Moderni problemi dijagnostike i liječenja raka pluća

Video: ANO "NOMI"- townstram, Ter - Ovanesov, hirurški i kombinaciji liječenje raka pluća

Jedna od bitnih karakteristika klinički tok najranijih oblika raka pluća je nedostatak simptoma. Stoga, visok postotak pacijenata (74,8%), koji dolazi iz III - faza bolesti IV. Ako u odnosu na periferne formirana w većina hirurga su skloni da veruju da je potrebna hitna hirurška intervencija, bez trošenja vremena na istraživanju u dubinu, kada je komplikovanija centralne lokacije tumora. Preventivne preglede, poboljšanje tehničke opreme zdravstvenih ustanova još uvijek ne čine ga moguće uspostaviti centralnu rak pluća u I i čak u fazi II. Često se dijagnoza je otkriven nakon dvije trokrevetne boravka u bolnicama, gdje, po pravilu, je tretman upale pluća.

Pacijent T., anamneza № 3138. Iz medicinske istorije 60 godina otkrila je da je u junu 1987. godine, bio je u broj bolnica oko verhnedolevoy jednostrano upalu pluća. Istraživanje (X-zrake, tomografija, bronchography pluća, bronhoskopija) nije dao naznake patologije raka pluća. Sa dijagnozom plućne fibroze ograničen na gornji režanj desnog pluća pacijenta u zadovoljavajućem stanju je otpušten pod liječnika nadzorom u zajednici. Pogoršanje u državi dogodio u godini. Na bronhoskopija je postojala sumnja raka je jedan od peribronchial segmentne bronha gornjeg režnja desno plućno krilo. Studija biopsije potvrdio dijagnozu. 06/30/88 obavlja pneumonektomije. Histološki - planocelularni karcinom bez keratinizacije.

Dijagnoza - centralni rak prava pluća T2N1M0. Dva puta tokom hemoterapije u okviru šeme TSVAMP. U septembru 1989. godine, žalio se na prisustvo formiranja tumora u vrat na desnoj strani.

Biopsija. Histološki, - metastaze planocelularni karcinom. 10.01.89 nastupila smrt pacijenta.

Ovaj primjer ilustrira glavnih uzroka zanemarivanja raka pluća - za latentne bolesti i nedovoljna liječnicima aktivnost sumnja raka koji su na kraju doveli do smrti pacijenta.

Major u znak priznanja za rak pluća je radiografski metoda. Međutim, značajan broj pacijenata radiografske tehnike ne dopuštaju vam da postavite faze procesa, pa čak i ispravne dijagnoze. U tom smislu, u Nižnji Novgorod grad centar za onkologiju (Fedun, prije podne) sproveo je retrospektivna analiza uzroka grešaka rendgen dijagnostici u 74 bolesnika od 188 (39,4%), radi za 3 godine za primarnu raka pluća. Svakog pacijenta, bez obzira oblika raka (periferni ili centralni), osim radiografiju za proučavanje traheobronhijalno vodi direktno do dubine tomogram parče 9-10-11 cm od zadnje aviona. U ovim slojevima su jasno vidljive konture dušnika i glavnih bronha.

Ako je potrebno, studija je dopunjena bočnih tomogrami. X-zrake su izvedeni na domaćem RUM-5 sa tomografskih prilog. Snagu električne struje 40-60 mA, napon od 70-80 kV. Precizne radiološkoj dijagnostici, uzimajući u obzir prevalenciju procesa puštena je u samo 114 (60,6%) bolesnika.

Proučavanje uzroka greške rendgen dijagnostika, kada se koristi kao Final patološki, otkrio je neslaganje o opsegu procesa i kliničkih materijala, a 3 (1,6%) bolesnika nepreciznosti je bio povezan s više primarnog karcinoma pluća (Tabela. 3).

Tabela 3. neusklađenost radioloških i patološke dijagnoze
Raskorak između radiološke i patološke dijagnoze

Dijagnoze raka pluća je pogrešno postavljen u 10 slučajeva benigne entiteta, jedan posmatranje tumora metastaza na drugim lokacijama, u 3 pacijenta isključuje to nije bilo moguće (tab. 4).

Tabela 4. bolesti, krije pod maskom od raka pluća
Bolesti krije pod maskom od raka pluća

Procjene simbol "T" To je bilo pogrešno u 29 (15,4%) slučajeva, a simbol "N" 57 (30,3%). Greška simbol "T" To je u velikoj mjeri se odnose na poddijagnosticirani TK-T4: centralna rak - 22 slučaja, periferne - 7. otkrio sljedeće glavne razloge za pogrešne dijagnoze: tumor sjena spaja sa senci medijastinuma (10), širenje tumora na glavnu bronha sa infiltrirao tip rasta (4) , parijetalni lokacije tumora u proces koji uključuje parijetalni pleura (7), primarni tumor je usvojen za uvećani limfni čvorovi (6), širenje procesa tumor pleure (2).

Kada se analizira u kvaru rendgen dijagnoza karaktera "N" Sljedeći podaci dobijeni su: korijen limfnih čvorova metastaze pluća i medijastinuma nije dijagnosticirana u 27 (14,4%) slučajeva (Tabela 5). Poraz regionalnih limfnih čvorova je otkrivena iz sledećih razloga: limfni čvorovi se ne menjaju veličine i gustoće (4), lokalizacija uvećanih limfnih čvorova u prozoru aorte za rak gornjeg režnja levog plućnog krila (2), loši uslovi kontrasta paratrahealne i gornji traheobronhijalno limfni čvorovi na lijevoj strani (13 ), interpretacija sjene uvećani limfni čvorovi sive primarnog tumora (4), nezadovoljavajuće uvjete kontrast pravo paratrahealne limfni čvorovi i traheobronhijalno (4).

Lažno pozitivne rezultate limfnih čvorova metastaza pluća korijena je navedeno u 13 slučajeva, au medijastinuma limfnih čvorova - u 7. lažne poraza u regionalnim limfnim čvorovima dijagnosticiran iz sljedećih razloga: otekli limfni čvorovi zbog nespecifičnih proces (11), usvajanje primarnog tumora senke za otok limfnih čvorova (3) masivna priraslica između visceralne i parijetalni pleure u području korijena (6).
Tako rentgenotomografiya ima ograničenje u moguće dijagnoze raka pluća 60,6%, posebno u stepenu njene rasprostranjenosti.

Tablica 5. Greške radiodiagnosis fazi raka pluća simbolom "N"

Trenutno, torakalni kirurzi imaju dodatne metode potvrđivanja dijagnoze raka pluća i raščišćavanje njegovo širenje u inostranstvu. Uz ispljuvak citologiju i pranja bronhijalni sekret, angiopneumography, azygography, svjetlo skeniranje, bronhoskopija s aspiracijom ili biopsijom kateterizacija periferne bronhije postaju zajedničku težnju biopsija, kompjuterska tomografija i nuklearna magnetna rezonanca, i medijastinoskopije mediastinotomy.

Filed A.H.Trahtenberga, citološka zaključke o raka ispljuvak su u pravu u 91-92% slučajeva. Prepoznavanje na osnovu pluća ispljuvak od raka ovisi o mnogo faktora: oblik tumora, kao što je njihov rast, prisustvo atelektazu. Kada centralna rak ispljuvak se mogu otkriti tumorske stanice u 52-88% bolesnika s perifernom - na 33-61%. Međutim, prikupljanje, obradu, a posebno tumačenje citološke slike izazvati velike poteškoće. Prisustvo abnormalnih ćelija javlja na displazija bronhijalnog epitela, te se stoga može smatrati sumnja rak. Prednost ove metode je u tome što se može koristiti na ambulantno.

Procjena značaja transtorakalni punkcije aspiracija biopsija i tankom iglom pluća tumora dvosmislen. Većina autori smatraju metodologija je vrlo informativan (83,5-95% slučajeva, potvrda dijagnoze). Glavna indikacija za njeno izvršenje je prisustvo zaobljenih formacije u nedostatku morfoloških verifikacije tokom bronhoskopija. Međutim, po našem mišljenju, to potcijenila mogućnost komplikacija (embolija, implantacija metastaze, pneumotoraks, hemoptysis, pa čak i krvarenje).

U proteklih 20 godina široko prihvaćena utvrditi prevalenciju procesa raka dobio CT. To vam omogućuje da se identifikuju limfnim čvorovima medijastinuma u oblastima nedostupan rendgenske tomografije. Osjetljivost metoda - 30-100%, specifičnost - 35-99%. Ovo ukazuje na to da rengdenske vrijedan nezavisne i komplementarna metoda torakalne onkologije.

Možete dobiti ne samo vrlo informativno presjecima, ali i kako bi se utvrdilo fizičke i anatomske karakteristike odgovarajućih tkiva, diferencirana obrazovanja i gusta tečnost. Nedostatak je nemogućnost da se utvrdi uzrok proširenja limfnih čvorova (hiperplazija ili metastatskih lezija).

Vrlo obećavajuće za dijagnozu raka pluća i za diferencijalnu dijagnozu postoperativne fibroze i raka razmotriti ponovno NMR tomografija, ultrazvuk. Indikacije za njihovo korištenje su isti kao i za kompjuteriziranu tomografiju.

Efikasnost bronhološka metoda istraživanja znatno poboljšana, pri čemu morfološke verifikaciju dostiže 96-98%. Visoke učinkovitosti kateterizacija subsegmental bronhija čini ova studija pokazuje otkrivanje perifernih pluća sjene, zaobilazeći bronhografii, angiopneumography skeniranje. Veoma je važno da dobije informacije o histološki strukturu tumora. Kroz ovaj bronhoskopija smatra se obaveznim pregledom bolesnika sa sumnjom na rak pluća.

Uvođenje u svakodnevnu praksu radionuklida dijagnostike značajno smanjuje indikacije za neke invazivne metode, kao što su bronchospirometer i angiografija. Radiopnevmografiya, pluća skeniranja ne samo da može identificirati prevalencija patoloških promjena u plućima, ali i za procjenu funkcionalne operativnosti, da predvidi stupanj operativnog rizika u hirurško liječenje pacijenata od raka pluća.

Prema dijagnostičke vrijednosti biopsije preskalennaya, po našem mišljenju, inferioran u odnosu na medijastinoskopije za Carlens i, štaviše, parasternalne mediastinotomy. Međutim, ne možemo složiti s mišljenjem da preskalennaya biopsija izgubio svoje značenje. Prema našim podacima, u nekim slučajevima, metastaze dogodi, zaobilazeći limfnih čvorova hilarnu i medijastinuma. Medijastinoskopije ne samo da omogućava vam da vidite prednjeg medijastinuma, ali i da se napravi biopsija limfnih čvorova.

Ova metoda može otkriti metastaze u limfnim čvorovima medijastinuma u 30-43,4% bolesnika od raka pluća. Prema P.Y. Brichon e.a., informativnost ove metode u identifikaciji lezija znatno veći od kompjutera tomografija i NMR: u 27% bolesnika nakon prethodno medijastinoskopije nije potrebno torakotomije. Međutim, istraživači na umu mogućnost ozbiljnih komplikacija za eliminaciju što je zahtijevalo operaciju - torakotomije. Osim toga, medijastinoskopije ne dozvoljava da pregleda zadnjeg medijastinuma, nije moguće utvrditi odnos primarnog tumora u glavni korijen pluća plovila i perikarda. M. Tarkka e.a. On navodi veliki broj lažno negativnih rezultata - 19,8%.

Dakle, u posljednjih nekoliko godina, ova metoda zamjenjuje više informativan i manje rizično metoda - mediastinotomy da je u odnosu sa medijastinoskopije, omogućava bolji pristup limfnim čvorovima medijastinuma, priliku da prouče prostor ispred gornje šuplje vene i aorte, kao i pod luka aorte i pluća korijena. AS Pavlov et al. metastaza u medijastinuma limfni čvorovi u 54,6% pacijenata i propisati ovoj studiji, svi pacijenti sa resektabilnih upitna.

Iskustvo pokazuje da to nije uvijek po medijastinoskopije i mediastinotomy ne otkrije metastaza raka u limfnim čvorovima, koji su teoretski na raspolaganju biopsiju. Stoga, dijagnostičke vrijednosti njihovih rođaka.

Negativni rezultati ovih istraživanja treba smatrati kao dodatna indikacija za operaciju. U slučaju otkrivanja metastaza pitanje o operaciji je komplikovan, a prognoza je obično pod znakom pitanja. Međutim, čak i sa pozitivnim rezultatima torakotomije nije kontraindicirana zbog mogućnosti proširenja pluća resekcija. Pojašnjenje topografije metastaza u medijastinuma, u principu, omogućava više usmjerene na planiranje radioterapije.

Treba napomenuti da je drugi rak u broju pluća metastaza jetre potrebno (nakon limfni čvorovi hilarnu i medijastinuma) - 30-58%, kosti - 24.5%, limfni čvorovi, gornjeg abdomena. Zahtijevati dodatne tehnike kako bi se izbjeglo uništavanje tih organa i struktura (skeniranje, Wu Z, laparoskopija, laparotomija).

Svaki od gore navedenih metoda istraživanja ima svoje indikacije i ograničenja koje ograničavaju njihovu upotrebu i dijagnostičke mogućnosti. Međutim, njihovo uvođenje u svakodnevnoj praksi može značajno povećati resectability - do 92%.

Završna faza dijagnozu patoloških procesa u plućima smatra dijagnostičke torakotomije. Potreba za nastaje u slučajevima kada sveobuhvatan pregled pacijenta ne dozvoljava da bi se isključila raka. Tako je, prema AH Trachtenberg u 221 bolesnika, bez obzira na primenjene metode morfoloških dijagnoza, nije mogao potvrditi ili odbiti od raka pluća. U 40% njih nije pronađeno malignih tumora, a svaki treći - primarni karcinom periferne.

Dakle, morate napraviti to pravilo nakon tretmana upale pluća da vrši kontrolu rendgenski pregled. To se posebno odnosi muškaraca starijih od 40 godina sa dugom istorijom pušenja. Ako se u mjestu plućne infiltracije tkiva fokus ostaje zabranjena zona fibroze, takvi pacijenti zahtijevaju pažljivo i temeljito ispitivanje isključiti rak: bronhoskopija, slike, multi-osi svjetlo fluoroskopiji, radionuklida tehnike transtorakalni punkcija, ispitivanje sputuma za prisutnost atipičnih ćelija, i drugi.

Hirurške metode (punkcija biopsija i subklavijalni limfnih čvorova medijastinoskopije, mediastinotomy, laparoskopija ili laparotomija) su, po pravilu, za specifikaciju procesa koraka, gdje je već instaliran dijagnoze raka pluća.

Ipak, kod nekih pacijenata čitav niz tehnika obavlja gore ne uspostavlja dijagnozu raka.

U tom smislu, u posljednjih nekoliko godina, koristili smo aktivni kirurških taktiku u slučajevima kada je X-ray otkriva ne samo okrugli sjena, ali i segmentne ili kapitala zamračenje u plućnog tkiva.

12 pacijenata je poslovala, čija dubina istraživanje koristeći sve raspoložive metode za otkrivanje raka nije potvrdio prisustvo subsegmental, segmentalne, jednakost tamnjenje. U 4-zatamnjenje u plućnog tkiva su otkriveni tokom x-ray filmova. Drugi su došli iz terapijske bolnicu gdje su bili tretirani sa konzervirani pneumonije ograničen zatamnjenja. Godine kretala 43-68 godina.

Dostavljeni rad - pneumonektomije (2), lobektomija (10). Indikacije za operaciju bile su: hronične upale pluća, plućna fibroza ograničena sumnja rani oblik centralnog raka pluća. Od 12 bolesnika, 9 sumnja rak je u potpunosti potvrđena. Na 2 je nespecifični hronične upale pluća, a 1 - segmentalnim posttraumatskog hematom.

Endobronhijalne tumor raste samo u 2 pacijenta otkrivena. Rast ostatak ekzobronhialny.

Dakle, torakotomije nije uvijek u završnoj fazi dijagnoze. U nekim slučajevima, u fazi raka pluća, stupanj diferencijacije tumorskih ćelija, pa čak i klinička dijagnoza uspostavljena na planiranom histološki studija. Sa dubokim lokaciju patološkog procesa, sumnjiv za rak, kada je nemoguće izvršiti hitno histološkog pregleda treba izvršiti radikalne operacije - pluća resekcija.

Pacijent P., medicinsku istoriju broj 14. Na fluorography ispita u prosincu 1988. godine u desno plućno krilo 59 godina otkrivena je blackout. Žalbe na prijemu nije pojavio. Kada je X-ray pregled gornjeg režnja desno plućno krilo u zoni korena nehomogene bez jasne obrise sjena. Segmentalne bronha gornjeg režnja sužen, deformirane, ali prolazan. Uvećani limfni čvorovi nije pronađeno. Zaključak: hronične upale gornjeg režnja desno plućno krilo. Bronhoskopija: proksimalni bronha dobro pratiti do segmentne grane. Nema rasta tumora. 03.02.89 grad - rad. Kada hirurške intervencije u segmentu II otkrio formiranje 2x2 cm bez jasnih granica, meka-elastične konzistencije.

Hitno histološkog pregleda nije bilo moguće, i dijagnoza je ostala nejasna. U tom smislu, u gornjem lobektomija obavlja. U pripremi u segmentne bronha usta II otkrivena tumor 1x2 cm siva.
Histologija: visoko diferenciranih adenokarcinoma nije pronađeno u metastaza u limfnim čvorovima.

Aktivni hirurški taktika treba chrimenyatsya ne samo zbog sumnje rak. To se odnosi na pacijente već dijagnosticiran proces raka i uvećane limfne čvorove. Značajan broj bolesnika ne samo sa malim ćelija raka pluća, ali iu oblicima low-grade, negirao operativni priručnik na osnovu toga otkrivenog povećanje medijastinuma limfnih čvorova, dok je njihov metastaze odsutan.

Sumirajući navedeno, možemo zaključiti da je dijagnoza raka pluća je složena. To je omogućilo veliki broj grešaka, uglavnom se odnose na procjenu obima procesa tumora. Po našem mišljenju, potrebno je proširiti indikacije za torakotomije u slučajevima dijagnosticiran rak pluća.

U izradi plan terapije raka pacijenta posebno lako obzira da odluči da li radikalnu operaciju moguće? Na prvom mjestu određuje kontraindikacija za operaciju. Mi ne dijelimo, opšte i specifične kontraindikacije za apsolutni i relativni. Ili je potrebna operacija ili ne. Specifične kontraindikacije rangirane su: metastatskih limfnih čvorova (cervikalni, supraklavikularni, aksilarne) i prisustvo udaljenih metastaza u unutrašnje organe (jetra, kosti, mozak ili drugim organima) - histološki potvrđena klijanja medijastinuma tumor pischevod- oblik raka u pratnji sindrom gornje šuplje venu.

A što se tiče pacijenata sa teškom komorbiditetima indikacije za operaciju su sužene. To je zbog činjenice da pacijenti s rakom pluća će imati dug i intenzivan tretman. VV Rodionov na kontraindikacije vezane za opće stanje organizma, su: 1) zatajenja srca II i III stepena uzrokovana različitim bolestima srca 2) ozbiljne promjene u srčanom mišiću organske prirode, otkrivena u normalnim studiji EKG-a i 3) respiratornih dekompenzacije, manifestuju dispneja u mirovanju, teška hypoxemia i respiratorne funkcije ispod 40% dolzhnogo- 4) hipertenzija III stadii- 5) bubrega ili jetre nedostatochnost- 6) kaheksije.

U uspostavljanju indikacije za operativno liječenje raka pluća su ocenjuju ne samo neposredni rizik od operacije, ali i mogućnost razvoja u dužem vremenskom periodu pod nepovoljnim okolnostima, teške respiratorne insuficijencije. Procjena indikacije za operaciju treba da se zasniva na određenim prognostički faktori. dobi pacijenta sama po sebi ne treba smatrati kontraindikacija, iako je rizik intervencije povećava s dobi. Stariji pacijenta, više strogo se bavi operacije.

Indikacije za operaciju u mlade određuje prvenstveno po visini predstojeće intervencije i histološke strukture tumora. Sumirajući podacima iz literature o kombinovanom tretmanu M.F. raka pluća Mckneally napominje da je u pacijenata mlađih od 40 godina, on ima agresivniji tok. To je zbog velikog broja nediferencirane oblika u odnosu na bolesnike starije od 40 godina ranije metastaze, nedostatak efikasnih dijagnoza, povezana sa odsustvom onkoloških budnosti. A.J. Larrieu E.A. prijavio veliki broj naprednih oblika u osoba mlađih od 40 godina (faza III u 85% pacijenata), niske resectability (26,7% od broja hospitalizacija), i loše dugoročne rezultate (faza III stopu preživljavanja od samo 3,6% 5 godina).

Naša zapažanja potvrđuju rezultatima drugih istraživača, pokazujući najvećom frekvencijom planocelularni karcinom, u kojoj je prognoza je relativno povoljna, a samim tim i indikacije za operaciju može biti šire.

Kada perifernih fazama raka pluća I i II odabir operacija lobektomija, sa centralnim - pneumonektomije. U drugom slučaju je prihvatljiv i obavljanje rekonstruktivne -plasticheskih intervencija, čiji rezultati se mogu porediti sa onima tipičnih resekcija.

Postoperativna mortalitet je bio 8,9% u prosjeku. Minimalan broj postoperativnih komplikacija - 18,9%. Pet-godišnje preživljavanje visoko diferenciranih oblika raka varira od 32,6% na 78,8%.

Nastup plastičnu operaciju bronhija i plućne arterije može proširiti indikacije za plućne resekcija, posebno kod starijih pacijenata i pri niskim funkcionalne performanse. Međutim, takve plastične operacije za bronha rak ni u kom slučaju ne može biti širok i mora se obavljati pod strogim indikacijama u zavisnosti od oblika, lokacija, obim i histološka struktura tumora. Teško je složiti s tim rekonstruktivne i plastične hirurgije su prikazani u svim tumora pluća.

Proučavajući dugoročni ishod bolesnika s rakom pluća faze III i nakon lob- pneumonektomije sa resekcija i plastike bronhija i dušnik, VV Rodionov et al. došli smo do zaključka da je stopa preživljavanja od pet godina je uočena mnogo češće nego kod konvencionalnih resekcija. Y. Watanabe e.a., iskustvo analizirajući liječenje 50 pacijenata, smatra se da je radikalni rekonstruktivne plastične kirurgije kada N2 korak pruža dugoročni opstanak. Drugačije mišljenje L. Belli EA, izvještavanje o preživljavanju 5-godišnje kod pacijenata sa N1-2 9,7%.

VY Gorshkov

Udio u društvenim mrežama:

Povezani