Ginekologiju i ginekologiya-

U proteklih deset godina u razvoju endometrija kontratseptsiirazrabotany fundamentalno nova sredstva. Jedan yavlyaetsyagormonalnaya puštanja intrauterini sistem "Mirena".

U početku intrauterine lučenje hormona je predlozhenos kako bi se smanjio rizik od protjerivanja intrauterina sredstva (IUS) zbog opuštajuće djelovanje hormona u mišićima maternice. Odnakona praksi, to nije potvrđeno, jer je učestalost protjerivanja IUD sadrže progesteron ne razlikuju od konvencionalnih vnutrimatochnyhsredstv [1]. Po prvi put gormonovydelyayuschaya mornarice pojavio 1976. godine GV SAD. Iskustvo korištenja ovog sistema su pokazali da progesteron, intrauterina umetanje, smanjuje menstrualne gubitak krvi [2].

Razvoj takvih novih sredstava biti u sadašnjosti: posebno, u Finskoj, Univerziteta u Helsinkiju u ranim stadiirazrabotki je intracervikalnog hormonski kontratseptivnoesredstvo. Također sadrži levonorgestrel, ali znachitelnomenshih doze od "Mirena". Prema kreatori, što novyykontratseptiv će uvesti u cervikalni kanal, a ne u polostmatki pojednostaviti njegove primjene.

Uređaja i mehanizam djelovanja

intrauterini sistem "Mirena" predstavlja T obraznyysterzhen sa Silastic posudu 52 ug levonorgestrela.Korpus kontejner je obložena polidimetilsiloksana membrane hormon, koji regulira levonorgestrel u šupljinu maternice, zadržavajući se na 20 g dnevno (preko 5 godina - 14 g) .Obschaya dužina kontraceptivnih 32 mm. To impregniran sulfat bariyadlya X-ray, ima rok trajanja od 3 godine od usloviemhraneniya na sobnoj temperaturi, zaštićeno od direktnog solnechnyhluchey i vlage. Preporučeno trajanje korištenja "Mirena"- 5 godina nakon čega se mora ukloniti ili novi neobhodimostizamenena zbog slabljenja tokom vremena kontratseptivnyhsvoystv. U Kini, studija je provedena u kojoj 14 zhenschinprimenyali "Mirena" za 6 godina, i serum urovnilevonorgestrela dalje održava na srednje vrijednosti malootlichayas nivoa hormona u prve 2 godine primjene [3].

Levonorgestrel izabran kao hormonska komponenta"Mirena" iz sljedećih razloga: Prvo, ovaj hormon primenyaetsyabolee 20 godina kao dio oralni kontraceptiv i kako sigurno zarekomendovalsebya sredstvo- drugo, levonorgestrel - odiniz najpotentnijih progestina, i dodjela 20 mg hormona sutkiobespechivaet pouzdan kontraceptivni učinak.

Intrauterina hormon luči ne pogađa svoj cilj organa, nodoza je toliko mala da je mogućnost sistemskih neželjenih deystviyminimalna. Za usporedbu, ova doza sostavlyaet2 / 3, a još manje za dnevnu dozu levonorgestrela prilikom prijema mini-pilula (30 .mu.g po danu) ili pomoću Norplanta (30 - 60 WIAG noći) [4]. Kada praćenje koncentracije u plazmi levonorgestrelav pokazala da je nivo hormona se izjednačio cherezneskolko tjedna nakon davanja "Mirena" dovolnostabilnyh vrijednosti i održavati tokom cijelog perioda dalje ispolzovaniyakontratseptiva [5].

Levonorgestrel pušten iz rezervoara ulazi u polostmatki gdje kroz kapilarnu mrežu u bazalnom sloju endometriyamigriruet u sistemsku cirkulaciju. U roku od 15 minuta nakon primjene"Mirena" levonorgestrel može se odrediti u krvnoj plazmi. Maksimalnyeurovni hormona postiže nakon nekoliko sati. U plazmi levonorgestrelglavnym obavezuje vezujući protein seks steroidy.Imenno ovaj proces, veliki značaj pridaje na levonorgestrel obyasneniimetabolizma [6].

Povišene razine vezujući globulin seks steroidi ilevonorgestrela naći u žena sa anovulatornim ciklusa, što može objasniti suzbijanje funkcije jajnika kod pacijenata etoygruppy. Lokalni oslobađanje levonorgestrel obespechivaetego visokih koncentracija u endometrij. razine hormona u zidu materice jajovoda su vrlo niske i ne zavise od prodolzhitelnostiispolzovaniya "Mirena". Postoje dokazi da tretman"Mirena" Stoji proteine, vezivanja insulina faktorrosta-1, pri čemu je inhibitorni efekat drugog na rostendometriya [7].

sistem efekti

Kontracepcijske efekt "Mirena" zasnovana na kombinaciji faktora deystviisleduyuschih sprečavanje endometrija proliferacije i sluzi sguschenietservikalnoy, čime se usporava prolaz spermycherez cervikalni kanal [8]. Pored toga, "Mirena"To može dovesti do stranih reakcije tijela, kao reakcija vvedeniemedsoderzhaschey IUD za sprečavanje implantacije oplodotvorennoyyaytsekletki. efekt "Mirena" funkcije jajnika i hipotalamus-gipofizarnoysistemy beznačajan i ima malo uticaja na mehanizam njegovog kontratseptivnogodeystviya. Međutim, rezultati multicentrično studija u Europi [9] i Kine [10] pokazalo je da neke žene koriste"Mirena", Postoji anovulacija.

u odnosu na pozadinu "Mirena" endometrija žlijezde postaju atrofični, epitelialnyekletki neaktivan u stromi javlja decidual odgovor [10] .Endometry gubi osjetljivost na jajnika estradiol. Sosudistyeizmeneniya endometrija se sastoje u zid zadebljanje arterija, smanjujući broj spiralnih arteriola i kapilara tromboze [10] .U toga, uočenih aseptičnim vospalitelnayareaktsiya endometrijum, koja se odlikuje povećanim brojem neutrofila, limfocita, plazma stanica i makrofaga. Perechislennyeizmeneniya endometrija pratiti zbog tri ciklusa nakon administracije"Mirena" i dalje ostati stabilna, a nakon udaleniyavozvraschayutsya u normalu.

"Mirena" To je vrlo efikasan, dugo-djelujući, sef, reverzibilna metoda kontracepcije. Na efikasnosti kontraceptiva"Mirena" porediti sa hirurški sterilizacije ali unlikefrom prošle kontraceptivni učinak "Mirena" potpuno ukloniti obratim.Posle "Mirena" za 12 mjeseci beremennosteysostavlyaet pojavu učestalosti 79,1-96,4% [11].

kliničke studije

Rezultate komparativne studije "Mirena" i medsoderzhascheyBMC Nova-T su pokazale da je efikasnost "Mirena" veći od medsoderzhaschihVMS (Pearl Index od 0,1 i 1,6 respektivno) [12].

kliničke studije "Mirena" pokriva više od 10 000 žena-let.Po svoje rezultate stopu trudnoća u prvoj godispolzovaniya "Mirena" je od 0 - 0,2%, a ukupna učestalost ZA5 godina - 0,5 - 1,1%. indeks Pearl pomoću "Mirena" vtechenie 7 godina bila je 0,14 (12 000 žena-godina). [13] Dakle, upotreba "Mirena" Danas je jedan od vesmaeffektivnyh metoda kontracepcije.

nakon uvođenja "Mirena" 2 - 3 mjeseca, žena otmechayutsyaperiodicheski ponavljaju nepravilnih krvarenja vydeleniyaiz genitalnog trakta. Međutim, u toku raspodjele vremena smanjen, a kod nekih žena postoji amenoreje. To je zbog uticaja silnogoprogestagennogo levonorgestrel na endometrij, atrofični kotoryystanovitsya. Kod nekih žena, amenoreja javlja vtechenie prvih mjeseci korištenja "Mirena"Kraju pervogogoda amenoreje ili oskudna dodjelu menstrualnopodobnye otmechayutsyaprimerno 20% pacijenata [3, 9]. Do kraja 5. godine korištenja"Mirena"Prema nekim autorima, amenoreja je otkriven u 50% žena [3, 9]. Ovi poremećaji krvarenja ritma - naiboleechastye neželjenih događaja, zbog čega neke žene prekraschayutispolzovat "Mirena". Liječnik prije nego što uđe "Mirena", Dolzhenobyasnit pacijent koji reverzibilni promjene menstrualnog ciklusa, nakon uklanjanja regularnosti spirala ciklus se vraća, to također ne predstavlja opasnost za njeno zdravlje.

"Mirena" kombinira svojstva oba hormonskog, nakon intrauterini kontraceptivni uređaja, opredelyaetspektr da njegova nuspojava. Dozu levonorgestrela je nizak (vsego20 mikrograma), a samo u prvih nekoliko mjeseci, žene mogu otmechatte ili drugih neželjenih efekata, koji se obično izražene neznachitelno.V prvenstveno - dojke engorgement, pojava akni, glavobolja, promjene raspoloženja, depresija. Prema našim podacima, strani reakcije se javljaju u 10% žena, uglavnom u techeniepervyh 2 mjeseca nakon IUD umetanja.

"mazhuschie" uočavanje i amenoreje oligo otnosyatsyak kao neželjeni događaji povezani sa akcijom levonorgestrelana endometrija. Tokom prvog meseca trajanja "mazhuschihvydeleny" To je 8 - 9 dana, 6 mjeseci - od 1 do 4 dneyv mjesec dana, a onda se ne zaustave. Kod nekih žena (10%) mozhetvoznikat oligo amenoreje, što je reverzibilni, i.e. posleudaleniya spirala trajanje i menstrualnogotsikla intenzitet postaje isto.

Rezultati kliničkih ispitivanja, koja je trajala više od 5 godina, ukazuju na to da je upotreba "Mirena" ne okazyvaetvliyaniya na sistoličkog ili dijastoličkog pritiska i mase telazhenschiny. Nije bilo promjene u koncentraciji triglicerida, ukupnog holesterola, visoke lipoproteina gustoće, i parametrovsistemy koagulacije i jetrenih enzima u žena koje koriste na "Mirena" [9].

aplikacija "Mirena" To daje veći stupanj zaštite od vnematochnoyberemennosti u poređenju sa drugim IUD. Evropska mnogotsentrovomissledovanii, tokom kojeg je analiza 5615 žena koje koriste Lets "Mirena" i na 2776 žena-godina sa Nova-T medsoderzhascheyBMC, Andersson et al. (1994) [12] je rezultiralo u sljedećim dannyepo učestalost ektopične trudnoće: 0.2 na 100 žena-godina za"Mirena" i 2,5 na 1.000 žena-godina za BMC Nova-T. korištenje"Mirena" smanjuje učestalost zdjelične upalne zabolevaniyorganov uglavnom povećanjem vyazkostitservikalnoy sluzi koja sprečava prolaz u šupljinu samo Matkina spermatozoida, ali i patogena. Filed J. Toivonen et al. [14], učestalost upalnih zabolevaniyorganov zdjelice i endometritisa u pozadini "Mirena" niža od priispolzovanii bakra IUS.

jer "Mirren" sadrži levonorgestrel, metabolizma može se u odnosu na mini-pilula, Norplanta, ili injekcija kontraceptivi (Depo-Provera). Procjenjuje se da je dodjela od 20 mikrograma po danu stvara levonorgestrelav razine hormona u krvi i ciljnim organima je niža nego kada se koristi bilo koji drugi progestin metode kontracepcije [4]. Ova doza je samo dvije trećine, pa čak i manje od sutochnoydozy mini-pilula (30 .mu.g po danu) ili Norplanta (60 ug dnevno) [4]. Zbog toga, neki sistemski hormonalni učinak korištenja"Mirena" blage i ponekad potpuno odsutna.

u početku "Mirena" je dizajniran samo kao metoda kontratseptsii.Odnako rezultati mnogih kliničkih ispitivanja su pokazala da dannayasistema ima niz terapijskih svojstava. Terapeutski efekti su uzrokovane osnovnometi specifičan efekt levonorgestrelana endometrija.

Postoje dokazi uspješnog ishoda liječenja giperpolimenorei [15-17] i korištenje "Mirena" za endometrija zaštitu tokom provedeniizamestitelnoy hormona estrogena terapija u menopauzi [18].

Kod žena s teškim i produžene menstruacije često voznikaetzhelezodefitsitnaya anemija, smanjenje obima i trajanja menstrualnoykrovopoteri na pozadini "Mirena" povećava gemoglobinav razinu u krvi i prodavnicama željeza u organizmu kod žena sa anemijom [19]. Ovo je potvrđeno K. Andersson i G. Rybo [15] koji je u svom studije su pokazale da nakon 3 mjeseca korištenja"Mirena" To smanjuje jačinu gubitka krvi za 86%, a cherez1 godine - 97%. Prosječna koncentracija hemoglobina u zhenschins giperpolimenoreey povećana na 11 g / l godinu dana nakon vvedeniyaVMS i srednja serum feritina koncentracije 13,5 g / l.

U J. Barrington studiji [16] IUD "Mirena" imenovan zhenschinams idiopatska giperpolimenoreey i algomenoreya da doetogo doktori preporučiti operaciju sam u videgisterektomii. Rezultati ovog istraživanja pokazali su da cherez9 mjeseci kirurško liječenje je dao 82% zhenschinv zbog potpunog nestanka u giperpolimenorei, štoviše, 80% žena prijavilo je značajno smanjenje u algomenoree simptoma, au 56% pacijenata simptomi predmenstrualnog sindroma nestao.

Postoje klinički podaci da su se u kontekstu "Mirena" znachitelnoumenshaetsya ozbiljnost simptoma predmenstrualnog sindroma [20].

U multicentrična studija, pokazalo se da je upotreba nafone "Mirena" postoji značajan umensheniechastoty mioma maternice. Kod žena sa miom uterusa je eerazmery nakon 6 - 18 mjeseci korištenja "Mirena" smanjena [21].

Jedan od izglede za korištenje "Mirena" je njegova primeneniedlya zaštiti endometrij tokom supstitucije gormonoterapiiestrogenami [18]. U ovim slučajevima, glavna prednost ovog nedostatka menstrualnog reakcija sredstvayavlyaetsya i sistemske pobochnyhyavleny.

Druga mogućnost obećavajući za korištenje "Mirena" yavlyaetsyaee koristiti u kombinaciji s tamoksifenom u liječenju rakamolochnoy žlijezde [22]. Trenutno, tamoksifen je prilično shirokoispolzuetsya ginekologa i onkologa. Međutim, znamo da, kao parcijalni agonist estrogena, droge mogu sposobstvovatpovysheniyu rizik od endometrija hiperplazije. U ovom svyazinekotorye naučnici smatraju da je upotreba "Mirena" tselesoobraznou liječenih od raka dojke.

Stoga, IUD "Mirena" je nov, a posebno za kontracepciju perspektivnymmetodom prikazani žena s bolnim obilnymii menstruatsiyami- pacijenata koji su imali neželjene reaktsiina kombinaciji hormonski preparati koji sadrže estrogen, žene koje pate od dismenoreje.

"Mirena" To se ne preporučuje kao metoda kontracepcije prvi vyboramolodym Nerotkinja žena, kao i tokom perioda dojenja.

Kontraindikacije za upotrebu "Mirena" To su:

• trudnoća ili sumnja na to;
• hroničnih upalnih bolesti genitalnog Organova pogoršanje;
• Malignih tumora maternice ili cerviksa;
• krvarenje iz uterusa nepoznate etiologije genitalnog trakta;
• anomalije maternice, sprečava uvođenje spirale;
• akutnog hepatitisa;
• akutne tromboflebitis ili tromboembolijskih poremećaja.

uvođenje strojeva "Mirena" otlichaetsyaot nekoliko tehnika konvencionalne administracije IUD. Doktor treba obratiti pažnju na ono što "Mirena" nešto veći u promjeru zbog nalichiyarezervuara hormona, tako da je ponekad potrebno nekoliko bolsheerasshirenie cervikalni kanal i lokalnom anestezijom. "Mirena"žena se može davati u bilo koje vrijeme menstrualnog ciklusa (pod uslovom da je trudnoća je isključena), i neposredstvennoposle abortus proizvedeni u I trimestru kad otsutstviiinfitsirovaniya. nakon poroda "Mirena" Preporučujemo raneechem ne daje u roku od 6 tjedana.

Od velike važnosti za poboljšanje prihvatljivosti spirale je konsultirovaniepatsientok. Treba biti obaviješten da je u techeniepervyh 2 mjeseca može uzrokovati nepravilan mazhuschihkrovyanistyh bezbolan sekret iz genitalnog trakta, što dodatno budutukorachivatsya i smanjenja obima a zatim u potpunosti prekratyatsya.Sleduet objasniti pacijentu da je suspenzija menstruatsiyne povezani s oštećenjem funkcije jajnika. Svakako važan noticeImprint visoku efikasnost i pouzdanost ove metode kontratseptsii.Patsientke treba objasniti da "Mirena" metodomkontratseptsii je reverzibilna, a njegova upotreba ne utiče na techenieposleduyuschih trudnoća.

Ispitivanje žena prije uvođenja mornarice "Mirena" To uključuje: fizičko (opći pregled, mjerenje krvnog pritiska), vaginalni pregled, vaginalni bakterioskopiyuotdelyaemogo, ultrazvuk genitalije. U 1 mjesec nakon ubrizgavanja"Mirena" potrebno je prvo vizuelni pregled zhenschiny.Vtoroy ispitivanje - 3 mjeseca, u daljnjem tekstu ezhegodnogoosmotra dovoljno.

Ako u roku od 6 tjedana nakon posljednje menstruacije u patsientkine je menstrualno krvarenje, treba isključiti vozmozhnostberemennosti (određivanje BHG u urinu ili krvi) ili isključenje"Mirena"Iako je, kako izuzetno rijetko.

Tako je hormon-oslobađajući intrauterini sistemayavlyaetsya novi, vrlo učinkovit tehnike kontratseptsii.Kak bilo kontraceptivnih agent, treba ga koristiti za konzistentnost sa indikacije i kontraindikacije kao metoda kontratseptsii- individualno i posebno za svakog pacijenta s obzirom na svoju dob, komorbiditeta stanje reproduktivnog sistema andother karakteristike ženskog tijela.

reference:

1. Speroff L. dr Darney. Klinički Gyde za kontracepciju, Williams i Wilkins, New York, SAD, 1996, str. 199.
2. Newton J., Szoutagh F., Lebech P., Rowe A. collaborativestudy progesterona intrauterini uložak (Progestacert), FertilSteril 1979- 19: 575-89.
3. Xiao B., Zeng T., Shanchun W., Sun H., Xaio N. Utjecaj levonorgestrel-releasingintrauterine uređaj na hormonalni profil i menstrualni patternafter dugotrajne upotrebe, Kontracepcija 1995- 51: 359-65.
4. Ji G., Shu-li W., Shang-Chun W., Bo-ling, et al. Comparsionof kliničke perfomance, kontracepcijske efikasnost i acceptabilityof levonorgestrel oslobađaju IUD i Norplanta-2 implantata u China.Contraseption 1990- 41 ​​(5): 485-94.
5. Nilsson CG., Haukkamaa M., Vierola H., Luukkainen T. Tissueconcentrations levonorgestrela u žena koristeći levonorgestrela-releasingIUD. Clin Endocrinol 1982- 17: 529.
6. Bilian X., Liying Z., Mengchun J., Luukkainen T., AllonenH. Farmakokinetičke i farmakodinamičke studije levonorgestrela-releasingintrauterine uređaj, Kontracepcija 1990 41: 353.
7. Rutanen E-M. IGF u endometrija funkcije. Gynecol Endocrinol1998- 12: 2.
8. Ortiz ME., Croxatto HB. Način djelovanja IUS. Contraception1987- 36:37.
9. Sivin I., Međunarodni komitet Stern J. za ContraceptionResearch, zdravlje tokom dužeg korišćenja levonorgestrela 20 g / Dand bakra Tcu 380 Ag intrauterina kontraceptivnih sredstava: multicentrično studija, Fertil Steril 1994- 61:70.
10. Gu Zh., Zhu P., Luo H., Zhu Xi., Zhang gu., Wu Sh. A morphometricStudy na Endometrijalna aktivnosti žena Defore i AfterOne godinu sa LNG-IUD u Situ, Kontracepcija 1995- 52: 57-61.
11. Andersson K., Batar I., Rybo G. Povratak na plodnost afterremoval levonorgestrela intrauterini uložak i Nova T., Contraception1992- 46: 575-84.
12. Andersson K., Odlind V., Rybo G. levonorgestrel-releasingand bakar-oslobađajući (Nova T) IUS durinf fino godina use.A randomiziranih komparativne suđenje, Kontracepcija 1994- 49: 56-72.
13. Sivin I., Stern J., Coutinho E., Mattos CER, El Mahgoub S., Diaz S., Pavez M., Alvarez F., Brache V., Thevinin F., DiazJ., Faundes A., Diaz MM, McCarthy T., Mishell DR Jr., ShoupeD, Produžena intrauterina kontracepcija :. A sedam godina randomizedstudy od levonordestrel 20 mcg / dan (Lng 20) i copperT380Ag IUS, kontracepcija 1991 44: 473.
14. Toivonen J., Luukkanen T., Allonen H. Zaštitno dejstvo ofintrauterine oslobađanje levonorgestrel na karlice infekcija: tri godine komparativna iskustva levonorgestrel sa bakarnim-releasingintrauterine uređaja, Gynecol 1991 77: 261.
15. Andersson K., Rybo G. levonorgestrel oslobađaju intrauterinedevice u liječenju menorrhagis, Brit J. od Obstet Gynecol1990- 97: 697.
16. Barrington JW, Bowen-Simpkins P. levonorgestrel intrauterinesystem u upravljanju menoragija, Brit J. od Obstet andGynecol 1997- 104 :. 614-6.
17. Granica W. Robinson G., Kubba A., guillebaud J. Klinička Experiencewith je levonorgestrel oslobađaju intrauterini kontraceptivni uređaja (LNG-IUD) kao kontraceptivno sredstvo i u liječenju menoragija, Brit J. Fam Plan 1993- 19: 193- 4.
18. Andersson K., Mattsson L-A, Rybo G., Stadberg E. IntrauterineRelease levonorgestrela - novi način Dodavanje Progestogenin Hormone Replacement Therapy, Gynecol 1992- 79 :. 963-7.
19. Faundes A., Alvares F., Brache V., Tejada AS. Uloga OfThe levonorgestrel IUD u prevenciji i liječenju irondeficienct anemije tijekom regulaciju plodnosti, Int. J. GynecolObstet 1988- 26: 429-33.
20. Scholten PC., Schagen van Leeuwen JH., Christiaens GCML., Haspels AA. Perimenstrualnu simptomi sa levonorgestrel Nova-Tand Multiload Cu250 intrauterina uređajima. U: Scholten P.C., ed. Je levonorgestrel IUD. Klinički perfomanse i utjecaj onmenstruation. Teza za doktorat Sveučilišta u Utrecht, Nizozemska, 1989.
21. Pjevač A., Iiomi A. uspješno liječenje mioma usingan intrauterinog progesteron uređaja (apstraktne 14. svjetskog Congressof ginekologiju i akušerstvo (FIGO), Montreal, Kanada, 1994. godine.
22. Neyen P., De Muylder X., Van Belle Y., Campo R., VanderickG. Tamoksifena i maternice, BMJ 1994- 309: 1313-4.