Ginekologiju i akušerstvo

Cmong bolesti peredayuschihsyapolovym način od posebnog značaja papiloma virusa infekcije (PVI) genitalije, koja je uzročnik humanog papiloma virusa (HPV). To je zbog tri glavna aspekta. Prvo, učestalost infekcije je visoka. Broj infitsirovannyhv svijeta u proteklih deset godina je porasla za više od 10 puta [1]. Drugo, PVI je izuzetno teško dijagnosticirati, osobennoee latentnom obliku, u kojoj je, pored prisustva virusa, morfološke promjene u tkivu neuočljive [2]. Više od 15% žena pronađena HPV u grlić, iako je klinički simptomi bolesti bio odsutan. [3] Treće, HPV se smatra uzročni faktor u razvoju uterusa rakasheyki [4]. U svijetu od raka grlića maternice je vtoroemesto među karcinoma kod žena [3, 4].
Dijagnostičke metode za identifikaciju PVI, mogliby povećati efikasnost primarne i sekundarne screening maternice rakasheyki [5]. Posebna pažnja je uzrok modernih metoda za dijagnozu latentne PVI i početkom cervikalni predrakovyhporazheny.
PVI podijeljena u kliničke, subkliničke i latentnuyuformy [6]. Klinički PVI je razlog sootvetstvuyuschihsimptomov pacijenata i vidljive "golim okom".Proyavleniem klinički oblici su genitalne bradavice (kondiloma, ravne bradavice ili endophytic) [1, 7].
Subkliničke forma nije praćena simptomima ali mozhetbyt diagnoctsirovana tokom kolposkopije ili mikroskopski issledovaniitkani [8, 9]. Morfološke promene na grliću materice, vyzyvaemyeVPCh predstavljaju spektar prekanceroznih lezija, što se naziva cervikalni intraepitelialnayaneoplaziya (cervikalna intraepitelna neoplazija - CIN) ili displazija [10] koji može napredovati do planocelularni karcinom. Klasifikacija predlaže Nacionalni institut SAD za istraživanje raka (Bethesdasystem, Godine 1988, revidiran 1991), svrstava skvamoznih intraepitelialnyeporazheniya (skvamozne intraepitelne lezije - SIL) u dvije kategorije: nisko i visoko ozbiljnosti (Nisko & visoki stupanj) [11] .Kletochnye elemente koji su teško klasificirati, imenuyutsyakak atipične skvamozne ćelije neutvrđenog značaja (atipičnih skvamoznih ćelija neutvrđenog značaja - ASCUS). Ploskokletochnyeintraepitelialnye niske lezije obedinyayuttsitologicheskie promjene ukazuju na blaga displazija (CINI) i HPV-izazvane morfološke promjene (koylotsitoticheskayaatipiya) [11]. SIL visokog intenziteta uključuju umjeren displazija (CIN II), teške displazije i karcinoma in situ (CIN III). SILvysokoy ozbiljnost rijetke [10]. Iako SIL vysokoystepeni gravitacija češće napredovati do raka u odnosu SSIL niske težine, oni mogu spontano regresa, čak i ako su se zvali Visoki rizik HPV serotipova (16,18i drugi) [12]. Više od 25% žena sa low-grade SIL je uočena SIL progressiyav visokog intenziteta za 4 godine [2]. Shodno tome, u subkliničke formi PVI važno je dijagnosticirati razne cervikalne morfologicheskieizmeneniya.
Latentni oblik ne može biti dijagnosticirana kolposkopskih, histološki i citološki [8, 9]. Međutim, prisustvo VPChv cervikalne biopsije sa latentnom infekcije mogu opredelitpo prisustvo DNK virusa [13]. Za tu svrhu najčešće primenyayutsyasleduyuschie tehnike: polimeraze lančane reakcije (PCR), Hybrid Capture (metoda zasnovana na hibridizacije u otopini) [14, 15]. Ove metodypozvolyayut određuju serotip virusa, važno je za razvoj prognozadalneyshego bolesti.
metode dijagnoze PVI može se podijeliti na klasične, uključujući i način citološku gistologicheskoeissledovanie biopsije kolposkopija, određivanje antitijela na VPChi modernim metodama neamplifikatsionnye podijeliti na: (Southern blot, Dot blot, in situ hibridizacija situ, PCR) iamplifikatsionnye: Hybrid Capture.
Najznačajnije karakteristike dijagnostičkog pregleda testadlya su osjetljivost, prihvatljivost, performanse legkostv, dobra ponovljivost, sigurnost u korištenju low cost [10]. U tom smislu, a ne sve ove metodypoluchili raširena u Rusiji i inozemstvu.
Najviše u potpunosti zadovoljava ove zahtjeve tsitologicheskoeissledovanie.
Citološki pregled. Inozemstvu ispolzuetsyaokrashivanie Papa test (PAP-bris) [8]. To issledovaniepozvolilo značajno smanjiti nivo razvoja raka grlića materice, posebno u razvijenim zemljama [16, 17]. U našoj zemlji rasprostranenookrashivanie bris način Romanovsky - Giemsa [8]. Korištenje citologiju skrininga, kako bi se zahtijevaju uglublennogoizucheniya.
kriterij PVI citologiju prisutnost cervikalne mazkovyavlyaetsya njemu koylotsitov (ćelije s velikim nukleus prosvetleniyavokrug zone) i diskeratotsitov (ćelije s povećanom tamnom piknoticheskimyadrom cornified površnih slojeva višeslojnih ploskogoepiteliya) [9, 11].
Ali ne treba zaboraviti sljedeće osnovne nedostatkahtsitologicheskogo studija: 1) analiza omogućava diagnostsirovattolko klinički i subkliničkom oblika infektsii 2) cuschestvuetvozmozhnost pojave lažno negativnih rezultata kada nalichiiploskokletochnyh intraepitelne lezije visokog stupnja (u brisa jesen često površne skvamozne ćelije, a može se uočiti u koylotsitoatipiya mnogosloynogoploskogo dubljim slojevima epitela) - 3) osjetljivost citologije metodovdlya bnaruzheniya cervikalnih lezija u rasponu 50-80%, što se može djelimično nadoknađen ponavljanjem testa cherezkorotkie intervala [6, 10].
Kolposkopija. Pri određivanju citološka mazkediskarioticheskih ćelije treba da kolposkopija issledovanies potvrditi ili isključiti postojanje predrakovogoporazheniya [11].
Genitalne bradavice imaju karakterističan kolposkopicheskuyukartinu. Poraz je bjelkaste epitelnih obrazovaniyas prst poput izrasline dajući im pogrešne formu.Naibolee važan dijagnostički kriterij je prisustvo izrasline pravilnoykapillyarnoy mreže, koja je otkrivena nakon što je leziju obrabotkimesta 3% rastvor octene kiseline [6, 9].
Kolposkopija se smatra najosjetljivijim klinicheskiymetod određivanje subkliničkom MOC [11]. Kada PVI subklinicheskoyforme atipične cervikalni transformacija zone harakterizuetsyatakimi Kolposkopski sliku kao aceto-bijele lezije, mozaik, leukoplakija punktatsiya ili [9]. Subkliničke obrazac PVImozhet se razlikuju od intraepitelna neoplazija slijede kriteriji: lezija može imati sjajan bijeli, naborane površine, mali mezhkapillyarnye udaljenost između chetkuyugranitsu lezija i susjednih tkiva atipicheskiesosudy [9, 11]. Međutim, čak i za iskusnog kolposkopista differentsialnayadiagnostika subkliničkom PVI i CIN I može biti zatrudnitelnoy.Prinyato pretpostaviti da je jedan od karakteristika stana bradavica yavlyaetsyaneravnomernoe apsorpciju epitela vodeni Lugol rješenje chtootlichaet ga od atipičnih epitela bez glikogena koji se sastoji [1].
Prema G. Gross i R.Barrasso [11], kolposkopija mogu rassmatrivatne kao dijagnostička metoda, ali kao veličine istraživanje pozvolyayuscheeotsenit lezije i njegova lokacija na granici ploskogoi kolumnarne epitela, rijetko koristi diagnosticheskuyukonizatsiyu i isključiti invazivni tumor. Osim toga, kolposkopiyaispolzuetsya za dijagnostičke biopsije u oblastistyka slojevitim skvamozne i kolumnarne epitela, najčešće teško tev pregled vrata maternice područja.
Provođenje kolposkopskim orijentiran biopsija pozvolyaetuvelichit dijagnostičke preciznost prekancerozne cervikalne Matkina 25% [11].
Histološki pregled. Histološkom cervikalna issledovaniiporazheniya rijetko homogene i mogu nablyudatsyavse stepen displastičnih promjene [11]. Subkliničke formaPVI pratnji takvih morfoloških karakteristika kakakantoz, hiperplazija bazalnih i parabazalnom ćelija sloj epitela mnogosloynogoploskogo, para- ili hiperkeratoza, ćelijski atipije elementys koylotsitoticheskoy [9]. Ovi kriteriji harakterizuyutsyaraznoobraziem u pogledu dijagnoze subkliničkom PVI.Ob To pokazuje i odsustvo konsenzusa priissledovanii bioptirovannoy tkiva [7].
Ako se ne morfoloških znakova maligniteta utvrdio da mijenja karakteristika AAH smanjen (npr koilocytosis, kapside antigen proizvodnju), dok patologije DNK (aneuploidije) i povećava broj abnormalnih mitoze [11].
Detekcija HPV antitijela. Otkrivanje činjenice da je goveđi papiloma virus (koji mogu biti pohranjeni u kulturi tkiva) imeetobschie HPV antigeni svojstva, dovelo do mogućnosti ispolzovaniyashirokogo spektra virusnyhproteinov antitijela da se potvrdi prisutnost cervikalnih briseva i biopsija [17].
Studije sprovedene u posljednjih nekoliko godina su omogućili opredelitantitela određenih serotipova HPV, kao i seroreaktivnyeoblasti u okviru odgovarajućih proteina [18]. Kada PVI klinicheskoyforme identifikovani antitijela na HPV tipa 11 u serumu patsientovs genitalne bradavice i larinksa papiloma. Za HPV tipov6, 11, 16, 18 i 33, inficiraju genitalije, To je identifitsirovanyseroreaktivnye regija unutar L1 i L2 proteina [17, 19]. Krometogo, identifikovan seroreactivity u regiji E4 i E7 proteina HPV [19].
Detekcija HPV DNA (molekularne biologije tehnike).Danas uglavnom koriste dva osnovna test: PCR i metodHybrid Capture [16, 20]. Hibridni Capture metoda bylarazrabotana tehnologija firme "Digene" (SAD), tako da inogdanazyvayut "Digene-test". Ona se sastoji u DNK hibridizacije rješenje slijedi sorpcije na polisterolovoy ploča [20] .sa korištenje ovih testova je moguće odrediti više chem70 različitih tipova HPV-a, ali samo kancerogene vrste [3] klinikama yavlyaetsyavyyavlenie obećavajuće. Zastarjele testove takiekak Southern blot i Dot blot su rijetko koristi. [21]
Evaluacija klinička primjena skrininga diagnosticheskihmetodov

   HPV DNK može se odrediti nakon sekvence povećanje genovvirusnoy PCR [20]. Način osnovannyyna PCR je trenutno najrasprostranjeniji detektira od 10 do 100 primjeraka HPV genom. Jedan od uslova određuje efikasnost ove metode je izbor prajmera optimalnyhnukleotidnyh koji je povezan sa određenim trudnostyamiv našoj zemlji. PCR produkti su određeni tipospetsificheskimizondami, koristeći Dot blot hibridizacija, Southern blot gibridizatsiiili ELISA (imunoenzimske test) na poliesterolovyhplanshetah [20].
Osjetljivost PCR (npr reverzne transkriptaze reakcija polimeraze) je toliko velika da pozvolyaetopredelit onkogeni E6 i E7 transkripti HPV tipa 16, čak iu cervikalnom tehsoskobah, koje nisu utvrđena displasticheskieizmeneniya epitela [22].
Moderni, tzv sendvič hibridizacije u rešenje zasnovano na ELISA (imunoenzimske test) postaje sve na raspolaganju (Hybrid test Capture). Ovaj test je u stanju razlikovati prisustvo VPChserotipov "niskog rizika" i "visokorizičan"malignost [14]. Hibridizacije in situ može izvršiti bez uvelicheniyaili broj gena virusne DNK. Ova metoda pozvolyaetopredelit mjesto virusnog genoma u inficirane ćelije i topograficheskuyulokalizatsiyu virus [14, 21]. Međutim, ovi biološki test sistemyyavlyayutsya skupo.
Dijagnostičke metode su prikazani kao očigledne prednosti i mane. U skladu s tim, najpogodnije za skriningayavlyayutsya tri testa: citološku, kolposkopskih i HPV testirovaniemetodom hibridizacije [10]. Mnogi autori preporučuju kombinirovatdannye metode ovisno o kliničkoj situaciji [5, 10]. HPV testirovaniesamo po sebi može smatrati kao alternativa test priustanovlenii primarni skrining strategija [10]. J. Cox et al. [23] Oni predlažu koristeći HPV testiranje u kombinaciji sa tsitologicheskimtestom u osnovnoj skrining kako bi se smanjio rizik od gubitka SIL porazheniytipa jakog intenziteta i raka. Dakle, skrining kontseptsiyapervichnogo To je kako slijedi:
• Koristite samo citološka dijagnoza zhenschinmolozhe za 30 godina,
• HPV testiranje i cervikalne citologije bris žena starijih od 30 godina.
Takva politika je određena činjenicom da žene molozhe30 godina, više od 70% od lezija uzrokovanih HPV spontano regresa, dok je kod žena srednje dobi, u vezi sa persistentsieyvirusa, lezija znatno nazadovala manje [10].
Prilikom obavljanja sekundarni skrining, pored tsitologicheskogoissledovaniya, posebnu ulogu koju igra kolposkopije. To je zbog vozmozhnostyukolposkopicheskogo subklinicheskoyPVI odrediti razne korake, uključujući nizak SIL lezije. Kada etomprimenenie HPV test omogućuje identifikaciju zhenschins SIL niske težine, koje imaju visok rizik od ozbiljnosti porazheniybolee [10, 21].
Kliničkoj upotrebi dijagnostičkih pregleda metodovmozhet uzeti u obzir na temelju pet studija provedennyhv SAD-u 1995 - 1996 gg. [21]. Da studiraju su odabrani od pacijenata ploskogoepiteliya atipične ćelije neutvrđenog značaja (ASCUS) ili ploskokletochnymiintraepitelialnymi lezija (SIL) niske težine, citološki potvrđena. Je sažeti rezultati u tabeli issledovaniyapredstavleny. Posebnu pažnju je privukao chuvstvitelnosttestov na CIN, koji su potvrđeni od strane kolposkopije.
Kao što se vidi iz tabele, osjetljivost Papa test ekvivalentnachuvstvitelnosti hibridizacije u otopini. Dok su neki issledovaniyapokazyvayut prednost Papa test, a drugi - metoda gibridizatsii.Vo sve studije kombinacija PAPA test i hibridizacije rastvorebyla efikasnije nego koriste svaku metodu posebno. Ihkombinirovannaya osjetljivost je 95%, što je vrlo vazhnodlya grlića maternice raka. Iako je kolposkopija je naiboleechuvstvitelnym metoda za određivanje displastičnih porazheniytrebuetsya 30% više ponavljanja kolposkopskim studija u odnosu na druge metode [14, 15, 23. - 25.].
Tako, dostupnost metoda pojačanja diagnostikiVPCh moguće procijeniti potencijalnu ulogu HPV testiranje u klinicheskoypraktike. Ove evaluacije je sposobnost prognozirovaniyaprotsessa protok AAH zbog identifikacije sa niskim i vysokoonkogennyhserotipov HPV-a.
Trenutni pristupi dijagnoze papiloma infektsiigenitaly zasnovana na kombinaciji klasičnih metoda: istraživanja i kolposkopskim tsitologicheskogoi moderne testirovaniyametodom HPV hibridizacije u otopini koja omogućava znatno uvelichiteffektivnost primarne i sekundarne skrining raka grlića maternice.

reference:

   1. Rogovskaya SI HPV infektsiyagenitaly. Simptomi i liječenje. cervikalne bolesti. Klinicheskielektsii. M. 1997- 46-51.
2. IARC Monografije o evaluaciji kancerogenih Risksto ljudi. Ljudski papiloma. Vol. 64. Lyon: IARC-1995.
3. Franco EL, Villa LL, Richardson H, Rohan TE, Ferenczy A.Epidemiology grlića materice Ljudski PapillomavirusInfection. U: Franco E. & Mosonego J., urednici. Novi Developmentsin Cervikalni skrining raka i prevenciju. Oxford: BlackwellScience. 1997: 14-22.
4. Critchlow CW, Koutsky LA-u. Epidemiologija ljudskih papillomavirusinfection. U: Mindel A., urednik. Genitalne bradavice. Ljudski papillomavirusinfection. London. Edward Arnold. 1995: 53-81.
5. De Wolf CJM:. Organizacija i Resalts grlića materice CanserScreening u Europi u proteklih 20 godina. U: Franco E. &Mosonego J., urednici. novi Developments u Cervikalni skrining raka i prevenciju. Oxford: Blackwell Science.1997: 209-19.
6. Krasnopolskiy VI, Radzinsky VE, Buyanova SN ManuhinI.B., Kondrikov NI Patologija vagine i cerviksa. M:. Medicine, 1997,128-35.
7. Golovin LI Kolposkopskih i citološka otsenkaploskih bradavica i njihov odnos sa intraepitelna neoplazija sheykimatki. Diss. na soisk. Jao. Art. cand. med. Nauke - C-II. 1994. godine.
8. Prilepskaya VN Godine cervikalni funkcije. Sovremennyemetody dijagnoza cervikalne patologije. Akusha. i gin.1998-6: 51-4.
9. Prilepskaya VN Rogovskaya SI, EA Mezhevitinova Kolposkopiya.Prakticheskoe vodič. Moskva, 1997. godine.
10. Coutlee F, Mayrand MH, Provencher D. Budućnost HPVtesting u kliničkim laboratorijima i appliedvirology istraživanja. J. Cl & Diagn Virol 1997-8: 123-41.
11. Bruto GE. & Barrasso R. Humman papiloma virus infekcijom Klinički Atlas.1997.
12. Sach KV, Kessis TD, Sach F, et al. Ljudski papillomavirusinvestigation pacijenata sa cervikalne intraepitelne neoplasia3, od kojih su neki napredovala do invazivne canser. Int J Gynecol Pathol1996-15: 127-30.
13. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al. Rasprostranjenost humanpapillomavirus u cervikalnih canser: širom svijeta perspektive. Jnat Canser Inst 1995-1987: 796-802.
14. Wright TC, Sun XW, Koulos J. Poređenje upravljanja algorithmsfor evaluacije žena sa low-grade citološku abnormalities.Obstet Gynecol 1995-1985: 202.
15. Ferenczy A, Franco E, Arseneau J, et al. Dijagnostički perfomanceof Hybrid Capture humanog papiloma virusa dezoksiribonukleinske kiseline assaycombined sa studija citološku bazirana na tečnosti. Am J Obstet Gynecol1996-175: 651.
16. Ferguson AW, Svoboda-Newman SM, Frank TS. Analiza humanpapillomavirus infekcije i molekularne promene u adenocarcinomaof cerviksa. Mod Pathol 1998-1911 (1): 11-8.
17. Dallner J. antitijela definiranim HPV epitope incervical neoplazije. Papiloma virus Rep 1994-5: 35-41.
18. Meschede W, Zumbach K, Braspenning J, et al. Antibodiesagainst rane proteine ​​huma papiloma kao diagnosticmarkers za invasiv cervikalni canser. J Clin Microbiol 1998-1936: 475-80.
19. Volpers C, Sapp M, Komly Kalifornija, Richalet Secordel P, StreeckRE. Razvoj tip-specifičnih i cross-reaktivnog serologicalprobes za manji kapside protein humanog papiloma virusa type33. J Virol 1993-1967: 1927-1935.
20. Nídl I, Greinke C, Zahm DM, Stockfleth E, Hoyer H, SchneiderA. distribucija humanog papiloma virusa u cervikalni tkivima differentmorphology kao što je određeno hibrid snimanje test i PCR. Int J Gynecol Pathol 1997-1916 (3): 197-204.
21. Lrincz AT. Metode DNK Hibridizacija i njihove ClinicalApplicability da papiloma Detection ljudska. U: Franco E.& Mosonego J., urednici. Nova dostignuća u raka grlića matericecreening i prevencije. Oxford: BlackwellScience. 1997: 325-37.
22. Sotlar K, Selinka HC, Menton M, Kandolf R, Bultmann B.Detction tipa humanog papiloma virusa 16 E6 / E7 onkogenim transcriptsin displastičnih i nondysplastic cervikalni ogrebotina po ugnežđenih RT-PCR.Gynecol Oncol 1998-1969 (2): 114- 21.
23. Cox JT, Lorincz AT, Shiffmana MH, et al. Izgleda da je koristan u triaging womenwith je citološka dijagnoza atipične skvamozne ćelije undeterminedsignificance ljudskih papillomavirustesting hibridnim snimanje. Am J Gynecol 1995-172: 946.
24. Hatch KD, Schneider A, Abdel-Nour MW. Evaluacija ofhuman testiranje papiloma za srednjeg i visokog rizika typesas trijažu prije kolposkopije. Am J Gynecol 1995-172: 1150.
25. Hall S, Lorinz A, Shah F, et al. Humani papiloma virus DNAdetection u cervikalnih uzoraka Hybrid Capture: correlationwith citološku i histološki dijagnoza skvamozne intraepitheliallesions grlića. Gynecol Oncol 1996-1962: 353.