Ginekologiju i akušerstvo liječenje raka dojke u trudnoći koristeći zajednički protokol

rak dojke dijagnosticiran u vremyaberemennosti, može postati prava katastrofa za porodicu bedstviem.Aktivnaya hemoterapiji i nastavak trudnoće chaschevsego predstavljeni kao dva međusobno isključiva procesa, a vybormezhdu koji određuju želje da se očuva zhiznmateri umjesto nerođeno dijete. S obzirom na izvestnyyfakt gormonozawisimae broj tumora dojke i takzherezkoe povećanje nivoa u krvi estrogena i progesterona tokom vremyaberemennosti takvih pacijenata često služi da prekine trudnoću, s jedne strane sprječava moguće dalje tumora gormonalnuyustimulyatsiyu, a na drugoj - omogućava bez ogranicheniyprovodit standard antitumorske terapija. Međutim, segodnyanet uvjerljive dokaze da je prekid beremennostisuschestvenno učinak na preživljavanje u ovoj kategoriji bolesnika (1-4).

Rak dojke je najčešće chastoyformoy rak dijagnosticiran tokom trudnoće, a sa povećanjem starosti žena počinje da prevlada u strukturezabolevaemosti. S obzirom na trend povećanja dobi rozhayuschihzhenschin, rak dojke može biti jedan od glavnih onkologicheskihproblem kod trudnica. Iako je učestalost ove bolesti je trenutno 1-3000. Trudnice nekotoryeakushery, hirurga i onkologa imaju iskustva od njih (6) pacijenata.

Optimalno liječenje raka dojke vklyuchaethirurgicheskoe intervencije, radioterapija, i sistemske lekarstvennuyuterapiyu. Ove iste metode se mogu koristiti u liječenju zlokachestvennyhopuholey mliječne žlijezde u trudnoći. Dok kakluchevaya terapija je kontraindiciran za trudnice, to himioterapiyamozhet se uspješno koristiti bez ikakve štete za fetus (6-8). Za neke citostatika osnovan teratogeni upotrebu deystviepri u prvom tromjesečju trudnoće. Međutim, Weibe i Sipila (7) su pokazali sigurnost pomoću lijekova bolshinstvaprotivoopuholevyh imenovanje drugog i tretemtrimestrah trudnoće.

Uprkos retrospektiva materialpo liječenju karcinoma dojke kod trudnica danas nisu standardizovani vedetsyanikakih prospektivne studije za procjenu učinkovitosti kotoryepozvolili tretmana i njegov uticaj voća. Ovaj rad predstavlja iskustvo 8 godina prodolzhayuschegosyastandartizovannogo multidisciplinarne studije na problemylecheniya raka dojke kod trudnica.

Materijali i metode.

Do početka 1992. godine zajedničkim naporima hirurga, radiologa i medicinske onkologa dizajniran je istraživanje klinicheskiyprotokol na liječenje raka dojke u beremennyh.Vse pacijenata koji su sudjelovali u istraživanju bili su oznakomlenys se medicinsko-dijagnostičkih postupaka i dao pismennoesoglasie da učestvuju u istraživanju.

Prije ulaska u studiju, svi pacijenti su ispitani i pregledani bylipolnostyu onkologa i hirurgami- imeyuschiesyaproyavleniya bolesti (primarni tumor i metastaze) otsenivaliss ultrasonografija, mamografija i rentgenografii- funktsiyapecheni, bubrega i hemopoietic određuje pomoću sootvetstvuyuschihlaboratornyh testova. U svim slučajevima, dijagnoza zloćudnih opuholimolochnoy dojke je potvrđeno morfološki.

Nakon dijagnoze napravlyalask specijalista pacijenta akušerskih i ginekološke, koji pomoschyuultrazvukovogo studija utvrdila tačan datum beremennosti.Obyazatelnoy je i genetsko savjetovanje, u protsessekotoroy pacijent objašnjava kako očekivane koristi u otnosheniiee zdravlja i potencijalne štete za fetus iz planiruemoyhimioterapii. Nakon toga, žena traži da napravi izbor mezhdupreryvaniem trudnoće i njeno očuvanje u kombinaciji sa aktivnoyprotivoopuholevoy ili bez kemoterapije. U svakom slučaju, zhenschinapolnostyu održan informacije o potencijalnim polzyi rizik svaku opciju.

Žene sa operativan oblika tumora, reshivshiesohranit trudnoće, je ispitivao hirurg, i bolshinstvesluchaev, bez obzira na gestacijske dobi, on obavlja modifitsirovannyeradikalnye mastektomija sa aksilarnom limfnih čvorova disekcija. Posleoperatsionnyymaterial analizirani iz perspektive postoperativne utochneniyastadii bolest, histološki oblik tumora, stupanj diferencijacije statusa receptora. Svi uzorci tumora dobiti na operativnyhvmeshatelstvah u drugim bolnicama, također analizirovalisv doktor medicine Anderson Cancer Center. Kod pacijenata sa fazi IV ili retsidivomzabolevaniya sproveo morfološke verifikaciju dijagnoze, ako je potrebno kliničkim situatsiya- u ovoj grupi bolnyhprovodilas kemoterapije. Pacijenti sa stadijem III zabolevaniyapered drži tematska tretman dobila neoadjuvantne kemoterapije (do 4 kursa).

Hemoterapija je primijenjen u drugom i tretegotrimestrov trudnoće, uključujući i 37 nedelje i izvodi ambulatornopo kola FAC: ciklofosfamid 500 mg / m2 / dan na 1, doksorubitsin50 mg / m2 / 72 sata infuzije i dva na / u 5- ftoruratsilapo 500 mg / m2 na 1 i 4 dana. Ciklusi su se ponavljali svakih 21-28 dney.Dlya primjena lijekova za svakog pacijenta je stavljen tsentralnyyvenozny kateter duže upotrebe. Tokom tretmana laboratorijskih osuschestvlyalsyakontrol pokazatelyami- irvoty prevenciju mučnine je izvedena pomoću standardnih antiemetici. Preryvanieili tretman odlaganje je dozvoljen samo u slučajevima toksičnosti uzrokovane kemoterapija, ili odbijanje pacijenta.

Za sve žene je postavljen tschatelnyyakushersky kontrole, u kojima je poseban naglasak stavljen nablyudeniyuza normalne vitalne funkcije fetusa. U tu svrhu, svaki 3-4nedeli ili češće ako je potrebno od strane kliničkih situacija, istraživanja provodilosultrazvukovoe, kao i između 28 sedmica i kraj srokaberemennosti studirao biofizičkog pokazatelja funktsionirovaniyaploda. Amniocenteza i početkom dostavu je standartnymakusherskim indikacijama. U idiopatska preuranjeno rodovoydeyatelnosti za smanjenje efekata rođenja nedonoshennogoploda sprovedena mjera aktivne liječenja koje uključuju vnutrivennoevvedenie tokolizu i kortikosteroidima do 34 tjedna trudnoće.

Na kraju, evaluacije bili su izloženi predrodovyei akušerskim komplikacija, aktivne radne snage, donoshennostploda, težina, stanje Apgar. Ocijenjena kao prodolzhitelnostzhizni i trajanje perioda bez recidiva kod majke. Statisticheskayaobrabotka napravljena pomoću parametarske i neparametricheskihmetodov.

rezultati.

Na 26 April 1989 trudnica, stradayuschihrakom dojke, učestvovao u studiji. Dva patsientkibyli isključena iz analize: jedna prima citotoksičnih terapiyuv prošlosti, drugi je tretiran i primijećeni na drugu kliniku, i rezultatyterapii nisu bili dostupni. Prema tome, 24 pacijenata je bilo uključeno analizu. Pacijenti i primarni tumori predstavlenav Tabela 1.

U 22 pacijenata sa karcinomom dojke u momentvklyucheniya u studiji je postavljen prvi put, 2 žene imelisretsidivy bolesti. Modificirani radikalni mastektomiyaposle kemoterapija je napravljen 18 od 22 pacijenata s dijagnozom vpervyeustanovlennym (14 - za vrijeme trudnoće i 4 - poslerodov), au svakom slučaju nije bio u pratnji bilo oslozhneniyami.Operativnoe tretman u prvom tromjesečju trudnoće su proizvedenou 4 od ukupno 14 žena (29 %) i ni u kom slučaju nije praćen vykidyshami.U drugih 10 žena (71%) operacija je bila vypolnenovo drugog i trećeg tromjesečja trudnoće i otrazilosna fetusa stanju i naknadne de roda tvoj elf. Bolnymdo dva roda sektorskih resekcija i pazušnih limfadenektomiyas slijedi kemoterapija i zračenja u poslerodovomperiode je izvršena. Tri pacijenta sa hirurgicheskoelechenie fazi IV bolesti nije dio plana lecheniya- jedna žena odbila otoperatsii i lokoregionalne terapiju zračenjem nakon rođenja.

Obavlja na zadovoljavajući način perenosilaspatsientkami hemoterapije i nije bio u pratnji bilo kakve ozbiljne oslozhneniyami.Razvivavshayasya granulocitopenija nije potrebna nikakva podataka vmeshatelstv.Osnovnye na lijekove upravljanju podneske Tabela 2.

U liječenju je jedan pacijent bio gospitalizirovanaiz od kojih je razvijen dijareje i sumnja pijelonefritisa, kotoryyv nije dalje podtverzhden- njena država normalizovalosna pozadini simptomatska terapija. Jedan gospitalizatsiyabyla pacijent zbog potrebe heparina u vezi sa tromboflebitomglubokih vena potkoljenice, koja je pretrpjela u prošlosti. Prezhdevremennyerody dogodila u 3 (12%) od žena: dvije, zbog idiopaticheskoyprezhdevremennoy rada, jedan pacijent je diagnostirovanapreeklampsiya teška. Nijedan od ovih komplikacija bylosvyazano u vremenu sa hirurškom ili tsitostaticheskimlecheniem. Srednja gestacijska dob kod isporuke je 38 tjedna na sve grupe. (33-40 tjedana.). Dva pacijenta imala mestorazvitie nakon poroda endometritisa, koji je pristao naznacheniemantibiotikov intravenski. Dojenje nakon porođaja bylaoslablena i dojenja nije dozvoljeno zbog mogućeg neblagopriyatnyhposledstvy kemoterapije.

Poroda uočena bilo liboneobychnyh komplikacija. novostvorenoj državi Apgar sostavilo9 iznad. Nijedan od 24 djece rođene nije otmechenourodstv. Samo težina jedno dijete je po rođenju bio je 10% nizhesootvetstvuyuschego trudnoće. Jedan novorođenče byladiagnostirovana sekundarne patologije hijalina membrane. Beba, rođena u 33 tjedna trudnoće kao rezultat preeklampsije kasnije razvio bez komplikacija. Dvoje djece potrebovaloskratkovremennoe udisanje kisika zbog prolaznog trenutka tahipnoev rozhdeniya- u oba slučaja, stanje se vratio u normalu vtechenie 48 sati. Jedina komplikacija koja stvarno mozhnosvyazat sa tekućim kemoterapije, razvijen na prezhdevremennorodivshegosya beba 2 dana nakon posljednjeg ubrizgavanja tsitostatikovmateri- je pokazao razvoj leukopenija bez infekcije . Prietom Najveći pad u broju bijelih krvnih zrnaca bio sličan dijete i to pitanje nije potrebna ni jedan od njih na droge lecheniya.Nesmotrya alopecija, razvijena kao rezultat hemoterapije umaterey samo u 2 djece naveo gubitak kose.

U trenutku pisanja ovog dokumenta prosječna vozrastrodivshihsya djecu je 4,5 godina (raspon od 6 meseci. Do 8 godina). Tri žene, koji je u vrijeme uključivanja u studiju bili su diagnostirovanyretsidivy ili faza IV bolesti umro je u roku od 2 godine od dijagnoze posleustanovleniya. Pacijenti sa stadij relapsa zafiksirovancherez 37 mjeseci. Sa prosječnom praćenja od 44 mjeseci. (9-88 mjeseci). 6 od 9 (67%) bolesnika sa stadijem II živ bez ikakvih manifestacija bolezni.Pri medijana praćenja od 36 mjeseci. 9 od 11 (82%) bolesnika sa stadijem III živ, 8 od njih (72%) (14-73 mjeseci.) - bez manifestacije bolezni.V cijelu grupu sa prosječnom praćenja od 40 mjeseci. ukupno vyzhivaemostdlya žene sa faza II-III bolesti bio je 75%, bezretsidivnayavyzhivaemost - 70%.

Diskusija o rezultatima.

periodberemennosti u učestalost slučajeva raka dojke od 1 do 1360-1 po 3200zhenschin. (10-12). Prema White, a na osnovu posmatranja za45881 žena, rak dojke razvija na pozadini trudnoće ubrzo nakon porođaja za 2,8% (11). Isto tako, 7,3% žena mlađa od 45 godina, boluje od raka dojke, yavlyayutsyaberemennymi ili dojenja (13).

Kasna dijagnoza bolesti u periodu beremennostiyavlyaetsya tipična situacija. Hipertrofiju i otok molochnyhzhelez odgovor na hormonske stimulacije otežava da ga pregleda mamografije. Povećanje mase zhelezyvo dojke za vrijeme trudnoće i dojenja nisu uvijek uzeti u obzir može se smatrati kao normalna fiziološka pojava (6). Dodajte tome nespremnost doktora i pacijenta za obavljanje bilo procedure libodiagnosticheskie kao što je biopsija, i postaje jasno pochemus pojave simptoma sve dok se ne diagnozau trudnica vodi mnogo više vremena nego u obychnoysituatsii 11 i 4 mjeseca. odnosno (13). U međuvremenu, neobhodimopomnit da indikacije za mamografija, punkcija i raka biopsiimolochnoy, uključujući i otvorene, za trudnice i kormyascheyzhenschiny su apsolutno isti kao u običnim onkologicheskoypraktike.

Smatra se da je prognoza raka molochnoyzhelezy vezi s trudnoćom u cjelini gore. Ipak, bez obzira na nachuvstvitelnost tumorskog tkiva na hormonsku stimulaciju vperiod trudnoće i dojenja, kada se porede ekvivalent povozrastu grupe i faza pacijenata bolest opstanak srediberemennyh i nonpregnant žena bila je slična (4,14,15) .Pokazano također da je abortus hemoterapija slijede provedeniemstandartnoy ne poboljšava prognozu bolesti (16) .Even sa zajedničkim oblika bolesti sa kasnijim selektivnim preryvanieberemennosti kastracija spriječiti suschestvennouluchshit opstanak (17,18). Dakle, prekid trudnoće, žena boluje od raka dojke nije effektivnoyi adekvatne mjere za borbu protiv bolesti.

Od zračenja terapija može dovesti do defekata vozniknoveniyurazlichnyh djeteta treba ograničiti ispolzovanierentgenovskih dijagnostičke (19). Koristili smo ekranirovaniepri radiografiju grudi, smanjuje ukupno zrak na voće nagruzkuna 0,00008 Gy, što je mnogo rjeđi dopustimoyvelichiny od 0,05 Gy (20). Ispitivanje mliječnih zhelezv zbog svoje visoke osjetljivosti na zračenje predpochtenieotdavalos ultrazvučne tomografija. Treba napomenuti, međutim, da adekvatno skrining mamografije u stvaranju minimalnyyrisk izloženost fetusa. Evaluacija udaljenih metastaza u trbuhu karlice bez ikakvog rizika može biti sa pomoschyuultrazvukovoy i magnetne rezonance (21). Skennirovanieskeleta, iako relativno rijetko koristi, nosi vsego0,00194 Gy zračenja izloženost fetusa (6). Uprkos činjenici da luchevayaterapiya često koristi u običnim onkologicheskoypraktike, trudnica, može izazvati chrezmernyepovrezhdeniya, u vezi s kojim ova metoda nije bila uključena u plan lecheniyav naše studije.

Volumetrijski operacija ne yavlyayutsyastandartnymi kod trudnica. Međutim, oni nisu isključivi i sleduetschitat. Dakle, Naagensen i Stout (22) pokazali su da je učinak mastektomije je sasvim prihvatljivo za vrijeme trudnoće dojenja. Ova izjava je kasnije potvrđen mnogo puta, a mnogi autori su potvrdili da u vrijeme mastektomije beremennostibezopasna, ne predstavlja nikakav rizik za fetus i abortus privoditk razvoj (1,11,18,19,24). Opštu anesteziju u vremyamastektomii je siguran i za tijelo i fetus (25) majke.

Kontroverznih pitanja su sigurnost i vozmozhnyepobochnye djelovanja citostatika tokom hemoterapije u periodberemennosti. Weibe i Sipila (7) u svom osvrtu opisuju akciju tijelo trudnice i fetusa chastoispolzuemyh svaki od citostatika u ovoj situaciji. Nažalost, ovaj pregled će služiti osnovoydlya retrospektiva izvještaje i zaključke. Vomnogih analiziranih slučajeva došlo mnogihtsitostatikov efekte u kombinaciji sa zračenjem terapija u raznim srokiberemennosti. Najveći rizik od malformacija fetusa voznikalpri kemoterapije u kombinaciji sa zračenjem terapija u pervomtrimestre trudnoće. Nasuprot tome, nijedna sluchaene zabilježena pojava deformacija fetusa ako spetsificheskoelechenie obavlja u drugoj ili trećoj (ne prvi!) Trimestrahberemennosti. Izbor citotoksičnih lijekova i doziranje hemoterapije ove studije odgovaraju standardnom protokolu lecheniyaneberemennyh žena oboljelih od raka dojke. Edinstvennoeogranichenie u pitanju vrijeme terapije (drugi-tretiytrimestry trudnoće). Samo je jedan pacijent iz čitave grupe himioterapiyabyla počela je u prvom tromjesečju (11 nedelja). Svi ispolzovannyev studija droga pripadaju u kategoriju D, odnosno, prodemonstrirovaliteratogennoe efekt na životinjama. Međutim, nijedan od njih nije fikcija ocijenjen u prospektivne studije kod ljudi. Privedennyezdes podaci pokazuju da FAC režim u imenovanju drugog tretemtrimestrah trudnoće ne dovodi do razvoja budućih kretanja i fetalne abnormalnosti. Pored toga, učestalost prijevremenog poroda i preeklampsiiu naših pacijenata odgovara onima u općoj populaciji, što ukazuje na izostanak negativnih efekata akusherskogoharaktera (26,27).

1968. godine, Nicholson (28) prijavio je smanjenje od 40% u težini novorođenčadi čije su majke primila hemoterapiju u vremyaberemennosti. Za razliku od ovih podataka, nismo otmetiliuchascheniya slučajevima, gubitak težine s našim novorođenče.

Slično situaciji u opštoj populaciji, imaju bolshinstvanashih pacijenti su s dijagnozom duktalni adenokartsinoma.V većini slučajeva, ovi tumori su slabo diferencirane i neimeyut receptore ili estrogen ili progesteron (3). Chastotainfiltrativno-edematozne oblika raka dojke u našoj grupi (4,2%) su također u skladu s literaturom (1.5-4.0%) (29-31) .Bolshaya učestalost sa pozitivnim aksilarnom limfouzlamitakzhe blizu brojke iskazani u literaturi ( 13,17,30) i najčešće dijagnostičke poteškoće u trudnoći, kao uzhegovorilos gore.

Kao što je već spomenuto, prognozu raka u kombinaciji rakamolochnoy trudnoće smatra se da je najgore. Ipak, mnogi autori su prijavili isti u jednoj fazi vyzhivaemostisredi trudna i ne-trudnice koje pate od ove bolesti (3,13,15). Trajanje života naših pacijenata obnadezhivaet.Pri treba podsjetiti da nas je samo 8 žena sa II-III stadiyaminablyudayutsya za 5 godina. Bez sumnje, potrebno je bolsheekolichestvo pacijenata i duži period praćenja nimii svoju djecu da rade ono što god ozbiljne zaključke.

Naš rad je prva studija standartizovannymprospektivnym pokazuju da dojke lechenieraka može uspješno obaviti u periodu beremennostibez bilo kakvu štetu u tijelu majke i djeteta. Nesmotryana navodni rizik fetusa, u svakom slučaju, Namine zabilježen malformacija ili druge patologije Vrana nakon porođaja. Oprezni multidisciplinarne nablyudenieza ovu grupu žena dozvoljeno da zadrži trudnoću. Kada takoyorganizatsii medicinsku njegu moguće efikasan tretman rakamolochnoy žlijezde bez ikakve štete u tijelu majke i djeteta.

Književnost.

1. Hubay Kalifornija, Barry FM, Marr CC: Trudnoća andbreast rak. Surg Clin North Am 58: 819-831, 1978

2. Ribeiro G, Jones DA, Jones M: Karcinom OfThe dojke povezan s trudnoćom. Br J Surg 73: 607-609, 1986

3. Nugent P, O`Connell Teksas: andpregnancy rak dojke. Arch Surg120: 1221-1224, 1985

4. Barnovan Y, Wallack MK: Upravljanje thepregnant pacijenta s karcinomom dojke. Surg Gynecol Obstet171: 347-352, 1990

5. Ries LAG, Hankey BF, Miller BA, et al (ur): Rak Statistika Review 1973-1988. Bethesda, MD, Nacionalni CancerInstitute, NIH publikacija 91-2789, III.39, 1991

6. Donegan WL: karcinom dojke i trudnoća, u Donegan WL, Spratt JS (ur): Rak dojke (ur 4). Philadelphia, PA, Saunders, 1995. godine, str 732-741

7. Weibe VJ, Sipila PEH: farmakologiju antineoplasticagents u trudnoći. Crit Rev Oncol Hematol 16: 75-112 1994

8. Gilliland J, Weinstein L: Efekti ofcancer citostatika na fetus u razvoju. ObstetGynecol Surv 38: 6-13, 1983

9. Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E: Intrauterinegrowth u dužinu i obim glave kao procijenjena od Živorođeni na gestacijski dobi 26-42 tjedana. Pedijatrije 37: 403-408,1966

10. Finn WF: Trudnoća komplicira cancer.Bull Margaret Hagu materinstva Hosp 5: 2-6, 1952

11. Bijela TT: Prognoza za forpregnant raka dojke i dojilje: Analiza 1.413 slučajeva. Surg GynecolObstet 100: 661-666, 1955

12. Parente JT, Amselovih KM, Lerner R, et al: BreastCancer povezane sa trudnoćom. Gynecol 71: 861-864, 1988

13. Applewhite RR, Smith DB, DiVencenti F: Carcinomaof dojke povezan s trudnoće i dojenja. Am Surg39: 101-104, 1973

14. Rissanen poruka: Karcinom duringpregnancy dojke i dojenje. Br J Cancer 22: 663-668, 1968

15. Peters MV: Odgovor efTect trudnoće u BreastCancer, u Forrest APM, Kunkler PB, (urednici): Prognostički Factorsin raka dojke. Edinburgh, Velika Britanija, Livingstone, 1968, str 65-89

16. Bush H, McCredie JA: Karcinom breastduring trudnoće i dojenja, u Allen HH, Nisker JA (ur): Rak u trudnoći: Terapijske smjernice. Mount Kisco, NY, Futura, 1986, str 91-101

17. Holleb AI, Farrow JH: Odnos carcinomaof dojke i trudnoća na 283 pacijenata. Surg Gynecol Obstet115: 65-71, 1962

18. Bunker ML, Peters MV: Karcinom dojke associatedwith trudnoće ili dojenja. Am J Gynecol 85: 312-321, 1963

19. Theriault RL, Hortobagyi GN: Kada BreastCancer komplicira trudnoću: Koje opcije su na raspolaganju? PrimCare Rak 9: 27-32, 1989

20. Brent RL: Jonizujuće zračenje. Contemp Ob / Gyn30: 20-29, 1987

21. Cunningham FG, McDonald PC, Gant NF, etal: Neoplasticdiseases, u Williams Obstetrics (ur 19). Norwalk, CT, Appleton i Lange, 1993. godine, str 1267-1270

22. Haagensen CD, Stout AP: Karcinom thebreast: Kriteriji operativnosti. Ann Surg 118: 859-870 1943

23. Haagensen CD: Bolesti dojke (ed1). Philadelphia, PA, Saunders, 1956, str 538

24. Kilgore AR, Bloodgood JC: Tumori i tumor-likelesions od breast` u saradnji sa trudnoćom i lactation.Arch Surg 18: 2079-2098 1929

25. Mazze RI, Kallen B: reproduktivno outcomeafter anestezije i rad za vrijeme trudnoće: A registar studyof 5405 slučajeva. Am J Obstet Gyneco1 161: 1178-1185,1989

26. Creasy RK: Prevremeno porođaja, inCreasy RK, Resnik R (ur) majčinski-Fetal Medicine: Principlesand Practice (ed 3). Philadelphia, PA, Saunders, 1994, str 494

27. American College of opstetričara i ginekologa: Hipertenzija u trudnoći. ACOG Tehničkom biltenu 219. Washington, DC: American College of opstetričara i ginekologa, 1996

28. Nicholson HO: citostaticima u pregnancy.J Gynecol Br Commonw 75: 307-312, 1968

29. Clark RM, Reid J: Karcinom breastin trudnoće i dojenja. Int J Radiat Onkol Biol Phys 4: 693-698,1978

30. Montgomery TL: Detekcija i odlaganje ofbreast rak u trudnoći. Am J Gynecol 81: 926-933, 1961

31. Rosemond GP: Menadžment pacijenata withcarcinoma dojke u trudnoći. Ann NY Acad Sci 114: 851-860,1964

Prevođenje Stenina MB 1999