Akušerstvo i ginekologiya- vrijednosti humanog papiloma virusa u razvoju displastičnih materice protsessovsheyki

V.N.Prilepskaya, N.I.Kondrikov, T.N.Bebneva

Naučni tsentrakusherstva, ginekologiju i perinatologiju (Dir -. Akademik RAMS, prof.V.I.Kulakov.), Moskva

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_03/80.shtml

Diagnostika cervikalni prekancersku (CMM) imeetvazhnoe vrijednost za sprečavanje malignih novoobrazovaniy.Izvestno u tom CMM rassmatrivayutdisplasticheskie prekancerozne promjene slojevitih skvamozne epitela (MBE), leukoplakija sa mobilnim elementima atipije. Prekancerozne protsessyShM mogu nastati kao nepromijenjen CMM, a na pozadini njenog patologicheskihprotsessov. Prekancerozne promjene su direktno povezani sa vozniknoveniyuopuholey, iako je potonji razvijati u njima ne uvek.
Prekancersku - to ochagovyeodinochnye ili više epitela razmnoži sa simptomima anaplaziikletok, bez odstupanja od bazalne membrane. Predrakovyeprotsessy nemaju jasnu simptoma i obično maskirana osnovne bolesti. Uprkos mnogochislennyeissledovaniya usmjerene na proučavanje citološka i gistologicheskihosobennostey displastičnih promjena, neke kliničke i morfologicheskieaspekty prekanceroznih CMM i trenutno ostayutsyaspornymi.
Displazija je najčešći oblik morfologicheskogopredraka CMM. Prosječna starost pacijenata sa displazije je 34,7- 34,5 godina. displazija tranzicije frekvencija u preinvazivnih kartsinomykolebletsya 40-64%. U 15% pacijenata na pozadini displazije proiskhoditrazvitie microcarcinoma.
"displazija"Kao što je poznato, - morfološke termin podkotorym podrazumijevaju promjene u epitel i vaginalni razlichnogogeneza CMM. Ovaj termin je uključena u Međunarodnoj klasifikaciji citološke, histoloških klasifikaciji Međunarodnog tumora zhenskihpolovyh tijela.
Displazija harakterizuetsyaintensivnoy proliferaciju stanica s pojavom njima atipije, osobennoyader, bez uključivanja proces površine epitela. U zavisimostiot intenzitet razmnožavanja ćelija i ćelija istrukturnoy teške atipije u epitelnim slojem, odnosno u donju trećinu više površnog podjele, razlikuje svjetlo, umerennuyui teške displazije. Treba napomenuti da je jasno morfologicheskiekriterii, što ukazuje na ishod epitelnih displazije CMM, br. Uprkos činjenici da je u teškim poremećaj comparisonwith takve blage do umjerene težine neblagopriyatnyyiskhod više govori o mogućnosti razvoja preinvazivnih kartsinomyi ranih oblika raka, najnoviji u pojedinih bolesnika može razvivatsyapri blagom do umjerenom displazije ozbiljnosti.
Razvoj se temelji displazija hiperplazija bazalnyhkletok MBE proces sa kasnijim poremećaj njihovog sazrijevanja i atipije. Etotakzhe odnosi na metaplazirovannomu epitel, uključujući voznikshemuv endocervikalnog žlijezda.
U blagom displazija poštovati hiperplazija bazalnogoi slojeva parabazalnom, mobilni i nuklearne polimorfizam, povysheniemitoticheskoy aktivnost. Takve promjene su duboke sloevMPE, pri čemu srednji i površnih ćelija slojeva ostayutsyaneizmenennymi.
Prosjek lezija karakterizira stependisplazii 1 / 2-1 / 3 kolona MBE. Kada etomporazhennaya dijelu epitelnih stanica predstavljeni izdužena, oval, usko uz jedno drugo. Vidljive mitoze, uključujući patologicheskie.Pri citologiju mrlje kletkitipa bazalni, parabazalnom i srednji. Karakterističan citoplazmatske neznachitelnyyyaderno-shift: velika jedra, grubo strukturahromatina. mali nukleolusima su definirani u jedra. Uz izmenennymikletkami mrlje javljaju nepromijenjen, odnosno, dlyapoverhnostnyh karakteristika i srednjeg sloja.
Kada vyrazhennoydisplazii hiperplastične epitela CMM i bazalnih ćelija parabazalnogosloev zauzimaju gotovo cijelu debljinu MBE. Nucleus veliki, ovalni ilivytyanutye, hiperhromatičnim: tamo mitoze. Tu vyrazhennyypolimorfizm jezgra. Izražen je nuklearni tsitoplazmaticheskiysdvig, dual-core ćelija, ponekad u razmazima se može vidjeti gigantskiekletki sa velikim jezgra. Obliku nekih nepravilnih ćelija. Vmestes The Strokes u studiji ne daje utisak rezkoyatipii i polimorfizam ćelija. Napomene uniformnost izmeneniyyadra i citoplazmi u mnogim ćelijama. Ćelije održavaju jasne granice i može razlikovati da pripada inomusloyu MBE. Ako je dijagnoza displazije uopšte nije teško, diferencijalnu dijagnozu teške displazije od rakain situ je često teško.
pojam "tservikalnayadisplaziya" G.Papanikolau (1949) je predložio. S obzirom da klinicheskoetechenie se ne mogu predvidjeti na temelju morfologicheskoykartiny poraza, J.Reagar et al. (1953) je predložio razlichatdobrokachestvennye izmjene različitih težine (displazija) preinvazivnih i invazivnih karcinoma kao prethodne raku.Odnako jasnih kriterija između displazija epitela i odsutnih preinvazivnoykartsinomoy čak u međunarodnim komitetapo histoloških terminologiju terminologiju (1962). Osim toga, kao što je poznato, displazija epitela CMM i preinvazivnih kartsinomarassmatrivayutsya integralno pobjedi vyrazhennostinarusheniya različit stepen diferencijacije epitela.
Treba napomenuti da je razvijen u svrhu zajedničkog razumijevanja procesa pred-CMM tsitologamii kliničari Nacionalni institut za rak (SAD) Klasifikacija citološke dijagnoze razlichnyhporazheny CMM. Prema ovoj klasifikaciji promjene u CMM, svyazannyes displazije i preinvazivnih karcinoma ponudio oboznachatterminom "skvamozne intraepitelne lezije" (SIL) blage do teške, osim toga lako SIL (L-SIL) sootvetstvuetlegkoy displazija, teška SIL (H-SIL) uključuje umerennuyui teške displazije i preinvazivnih karcinoma. Osnovaniemdlya dodjelu planocelularni intraepitelna lezija visoko legkoyi služio kliničkih i morfoloških studija patologije i virusologicheskierezultaty CMM. S obzirom na trenutnu aspektykantserogeneza se ne može isključiti da je citološka klassifikatsiyasootvetstvuet razumijevanje biologije raka porazheniyShM.
U isto vrijeme, a danas je i dalje najviše rasprostranennoyklassifikatsiya citologije cervikalni Papa test (PAP - bris test), koji uključuje pet klasa:
1. razred - atipicheskiekletki ne normalan citološke slike.
Grade 2 - izmeneniekletochnyh elemente uzrokovane upale u vagini (ili) CMM.
3. razred - imeyutsyaedinichnye ćelije mijenja odnos jezgra i citoplazme, dijagnoza nije jasna, potrebno je ponavljanje tsitologicheskogoissledovaniya ili histološki pregled je potrebno ispitati bioptirovannoytkani CMM države.
4. razred - obnaruzhivayutsyaotdelnye ćelije sa znacima malignosti, naime uvelichennymiyadrami i bazofilnim citoplazme, nepravilne raspredeleniemhromatina.
5. razred - u mazkeimeyutsya brojne atipične ćelija.
Etiologiyadisplazy. Prema epidemiološkim studijama, razvoj displazije i preinvazivnih karcinoma promovirati: bolshoechislo seksualnih partnera, ranih seksualnih aktivnosti, pušenje, veliki broj poroda, niske socio-ekonomskog statusa i ispolzovanieoralnyh kontraceptiva.
Rizik od razvijanja CINvyshe početkom seksualne aktivnosti ubrzo nakon menstruacije. Navodno, epiteliyShM mlade djevojke podložnije transformaciji deystviyuagentov seksualno prenosive. Međutim, generalno chastotarazvitiya CIN nije toliko vezana za dob kod prvog seksualnog odnosa, ali sa brojem seksualnih partnera. Ono što je bitno je slika zhiznipolovyh partnera.
Kao etiologicheskogofaktora smatraju mnoge patogene, po peredavaemyhpolovym. Unatoč činjenici da je herpes simplex virus (HSV) tipa 2 je prilično često infektivni agent, kao i postoje indicije njegovog prisustva u kletkahporazhennyh tkiva CIN i CMM raka, HSV displasticheskihizmeneny značaj u razvoju i karcinogeneze ostaje nejasno.
Nije bilo nikakve komunikacije obnaruzhenoetiologicheskoy CIN i raka CMM s drugim bolestima, peredavaemymipolovym uključujući gonoreju, citomegalovirus.
Brojne epidemiološke i molekularne biologicheskiedannye svjedoče o važnosti humanog papiloma virusa (HPV) u pojavi CIN i CMM raka.
U kasnim 80-im godovvoznikli sumnje o vrijednosti HPV u patogenezi CIN, prichinoykotoryh su često lažno pozitivan HPV testirovaniya.Odnako naknadne studije su potvrdile da žene sa CINuroven HPV DNK pomoću lančane reakcije polimeraze (PCR) je mnogo puta veća nego u stanovništva. Stanovništva zdorovyhzhenschin samo 10% je imalo pozitivan test na HPV DNA, u zhenschins teške displazije - 85-95%. Utvrđeno je da je prisustvo HPV onkogennyhtipov pretvorio prediktor CIN vysokoystepeni. HPV otkrivene u zdravih žena, u pravilu, otnositsyak non-onkogeni tipovi. Genitalne HPV infekcije - ovo naiboleechasto javlja bolest prenosi putem seksualnog kontakta. Chastotavyyavleniya HPV smanjuje paralelno sposobnih žena. To obyasnyaetsyabolee rijetki promjena seksualnih partnera, kao i razvoj pojedinih vrsta HPV immunitetak i uglavnom prolazne preko zabolevaniya.Maksimalnaya učestalost HPV infekcije u doba gruppu15-25-godišnjak seksualno aktivne žene. U istoj dobi naiboleechasto naći kondilomatoznaya atipije CMM epitel - naiboleerannie citološke promjene povezane s HPV infekcije infektsiey.Papillomavirusnaya (PVI) se razlikuje od mnogih drugihinfektsy posebno jer HPV se odnosi na opuholerodnymvirusam koje mogu izazvati benigni, maligni tumori istog. Stoga, biološki poznavanje gruppyvirusov kao društveno važan agenata uključenih u zabolevaniyams fatalne, posebno važno kada se posmatra molodogovozrasta osoba.
Papiloma - mali, non-obavijeno, DNK soderzhaschievirusy.
Papiloma su vrste specifične i tkivo specifični, oni porazhayutpoverhnostny sloj kože i sluzokože.
Trenutno, zahvaljujući molekularno-biološke metodamidentifitsirovano oko 100 serotipova HPV, njih 30 identifitsirovanypri lezija genitalija i anusa. Utvrdio da je rizik od maligne transformacije tkiva povezani s HPV neskolkimitipami. Ovi virusi su označeni kao visok riska.Eto onkogeni tipovi HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45. niske onkogennogoriska virusi uključuju tipove 6, 11, 42, 43.
prijenos put.Vjerovatnoća HPV infekcije seksualnim putem je 60-66% .Sredny vremenski period između infekcije i razvoj bradavica zanimaet3 mjeseci, ali ovaj period može biti rastegnut na mnogim gody.Eto čini nemoguće odrediti točno vrijeme zarazheniya.Ne isključuje genitalnog HPV-oralnim putem prijenosa, tako vrste kaknekotorye (6, 11 i 16) se nalaze u usnoj sluzi odnakookonchatelno ovaj prijenos metoda neuvjerljivim. Postoji veroyatnostbytovoy prijenos kroz rukavice i medicinskih instrumenata (detekcija na ovim temama virusne DNK), ali se pokazalo takzhene. Nije poznato da li HPV se vertikalno prenosi u vremyarodov. Postoje indicije u otkrivanju HPV kod djece i studije devstvennits.Suschestvuyut pokazuju prijenos prilikom porođaja HPV 6,11 povezane sa larinksa papillomatosis. HPV DNK obnaruzhivaetsyau 33% novorođene nazofaringealne aspirata i amnioticheskoyzhidkosti u HPV pozitivnih žena (A).
zaranapona.zone transformacije (TZ) CMM predstavlja oblastsoprikosnoveniya MBE pokriva endocerviksa i visoke tsilindricheskogoepiteliya (CE) oblažu endocerviksa. Ovo je područje razvitiyapredrakovyh države, jer je to cilj za vozdeystviyaVPCh. o ocjeni gistotopograficheskoy zasnovan CMM otkrili da bradavice u najvećem broju slučajeva (94%) nalaze se u ZTili distalno od njega. Pronađeno prilično često (68% od svih zapažanja) bradavice kombinaciji sa displazija različite težine. Otmechenatakzhe postepenu transformaciju kondilomatoznyh epiteliyav displastičnih promjena, samo 40% slučajeva, ovi procesi imelitopograficheskoe razgraničenje porcije metaplazirovannogo epitela.
Što se tiče produktsiivirusnyh čestice ćelije različitih slojeva MBE, com Nekoliko studija je pokazalo da je regulisanje HPV replikacije ovisi otstepeni diferencijacije MBE ćelija. Kao rezultat virusovproiskhodit razmnožavanja ćelija uzrokovane HPV razlichnyhgenov izražavanja, ali bez proizvodnju virusnih čestica kao prolifiriruyuschiekletki nije u stanju da podržavaju punu životnog ciklusa virusov.Polnaya HPV replikaciju javlja samo u vysokospetsificheskihkletkah MBE. Virus prodire bazalnih ćelija epitela cherezmikrotravmy proizvedenih tokom seksualnog odnosa. Virus DNK pronikaetv ćeliju nakon otpuštaju proteina ljuske i ulazi kletochnoeyadro. Dok je u bazalnom sloju u malu količinu kopija virusne DNK se nije otkriven kolposkopskim, citološka, ​​histološki (latentni period). U daljem izraz virusarazvivaetsya subkliničkom i kliničkih faza onda zabolevaniya.Subklinicheskaya faza se odlikuje citološke i gistologicheskimipriznakami, ali to se ne vidi kada se produžiti kolposkopii.Klinicheskaya korak određuje prisustvo simptoma i bolesti vozmozhnostyudiagnostirovat bez dodatne metode istraživanja.
Karakteristika citopatskom efekat HPV - koilocytosis - voznikaetv površnih slojeva epitela, jezgro zauzima nepravilnuyuformu postaje hiperhromatskim zbog akumulacije u njoj viriona u citoplazmi pojavljuju vakuole. Koylotsity porazheniys karakteristika niskog onkogeni rizik. Međutim, vrste gotovo 50% CIN 1 vyzvanyvysokoonkogennymi. Drugim riječima, patogmonichnymi dlyaVPCh su koylotsity sa znakovima nuklearne atipije (uvelichenieyadra, nepravilnost kola Dual core, hyperchromasia) inalichiem svijetle perinuclear RIM - halo.
šteta CMM uzrokovane HPV-om može biti blage do teške. Svjetlo stepenvklyuchaet CIN 1 i planarne bradavica ili koylotsitoatipiyu i teškog stepena - CIN 2 i 3. Na umjerenim i teškim displaziiatipiya ćelije otkrivene u većini epitelnih plasta.Maloizmenenny epitela s teškim displazija pohranjeni lishv površinskog sloja. Kao rezultat ove funkcije tsitologicheskiymetod nedovoljno informativne dijagnoza displazije. Kada se displaziirazlichnoy ozbiljnost ćelije u razmazima utvrditi diskariozom.Razlichayut svjetlo dyskaryosis (core prostor zauzima 1/3 ploschaditsitoplazmy), umjerena (core area - 1/2), teški (zanimaet2 / 3 citoplazme području core). Displazija javlja ili neposredstvennos stan kondiloma (PC) ili PC displazija i uređen razdelno.Pri lokalizirati displazija u PC - koylotsitoatipiya (morfologicheskiypriznak PC) je pohranjena u područjima bradavice. Kada umerennoyi teška displazija koylotsity brojne, sa teškim - edinichnye.Sochetanie PC i displazije karakterizira dominacija procesa proliferatsii.Chetkoe ideja morfoloških znakova PC i displaziineobhodimo interpretirati zaključak citologa. Pridiagnostirovanii PC potrebno ponavljanje biopsije i vyskablivanieTsK da se isključe displazije i raka preinvazivnih kod mladih žena.
Kada PC gistologicheskomissledovanii odlikuju sljedeće karakteristike: koylotsitoatipiey, keratinizacije ćelije, prisustvo di- i policikličkih ćelija. Drugiepriznaki, odnosno površinski sloj keratinizacije, vakuole u citoplazmi ili jedra parabazalnom ćelije često imaju inoypatogenez.
Molekularne mehanizme koji dovode do displazije CMM.H. zur Hausen et al. Pokazalo se da inficirane ćelije virusnyygenom može postojati u dva oblika, episomal, hromozomskom napolje i integriran u ćelijskom genoma. Benigne porazheniyharakterna episomal obrazac za karcinom - integracija genomrakovoy ćelija.
Molekularni mehanizmi dovode do pojačane transkripciju HPV DNK, a kao rezultat toga, kdisplazii CMM studirao koristeći ćelijske kulture zarazhennyhVPCh. Postojanje specifičnih gena u genomu HPV, koji izazivaju širenje ćelija u kulturi tkiva i ozlokachestvlenie.Eti 2 gena identifikovani geni E6 i E7. Međutim, prisustvo genovE6 i E7 je definirana u genomu svih tipova HPV, uključujući tipov6 i 11., u vezi sa razvojem kondiloma. transformacija Vyzvatzlokachestvennuyu ćelija može samo da geni E6 E7VPCH tipovi 16 i 18.
Patogenezi HPV-povezani lezije povezane sa vstraivaniemvirusnoy DNK u genom ćelije kao epizom. Shodno tome, episomalnayafaza je neophodna prva faza sve vrste HPV, tako kakona potrebno za virusnu replikaciju i montažu virion. Ova faza gistologicheskiharakterizuetsya kao CIN 1. Bilo koja vrsta virusa koji inficira epiteliyShM, može se otkriti u CIN 1, a svi oni izazvati odnotipnyegistologicheskie i citološke promjene. Dokle god neotkriven atipične mitoze brojke ukazuju aneuploidni (dijagnostički znak maligniteta), nemoguće je razlichitpovrezhdeniya izazvao nizkoonkogennymi tipova HPV, od onih kotoryevyzvany tipova visokog rizika. Pojava aneuploidni, kletochnoyatipii, mitotska aktivnost odgovara fazama CIN 2 CIN3.
Godine zhenschins CIN teške 5-10 godina stariji od CIN blage, što govori, a postepeno napredovanje do ozbiljnih istraživanja CIN stepeni.Imeyutsya pokazuju da CIN 2 mogu razvitsyabez prethodnim fazama blage displazije. Uvjerenje napreduje ako uopšte CIN 1, bez obzira da li ili ne samo-stadieyili regresiranje, kontradiktorne. Razvoj CIN distalne otnosheniyuk spoju MBE i CE, za razliku od visoko kvalitetnih displazija, razvivayuscheysyaneposredstvenno u ST, svjedoči u korist teorije samostoyatelnomrazvitii iz različitih ćelija loza i blage displazije tyazheloystepeney. Stoga, starija životna dob žena sa CIN 2 i 3, chemzhenschin s CIN 1, što ukazuje na progressirovaniibolee teškog stepena svjetlosti, a na velika vrata, neobhodimomdlya teških oštećenja de novo. Ali bez obzira na to koliko je verovatno tip HPV-a koji inficira CMM, budući razvoj i definiše žena rizik cervikalne neoplazije različitim stupnjevima.
Dijagnoza blizhayshegobuduschego će biti da se identificiraju neke biohimicheskihmarkerov progresiju ili regresiju malignih procesa. Vchastnosti, HLA-DR, antigena klase 2 velike histokompatibilnosti kompleks, da se izabere na 50% žena sa visoko kvalitetnog displazije i chrezvychaynoredko sa CIN 1. To je u kombinaciji sa povećanjem akumulacijom T limfotsitovv subepitelna strome. Ovi rezultati mogu svidetelstvovato moguće regresiju patoloških promena, iako je problem trebuetdalneyshego studija.
Čak i sa regresijom CIN latentne HPV infekcije mogu prisutstvovatv anogenitalne epitela. Kod nekih žena, faza aktiviranje ipersistentsii virus stalno alternativu. Napominje se da HPV vysokoonkogennyetipy češći kod žena sa oba atipičnim PAP-potezima, a uz odsustvo citološke promjene, dok nalichieVPCh 6, 11 je gotovo uvijek u pratnji citološke proyavleniyami.Sposobnost upornosti značajno izražena u vysokoonkogennyhtipov HPV-a. Žene sa upornim HPV latentna infekcija u daljem tekstu: najznačajnijih grupa pod rizikom od razvoja CIN.
U prisustvu subkliničkom infekcije ostatochnyhyavleny pacijent može prenijeti HPV svoimpartneram. Ako je došlo do potpune remisije HPV, tj prekratilasreplikatsiya HPV i njegova akumulacija u površinskim slojevima epiteliyai virus preselio u bazalnom sloju, širenje virusa HPV li prekraschaetsya.Mozhet konačno napuste organizam domaćina ostaetsyaneyasnym.
Dakle, dijagnoza u cilju prognozirovanieriska CMM patologije napredovanja treba da se zasniva na tsitologicheskomi histoloških metoda, PCR i podržani podaci nekotorymibiohimicheskimi markera. Međutim, čak i korištenje kompleksavysokoinformativnyh metoda istraživanja ne dozvoljavaju uvek otsenitstepen ovaj rizik. Napredak u proučavanju PVI, predrakai CMM rak posmatrati u posljednjih nekoliko godina, daje nadu navnedrenie u kliničkoj praksi novih pristupa upravljanju pacijenata etogoslozhnogo.

reference:
1. Isakova LM Citološke i morfoloških karakteristika PVIcheloveka cervikalne patologije. Arh. US Pat. 1991 1.
2. VP Kozachenko, V. Bychkov, Kiseleva EV Pozadina i cervikalne predrakovyezabolevaniya. M., Medicine, 1994. godine.
3. Zbornik radova VII Svjetski kongres grlića patologiju i kolposkopii.1990.
4. Patologija vagine i cerviksa / V.E.Radzinsky, S.N.Buyanova, I.B.Manuhin, N.I.Kondrikov- ed. V.I.Krasnopolskogo. Moskva, 1997. godine.
5. Jakovljev IA, Kurbanov AI Predopuholevyesostoyaniya i grlića maternice i endometrija raka: Vodič za tsitologicheskoydiagnostike tumora i prekanceroznom procesa. Moskva, 1985.
6. Jakovljev IA, Black AP Morfologije i histogeneze displazije sheykimatki // Arch. US Pat. 1989- 6: 32-7.
7. Bigrigg M.F., Colding B.W., Pearson P., ReadM.D., Swingler G.R. Kolposkopskih dijagnostici i liječenju cervicaldysplasia na jednom Clinik posjeta / Lanzet. 1990- 396: 229-31.
8. Coleman D.V., Evans D.M. Byopsv Pathologyand Citologija cerviksa Londonu, 1987.