi procenat.

Video: Mogućnosti za endoskopske liječenje pacijenata s ranim rakom želuca, dio 1

Trenutno, postoji akumulacija kliničkih materijala u skladu s EU-opisanih operativnih procedura, a nakon nekog vremena da biste dobili rezultate mynadeemsya 5-godišnje preživljavanje. Međutim uzheseychas postaje jasno da, uklanjanjem pogođenim regionalne limfokollektora, mi bi se smanjio rizik od lokoregionalne retsidivovopuholi i stoga ima pravo da očekuju poboljšanje u stopu preživljavanja ovih bolesnika.

rasprava

Na bilo kojem nivou jednjaka čvornih metastaza mogutobnaruzhivatsya u različitim oblastima medijastinuma i stomak priori poraz gornjem ili srednjem regionu grudi - i na vrat-nadklyuchichnyhlimfokollektorah. Stoga, jak argument u korist visoke frekvencije preventivnoylimfodissektsii metastatskim porazheniyaabdominalnyh, medijastinuma i cervikalni limfni čvorovi su često makroskopskom priih intaktnost. Trebalo bi otmetitnizkuyu preciznost kvalitativnu procjenu promjena u reviziji intraoperativnom korak limfouzlahna. Prema našim saznanjima, do 35% limfaticheskihuzlov, smatra netaknuta, u narednim morfologicheskomissledovanii okrenuo metastatskog, a oko 10% od limfnih čvorova metastatskog smatrati pokazalo giperplazirovannymi.Eti brojke ukazuju na visok stepen subjektivnosti intraoperatsionnoyrevizii čak obavljaju iskusni kirurzi. S druge strane, takva subjektivizam potvrđuje potrebu da se metodikivypolneniya uskladiti ablastics resekcija jednjaka s monoblok udaleniemzon regionalne metastaze.

Evidentno je da je uklanjanje regionalnih limfnih čvorova treba biti neotemlemymkomponentom radikalna resekcija jednjaka za rak. Na etomsvidetelstvuyut vodećih klinika svijeta - brojke vyzhivaemostibolnyh s produženim disekcija limfnih čvorova u 2 puta veći u odnosu na bolesnike bez takovyeu uklanjanja regionalnih limfnih čvorova [1, 5, 7].

Na osnovu analize randomiziranih istraživača issledovaniybolshinstvo zasnovan izolovana dodatni kriterij rasprostranennostiprotsessa - broj uključenih limfnih čvorova. Vpervyeetot prognostički kriterij D. Skinner uveden 1986. godine definiranju" kritični broj" metastatskih limfnih čvorova kotoroesootvetstvuet 4. Višak "kritični broj" svidetelstvuetob radikalni uslovni operacija koja se izvodi sa visokim veroyatnostyubystrogo od hematogeno metastaza.

Učinak proširene limfadenektomije poboljšava otdalennyerezultaty ne samo liječenje, ali i kako bi se utvrdilo istinnuyurasprostranennost proces ispravno. Uz proširenje obima standartnoylimfodissektsii mnoge klinike su suočeni s promjenom stadiiprotsessa gore. Takva promjena u fazi zavisimostiot povećan disekcija limfnih čvorova je bio pozvan "fenomenamigratsii fazi" ili "Will Rogers fenomen". Migratsiyastadii najčešće javlja u onim slučajevima kada je, nakon što je standard obemalimfodissektsii su metastaze, dok u narednom, ali i regionalni limfokollektora određuje metastaza. Tako je bolest, preduvjet precizan staging yavlyaetsyaobyazatelnoe nastupiti disekcija s produženim posleduyuschimpodrobnym daljinskim morfološke studije droge.

nalazi

1. jednjaka raka ima visok potencijal rano limfogennogometastazirovaniya.

2. U slučaju raka jednjaka, bez obzira na lokaciju lezije, metastaze otmechaetsyaznachitelnaya varijabilnost i pojavljuju se "prygayuschiemetastazy" u različite grupe regionalnih limfnih čvorova.

3. radikalne operacije jednjaka raka vnutrigrudnogootdela standard mora uključiti prošireni limfodissektsiyubryushnoy šupljine, retroperitoneumu, medijastinuma bilateralno, dok je tumor u sljedećim gornjem i srednjem grudi i (ako je naznačeno) i bilateralni cervikalni seciranje. Većina polnootvechaet formulisane zahtjeve tipa Lewis operacije prineobhodimosti dopunjen bilateralnih cervikalnih limfnih čvorova disekcija.

4. Preduslov utvrđivanja korak yavlyaetsyapodrobnoe histološkog pregleda i primarnog tumora i limfnih čvorova svih, periezofagealnoy vlakana igrudnogo limfni kanal.

Sl. 5. Iznos od abdominalne limfnih čvorova disekcija na rakegrudnogo jednjaka

Sl. 6. Zadnemediastinalnaya disekcija

Sl. 7. limfadenektomije povratak lanac gortannogonerva (N106top)

Video: Klinička posmatranje hitno liječenje endoskopske pacijenata sa želuca GIST

Sl. 8. Transmediastinalnaya lijevo paratrahealnayalimfodissektsiya

reference:

Ryndin VD Načine za poboljšanje kirurških i kombinirovannogolecheniya jednjaka raka. Autora. Dis. ... Doktor. med. Nauka. M.1989.
Boreysho GK Do anatomiju limfnih sudova i srčanih otdelapischevoda donji dio želuca. Sat. radi posvyaschennyhprof. AG Savinykh. Tomsk 1948- 80-3.
Davydov MI Istovremenog rada na hirurško kombinirovannomlechenii i jednjaka raka. Dis. ... Doktor. med. Nauka. M. 1988.
Chernousov AF Domrachev SA uništenje jednjaka sa odnomomentnoyplastikoy isoperistaltic želuca cijev. Metodicheskierekomendatsii. M. 1992. godine.
Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Ono Y. Principi SurgicalTreatment karcinoma jednjaka. Ann Surg 1994- 438-46.
T.Sato, T. Lizuka Boja Atlas Surgical anatomije za EsophagealCancer. 1992. godine.
Akiyama H. kirurgija za karcinom jednjaka. Godine BookMedical 1990. godine.

Udio u društvenim mrežama:

Povezani