Moždanog udara, akutnog ishemijskog moždanog udara. Etiologija, patogeneza. U većini slučajeva, moždani udar je komplikacija hipertenzije i ateroskleroze, ponekad su uzrokovane zalistaka bolest, infarkt miokarda,

STROKE BRAIN-akutnog ishemijskog moždanog udara.
Etiologija, patogeneza. U većini slučajeva, moždani udar je komplikacija hipertenzije i ateroskleroze, ponekad su uzrokovane zalistaka bolest, infarkt miokarda, kongenitalne anomalije mozga, i hemoragijski sindromi arteritis. Oko 90% bolesnika s moždanim udarom pokazuju neki oblik srčanih bolesti sa simptomima od kardiovaskularnih bolesti. Jedini izuzetak su neke opcije za hemoragijski moždani udar, kao što je ruptura aneurizme kod mladih ljudi.
Simptomi u. Akutne cerebralne vaskularne lezije su podijeljene u pet grupa: 1) prolazni ishemijski krovoobrascheniya- 2) infarkt mozga- 3) vaskularna embolija mozga- 4) krvarenje mozg- 5) subarahnoidalnom krvarenje. Izoliran je kao takozvani mali moždani udar ili moždani udar sa reverzibilni neurološki deficit u kojoj su svi žarišne simptomi nestali nakon 3 tjedna.
Prolazni ishemijski krovoobrascheniya- akutnim cirkulacije poremećaja proizlaze iz koje fokalnim cerebralni simptomi i držati ne više od 24 h. Neposredan povod za microemboli je akumulacija kristala kolesterola ili fragmenti ateromske plakete konglomerata trombocite. Microembolisms zabilježen protok krvi u malim sudova mozga, regionalni uzrok grč. Manje često prolazne poremećaje uzrokovane mikrogemorragiyami. Distsirkulyatsii u slivu karotidnih arterija manifestuje utrnulost polovine lica, gemiparesteziyami ili hemipareza. Nedostatak protoka krvi u vertebro sistemu, između mnogo češće ispoljava vrtoglavica, povraćanje i nestabilnost pri hodu, ponekad fokalne znakova. Česti opcija prolazne cerebrovaskularnih poremećaja cerebralne hipertenzivne krize, u kojoj je dominantna cerebralne i autonomni simptomi: glavobolja, mučnina, povraćanje, zvoni i zvoni u ušima, vrtoglavica, znojenje, crvenilo lica.
Moždani infarkt (tromboza stare klasifikacije) odlikuje se povijest ishemijskog napada tranzistora, postepeno (u roku od nekoliko sati), formiranje žarišnih znakova, sigurnost svijest, nedostatak ili nizak ozbiljnosti simptoma mozak, nedostatak krvi u likvoru.
Međutim, kada masivni srčani udar moždane simptomi možda neće biti inferiorna u odnosu na one od izliva krvi u mozak. " treperenje" žarišna simptomi prije konačnog razvoja fokalne ili gubitka "nivoa" formiranje defekt, prisustvo šuma u auskultaciju karotidnu arteriju ili njegovo smanjenje pulsacija češće ukazuju na ekstracerebralnih genezu ishemije uzrokovane aterosklerotske okluzija velikih sudova vrata (ne manje od polovine svih slučajeva infarkta mozga). Za razliku od slike koju predstavlja relativni infarkta mozga se često razvija na pozadini nagli porast krvnog pritiska.
cerebralni vaskularni embolija apoplectiform karakterizira razvoj moždanog udara, često gubitak svijesti i prisutnosti u većine bolesnika sa reumatskim mitralne bolesti, manje nedavni infarkt miokarda ili mitralne prolaps ventil (ehokardiografija). "prešli embolije" -insult urođene interatrijalna septum rascepa navodno dovodi ulaska u moždane embolije iz krvnih sudova trombozirao nogu vena. Infarkta, cerebralne embolije proizlaze iz posude mogu biti ishemijski ili hemoragijski prirode i varira u veličini. Kod nekih pacijenata sa embolijski moždanog udara javlja prekursora fazi ("moždani udar u toku") Za nekoliko sati (ponekad dana) postoje lokalne ili difuzne glavobolje, a ponekad i prolazne fokalne simptome. U 5 do 10% bolesnika ponovno embolija, uključujući i druge organe. Zbog ove činjenice postavlja pitanje hirurške korekcije defekta i uklanjanje tromboze mase iz šupljine srca u svakom slučaju moždanog udara kod reumatskih bolesti srca.
Krvarenje u mozgu obično se odlikuju pojavom apoplectiform fokalne simptoma, razvoj koma i krvave u likvoru. Obično, tu je krvarenje u mozgu kod pacijenata koji pate od hipertenzije;
izolovani ateroskleroze bez visok krvni pritisak - što je rijedak uzrok krvarenja. U nekim slučajevima, krvarenje fokus je ograničen i ne prijavljuje na bilo koji od ventrikularne sistema ili intratekalno prostora. U ovoj situaciji, likvoru tokom lumbalnu punkciju ne sadrži krv. Ako je, pored toga, hemoragijska fokus je mala, cerebralni simptomi nisu izraženi, a klinička slika ishemijskog moždanog udara ponavlja obrazac moždanih lezija. Ozbiljna komplikacija je razvoj hemisfere krvarenja tentorial cerebralne kila: povećanje u pogođenim hemisferi zbog edema ili stream krvi dovodi do toga da je medijalni temporalni režanj klin u rezanje Moss Zhechkov galopu i podrivaju srednjeg mozga. Pokazatelj ove komplikacije je pojava jednog pacijenta u poremećajima komi okulomotorna (strabizam, ptoza, midrijaza). Krvarenje u malom mozgu može izazvati kompresiju medule zbog cerebelarne krajnika pristranost foramen magnum.
Subarahnoidalnom krvarenje je obično (80% slučajeva) je uzrokovana rupturom intrakranijalnog aneurizme su uglavnom lokaliziran u regiji cerebralne arterijske krug (krug Willis), barem uzrok od njih su hipertenzija, hemoragijski sindrom. Klinička slika dominira takvim potezima javlja paroksizmalne simptom meningealnog iritacije: glavobolja, povraćanje, ukočenost u mišićima vrata, simptom Kernigov često psihomotornom agitacija. Ponekad je napad. 2-3-og dana bolesti temperatura raste. Bazalni lokacija aneurizme - glavni izvor krvarenja - objašnjava čestim propustima kranijalnih živaca, često okulomotorna. Često poremećena svijest. Oko 1/3 bolesnika javlja (obično 2-3 dana bolesti) grč pojedinih intrakranijalnog plovila. Otporan vazospazma dovodi do omekšavanje ischemicheskim domove, posebno u moždanom stablu. Već u ranim jutarnjim satima krvarenja u fundusu mogu se naći retine krvarenja ili zagušenja pogona. Mnogi slučajevi meningealnog krvarenja javljaju sa nagli porast krvnog pritiska uzrokovane iritacije nizova matičnih autonomnim centrima. To se objašnjava distsirkulyatsii u koronarnih arterija, po pravilu, dovodi do promene u EKG. Pokazna akutnog meningealnog sindroma u kombinaciji sa intenzivnim dodatak krvi u likvoru čini dijagnozu meningealnog krvarenja jedan od najlakših između drugih oblika moždanog udara. Isto tako, krvav likvor olakšava razlikovati od meningitisa krvarenja. nečistoća "maršruta" krvi u likvoru kod uboda u većini slučajeva moguće je da pravilno prepoznaju na osnovu svoje prosvjetljenje u epruvetama drugi i treći i nedostaje xanthosis nakon centrifugiranja. Protiv pretpostavka krvi slučajne nečistoća pokazuje detekciju u likvoru makrofagima (erythrophage). Crvena krvna zrnca su otkriveni i tekućine u roku od 7-10 dana nakon moždanog udara i traje do xanthosis Zned.
Testovi krvi i urina u akutnoj fazi moždanog udara potrebno. Međutim, samo otkrivanje prva značajna leukocitoza dana moždanog udara može poslužiti kao indirektni pokazatelj krvarenja. Grudi X-zraka je izuzetno važno za otkrivanje hipertrofije lijeve klijetke kao indikator dugo postojeće hipertenzije. To je poželjno i studija kraniograficheskoe, kao u jesen u vrijeme hoda pacijent može dobiti ozbiljne povrede glave. Mora se smatrati pravilu studija likvora kod svih pacijenata sa akutnog moždanog udara primljen u bolnicu. Kontraindikacije na proboj u akutnoj fazi moždanog udara se javljaju relativno rijetko. Po lumbalna punkcija treba izbjegavati tijekom agonal države nepodnošljiv neuspjeh lijeve klijetke s edem pluća i znakove mozga diskus hernija. Brzo smanjenje cerebrospinalnog tlak tekućine jer to može izvući pokazatelj priključite foramen magnum magnetiziranje malog mozga krajnika. U ovoj situaciji, tečni ekstrakt treba odmah prekinuti. Nijedan od modernih metoda evaluacije zgrušavanja krvi (uključujući indeks protrombina i rasporedio koagulacije) ne daje bilo kakve informacije o prirodi moždanog udara.
Diferencijalne dijagnoze moždanog udara često zahtijeva izuzeće upalnih ili neoplastičnih lezija mozga. U akutnim razvoj koverti detekciju sindrom krvi u likvoru vam omogućava da sa sigurnošću razlikovati moždanih ovojnica krvarenja, meningitis. Treba imati samo u vidu mogućnost krvave tekućine i meningokokne meningitisa, ali cytogramme dramatično različite u tim slučajevima (hiljade neutrofili sa meningitisa). Insultoobrazno nastavlja krvarenje u tumor, ali obično s tumorom na mozgu ne može shvatiti da je akutna period je prethodila raste glavobolje i fokalne simptoma. Posebno teško su slučajevi subakutni (ponekad u roku od nekoliko dana) moždanog udara. Značajnu pomoć u dijagnostici ima stepen raseljavanja srednje linije struktura na echoencephalogram: ekstremni stupanj predrasuda je obično tipično za većinu procesa. Ključna u svim slučajevima sumnje, CT.
Tretman. bolničkim uslovima dramatično proširiti opseg terapijske mogućnosti i osigurati kontinuirano praćenje pacijenta, dakle, treba staviti u bolnici većina pacijenata sa moždani udar. Kontraindikacije za prijevoz do bolnice je flagrantno kršenje respiratorne i kardiovaskularne aktivnosti i predagonalnoe države. To je neprikladno usmjeriti u bolnicu starije osobe sa teškim promjenama povezanih sa starenjem i somatskih simptoma senilnosti.
Uspostaviti prirodu moždanog udara u prvim satima bolesti često nije moguće, dakle, terapijske mjere bi trebale biti usmjerene na normalizaciju respiratornog, kardiovaskularne aktivnosti, homeostaze i prevenciju upale pluća, tromboembolije, dekubitusa. stimulacija droga respiratornog centra sa moždani udar nepraktična;
lobeline i citat zbog neefikasnosti i negativnih uticaja se ne koriste. Da nadoknadi srčanu aktivnost se uvodi u / u (polako!) Strofantin ili drugim srčanim glikozidy- n / a sulfokamfokain, kordiamin. U slučaju plućnog dodao edema diuretici furosemid, etakrinska kiselina (Uregei), manitol, aminofilin. Visok krvni pritisak treba smanjiti na uobičajene brojke za pacijenta, a ne sa standardnim pokazateljima norme. Da se brzo smanjiti krvni pritisak najefikasniji davati parenteralno klonidin, rezerpin (rausedil), diuretici (furosemid, Uregei), neuroleptici, i Dibazolum ganglioplegic. Papaverine, ne-spa, Halidorum čak i kada se daje parenteralno značajan hipotenzivni akcije nema, kao i magnezij sulfata. U akutne reakcije hipotenzije (kolaps) koji se koristi gipertenziznye sredstva i infuziju ili mlaz tekućine. Važno mjesto u liječenju moždanog udara uzima borbu protiv edema mozga. Posjeduju izgovara antiedematozna akciju sve diuretici (furosemid, Uregei, aminofilin), hiperosmolatni rješenja, prije svega 20% manitol rješenje. Deksametazon / u 16-24 mg / dan (u nedostatku hipertenzije i dijabetesa). Ima snažan učinak oralno (po gavažom ili ubrizgavaju) glicerol, od kojih je jedna doza odrediti stopi od 1 g / kg. Bleed s cerebralnom moždanog udara ili isključeni iz medicinske prakse.
Od prvog dana u teškim moždanim udarom potrebno antibiotika za sprečavanje upale pluća. Kada se koristi hipertermija mjehuriću sa hladnom vodom ili ledom i m. N. U slučajevima izrazio agitacija najprimjereniji parenteralne administracije diazepama (seduksena) ili natrij hidroksibutirat (GHB). Za ublažavanje povraćanja i štucanje prikazani antipsihotika, antihistaminici i Reglan. Sa razvojem kardiovaskularnih cirkulaciju bolesti i srodnih poremećaja treba intravenski umjesto supkutano ili intramuskularno najviše droge. Važnu ulogu u akutnoj perioda oporavka, a posebno borbe protiv moždanog udara igra gipodinamiay- pacijenta od prvog dana svaka 2 sata mora biti uključena u krevetu za sprečavanje dekubitus i upalu pluća. Su bitne oralni WC-om (uklanjanje proteze!), Za njegu kože i visoke kalorija i lako vari hranu. Kada kašnjenje stolica propisane laksativi, kada zadržavanje mokraće - kateterizacija.
Vremena aktivacije je riješen pojedinačno. Kada krvarenje i embolijski dužina hoda od strogih mirovanje ne bi trebalo biti manje od 3 tjedna. Naprotiv, sa povoljnim naravno neembolicheskih infarkta i prolazna pacijenata ishemijski napad može biti pažljivo posaditi nekoliko dana nakon moždanog udara. Posebno ne podnose fizička neaktivnost starijih lyudi- u slučaju produženog mirovanje njihovo kasnije rehabilitacija je izuzetno komplikovana zbog dekompenzacije od vestibularnog aparata. Smanjenje u teretanu i posebno masaža zadovoljavajućem stanju pacijenta može pokrenuti u prvim danima bolesti. Neophodno je da poveže količinu stresa sa težinom moždanog udara i stanja kardiovaskularnog sistema.
Diferencirano liječenje ishemijskog moždanog udara. Lekovi koji povećavaju mozak plovila, ne može dati željeni efekat zbog patološke reakcije plovila pogođena područja koje ponekad otežava ishemije u pogođenom području (intracerebralno sindrom "ukrasti"). Međutim, svakodnevne prakse svakako opravdava izvodljivosti parenteralne administracije ksantinola nicotinate, Papaverine, ne-spa. Koristiti niske molekularne težine dekstran reopoligljukin. Su prikazani gutanja ili u / infuziju Cavinton i Trental, prijemi zvona i cinnarizine. Intravenski i (ili) unutar upravom Piracetam (3-4 ampule 20% u 5 ml / dan rješenja), piriditol, Cerebrolysin (5-10 ml / w ili w / o).
Ishemijski napadi su podijeljeni u prolazni ishemijski napad, moždani udar, i razvoj kompletan moždani udar. Razvijanje moždani udar se smatra da je razdoblje pogoršanja simptoma, obično ne prelazi 48 sati, završen moždanog udara - faza stabilna neurološki defekt. Antikoagulansi su najefikasniji kod razvija moždanog udara. Međutim, dugotrajnu upotrebu od njih može uzrokovati hemoragijski komplikacije mikro i bruto hematurija, potkožnog petehijalna krvarenje, nazalni i želuca krvarenje, krvarenje u mozgu). Antikoagulansi su kontraindicirana kod bolesti jetre, bubrega, srca dekompenzacije, septička stanja, čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu, rak, bolesti krvi u suprotnosti sa hemostaze parametara, trudnoće, nakon porođaja. Kontraindikacije su komi ili duboko stanje sopor od trenutka kada je odluka o imenovanju antikoagulansima;
Brojevi visok krvni pritisak (iznad 200 sistolički, dijastolički - iznad 100 mm Hg.) -. nakon pojave epileptičkih napada insulta- povećan leukocitoza (preko 10 A, ¬ 103 / l) otkrivena tokom prvog dana nakon razvoja insulta- opskurni hemoragijski moždani udar anamneza . Antikoagulantna je definitivno naznačeno u bolesnika s cerebralnom embolija srčanog porijekla. Počinje sa heparin - 10.000 IU 4-6 puta dnevno za 3 dana w / w i S / c. Uključivanje / u uvodu gerapin djeluje odmah kada s / c ubrizgavanje - 40-50 minuta. liječenje heparinom treba da bude pod kontrolom vremena zgrušavanja krvi. Optimalno se smatra da se poveća vrijeme zgrušavanja 2,5 puta. Da biste spriječili krvarenje bi trebalo da bude sistematski kontrolirati sastav urina (pojava crvenih krvnih zrnaca). Tipično, na 3. dan liječenja upravlja antikoagulansima indirektno djelovanje u povećanju doze i doze heparina se smanjuje. Tretman sa antikoagulansima indirektnih akciji koja je izvedena pod nadzorom indeksa protrombina, koji će biti smanjen za više od 40-50%. Prednost treba dati derivat indandiona-fenilin omefinu. Individualni osjetljivost bolesnika na različite indirektne antikoagulanse. Variranjem dnevnu dozu antikoagulansa u zavisnosti indeksa performanse protrombinozogo (sa svakodnevnim kontrolama), tokom sedmice možete odabrati stabilnu doziranje režim. Hemoragijski komplikacije antikoagulansa, tretira opća načela hemostaze terapija: Epsilon-aminocaproic kiselina, gemofobin, svježe smrznuta plazma od 1-2 litara / dan. U slučaju heparin upravlja predoziranja na / u svom antagonist - protamin sulfat (5 ml 1% rastvora).
Diferencirane pečenje hemoragijski moždani udar. Najizraženiji koagulant i antifibrinolitiåkom efekt ima aminocaproic kiseline. Maksimalni efekat se postiže kada je na / u ponavlja u intervalima od 4-6 sati u dozi od 20-30 g / dan. Unutar uzimati lijekove u intervalu od 4 sata, nakon rastvaranja ga u slatkom vodom. Umjereni učinak hemostaze ima ulaz / v kalcijum glukonata, askorbinske kiseline i vikasola intramuskularno. Presudnu ulogu igra korekciju visokog krvnog pritiska. Izbjegavajte oštar pad je zbog ugrožavanja perfuzije mozga.
Prognoza za infarkt mozga se prvenstveno određuje prostranstvo i ishod embolijski moždanog udara svoje lokalieatsiey pogođena područja mozga- u velikoj mjeri ovisi, pored toga, i od embolije u drugim organima. Moždano krvarenje u 70-80% slučajeva dovodi do smrti pacijenata. Od prvog napada spontanih krvarenja granata ubija oko 50% pacijenata. Aktivni restorativni tretman moguće kako bi se osiguralo da pacijenti sa hemiplegija može samostalno hodit- pokret u ruci obnovljena obično lošiji nego u podnožju.