Onkologiya-

Yu.I.Patyutko, I.V.Sagaydak, A.G.Kotelnikov, D.V.Podluzhny, H.V.Badalyan

Ruski centar za istraživanje raka NN RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Na ruskom učestalost raka primarni jetre ne prelazi 3-5% svih malignih tumora. Svake godine u Rusiji registriruetsya40000 raka debelog crijeva. Od 20 do 50% pacijenata kolorektalnymrakom imaju metastaze jetre na inicijalni tretman. Chislabolnyh od prolazi kroz potencijalno kurativne tretman, a ne imeyuschihv kasnije relapsa, skoro 55% identifikovanih metastaze u jetri.

Nažalost, do danas velika većina medicinskih vracheyobschey mreže i značajan onkologa dijela kpatsientam se odnosi na sekundarni tumor lezija jetre kao inkurabelnymbolnym, držite ih simptomatično ili maloeffektivnyelekarstvennye lijekova na recept.

Dijagnoza tumora jetre

Skrining raka primarne jetre treba poboljšati na osnovu određivanje krvne ispitanih pojedinaca Grupa riskaodin svakih 6 mjeseci, Alpha-fetoprotein (AFP) i, ako je koncentracija povysheniiego iznad 15 ng / ml (ug / L) (za većinu vzroslyhlits bez trudna žena), obavljanje ultrazvuk (SAD) jetre. U ovoj postavi u prakticheskisvidetelstvuet jetri otkrivanja prisustva u pacijenta hepatocelularnog raka.Gruppa rizik od primarnog raka jetre u područjima s niskim i srednimurovnem učestalost ove patologije sastoji hronicheskimizabolevaniyami pacijenata jetre. U područjima endemske virusnih grupu gepatituV rizik uključuje osobe muškog starije dobi groups- nosioci površinski antigen virusa hepatitisa B (HBs-Ag).

Otkrivanje metastatskih tumora jetre na osnovu immunohimicheskomi instrumentalne praćenje bolesnika prethodno poluchavshimilechenie o bilo tumora lokalizacije. Među assotsiirovannyhs tumor antigene identificirani u krvi pojedinaca posmatrano, najveći praktični značaj su: AFP, karcinoembriogeni embrionalnyyantigen (CEA), CA 19-9, CA 125, horiogonadotropina (CG), prostata specifičnog antigena (PSA). Uloga ovih markerovopuholi metastatskog karcinoma je značajan kada je promoviran njihov nivo dolecheniya na primarni tumori. Normalno kontsentratsiiukazannyh markera u krvi kod odraslih: AFP - do 15mkg / l (isklyuchayaberemennyh) elektronika - do 5 g / l, analizator 19-9 - do 37 U / ml CA 125-up do 35 U / ml hCG - 20 mU / ml (osim trudnica), PSA - DO3 ug / l.

Pozitivnih reakcija na AFP ogleda se u 70-90% bolesnika s hepatocelularnog raka jetre.

Najpoznatiji marker kolorektalnog karcinoma je embrionalnyyantigen karcinoembriogeni (CEA) otvorena je 1965. godine zlato i Freedman. HUP - glikoprotein koji se nalazi u perifernim slojeva stanične membrane. Egogen odnosi u porodici gena odgovornih za sintezu immunoglobulinov.REA - nije obavezno marker. U 40% pacijenata sa karcinomom debelog crijeva kishkion nije otkriven. Nalazi se u drugim zlokachestvennyhopuholyah (dojke, gušterače, pluća, jajnika, pa čak i sarkoma), kao iu embrionalnom tkivu i usvojen maligniteta (hepatotoksičnost, hidronefroza, holelitijazom). Metastaze CEA pozitivan rak često na lokalnom rak - negativan (27). Nakon brišući operatsiysistematicheskoe definicija CEA otkriva 47% sluchaeretsidivy (uključujući i asimptomatska).

CA 19-9 marker je glikoprotein napominayuschiymutsin strukture. Značenje do 37 U / L se smatra normalnim. On je također imeetprognosticheskoe vrijednosti kod raka debelog crijeva.

Za generisanje ispravnu strategiju liječenja među predpolagaemyhbolnyh primarni ili metastatski rak jetre tselesoobraznoreshit broj dijagnostičkih zadataka. Ovi zadaci su kako slijedi:

da li je promjena u daljini pecheni-
da li je identifikovana promjena opuholyu-
Ono što je priroda (maligni ili benigni) i prirode (primarni ili metastatski) tumor lezije pecheni-
šta morfološkoj strukturi obrazovaniya-
Ono što je lokacija tumora u jetri: Lobar, segmentarnaya-
da li postoji neuspjeh "pokretno postolje" i kaval vorotpecheni-
da li postoji tumor invazija u okolne strukture i organe jetre;
Koji je status limfnih čvorova vrata jetre hepatoduodenal ligamenta pancreatoduodenal i para-aorte groups-
da li udaljenih metastazy-
Da li postoji ascites.
Osnova dijagnostički algoritam su instrumentalne preimuschestvennoluchevye, dijagnostičke metode. Nakon kliničkog pregleda pacijenta, laboratorijska ispitivanja, X-ray svjetlo diagnosticheskiykompleks izvode: Ultrazvuk (SAD) ili jetre Rentgenovskayakompyuternaya tomografija (CT) + imunohemijska testove krvi markeryopuholi + fino iglom probuši tsitobiopsiya tumora jetre. Magnetic rezonansnayatomografiya (MR) mogu obavljati umjesto CT. U nekim slučajevima, ultrazvuk i CT ne dozvoljavaju uverennostyudifferentsirovat raznih dobro prokrvljena tumora: hepatocelularni karcinom, hepatoblastom, jetra metastaza rakapochki, angiosarkom jetre, jetra hemangioma. Onda vozmozhnovypolnenie emisija kompjuterska tomografija s oznakom eritrotsitami.Metod pouzdano dopustiti da kaže da li je obrazovanje pechenipo prirode vaskularna ili vaskularne.

dijagnostički sistem "US + + krv markera punktsiyaopuholi jetre" može pouzdano prosuditi morfologicheskoystrukture tumor jetre, njegova veličina, udio i segmentarnoylokalizatsii, prisustvo ascitesa, tumora prevalencija vorotapecheni, napuštanja u jetri, prisustvo tumora tromba u vetvyahvorotnoy vene i vene jetre, oštećenja trbušne limfne čvorove, tumor se širi na okolne organe jetre ili otdalennyemetastazy. Ukratko, ovaj dijagnostički sistem već radi vse10 skup dijagnostičkih problema. Ako je diagnostiruetsyametastatichesky rak jetre i povijesti pacijenta bez ovyyavlenii podataka i tretman za primarni tumor i metastaze su višestruke vpecheni sa bilobarnym lezije organa, ponašanje angiografije jetre nije preporučljivo. Dakle, kakpravilo je riješen kompleks pitanja vezana za identifikaciju pervichnoyopuholi - izvor metastaza u jetri. Gore pretraživanje posledovatelnostdiagnosticheskogo se vrši na ambulantno.

angiografija jetre se vrši u specijalizovanoj klinici pacijent privyyavlenii prethodne faze primarnog karcinoma jetre metastatskog karcinoma ako postoje unilobarnoe porazheniepecheni metastaze kad nije isključena kirurško liječenje pacijenta.

Kratak opis kliničkih studija koristi instrumentalnyhmetodov.

Prednosti ultrazvuka uključuju: metoda pozvolyaetdifferentsirovat formiranje čvrste cista i sadrži tečnost, hemangiomi i malignih tumora. Vysokoinformativenv način utvrđivanja pogođenim režnja i segmenata jetre omogućava sudijama stanje vrata, tumora invazije u susedne organe jetre, jetra uvećani limfni čvorovi otkriva vrata gepatoduodenalnoysvyazki, pancreatoduodenal i para-aorte grupa ascitesa. Metodinformativen identificirati promjene u intrahepatalni trubchatyhstruktur. metoda informativnosti protiv jetre ivorot plovila tijelo povećava čak i više ako je primjenjivo ultrazvukovoedopplerovskoe studija. Metoda je nježan za pacijenta, jeftino. Kombinovanje metoda sa finim iglom probuši tsitobiopsieypozvolyaet pouzdano prosuditi morfološke strukture tumora jetre. Intraoperativni ultrazvuk je potrebno u odnosu na pechenipo tumora operacije, jer omogućava da se identifikuju vnutripechenochnyene opipljive tumora metastaza i tromba identifitsirovatopuholevye čvorova ciroze jetre, pojasnio je vnutripechenochnuyusosudistuyu arhitekture. Potonji osigurava da sluchaeneobhodimosti segmentalne resekcije jetre.

X-ray računalo tomografija (CT), koji imaju mnogimidostoinstvami ultrasonograph je naiboleeinformativnym metoda u dijagnostici primarnog raka jetre. Uz pomoć metoda intravenske "dobit" CT pozvolyaetdifferentsirovat primarnog raka jetre od hemangioma, regeneratornoygiperplazii čvorova, tumor metastaze ekstrahepatične stranicama. Uz pomoć CT otkrivenih tekućine, masne, gas Uključene, kaltsinaty.Metod i informativne na tematska dijagnoza tumora jetre.

Magnetna rezonanca (MR) nije manja od CT projekcije otkrivanje informativnav intrahepatalni tumora, jetre rasprostraneniiopuholi kapije, diferencijalnu dijagnozu raka i dobar prokrvljena formacije jetre (nodularni hiperplazija, adenom, hemangiom).

Tankom iglom punkcije tsitobiopsiya (TPTs) - tumori jetre Način morfologicheskoydiagnostiki obavlja pod kontrolom ultrazvuka, CT, laparoskopija, kada je opipljiva tumora "slijepih".mozhet obavlja u više navrata, u ambulantnim uslovima. Oslozhneniyamiprakticheski ne prati. Rabljeni igle 10-15cm duge igle sa vanjskog promjera 0,5-1,2 mm. Kraj igle može imetslozhnuyu konfiguracije pogodan snimljenog materijala. Znacheniepunktsii kao morfoloških dijagnoza način povećava vsluchae neresektabilnim proces formiranja u jetri.

Angiografija (AH). X-ray pregled pechenivysokoinformativno sudova da utvrdi prirodu, karakter jetre tumor proces učestalost unutar i izvan jetre. Način pozvolyaetdovolno precizno pretpostaviti histogeneze tumor jetre. Chetkayavizualizatsiya jetre arterije tokom tseliakografii, vorotnoyveny i njenih grana pri povratku spleno- (mezenteriko-) portography, na donju šuplju venu na dnu cavagraphy - daje do nezamenimuyuinformatsiyu vaskularnih anastomii jetre, svoja vrata. To estmetod može pouzdano suditi resectability protsessana jetre.

Kada zastupljenost dijagnostičkih instrumentalnogokompleksa istraživanja bolesnika s primarnim i metastatskim rakompecheni u većini slučajeva moguće je odgovoriti na pitanje - udalimali tumor jetre. Ako se pojavi tumor jetre za uklanjanje ulja, onda je rješenje važan dijagnostički problemi 2. grupe.

Ovi zadaci su kako slijedi:

Ono što je funkcionalno stanje tumora utiče parenhimypecheni-
Ono što je funkcionalno stanje kardio-respiratorni, mochevydelitelnoysistemy je zgrušavanje krvi sistem pacijenta.
Metode za procjenu funkcionalnog stanja jetre:

Bromsulfaleinovy ​​test.
Antipirin test. o utvrđivanju sadržaja antipirin (1-fenil-2,3-dimetilpirazolon-5) u krvi u različitim jaz vremeniposle intravenske primjene na bazi. Poluživot vremenu od 2,6 sati preparatav norma. Kao oštar pad, i povećanje ovo pokazatelyamozhet svjedoči o ugnjetavanju funkcije jetre.
Klirens indocyanine zeleno. Klirens indocyanine zeleni menee0,4 mg / kg / min, čak i nakon jetre resekcija ekonomičan dostovernobolee povezan s visokom frekvencijom akutnog zatajenja jetre u posleoperatsionnomperiode. Za pacijente koji su na rasporedu opsežne hepatectomy, ta brojka bi trebalo da bude najmanje 1,0 mg / kg / min).
Klirens lidokaina. Po broju monoetilgilineksilidida - osnovnogometabolita lidokaina u krvi i urina.
Radioizotopa studija upojnih-izlučivanje funktsiipecheni. Korištenjem Brom Mesida, označen radioaktivnymtehnetsiem. Iznos i stopa tranzicije u radiofarmaceutika izkrovi hepatocita niz i natrag, od hepatocita i žuči massivav nazad ocenjuje numerički. Na primjer, uopštene procjena funkcionalnog stanja jetre je 10, mala promjena u chtoukazyvaet funkcionalnog kapaciteta i rezerve sohranenie65%.
CT-volumetrije tumor netaknuti jetre je od suštinskog značaja znachenieosobenno kada su pod opsežne resekcija jetre uklonjeni znachitelnyyobem netaknuti parenhima tumor jetre. Tako maksimalnyyuroven indocyanine zelene odobrenje mora biti pomnožen sa brojem (izraženo u%) dobiti iz sljedeće formule:

Osim vrednovanja funkcionalno stanje parenhima jetre, funkcionalnom stanju provoditsyaizuchenie miokarda (EKG podataka, ehokardiografija) respiratorne funkcije (spirometrija), bubrega (radioizotopnoeissledovanie sekretorni-izlučivanje funkcije bubrega) svertyvayuscheysistemy krvi (koagulacija).

Rješavanjem dijagnostičkih zadataka dvije grupe vysokoystepenyu vjerojatnost se može vidjeti, prije svega, na rezektabelnostiprotsessa u jetri, drugo, prognoza i liječenje bolesti.

Kirurško liječenje tumora jetre.

resekcija jetre u prisustvu maligniteta u skladu neytrebuet dva međusobno povezana uvjeta:

Potreba da se postigne adekvatan liniju povlačenja iz rassecheniyapechenochnoy parenhima tumora ruba
Istovremeno, kontinuirano praćenje krvarenje osobennoiz jetre venu i donju šuplju venu (IVC).
Ove dvije odredbe su kamen temeljac u jetre operacije treba da dominiraju um hirurga iznad svih drugih momentamiv tokom operacije. U idealnom slučaju resekcija linija treba otstupatot tumor rub najmanje 1 cm, ali na slobodi opuholyaheto stanje je teško posmatrati, pogotovo kada uklanjanja veliki tumori povezani s IVC ili jetre vena u unakrsnom sosudistyhgranitsah, kao i njihova lokalizacija u blizini Porta jetre. Poskolkuest izvještajima dugoročni opstanak bolesnika sa malim tumorima iz otstupleniirazreza (menee1sm), ta činjenica ne dolzhnosderzhivat hirurg. Prema nekim autorima bilo mikroskopicheskichisty ruba resekcije treba razmotriti adekvatan.

Za kontrolu krvarenja, neophodno je prvo tochnoeznanie hirurški jetre anatomije. Ali, kao što vorotpecheni strukturi, lokaciji njegovih cjevaste strukture, priroda vpadeniyapechenochnyh vena imaju značajne individualne varijacije, dlyaih odlučnost u svakom slučaju treba notonly koristiti temeljno preoperativne pregled (angiografija, portography, itd), ali i korištenje intraoperativnih ultrazvukovoytomografii. Potonji metoda je posebno važno, jer On omogućava netolko pojasni prevalencija tumora, ali posebno vaskularne iindividualizirovat arhitektonskih odnos tumor jetre postavljen na veliki venski plovila.

Još jedna stvar za kontrolu krvarenja je tehnika vypolnenieryada. Najvažniji i najčešće se zove primenyaemymyavlyaetsya-Pringle manevar - gepatoduodenalnoysvyazki zatezanje strukture od šarke. Naravno, sigurno trajanje perezhatiyasosudov je 15-20 minuta, iako je opisano u okluzija književnost i boleedlitelnaya - do 70 minuta, međutim, u nedostatku tsirrozapecheni. Imamo više od 20 minuta gomila nije blokiran jer etogopromezhutka put smo uvijek imali dovoljno za završetak osnovnyhmanipulyatsy jetre.

Godine 1974. J. Fortner et al. za sprečavanje krvarenja u predloženom metodom obshirnyhrezektsiyah puna izolacija jetre vaskulature, koji se sastoji u ciljnoj vaskularne okluzije jetre, cross-stezanje NIP nadi pod hipotermiju perfuzije jetre i jetre. pechenochnoyishemii ukupno vrijeme s ovom metodom do 90 minuta. Iako je ovaj metodimeet mnogo pristalica, to je prilično složen i zahtijeva tečnost bolshogokolichestva perfuzije. Čak je i autor, dr J. Fortner, priznaje da metoda ne može koristiti rutinski. Mi smo Rasun posezala za ovu metodu, kao i većina hirurga jetre.

A jednostavnije, a time i važećim modifitsirovannayatehnika zajedničkog jetre perfuzije gipotermicheskihrastvorov bez okluzije. Po našem mišljenju to je slučaju oštećenja DGE ilipechenochnyh vene, kako bi se izbjeglo poremećaja cirkulacije vsledstviiotsutstviya dotok krvi u srce NIP, trajanje eeprovedeniya ne bi trebalo da prelazi 10 minuta. Ova metoda je namiprimenen dvostruko - priklonio hemihepatectomy i rezektsiiVIII segmentu.

Beskrvna operativni pomaže da se koriste specijalni hirurgicheskoytehniki - ultrazvučno dezintegrator, uključujući i nasilje (Nižnji Novgorod), harmonijska skalpel, a mlaz vode, plazmennogoskalpelya, argon koagulator, posebna ljepila (TachoComb, itd), dvokomponentna fibrinskog ljepila. Odnakoshirokoe njihova upotreba je ograničena zbog visokih troškova.

Interoperabilnost.

U posljednjih nekoliko godina, sve operacije na desnoj režnju jetre i režanj resekcija lijevo priobshirnyh koristimo 2 podrebarni razrezs naknadne korekcije podrebarni retraktore, kotoryekrepyatsya na operacijskom stolu (RCC-10). Ovaj pristup pozvolyaetsvobodno manipulisati na svim dijelovima jetre i samo u otdelnyhsluchayah potreban dodatni rez od vrha da mechevidnogootrostka ("mersedesoobrazny" poglavlje). Volimo bolshinstvopechenochnyh hirurzi torakoabdominalnogodostupa potpuno napušten zbog velikog broja trauma i oslozhneniy.Sredinnaya laparotomija za resekcija adekvatan anatomicheskoydoli lijevo ili ako je to potrebno istovremeni rad u karlici (resekcija rektuma i sigmoidnog kolona, ​​prskanje, itd ) .Ostali pristupa u operaciji jetre, nismo koristili. Tehnikaoperatsii jetre.

Kao i većina autora, razlikujemo opsežne jetre resekcija (lijevo i desno jednostrano hemihepatectomy jednostavne i proširene), segmentalne jetre resekcija (često segment IV, II i IIIsegmenty, VIII segmentu, VI-VII segmentima rijetko segment I) i atipichnyerezektsii jetre ( bilo koja kombinacija segmenata, marginalne resekcija) .Posledny vrstu rada u našoj ordinaciji vrši se vrlo rijetko.

Ciljevi ovog rada ne uključuje detaljan opis svake vidaoperatsii, tako da smo bili ograničeni na nekoliko važnih poena.

Za detaljne revizije jetre na bilo kojoj lokaciji pervichnoyili metastatskih tumora zahtijeva punu mobilizaciju nju, nepotrebno. Hatchback jetre u početku dostupan za palpaciju mali žarišta zone može izostaviti čak i na intraoperatsionnomultrazvukovom studija.

Crescent gomila na početku operacije je smanjen za vseydline. Održana primarni bimanuelni palpaciju jetre. Zatemrassekaetsya mala žlijezda, prst se umeće u pakovanje sumkudlya palpaciju segment I (caudate režnja). Zatim, ultrazvukovoeissledovanie jetre identificirati sve moguće lezija i sootnosheniyaopuholi sa velikim brodovima. Zatim istražiti limfne uzlyvorot jetre. Ako postoji bilo kakva sumnja da vrši hitno gistologicheskoeissledovanie. Prisustvo metastaza u limfnim čvorovima raka vrata pripervichnom jetre zahtijeva široku aorte. Kada metastazahv ovom području u bolesnika s metastatskim karcinomom jetre čini rezektsiyuee neosnovana.

Ako se na osnovu podataka je odlučio rezektsiipecheni, održao svoju punu mobilizaciju disekcije svyazokpecheni. Nakon toga, morate ponovo bimanuelni obsledovatpechen. Ako tumor raste u segment otvor ga issekaetsyas zatim šivanjem. Ako je kvar u dijafragma velikim vesmapoleznym je lako revizija. U jednom slučaju, obnaruzhilipri smo ovaj mali metastaza u donjem režnju nije definisan pridooperatsionnoy radiografiju i proizveo klin rezektsiyulegkogo.

Segmentalne resekcije segmenata II-III, VI-VII segmenata ne predstavljaju mnogo teškoća dazheIV segmentu. Resekcija VIIIsegmenta isti, kao i uklanjanje izoliranih ja krayneslozhnymi operaciju segmentu.

Kada resekcija VIII segmentu se slažemo sa nekim autorima (Y. YU et al., 1993) da kada zapinje vrata jetre (Pringle-manevar) je optimalan rez jetra oko tumora, neki udaljenost na1-2 cm od ivice. Parenhima je podijeljena postepeno pomoschyuinstrumentov (zakrivljene), počevši na desnoj strani tumora. Pripriblizhenii na desnoj strani jetre vene se vezuju svoje ogranke, ali stabla se održava. Onda stoji lijevo tumor strane odozdo prema gore, grane srednje jetre vena i IVC perevyazyvayutsya.Obrabotka zavisi od njegovog odnosa prema tumora. Ako ne infiltratsiistenki tumor vene se lako odvaja od IVC. Kada povrezhdeniiNPV ili tumora urastanje u nju preko kratke udaljenosti, vaskularne jetre neobhodimapolnaya izolacija, kao što je objašnjeno gore.

Većina autora priznati dressing jedan od glavnih pechenochnyhven (desno ili u sredini) tokom infiltracije tumora. Perevyazkaobeih vene nepoželjan, jer u ovom slučaju odliv iz pravoydoli će se dogoditi tek nakon 4-5 kratkog jetre vene icherez mali instrumente levo režnja, što dovodi do blokiraju cirkulaciju razvoja insuficijencije jetre.

izolirani uklanjanje I segment je najbolje uraditi sa ispolzovaniemmetodiki predložio J. Lerut, et al. 1990. Za ovaj metodikepravaya i ostavio udio je odvojena od dijafragme, zatim desno dolyasdavlivaetsya medijalno. Nakon toga sve kratko vene nachinayasnizu se, izolirana i seku, čime poverhnostmobilizuetsya čitav stražnji dio retrohepatic NIP pa naviše naskolkoeto moguće, idealno za glavne vene jetre. Izolacija rasprostranyaetsyai na lijevoj polovini prednje površine NIP, pri čemu ligiraju vena pražnjenje Ja segment pod vizuelnu kontrolu. Nadalje, ostavio vorotahvydelyayutsya portalna vena i jetre arterija, kako bi se vezati grane koje isporučuju caudate režnja. Sada okklyuziyakrovotoka završen, što odstranim segmenta.Na sam našem mišljenju ova metoda je korisna za kombinaciju s prednjim lateralnympodhodom na caudate režnja kada je mobiliziran kroz gastrointestinalni pechenochnuyusvyazku.

Opsežna resekcija jetre, mi radije da izvrši portal sposobom.Nash dosta iskustva (96 velikih resekcija) ukazuje na to da na odgovarajući način i raspodjelu dovoljno terpeniiprakticheski moguće u svim slučajevima podvezivanje cjevaste strukture na vratima jetre. Vjerujemo da temeljni razdvajanje i perevyazkulevoy ili desno (u zavisnosti od prirode operacije) vorotnoyveny da odmah identificira linije razgraničenja. Podvezivanje iperesechenie odgovarajuće gaće jetre kanala i arteriimozhet biti i intraparenchymal, iako idealno BEST učiniti u izolaciji na vratima jetre.

Zanimljivo je, po našem mišljenju, je ponudio Y Jamieson (1992), koja se sastoji u utvrđivanju i intrahepatalni portalnoytriady podvezivanja u području jetre, koja će biti uklonjeni. Autori pokazalinalichie Glisson kapsulu oko trijade unutar jetre, čime se smanjuje rizik od oštećenja cjevaste strukture kada vydelenii.Pri Ova metoda ne pokušava je napravljen da se odvoje vydeleniyavorotnyh strukture, i duboko cut u tkiva jetre pochtivertikalno medijalni žuči krevetu perezhatoygepatoduodenalnoy paket. Koristeći prst razdavlivanieparenhimy ili zaobljenim spona je pušten na slobodu, u redu pechenochnayatriada u kapsuli, a ligiraju i krstova.

Podvezivanja i raskrsnici jetre vena može proizvedenakak je jetra i intraparenchymal. Treba imati na umu chtopravaya jetre u Beču gotovo uvijek spada u IVC i samostoyatelno.Levaya prosjeku vena prije teče sve spajanju u jednu posebnu stvol.Eti utvrđene intraoperativnim ultrazvukovoytomografii.

Fissuralny način za široku resekcija jetre u posljednjih nekoliko godymy gotovo nikada ne koristi, tako da je, mi ćemo ostanavlivatsyane.

Nećemo dirati tehnologiju i proširene hemihepatectomy jer su veoma složene operacije zahtijevaju otdelnogorassmotreniya. Oni su puno velikih specijaliziranih klinika ne može preporučiti za primjenu u cjelini hirurgicheskihstatsionarah.

Od 1990. godine u uredu rada 261 izvodi na jetri tokom opuholevomporazhenii. Opsežna jetre resekcija izvodi u 96 pacijenata na 165 štedljiv resekcija. Za primarnu jetre rak proizvedeno79 intervencije metastatskog karcinoma - 140 intervencija ostalnye42 koristi u trajanju od benignih opuholey.Obem intervencija prikazan je u tabeli 1.

Tabela 1.
Lik hirurške intervencije za tumore jetre.

obima poslovanja	broj pacijenata		smrtonosna; Nosta
	Aps. broj	%	Aps. broj	%
Proširena jednostrano hemihepatectomy	8	3.0	1	12.5
Proširena lijevo-sided hemihepatectomy	3	1.1	--	--
desno-hemihepatectomy	63	24.4	10	15.9
Lijevo-sided hemihepatectomy	22	8.4	1	4.5
Lijevo-sided lobektomija kaval	34	13.0	2	5.9
Desno-lateralni lobektomije	29	11.1	--	--
Resekcija IV i V segmentima	23	8.8	--	--
Atipična resekcija u segmentima 2	27	10.3	1	3.7
Resekcija jedan segment	31	11.9	--	--
atipična resekcija	21	8.0	1	4.7
samo	261	100	16	6.1

Značajne poteškoće u izboru obima transakcija javljaju prinebolshih tumora koji se nalazi na granici ulog. Izvođenje obshirnyhrezektsy jetre u ovoj grupi pacijenata briše znachitelnogoobeme netaknuta parenhima jetre, što je izuzetno opasno zbog vysokoyveroyatnosti od zatajenja jetre.

Smrtnosti u svim pacijenata koji se podvrgavaju jetre resekcija sostavila6,1%. Naravno, veliki dio (12,5%) su bili bolnyeposle opsežne jetre resekcija. Svi pacijenti nakon resekcije budžeta (2,4%) je umro od jetre opšte kirurških komplikacija.

Uzroci postoperativne smrtnosti su predstavljene u string2.

Tabela 2.
Uzrok postoperativne smrtnosti kod pacijenata koji se podvrgavaju rezektsiyupecheni.

komplikacija	broj pacijenata
	Aps. broj	%
Intaoperatsionnoe krvarenje, distribuirati intravaskularne koagulacije	6	37.5
Krvarenje iz akutni ulkus 12 ulkusne	2	12.5
septičke komplikacije	3	18.7
jetre	3	18.7
Akutnog zatajenja srca	1	6.3
plućne embolije	1	6.3
samo	16	100

Najteži komplikacija je krvarenje. To yavilosnaibolee čest uzrok smrti kod pacijenata nakon resekcije jetre. neuspjeh Vyrazhennayapechenochnaya je kod 8 pacijenata, a samo 3 iznih to je bio uzrok smrti u postoperativnom periodu.

Treba napomenuti da će naše iskustvo omogućiti posledniegody značajno proširenje indikacije za široku resekcija pecheni.V trenutno starost pacijenata, prisutnost ciroze, vyrazhennoysoputstvuyuschey patologija nisu apsolutne rad protivopokazaniemk.

Ponovite resekcija jetre.

Re-resekcija jetre bila podvrgnuta 14 pacijenata. Od jebeni 5 - primarni Operacija je izvedena na primarnom rakapecheni, od 9 - metastaza u jetri.

Od 14 bolesnika, 12 su prvi put izloženi jetre resekcija RONTSRAMN, 2 pacijenta u drugim ustanovama. Nakon prvog prolaza resekcija pechenibolnye dinamičan posmatranje u klinici nashegotsentra. Ispitivanje svaka 3 mjeseca za sve pacijente uključene ultrazvukovoeissledovanii jetre i biokemijske krvi. U pacijenata koji su podvrgnuti operaciji primarnog karcinoma jetre, istraživali urovenalfa-fetoprotein u krvi. Zbog sumnje da je retsidivnoyopuholi ispitivanja dopunjen CT, hagiografiju i punktsionnoyaspiratsionnoy biopsija tumora stranice. Od svih 14 bolesnika retsidivvyyavlen 6 (42,8%) za 1 godinu i 4 (28,6%) za 2, nakon pervoyrezektsii jetre. Ostatak od 4 (28,6%) bolesnika u recidiva pechenivyyavlenii 2 i više od godinu dana (vidi tabelu 3).

Tabela 3.
Tajming ponovljenih resekcija jetre (nakon prvog operatsiina jetre).

	Do 1 godine	1-2 godina	Preko 2 godina
Primarni karcinom jetre	2	--	3
Metastatski jetre karcinom	4	4	1
samo	6	4	4

Od 5 pacijenata koji su radi za tekuće rak primarne jetre, samo jedan pacijent je imao rak na pozadini velikih ciroze pecheni.U svih 5 pacijenata je struktura tumor raka.Retsidivnaya hepatocelularnog tumor je lokaliziran u 3 pacijenta u desnom režnju jetre, i za 2 pacijenta - u lijevom režnju jetre. tumor kvržica veličine neprevyshal 5 cm u 3 pacijenta. U prvom koraku u tumor videsolitarnogo čvor u 65,7% pacijenata sa primarnog karcinoma jetre, onda kakpovtornye operacija se izvodi samo kada je čvor usamljeni jetre.

Drugi resekcija metastaza jetre podvrgnuti 9bolnyh. Od tog broja, 6 pacijenata je operisan kolorektalnogoraka metastaze, 3 pacijenta - metastaza raka žučne kese, bubrega nadpochechnikai. Većina (7 pacijenata) imao metastaze na desnoj dolepecheni i ne prelazi 5 cm. Ponovite operaciju, kao i pripervichnoy resekcija jetre, obično izvodi u samici porazheniipecheni.

Prilikom odabira obima hirurške intervencije smo priderzhivalisteh istim principima kao i da je od primarnog resekcija jetre. Odnakopovtornye operacije imaju brojne mogućnosti. Trenutno povtornyerezektsii jetre napravimo sljedeće indikacije:

ponavljaju tumor na jetri mora biti lokalni, omogućavajući potpunu udaleniya-
detaljan pregled treba isključiti vnepechenochnyemetastazy-
pacijent mora imati dobre pokazatelje funkcije jetre;
pacijent se ne opterećuju s teškim komorbiditeta.
Važan problem sa ponovljenim operacije na jetri je obemoperativnogo intervencije. Kada smo ponovili operacije rezhevypolnyalis opsežne operacije. Međutim, to ne znači da mysuzhali indikacije za opsežne resekcije, i zbog činjenice da je jedan od pacijenata u4h anatomske frakcija je uklonjen pod pervoyoperatsii.

Među 14 bolesnika koji su bili podvrgnuti drugom resekcija, posleoperatsionnoyletalnosti nije bilo. Međutim, treba imati na umu da povtornyeoperatsii su tehnički složenija iz sljedećih razloga:

Propadanje jetre, posebno u onim slučajevima kada je prva operacija bila opsežna jetre resekcija.

Prisutnost priraslica izražena. Tokom prve operacije, u pravilu, neophodno je da se mobilizacija skoro svih lezija jetre kakdlya dijagnostički volumen, dostupnost dodatnih uzlovv jetre, i da stvori bolje uslove za manipulaciju sinterovan. Osim toga, u svim slučajevima je potrebno izdvojiti vorotapecheni za podvezivanje cjevaste strukture s velikim resekcija ili za privremeno ih stezanje za prevenciju krovopoteri.Poetomu tokom ponovljenih operacija u gotovo svim slučajevima vsyapechen, uključujući i vrata, je immured šiljke.

Kršenje anatomskih odnosa izazvala predshestvuyuscheyoperatsiey.
U svim slučajevima, koristili smo dva puta podrebarni razrezs stari ožiljak ekscizija. Najmasovniji otmechayutsyamezhdu bočnog šava, dijafragme površina jetre i parietalnoybryushinoy. Izolacija jetre mi uvijek daju oštar kontrolom podvizualnym, pokušavajući, s jedne strane, a ne povreditkapsulu jetru, uzrokujući parenhima krvarenje, sa drugoestorony ne otkriva pravu pleuralni sinusa. Nije dozvoljeno mobilizatsiyapecheni tupim način, što neminovno dovodi do decapsulation izrazio jetre parenhima krvarenja. Mobilizacija pechenisleduet potrošnje iz periferije ka centru, postepeno oslobađaju eeot priraslice sa debelog crijeva, duodenuma, distalne chastyuzheludka. Posebna pažnja je potrebna prilikom dodjele površini leđa, jer proces ljepilo se odnosi na nadbubrežne, nizhnyuyupoluyu venu. Mobilizacija lijevog režnja jetre, po pravilu, ne izaziva osobyhproblem. Obično postoji samo potrebno rassecheniespaek između jetre i želuca.

Posebna pažnja je potrebna u izboru cjevaste strukture vorotahpecheni. Kada se ima izvršiti hemihepatectomy da nanashem materijal je održan u 5 slučajeva, nikada nismo udalospolnostyu izdvojiti frakcijski trijada jetre na vratima, iu svim sluchayahoperatsiya koje fissuralnym način.

Ove poteškoće se ogledaju prije svega u intraoperativnog krovopoteri.Pravda ako intraoperativnih gubitka krvi u prvom i povtornoyekonomnoy hepatectomy nije značajno razlikuju, a zatim za obshirnyhrezektsiyah jetre gubitka krvi iznad tokom ponovljenih operacija.

na navedene podatke, mi smatramo da je povtornyerezektsii jetra obavlja rijetko, ali je njihov vypolnenieopravdano ako je jetra je jedini proyavleniemprogressirovaniya bolesti.

Dugoročne rezultate kirurškog liječenja primarnog rakapecheni i prognostički faktori.

79 resekcija jetre obavlja na pervichnogoraka U RCRC od ovnova. Proučavali smo dugoročne rezultate od 47 pacijenata koji mogliprozhit 3 ili više godina, a 36 bolesnika koji su mogli živjeti ibolee 5 godina. Živio godinu dana, svi pacijenti koji su bili podvrgnuti rezektsiipecheni i otpušten iz bolnice. Pet-godišnje preživljavanje bolnyhposle ekonomičan resekcija jetre je 35,7%. Među pacijentima koji su podvrgnuti hemihepatectomy, pet-godišnje preživljavanje sostavila41,2%.

Prema podacima iz literature petogodišnje preživljavanje nakon hirurgicheskogolecheniya primarni karcinom jetre varira od 10,3% do 77,9% (tabela 4).

Tabela 4.
Stopa preživljavanja pacijenata sa radikalnim operaciju PRP.

Autori	3 godine (%)	5 godina (%)
Vishnevsky VA et al., 1996	31.0	10.3
Galperin EI et al., 1994	25.7	17.8
Patyutko YI et al., 1999	48.9	33.3
Yu Y., 1991. (Kina)	43.2	39.2
Štapovi J., 1991. (Velika Britanija)	---	70.0
Cong W., 1993. (Kina)	---	77,9 (d<3 см)
Li Y. et al., 1994. (Kina)	48.3	38.8
Chou F. et al., 1994 (Tajvan)	56.0	49.0
Vauthey J. et al., 1995. (New York)	---	41.0
Ebora M. et al., 1986 (Japan)	52.5	36.6

Analizirali smo dugoročne rezultate kirurških lecheniyapervichnogo raka jetre na osnovu najvažniji prognostički faktori.

Kada se analizira 5-godišnje preživljavanje radikalno upravlja bolnyhnami nema značajnih razlika u odnosu na lokalizatsiiopuholi u desno (36,1 + 7,3%) i lijevo (32,1 + 8,5%) režnjevima jetre.

Značajna razlika u 5-godišnje preživljavanje u zavisimostiot veličine tumora. Pacijenti s veličinom tumora nodula menee5 cm stope 5-godišnje preživljavanje 69,2 + 15,2%, dok je veličina tumora nodula bolnyhs od 5 cm - 28,2 + 5,8%.

Važan prognostički faktor je količina resekcija pecheni.Ni jednog bolesnika koji su bili podvrgnuti produžiti hemihepatectomy ne perezhil5 godina, a nakon hemihepatectomy i menshegoobema jetre resekcija 5-godišnje preživljavanje je bilo 25,1 + 7,3% i 44,6 + 8,7% sootvetstvenno.Razlichiya statistički značajna (P<0,05).

Dostupnost ekstrahepatične lezije znatno degradira prognoz.Tak, pacijente koji se podvrgavaju resekcija jetre u kombinaciji, letnyayavyzhivaemost-5 bio je 17,6 + 6,1%.

Važan prognostički faktori uključuju sljedeće značajke: obliku rasta tumora, priroda granice tumora, prisutnost kapsulyi nekrozu tumora. Savremene dijagnostičke sredstva (UST, CT, MR angiografija) omogućavaju da predstavlja informatsiyuna preoperativne fazi, što ovi faktori su važniji.

Otkrili smo da je stopa preživljavanja od 5 godina kod pacijenata sa značajno nechetkimikonturami (P<0,05) ниже по сравнению с пациентами,у которых контур опухоли четкий, и составила 14,7+8,9% и 38,9%+6,7%соответственно. Аналогичная картина выявлена и при анализе наличиякапсулы опухоли. Так, 5-летняя выживаемость у больных с выраженнойкапсулой составила 44,9+11,9%, у больных с умеренно выраженнойкапсулой - 32,0+13,6% и при отсутствии капсулы - 22,3+12,2%.

Spontani nekroze tumora obično nalazi u tumora bolshihrazmerov i sa dugom povijesti i nepovoljna prognosticheskimfaktorom.

Zavisnost opstanak obrasca rasta pod PDP prikazuje chtonaibolee je povoljna nodularnog oblik, dok nalichiediffuznogo rast odnosi se na krajnje nepovoljne prognoze faktora.

Jedan od najvažnijih faktora koji određuju radikalnost vypolnyaemoyoperatsii je udaljenost od tumora resekcija linije. Od 5-letnyayavyzhivaemost, prema našim saznanjima, u bolesnika sa liniirezektsii udaljenosti od 2 cm ili više. Iznosio na 56,9 + 9,9%, dok je ostalnyhbolnyh 20,6 + 6,0%. Razlika je statistički značajna (P<0,05).

Neželjeni faktori uključuju dostupnost morfologicheskihpriznakov hepatitisa u parenhima jetre, ciroze jetre, niske tumor stependifferentsirovki, invazija plovila u tumor i tumor.

Za usporedbu, naši podaci sa objavljenim, svesti stopa preživljavanja rezultaty5 godine sa predviđanja faktor studija dobila gruppoypo primarnog raka jetre u Japanu 1994. godine (Tabela 5).

Tabela 5.
Petogodišnje preživljavanje pacijenata sa PRP na osnovu prognostički faktori (Japan).

faktor
Veličina tumora stranice	2 cm - 51%	>10 cm - 28%
kapsula infiltracija	(-) 40%	(+) 30%
Broj pogođenih segmenata	1 Seg. - 40%	3 segmenta. - 18%
Prisustvo ciroze	(-) 40%	(+) 30%
Udaljenost od tumora resekcija linije ruba	1cm i >38%	Manje od 1 cm - 36%
HBsAg	(-) 40%	(+) 35%
nivo a - fetoprotein	(-) 48%	(+) 20%
Uključivanje portalne vene	(-) 40%	(+) 28%
radikalna intervencija	Radikalno. - 40%	Nije Radik. - 28%
pije alkohol	(-) 40%	(+) 36%

(PDP Study Group of Japan, 1994., 5800 pacijenata u klinikama 601).

Individualni predviđanje vam omogućava da izaberete grupu ljudi kojima je potrebna pažljiva ljekarskim nadzorom.

metastaza u jetri od raka debelog crijeva.

O kolorektalni metastaza raka smo izvršili 94 rezektsiipecheni. Od ovih opsežne jetre resekcija izvodi u 43 bolesnika (rasshirennayapravostoronnyaya hemihepatectomy - 4 pacijenta, 32 bolesnika s desnog gemigepatektomiya-, lijevo hemihepatectomy - 7 pacijenata). U 51patsienta operacija bila ekonomičan resekcija jetre. Boleedetalnaya karakteristika operacije predstavlenav Tabela 6 i 7.

Tabela 6.
Obim hirurških intervencija kod pacijenata sa metastatskim tolstoykishki raka (ekstenzivni resekcija).

obima poslovanja	broj
prošireni hemihepatectomy	4
desno-hemihepatectomy	24
Desno-hemihepatectomy i resekcija dijafragme	2
Hemihepatectomy Desni i desno nadbubrežne uklanjanje	1
Hemihepatectomy i desno štede resekcija lijevog režnja jetre	1
Desno-hemihepatectomy, štede resekcija lijevog režnja jetre desnog hemikolektomiji	1
Desnoj strani hemihepatectomy i brisanje čvorova iz Porta jetre	2
Desno-hemihepatectomy i resekcija sigmoidnog kolona	1
Lijevo-sided hemihepatectomy	5
Levom i uklanjanje čvorova hemihepatectomy porta jetre	1
Lijevo-sided hemihepatectomy, uklanjanje ponavlja tumora rektuma poštedu resekcija prava režnja jetre, retroperitonealna limfadenektomije	1
samo	43

Tabela 7.
Obim hirurških intervencija kod pacijenata sa metastatskim tolstoykishki raka (ekonomičan resekcija).

obima poslovanja	broj
Jeftini jetre resekcija u roku od jednog režnja	21
Sparing resekcija tumora na granici akcija	8
Sparing resekcija oba režnja	8
Sparing resekcija resekcija jetre i Intraperitonealni rektalni	4
Ekonomičan i jetre resekcija jednostrano hemikolektomiji	4
Sparing resekcija jetre resekcija sigmoidnog kolona	1
Ekonomična resekcija i resekcija blende jetre	1
Ekonomična resekcija jetre i anastomoza ekstirpacija	1
Ekonomična resekcija na granici frakcije i uklanjanje limfnih čvorova Porta jetre	1
Sparing resekcija jetre i desno plućno krilo resekcija	1
Sparing resekcija oba režnja i resekcija tankog crijeva.	1
samo	51

Dostupnost ekstrahepatične metastazama nije apsolutno protivopokazaniemk operaciju jetre, dok je pod nepovoljnim prognosticheskimfaktoram.

U 37 bolesnika s metastazama jetre otkrivene istovremeno sa pervichnoyopuholyu. U 11 od ovih pacijenata resekcija obavlja odnomomentnos uklanjanje primarnog tumora. Ostatak (25) se formira u jetri operatsiyana faza II-a. Trenutno smo otdaetsyapredpochtenie jedan korak operacije, au nekim bolnyhodnoetapno moguće izvesti čak i opsežne resekcije jetre.

Značajne poteškoće nastaju kada se bira obim poslovanja ubolnyh sa malim metastatskim čvorova nalazi nagranitse akcija. Izvođenje opsežne resekcije jetre kod pacijenata dannoygruppy je izuzetno rizično zbog velika vjerovatnoća neuspjeha razvitiyapechenochnoy jer Moramo ukloniti velike tkivo obemnormalnoy jetre. U 8 pacijenata bili u stanju da izvrši ekonomnyerezektsii jetre, uglavnom zbog korištenja intraoperatsionnogoUZKT mi.

Stopa preživljavanja od tri godine među svim pacijenata koji se podvrgavaju rezektsiipecheni metastaza raka debelog crijeva je 47% .Pyatiletnyaya preživljavanje - 27,3%.

Analizirali smo 3 godine preživljavanje nakon resekcije pechenis razmatranja najznačajnijih prognostičkih faktora (Tabela 8).

Tabela 8.
Prognostički faktori u pacijenata koji se podvrgavaju resekcija jetre za kolorektalnog povodumetastazov raka.

faktori prognoza	Stopa tri godišnje preživljavanje (%)
sinkroni metastaze Metohronnye metastaze	35.7 45.0
Poraz jedne dionice Poraz od dva režnja	56.5 0
Metastaze na jetri samo Metastaze u jetri i ekstrahepatične metastaza	44.8 20.0
usamljeni metastaza Jednostrukim i višestrukim metastaza	57.0 25.0
Opsežna resekcija jetre jeftini hepatectomy	55.5 25.0

Iz gornje tabele se vidi da je povoljan prognosticheskimifaktorami su: gubitak jedne dionice, nedostatak vnepechenochnyhmetastazov, usamljeni prirodi oštećenja jetre, jetra vyyavleniemetastaza period nakon uklanjanja primarnog tumora. Mi poluchenyluchshie trogodišnje preživljavanje pacijenata perenesshihobshirnye resekcija jetre (55,5%) u odnosu na ekonomičan rezektsiyamipecheni (25%). To potvrđuje literatura podataka (6), koji je jedan od: najznačajnijih prognostičkih faktora je udaljenost i linija mezhduopuholyu resekcija jetre.

Jedan od načina da se poboljša dugoročne rezultate iz ovog gruppybolnyh je adjuvantna terapija. Svijetu nakoplenbolshoy iskustvo adjuvantna terapija nakon raka uklanjanja pervichnogoochaga debelog crijeva. S obzirom da je glavni lijek dlyalecheniya distribuirati pacijenata ostaje fluorouracil, on primenyaetsyav većina randomizirane studije. Međutim tselesoobraznostprovedeniya adjuvantna terapija nakon uklanjanja jetre metastazovv slabo razumio.

Od 1997. godine svi pacijenti koji su bili podvrgnuti jetre resekcija preko raka metastazovkolorektalnogo, proveli smo kurs adjuvantne 3 himioterapii.Pervy naravno je 96 sata intraarterijsku infuzii5-fluorouracil (600 mg / m2 na dan). Leucovorin 100 mg / m2 po danu sutki4 jet intraarterially. Reaferon na 3 mil. Ed podkozhno3 puta tjedno za 2 tjedna. Drugi i treći kurseva provodyatsyasistemno koristeći iste pripreme u intervalu od 4 nedeli.Po ovog kontakta shema sprovedeno u 22 pacijenata.

S obzirom na nedostatak definiranih čvorova, glavni kriteriyamieffektivnosti toku adjuvantna terapija je prodolzhitelnostzhizni pacijenata i nivo tumorski marker u krvi (CEA).

Prosječan nivo markera tumora 146,2+ operacija bila 17,7 ng / ml. Nakon uklanjanja metastaza i održao himioterapiion smanjen je na prosjeku od 8,6 + 1,7 ng / ml.

Svih 12 pacijenata koji su primali postoperativno hemoterapiju 1-1,5goda dana, do sada je živ. Dok je kod pacijenata koji nisu primili adjuvantna terapija, 1 godina, 89% živio bolnyh.Odnako pitanje pametno adjuvantne himioterapiitrebuet dalja istraživanja.

Ovi podaci ukazuju na sljedeće zaključke:

Pacijenti sa usamljeni metastaza raka jetre, podlezhatoperativnomu tretman. Mogućnost kirurških vmeshatelstvapri jednom ili više žarišta u jetri treba reshatsyaindividualno, ali u ovoj situaciji, prednost treba otdavathirurgicheskomu tretman.
Upotreba intraoperativnih UZKT omogućava većinu operacija ratsionalnovybrat zvuka.
Prisustvo ekstrahepatičnih metastaza nije apsolutna operacija protivopokazaniemk.
Dalja analiza adjuvantne vnutriarterialnoyhimioterapiya koje mogu poboljšati dugoročne rezultate hirurgicheskogolecheniya kolorektalni metastaza raka jetre.
Kirurško liječenje metastatskog karcinoma nekolorektalnogo jetre.

U literaturi se ne koristi često razgovarali o pitanjima tselesoobraznostihirurgicheskogo nekolorektalnogo liječenje metastaza raka pechen.Vse studije su retrospektivne i zasnovani nanebolshom broj opservacija.

U periodu od 1990. godine, proveli smo hirurško lečenje povodumetastazov raka nekolorektalnogo u jetri u 46 pacijenata. Lokalizatsiyapervichnoy tumora: jajnika, testisa - 9 bolesnika (19,6%) - želuca, gušterače, Vater bradavica - 10 (21,7%) - mliječne iron- 4 (8,7%) - bubreg, nadbubrežne žlijezde - 7 (15 , 2%), jetra, žučna mjehur 7 (15,2%) - karcinoidne -6 (13,0%) - ne otkriva primarni ochag- 2 (4,3%) - myxoid liposarkom bedra - 1 (2,2 %) (Tablica 9).

Tabela 9.
Hirurški i kombinirani tretman nekolorektalnogoraka metastaze jetre.

Primarnog tumora lokalizacija	obima poslovanja
	opsežne resekcija	ekonomičan resekcija	samo
Jetre, žučnog mjehura	1	8	9
Jajnika, testisa	2	7	9
Bubrega, nadbubrežne žlijezde	2	5	7
Želudac, gušterača	-	10	10
karcinoid	3	3	6
grudi	1	3	4
drugih lokalizacija	1	2	3
samo	10	36	46

Kirurško liječenje proizveo čisti 21 bolesnika (45,6%), kirurško liječenje u smislu kombinacije terapije - u 25 bolesnika (54,3%). Simultano uklanjanje primarnog tumora resekcija pecheniproizvedeno 13 bolesnika (28,3%). U 31 bolesnika (67,4%) vypolnenarezektsiya metastaza u jetri nakon uklanjanja primarnog opuholi.Sroki uklanjanjem primarnog tumora prije otkrivanja metastaza u jetri: do jedne godine - 28% bolnyh- do 2 godine - 12% više bolnyh- 2- x godina-18% pacijenata. Obima poslovanja jetre je prikazano u tabeli? Resekcija 9.Povtornye jetre obavlja u 4 bolesnika (9,3%).

Proučavanje dugoročne rezultate liječenja ovih bolesnika bolnyh.Na temelju dobivenih podataka su bili podijeljeni u tri grupe:

Lokalizacije, pod kojim opravdava izvršenje podataka operatsiyna jetre: metastatskog karcinoma bubrega (pacijent živio 4 godine i živ katalizatori su trenutno vremenu), nadbubrežne žlijezde (pacijent živio za 3 godine), karcinoidne (1 pacijent živio za godinu dana, a neće ući u trag, još 3 godine živio u sadašnjosti, vremenu).
Lokalizacije, pod kojim opravdava izvršenje jetre resekcija plan liječenja u kombinaciji: jajnika (jednog pacijenta prozhila5 godina i još je živ, a drugi život bez recidiva i metastazov1,5 e), testisa, mliječne žlijezde.
Lokalizacije na čije izvršenje jetre resekcija nepraktično: želuca, pankreasa.