Onkologiya-

MI Davydov, MD Ter-Ovanesov, IS Stilidi, AN Abdihakimov

Ruski centar za istraživanje raka. NN RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Uprkos uporni smanjenje incidencije raka zheludkav Sve u svemu, studije baziran na populaciji pokazuju uporni uvelicheniechastoty tumora lokalizacije i proksimalnog jednjaka-zheludochnogoperehoda. U Sjedinjenim Američkim Državama, na primjer, adenokarcinom želuca i učestalost proksimalnogootdela distalne trećine jednjaka se povećava tako intenzivna kao ni drugih malignih bolesti 1.

U Rusiji, rak želuca dosljedno na drugom mjestu struktureonkologicheskih bolesti (15,8% muškaraca i 12,4% žena) 2.

Većina istraživača karakterišu rak proksimalnog otdelazheludka proširio na jednjak kao visoko maligni tumor, sklone brzim rastom uz direktnu vezu sa infiltracije jednjaka visok indeks limfnih metastaza u limfaticheskieuzly kao trbušne šupljine i medijastinuma. U to vrijeme hirurgicheskogolecheniya čvornih metastaze otkrivena u 80% slučajeva 3. studija obavljaju različitih autora za obavljanje mnogofaktornogoanaliza omogućavaju napomenuti da je najznačajniji je prisustvo faktoramiprognoza limfaticheskihuzlov metastatskih lezija u kombinaciji sa prirodom intervencije obavlja R0 4.Po podataka Holscher et al (1995) 5, faktor implementacija radikalnogovmeshatelstva bez napuštanja rezidualnog tumora R0 dostatochnoyochevidnostyu sa dokazima svojih prognostičke vrijednosti II primenitelnok dugoročnih ishoda. A ako je učinak radikalnogovmeshatelstva R0 raka kardija može postići 5-godišnje vyzhivaemosti41,4%, odustajanje od čak mikroskopske rezidualnog opuholiR1 (ćelije ili kompleksi resekcija stanična linija) nije pozvolyaetnadeyatsya povoljan ishod liječenja: Svi pacijenti pogibayutv prve dvije godine. iskustvo stečeno u svijetu omogućava vam napomenuti da je danas metoda izbora u liječenju karcinoma želuca je hirurško proksimalnogootdela.

Uprkos dovoljno svijet iskustva kirurško liječenje rakakardio-jednjaka spoju je još uvijek mnozhestvonereshennyh zadataka. Jedan od najvažnijih je adekvatnayaklassifikatsiya lokalne mjeri tumora na osnovu osobennosteylimfoottoka. Do danas, medijastinuma kolektora limfe, čak i lokaliziran u donjoj trećini jednjaka (donji periezofagealnyelimfouzly? 110), a često i direktno uz opuholevomukomponentu u jednjak, klasifikuju se kao dugoročni (M1 lym) .Ovaj, pak, otežava razvoj ovog izuzetno vazhnogokomponenta adekvatan onkohirurgii kardio-jednjaka rakakak proširena medijastinuma limfadenektomije literaturnyhdannyh 6. Analiza pokazuje da je pitanje obima i tehnika vypolneniyamediastina noy disekcija kod raka proksimalnog otdelazheludka lit dovoljno i potreba standardizacije analogiis klasifikaciju abdominalne limfnih čvorova D0-D3 7.

Ove studije je analiza rezultatovlecheniya 1209 pacijenata sa karcinomom proksimalnog želuca koji su bili u torakoabdominalne onkologije RCRC RAMS odeljenje sa yanvarya1975 godine na decembar 1996 inclusive.

Vrhunac incidencija se dogodile u dobi od 50 do 70let (75.7% slučajeva). Među pacijenata imalo absolyutnoepreobladanie muškaraca (79,0%). Odnos muškaraca i žena - 4: 1.

Zbog dominacije srednje dobi i stariji su 878patsientov (72,6%) je u vezi različitih zabolevaniya.Iz 1209 956 pacijenata (79,1%) bolesnika podvrgnuto resekcija, dok je 253 (20,9%) slučajeva - suđenje i palijativnu vmeshatelstva.Proksimalnye subtotalnom resekcija želuca i jednjaka sostavili54,2% (korak 542), dok je 42,4% (405 operacija) su vypolnenychresplevralnye gastrektomijom sa resekcija jednjaka. U 3,4% slučajeva (korak 32), zbog visokih tranzicije proksimalnogootdela karcinoma želuca u jednjak obavljeno rad desne jednjaka subtotalnoyrezektsii transtorakalni pristup (tip Ivor-Lewis), au jednom slučaju - operaciju Toreka. U gruppebolnyh (253), što je palijativna i probni rad u prvom sastavu 26,9%, a drugi - 73,1%.

Analiza intramuralne tumora širenje protsessapozvolyaet napomenuti da 84,4% operisanih opuholrasprostranyalas jednjaka, na 8,6% - samo kardija i Lishu 7,0% pacijenata sa tumorom lokalizovan u želucu. Na 53,0% tumora infiltracija proširiti na gornjoj trećini telazheludka.

Morfološka daljinski lijekovi mogu imati na umu da u velikoj većini rasta tumora zapažanja harakterizovalisinfiltrativnym karaktera (Bormmann-III, IV - do 80,3% slučajeva), koja je u većini slučajeva i bila povezana sa ćelijskom atipije vyrazhennymstrukturnym (SAT, CAT-2 3) .

Distribuciju pacijenata u fazama bolesti pokazala (UICC, 1992) da pacijenti sa III i IVstadiyami resektabilnih bolesti vladalo među - 73,3%.

Ukupne učestalost limfnih čvorova metastaze IIetapov sam i iznosio je 65,7%. Ova brojka suschestvennootlichalsya u bolesnika s tumorom lokalizacije kardialnomotdele samo od onih u kojima je tumor širenje u tijelu - 60,9 + 2,2% i 72,3 + 2,2% respektivno (t = 3,4- p<0,05). Однако наибольшаячастота поражения регионарных лимфатических узлов отмечалась припереходе инфильтрации на дистальные сегменты пищевода. Так, упациентов без распространения инфильтрации на пищевод частотаметастатического поражения регионарных лимфатических узлов составила56,9+5,8%, тогда как при переходе на абдоминальный сегмент пищевода- 65,5+2,2%, а при поражении диафрагмального и нижнегрудного отделов- 67,8+2,5%. Наиболее выраженное влияние инфильтрации пищеводана частоту вовлечения регионарных лимфоколлекторов отмечаетсяв группе гастро-эзофагеальных опухолей. Так, при локализации поражениялишь на уровне верхней трети тела и проксимального отдела желудкабез вовлечения пищевода частота поражения регионарных лимфатическихколлекторов составила 31,6+11,0%, тогда как вовлечение абдоминальногосегмента пищевода сопровождается увеличением этого показателядо 61,8+3,2%, а распространение инфильтрации на диафрагмальныйи нижнегрудной сегменты увеличивают частоту лимфогенного метастазированиядо 81,6+3,8% (t=2.6- p<0,001).

Tu su i razlike u učestalosti lezija regionalne limfaticheskihuzlov u zavisnosti od obima intervencije. u "standard"ekran D1 limfadenektomije učestalost limfnih čvorova metastazovsostavlyaet 58,2 + 3,0%, a nakon što je u kombinaciji - 62,3 + 4,1% nakon produženog togdakak intervencija D2-D3 figura vozrastaetdo 64,0 + 3,6%, a nakon Extendedly-kombinaciji - do 75,3 + 2,5% (statistički značajne razlike u odnosu na drugo gruppevmeshatelstv).

Po našem mišljenju, prednosti produženog disekcija limfnih čvorova u proksimalnog dijela želuca bolnyhrakom leže u činjenici da je, bez obzira na vrstu gastrektomijom - gastrektomijom ili subtotalnoyproksimalnoy resekcija metastatskih lezija limfaticheskihuzlov stopa je gotovo isti, za razliku od resekcije bez soprovozhdavshihsyarasshirennoy limfnih čvorova disekcija. Jednake frekvencije metastaticheskogoporazheniya limfnih čvorova kada je proširenje i kombinirovannyhproksimalnyh-gastrektomijom i gastrectomies svjedok više potpuno uklanjanje limfnih čvorova regionarnogometastazirovaniya zone u odnosu na klasične i kombinovane vmeshatelstvami.V u ispunjavanju produženi limfadenektomije soprovozhdaetsyabolee potpunu i temeljitu histološkog pregleda udalennyhpreparatov. Ova funkcija je temeljitije morfologicheskogoissledovaniya lokalne prevalencija procesa nakon rasshirennyhoperatsy poznat u literaturi kao "fenomena fazi migracije"ili fenomena Will Rogers. Posljedica značajnu priliku stadirovaniyayavlyaetsya teče proces predviđanja u ovom gruppepatsientov i ako postoje indikacije provesti dodatna terapija.

Značajno je da je najizraženije razlike su bile upravo vchastote limfnih čvorova raspolozhennyhvdol celijakiju debla grana (u drugoj fazi metastaza) - 7,8,9i 11 podgrupe limfnih čvorova, to jest, oni podgrupe kotoryepri standard D1 operacije uklanja princip selektivnoylimfadenektomii.

Tu su i razlike u učestalosti otkrivanja medijastinuma limfnih čvorova metastazovv limfokollektora koja se utvrđuje u pervuyuochered, visini i temeljitost proširene poslova koje obavlja.

Korištenje proširene limfnih čvorova disekcija kod pacijenata sa želuca proksimalnogootdela rak povezan sa povećanom učestalošću obnaruzheniyametastaticheskogo limfnih čvorova, uključujući makroskopicheskine mijenjati, zbog još potpuno uklanjanje. Ova fundamentalna razlika polozhenieyavlyaetsya proširio poslovanje od standardnog pod kojima se limfni čvorovi su uklonjeni na osnovu selektivnoylimfadenektomii samo na osnovu intraoperativnih revizii.Odnako komparativnih istraživanja podataka intraoperativnog reviziju rezultata morfoloških studija daljinski limfaticheskihuzlov ukazuju na nizak pouzdanost takvih revizija vypolnyaemoydazhe iskusni kirurzi 8. Samo uklanjanje standardizacije kletchatkis regionalnih limfnih čvorova en bloc može, s jedne ruka umenshitveroyatnost rasprostranjen oštećenja na limfne kanale koji WSS zauzvrat povećava vjerojatnost intraoperativnih disseminatsiiopuholevyh ćelija, s druge strane, povećava radikalizam intervencije.

U periodu od dvadeset i dva godine na Klinici za torakalnu onkologiiRONTs RAMS poboljšala operativna tehnika, promijenjen je koncept kirurško liječenje proksimalnogootdela rak želuca, poboljšane metode preoperativne pripreme postoperativne upravljanje. Nedavno desyatiletieletalnost nakon operacije značajno smanjena, uprkos NATO-a, koji je od 1988. godine, apsolutna većina proširenje i volumena pacijenata standartnovypolnyayutsya, u kombinaciji operatsii.Rasshirenie intervencije zahtijeva detaljne kazhdogokomponenta rudarstva, s obzirom na opšti rast rizik podobnyhvmeshatelstv performanse u smislu postoperativne komplikacije. Dlitelnoevremya su smatrani najtežih i podmukao element svakog vmeshatelstvana organa gastrointestinalnog trakta anastomoze vosobennosti jednjaka anastomoze je odlikuje visokom chastotoyrazvitiya nelikvidnost i srodnih komplikacija letalnosti.V Danas, zahvaljujući detaljnim razrada tehnike formirovaniyapischevodnyh fistule, karakterizira relativno prostotoyispolneniya, svestranost, i i visoka pouzdanost, neuspjeh anastomoze šav je rijetko casuistically oni komplikacija.

U grupi pacijenata operisan, koji se proizvode resekcija, 516 (53,9%) bolesnika podvrgnuto proširenje i-kombinirovannyerezektsii. Kombinovane operacije kod pacijenata sa rasshirennoylimfodissektsiey iznosila je 60,9%, obični - 39,1%. Kada operatsiyahso standard volumena aorte note natrag proportsionalnayazavisimost: kombinovane operacije čine samo 33,6% togdakak standardne intervencije - 66,4%. Ovo translaciona period pokret odnos naglyadnootrazhaet iz klinike "minimiziranje"obima intervencije kako bi se smanjila neposrednu oslozhneniyi smrtnosti prema preventivne proširenje i na kombinirovannyhoperatsy "glavne razloge"Glavni tselyukotoryh je poboljšanje dugoročne rezultate. Ove dannyenaglyadno pokazuju da je osnova podjele rada naperiody Klinike nisu vremenski ili kvantitativne i kachestvennyefaktory na osnovu pozitivnog iskustva i analizepoluchennyh ranije rezultate.

Prvi period klinike -. Od 1975. do 1977. godine, drugi period-1978-1987. i treći period - 1988-1996. Obschietendentsii, koji se ogledaju u ovom radu - to snizhenieposleoperatsionnoy smrtnost i učestalost "hirurgija"komplikacije, bez obzira na proširenje obima i prirode intervencije.

Razlika u stopama postoperativnog smrtnosti u klinici raznyeperiody statistički značajna i predstavljaju 27,0 + 5,6% 12,8 + 1,9% i 5,2 ± 0,9% respektivno. Ogromna većina rasshirennyhi preširoko, u kombinaciji poslova koje obavlja u proteklom periodu je u pratnji postoperativnom smrtnosti, a ne prevyshayuschey5%.

Učestalost komplikacija nakon kirurških resekcija u I, II i IIIperiody klinici bio odnosno 61,9 + 6,1% 36,2 + 2,8% i 19,2 + 1,6% (razlike su statistički značajne). U isto vremyachastota terapijske komplikacija gotovo nepromijenjen: 15.9 + 4,6% 17,2 + 2,2% i 19,3 + 1,9%, respektivno.

Isti trend je nastao nakon što palijativna i suđenja hirurgicheskihvmeshatelstv. Prema tome, smrtnost nakon suđenja operacija periodesostavila I 7,7 + 5,3%, dok je u III - 2,6 + 1,8%, nakon što je palijativna - 20,0 13,3 + 6,3% i + 4,3 %, respektivno.

Rasprostranjeno uvođenje u kirurških praksi potapanja kulisnogopischevodnogo anastomoza, razvio profesor MI Davidov, pomogao oštro smanjiti stopu neuspjeha pischevodnyhanastomozov šavova. U posljednjih nekoliko godina, od 9 595 resekcija nesostoyatelnostshvov jednjaka anastomoza uočena u samo dva bolesnika (0,34%), dok je u prvom periodu, bilo je 25,4%, a drugi - 8.1% .Letalnost iz ove komplikacije tokom ovih perioda sootvetstvenno0,17 je 0,17%, 15,9 + 4,6% i 4,4 + 1,2% (razlika u odnosu na poslednemuperiodu statistički značajna).

Prema tome, analiza neposrednih rezultata hirurgicheskogolecheniya pacijenata sa karcinomom proksimalnog želuca u različitim periodyraboty Klinici za torakalnu onkologiju Cancer Research Center RAMS, svjedoci značajnog smanjenja stope smrtnosti i učestalosti hirurgicheskihoslozhneny zbog tehnički razvoj hirurških intervencija.

Cijele grupe pacijenata koji su podvrgnuti hirurškim vmeshatelstvoi otpušten iz klinike, pratila 500 bolesnika (84,2%) od 5 ili više godina bez recidiva nakon operacije i daljinski metastazovprozhili 118 pacijenata, i.e. stopa preživljavanja od pet godina bio je 23,6%.

Važan faktor u određivanju prognozu pacijenata, operirovannyhpo za rak proksimalnog dijela želuca, jednjaka je rasprostranenieopuholi. U ovom slučaju, visoka prevalencija želuca tumora pojačava učinak ovog faktora.

Pet godina stopa preživljavanja u pacijenata sa jednjaku opuholina širenje je dva puta manji nego kod pacijenata bez procesa tumor vovlecheniyapischevoda: 21.9 + 1,9% i 44,7 + 8,1% respektivno (t = 2,7).

Isti odnos posmatrane pacijenata nakon proksimalnyhrezektsy želudac. U grupi sa tumorom proliferaciju pischevodpyatiletnyaya preživljavanje je bilo 26,9 + 2,7%, bez rasprostraneniya- 54,6 + 15,8% (t = 1,7).

Za učešće u neoplastične procesa i gornjoj trećini tijela zheludkarazlichiya u pet godina stopa preživljavanja u zavisnosti otrasprostraneniya tumora jednjaka su izrazili naibolsheystepeni: 13,6 + 2,7% i 40,7 + 9,6%, odnosno (t = 2,7) . Ove dannyekorreliruyut sa frekvencijom od metastatskih lezija regionarnyhlimfaticheskih komponente: freničnog tumor jednjaka segment limfogennogometastazirovaniya frekvencija propagacije nivo infiltratsiido je 81.6%.

Dakle, proučavanje dugoročne rezultate hirurgicheskogolecheniya proksimalnog dijela raka želuca je utvrdio da pyatiletnyayavyzhivaemost u cjelini je 23,6%. Ovaj pokazatelj ostaetsyavesma niska u odnosu na stopu preživljavanja bolesnika pet godina radi na karcinoma distalnog želuca. Rasprostranenieopuholi jednjaka, to je bez sumnje najvažniji prognosticheskimfaktorom jer, kao što je gore prikazano, u kombinaciji sa boleevysokoy učestalost zahvaćenosti limfnih čvorova limfokollektorov medijastinuma.

Poređenje stopa preživljavanja ukazuje dostovernyhpreimuschestvah produženog poslovanja u odnosu na standardne: pyatiletnyayavyzhivaemost iznosio je 32,3 + 4,7% i 22,6 + 2,8% (t = 1,8) .the najizraženije razlike kod pacijenata sa drugom (t = 2.4) i treće (t = 1,5) fazama bolesti. Pet godina vyzhivaemostposle proširena poslovanja iznosi 57,1 + 11,1% i 25,9 + 6,0%, dok je nakon standardne procedure - samo 27,1 + 5,8% i 15,6 + 3,7%.

Kada resekcija proksimalnih vyzhivaemostimalo pet indikatora razlikuju jedni od drugih kada proširena (32,8 + 6,0%) i standardne (30,2 + 3,9%) operacija. Na slici gastrektomijom pyatiletneyvyzhivaemosti nakon dužeg rada bio je više nego tri razavyshe nego nakon standardne (34,3 + 8,0% i 10,1 + 3,6%, odnosno, t = 2,8). Najveće razlike u pet vyzhivaemostiotmecheny nakon pacijenata gastrektomijom uz učešće opuholevyyprotsess jednjaka i kardija, a kada su uključeni u proces seroznoyobolochki (27,8 + 10,9 + 6,6% i 3,2%, odnosno, t = 2,1 ).

Dakle, prošireni gastrektomijom su nesumnjivo preimuschestvapered standarda i praćen većim pokazatelyamipyatiletney opstanak.

Ovi podaci poklapaju sa materijalima Nacionalnog OnkologicheskogoInstituta (Tokyo, Japan) 9, prema kojem proksimalni stomak subtotalnayarezektsiya može se obavljati samo kod pacijenata sa nebolshihrazmerah tumora (do 4 cm u najvećem dimenzije), proksimalnog lokalizuyuschihsyav bez širenja na gornjoj trećini telazheludka. Još jedan, vrlo važan prognostički faktor yavlyaetsyavyhod proces na serozne membrane želuca. Studije provedennyeyaponskimi autora, kao i iskustvo torakoabdominalne otdeleniyaRONTs RAMS (AB Herman, 1999) omogućuju visok stepen dostovernostiutverzhdat da kada je proces izlaz na serosa zheludkaneobhodimym minimalni obim poslovanja je kombinirovannayagastrektomiya sa splenektomije i limfadenektomije D2.

Još jedan faktor koji određuje kontraindikacije za obavljanje proksimalnoysubtotalnoy gastrektomijom, metastaze limfaticheskieuzly odlažu uz desnu polovinu velike zakrivljenosti želuca, i suprapubični i subpiloricheskie. Ove grupe limfokollektorovsleduet smatrati drugu fazu limfne metastaze će biti izbrisani. Stoga otkrivanje palpacija uvelichennyhlimfaticheskih čvorova ovih grupa tokom intraoperativnih revizije trebuetvypolneniya proširena gastrektomijom.

Dakle, prošireni limfadenektomije omogućava uluchshitotdalennye rezultira u bolesnika od raka proksimalnog dijela zheludka.Preimuschestva produžiti limfadenektomije identifikovan samo kod onih pacijenata koji, za indikacije raka napravio gastrektomijom. Navedeni podaci omogućava da se zaključi da onkologicheskimkriteriyam u rak proksimalnog dijela želuca na veličinu opuholibolee 4 cm i proces izlaz na serosa operacija vyborayavlyaetsya gastrektomijom D2, i povoljno povećati limfodissektsiido D3 u lezija limfnih uzlovvtorogo fazi metastaza sa opcijom uklanjanja gornjeg paraaortic limfaticheskihuzlov (16A1).

Procjenjivanje značaj produžio limfnih čvorova disekcija kod pacijenata rakomproksimalnogo želuca u cjelini, treba imati na umu sljedeće:

kada limfodissektsiyapo razvoj i standardizaciju metoda proteže kroz proksimalni raka želuca se ne soprovozhdaetsyauvelicheniem postoperativni letalnosti-
Proširena limfnih čvorova disekcija može poboljšati dugotrajno liječenje pacijenata sa rakom rezultatyhirurgicheskogo proksimalnog želuca, koji je za onkologiju indikacije su gastrektomii-
za pacijente sa onkološke indikacije na vypolnyayutsyaproksimalnye resekcija, disekcija standard volumena sleduetschitat D2-Uroven-
prilikom obavljanja gastrectomies za rak proksimalnog otdelazheludka adekvatan volumen limfnih čvorova disekcija je D3-urovens obavezno uklanjanje para-aorte limfni čvorovi (16a2?) -
korištenje proširene limfnih čvorova disekcija u operacijama za povoduraka proksimalne želudac povećava kolichestvakombinirovannyh operacije i gastrektomiy-
širenje tumora infiltracije u jednjaku neobhodimovypolnyat proširena medijastinuma limfadenektomije od kombinirovannogoabdomino-torakalnu dostupa-
kod pacijenata sa rakom proksimalnog dijela želuca sleduetschitat odgovarajuću standardizaciju i uvođenje u široku praksu rasshirennoyabdomino-torakalni limfadenektomije.
reference:

1 Wright C., Mathisen D., Wain J., Grillo H. et al. strategije // Evolutionof tretman za adeno-karcinom jednjaka andGE junction.// Ann Thorac Surg 1994- 58: 1574-1579.

2 Dvoyrin VV, Aksel EM, NN Trapeznikov Zabolevaemostzlokachestvennymi tumore i smrtnosti od ovih CIS naseleniyastran. Moskva, 1996;

3 Lerut T., Coosemans W., DE LEYN P., Deneffe G., Topal B., Vande Ven C. Van Raemdonc D. // Osvrt na tri polja Lymphadenectomyin Karcinom jednjaka i gastro-jednjaka Junction.// Hepato-Gastroenterology 1999- 46: 717-725.

4 Siewert JR, Roder JD // Limfadenektomija u jednjaka cancersurgery.// Dis jednjaka 1992- 64: 45-60.

5 Holscher AH, Schuler M, Siewert JR. // Kirurško liječenje ofadenocarcinomas od gastroezofagealnog junction.// Dis od Esophagus1989- 1: 35-50.

6 Steup WH, De LEYN P., Deneffe G., Van Raemdonck D., CoosemansW., Lerut T. // Tumori esophago-želuca spoj. Long-termsurvival u odnosu na obrascu limfnih čvorova metastaze i acritical analiza tačnost ili netačnost pTNM classification.//J Thorac Cardiovasc Surg, 1996- 111: 85-95.

7 Lerut T., De LEYN P., Coosemans W. Van Raemdonck D. // Whatis optimalan obim limfadenektomije u tumora GE-junction.The uloga vrata maternice lymphadenectomy.// 2. Međunarodni GastricCancer kongres, München, Njemačka , 27-30 april 1997. u Manduzzi Editore, pp 1223-1227.

8 Davidov MI, Ter-Ovanesov MD // Moderna strategija hirurgicheskogolecheniya raka želuca .// Modern onkologiya- 2000- Volume 2, 1: str. 4-12.

9 Maruyama K, SASAKO M, Kinoshita T, Okajima K Effectivenessof Sistemski limfnih čvorova disekcije želuca Rak Surgery. InNishi M., Ichikawa H., Nakajima T., Maruyama K., Tahara E. Gastriccancer. Springer-Verlag- 1993: 293-306;