Intrakranijski komplikacije

Video: intrakranijalnog pritiska - Dr. Komarovsky School

Otogene intrakranijalni komplikacije vezane za teške bolesti opasnih po život. Oni se mogu javiti iu akutne i (mnogo češće) za hronične otitis, kao rezultat od infekcije uha u kranijalni šupljinu. U 92% pacijenata koji su umrli od otogennyh intrakranijalni komplikacija, otkrila hronična gnojnog epitimnannt. Iz toga slijedi da pacijenti sa hroničnim gnojnog otitis media trebalo bi biti pod stalnim nadzorom otorinolaringolog.

statistika

U 20-ih godina našeg stoljeća otogenny pacijenata sa intrakranijski komplikacija čini 20,4% od ukupnog broja pacijenata radi na uhu. U 50-im otogene intrakranijalnog komplikacije češće se dogodio - toliko da za jednu hitnu dužnost u našoj klinici, na primjer, ponekad je prijavio 2-3 takvih pacijenata. Prema sažetku statistiku Odjela za otorinolaringologiju II Moskvi Medical Institute. NI Pirogov, za 1957-1974 dvogodišnji. ovih komplikacija su se upoznali na 3,6% pacijenata u klinici preko raznih upalnih bolesti uha. Prema materijala Odjela za otorinolaringologiju u Kijevu Medical Institute. Bogomolets za 1983. intrakranijalnog komplikacije dostigla 4,1% hospitaliziranih pacijenata sa gnojnog otitis media.

Prema našem odjelu, ova brojka je niža nego prošle godine i 2-3% od ukupnog broja pacijenata sa gnojnim bolestima srednjeg uha, bili u klinici. Ovi pacijenti u velikoj mjeri određuju smrtnosti u ORL klinici, u svojoj strukturi, oni i dalje zauzimaju prvo mjesto. Američki magazin "Laryngoscope» za 1983 mogu se naći sljedeće statistike, koja je dostupna na ORL Klinici, nalazi se u Winston Salem (Sjedinjene Države). Tokom 1963-1982 dvogodišnji. Stručnjaci ove klinike posmatrane 100 pacijenata sa otogenny intrakranijski komplikacija, mortalitet je bio 10%. Ove brojke su nešto veći, ali općenito su slične našoj.

Razumijevanje materijala, navedene su u današnjem predavanju, orijentacija u ovoj temi je da potvrdi zrelosti učenika misli, provjera njegova sposobnost sintetizirati znanje stečeno u različitim odjelima. Pojačava njegovu ideju primjerima.

1. otogenny meningitis. Njegovoj klinici - kliniku difuzna gnojni meningitis. Ona ima isti - u etiologiji i patogenezi. Klinička slika meningitisa, studenti studiraju na nekoliko odjela - nervozan bolesti i neurokirurgiju, zaraznih bolesti i drugih.

2. otogenny sepsa. Baci etiologiju i patogenezu, a njegovoj klinici imaju klinički sepse u cjelini. Sepsa kao učiš na broj odeljenja, kao što su patološke anatomije, opšte hirurgije.

Često to brzo student ne olakšava njegov odgovor na pitanja o otogennyh komplikacija i uznemirujuće zbog svoje znanje principa dijagnoze, liječenje je bitno u praksi doktora bilo specijalnost.

Kakav je odnos između učestalosti glavnih tipova otogennyh intrakranijalnog komplikacija? U prvom redu tu je meningitis, na drugom - mozak apscesi i malog mozga, na trećem - i sinustromboz otogenny sepse. U rano i ranom djetinjstvu najčešće intrakranijalnog komplikacija - meningoencefalitisa. Često je kombinacija intrakranijski komplikacija: sinusa tromboza i apscesi malog mozga, meningitis i apsces mozga.

etiologija

Etiološki faktor otogennyh intrakranijski komplikacija je raznolik bakterijske flore. U akutnim otitis dominira coccal flore - stafilokoka, streptokoka, pneumokoka manje. Kod hroničnog gnojnog otitis medija, pored toga, izolovan Proteus, Pseudomonas aeruginosa i drugih mikroorganizama. Virulencije infekcije je od suštinske važnosti u slučaju određene vrste otogenny intrakranijski komplikacija. Međutim, u svojoj genezi odlučujuću ulogu ne pripada lokalnoj upalnih lezija u temporalne kosti, i reaktivnost organizma kao cjeline. Drugim riječima, neki oblik intrakranijalnog komplikacija se određuje, da koristi tekst poznatog profesor infektivnih bolesti GA Ivashentsova "interakciju sva svojstva mikro i mikroorganizama pod uvjetima koji prate njihov sastanak." Ova odredba je posebno pokazna, kao što ćete vidjeti po uzoru na rane i kasne forme otogenny sepse.

Govoreći o nastanku otogennyh intrakranijalnog komplikacija prvenstveno treba fokusirati na putevima infekcije srednjeg (češće) i unutrašnje (manje) uha u kranijalni šupljinu.

1. najčešće gnojna infekcija prodire u kranijalni šupljinu kao rezultat uništenja kosti karijesa procesa - kontakt put (po continuetatem). Ovaj put se odlikuje hroničnog gnojnog otitis media. Tako infekcija prodire u suštinu mozga relativno površinski - obično na dubini od 2 do 4 cm.
2. Sjajne (ranije postojeće) staze, tj. E. mjesta, uključujući plovila međusobno venskog i limfnog sistema uho i kranijalni šupljine. Najveću vrijednost za širenje zaraze, postoje izvještaji kroz gornji zid bubne šupljine i mastoid pećine.
3. Od infekcije (putanja labirintogenny) labirint može se proširiti po n. Vestibulocochlearis unutrašnje ušni kanal, kroz endolymphatic i perilymphatic kanala u zadnje jame. Ovaj put ima svoje karakteristike, kao i klinička slika je u skladu sa intrakranijski komplikacija prethode karakteristike gnojnog labyrinthitis: vrtoglavica, mučnina, povraćanje, neravnoteža, spontani nistagmus, gluhoće.
4. hematogena (metastatski) put. Veliki broj stručnjaka izrazio mišljenje da na ovaj način gubi svoju vrijednost zbog učinkovitosti antibiotske terapije. Međutim hematogeno put igra veliku ulogu u pojavi intrakranijalnog komplikacija u bolesnika s akutnim gnojnog otitis media. Infekcija se širi u dublje dijelove mozga.
5. Lymphogenous način.
6. Nakon dehiscencija - pukotina proreza u zidovima bubne duplje. To je rijedak put infekcije, i ako postoji, to je češći kod male djece.

Faze infekcije

Prvi korak u infekciji tranziciji kranijalnih šupljine - formiranje ekstraduralne ili epiduralni apsces, odnosno kolekcija gnoja između unutrašnje površine temporalne kosti i dura ... Ako se takva apsces lokaliziran u venske sinuse - između svojih vanjski zid i kosti, to se zove perisinus apsces. U slučaju tranzicije upalnih procesa u zidu venskog sinusa razviti sinusflebit i sinustromboz.

Druga faza - prodor infekcije između dura mater i arahnoidalne. U ovom slučaju, subduralni apsces. Možda i intradural apsces - gnojenje saccus endolymphaticus, koja se nalazi između listova dura na stražnjoj površini petrozni.

Treća faza - prodor infekcije u subarahioidalnoe prostoru, što dovodi do difuzno gnojni meningitis.
I na kraju, konačna - četvrti - korak je da se uključe u proces gnojnog stvar mozga. To dovodi do formiranja apscesa mozga i malog mozga.

Glavne vrste otogennyh intrakranijalnog komplikacija

Otogenny prolivena gnojni meningitis

Drugo ime za ovu bolest - meningitis, odnosno upala mekih i arahnoidalne ovojnica ...

Patoana- tomske slika bolesti je izražena u hiperemija i edem mozga membrane, infiltracija zidova krvnih sudova, u prisustvu gnojnog eksudata. Povećana intrakranijalni tlak, mozak vijuge spljošten. Reakcija susjednih područja mozga edem je izraženo u pojavama i encefalitis. Otuda i naziv bolesti - meningoencefalitisa.

Zadržimo se na kliničku sliku difuzne gnojni meningitis. Najčešći i najraniji simptom je jake glavobolje. Razlog za to - povećan intrakranijalni tlak, zatezne dura i iritacije završecima trigeminusa. Glavobolja gore u bilo spoljne stimulanse - taktilna, zvuk, svjetlo. Zbog toga, pacijent bi trebao biti da se stvore uslovi maksimalnog odmora, izbjegavanje takve iritansi. Pacijent tiče mučnina i povraćanje, nevezano za unos hrane, t. E. Central genezu. Povraćanje je zbog stimulacija jezgro vagus.

Opšte stanje pacijenta je vrlo teško. U kasnijim fazama dolazi vrtoglavica, prolazi u delirijum. Pacijenti često leže na njihovoj strani noge savijene i glava bačena natrag (stav "okidač pištolja" ili "seter pas"). temperatura obrva često ima continna tip i dostiže 39-40"C i iznad. Povećan broj otkucaja srca.
Kardinal za dijagnozu su moždanica (ljuske) ili simptome meningealnog znakova. Glavni od njih - što je ukočen vrat, Kernigov simptom, gornja i donja simptome Brudzinskogo. Opisana i drugih moždanih ovojnica simptome, ali oni su manje važne. Meningealna iritacija simptomi zbog zadnjeg spinalne korijene zbog povećanog intrakranijalnog pritiska.

Ne smije se miješati s meningealna simptomima piramidalne znake (Babinski potpisuje Rossolimo, Žukovski, Gordon, Oppenheim), često se određuje tokom meningitis. Od simptoma encefalitisa, meningitis, oni mogu ili ne mogu biti uklonjene. Oni su uzrokovane lezije piramidalnih sistema, koji povezuje motor centara moždane kore na motor jezgra kranijalnih nerava i ćelija prednjeg roga kičmene moždine.

Istraga ukočen vrat proizvodi pasivne fleksije vrata. Stepen nedovedeniya brade do grudne kosti određuje simptom ozbiljnost, koja se obično mjeri brojem prstiju koji se uklapaju između brade i prsne kosti. Obratite pažnju na činjenicu da je otkrivanje simptoma pacijent ne bi trebalo da dovede brade do grudne kosti spuštanjem donje vilice prilikom otvaranja usta.

Simptom Kernigov opisan 1882. domaćem Woldemar Kernigov terapeuta koji su radili u Sankt Peterburgu u Obukhov bolnici (sada klinika VMA. Kirov). Da bi se identifikovali ovaj simptom pacijent leži pas nazad, naizmjence savijati noge u zglobovima kuka i koljena i proizvode proširenje koljena, pokušavajući da stave cjevanicu na skladu sa kuka. Sa pozitivnim simptom Kernigov to nije moguće.

Od Brudzinskogo simptomi se obično testira "gornji" i "donji". Ako je pozitivan, "gornji", tokom savijanje glave i savijanje javlja yogi koljena i hip zglobova, kao i zatezanje butine na trbušnom zidu. Na pozitivan "niže" simptom proširenje nogu zgloba koljena, prethodno savijene u kuku i zglobova koljena (Kernigov simptom), u pratnji istovremenog savijanja koljena i hip zglobova druge noge. Fundus oka promijenilo u 1/3 pacijenata. U teškim bolest može biti paraliza abducens.

Periferne krvi se određuje leukocitoza prelazi (20-25) 109 / L, a povećan ESR.

Veliku vrijednost za dijagnozu studija likvoru. Za tipične gnojni meningitis pritiska likvora koja može teći čak stream (normalno teče od igle po stopi od 60 kapi u minuti, pritisak mjerilo 150-200 mm vode. V.). Likvora postaje mutna, ponekad gnojni. Sve veći broj mobilnih elemenata (obično 3-6 ćelije u 1 l), ako je veći ćelije 200-300, to gnojni meningitis. U meningitis može biti veliki pleocytosis (povećan sadržaj ćelije elemenata u likvoru), a ponekad dostiže tisuće ili čak nekoliko desetina hiljada do 1 mm. Povećan je sadržaj proteina (stopa 0,66 g / l). Pozitivne reakcije su globulin Nonne-Apelt i Pandey. sadržaj šećera i kloridi opada (stopa šećera 2,5-4,2 mmol / l hlorida 118-132 mmol / l).

Mikrobiološki pregled (inokulacije) likvora može otkriti uzročnika, olakšava izbor odgovarajuće antibiotik.

Diferencijalne dijagnoze difuzne gnojnih meningitisa otogenny sprovedeno od tuberkuloze, epidemija cerebrospinalne meningitis i serozni virusnog meningitisa.

Tuberkulozni meningitis je češći kod djece, je usporen protok, u kombinaciji sa tuberkulozni uključivanje drugih organa. Tuberkulozni meningitis - serozni. U tom smislu likvoru transparentan, broj ćelija 100-500, 1000-2000 ponekad u 1 L, limfociti dominiraju - do 80%. Šećer sadržaj smanjen. U 75% slučajeva na stoji likvora u roku od 24-48 sati padne nježan fibrin film u mrežu, u kojoj petlji otkrivene bacil tuberkuloze. Međutim, dijagnoza kod pacijenata koji boluju od oba tuberkuloze i gnojnog otitis medija, naravno, vrlo teško.

Epidemija cerebrospinalnog meningitis obično gnojni, odlikuje se brzim nastanak i potvrdio otkrivanje u likvoru meningokoka. Odlikuje petehijalna osip na koži. Meningokokne meningitisa često prethodi katar gornjih disajnih puteva. Dijagnoza pomaže dostaviti i računovodstvene epidemije situaciju.

Otogene mozak apscesi i malog mozga

Mozak apscesi su češći porijekla uho, mozak apscesi bilo koji drugi etologija. Glavni put infekcije u isto vrijeme - pin. Apsces malog mozga obično imaju posrednik u njegovom razvoju labiringit ili sinustromboz. Apscesi u primarnu komoru daleko od područja mozga metastaza formiran kao - kad prenošenja infekcija putem krvi. Apsces može biti razgraničene iz okolnog vezivnog tkiva kapsulu medule, ali često odsutan i apscesa kapsula okružen upalnih omekšanu mozga supstancu.

Klinička slika je u velikoj mjeri određuje lokalizacije apsces, njegova količina, reakciju okolnog tkiva i fazi procesa. U razlikovati četiri faze bolesti: početni, latentna, i jasno terminala.

Početnoj fazi obično traje 1-2 tjedna, a karakterišu sljedeći simptomi: glavobolja, letargija, groznica, mučnina i povraćanje. Ovaj takozvani korak mozak mozak apsces.

Latentna korak traje od 2 do 6 tjedana. Kada ju simptomi ili potpuno nestati, ili se pojavljuju u vrlo oslabljenih obliku.

Eksplicitne faze (svojom dužinom u prosjeku 2 tjedna) se odlikuje veliki broj različitih simptoma, koji su praktično podijeljeni u četiri grupe.

1 grupa - simptome karakteristične za gnojnog procesa u cjelini. Ovoj grupi uključuju slabost, anoreksiju, kasni stolica, krzneni jezik, oralni malodor, iscrpljivanje, promjene u hemogram karakteristika upale.
2- grupa - general cerebralni simptomi u razvoju zbog povećanog intrakranijalnog pritiska, glavobolja, obično pogoršava dodirom na lobanji na lokaciji koja odgovara lokalizacije apsces, bradikardija - do 45 otkucaja ili manje u 1 minutu (broj otkucaja srca je potrebno da bude težio s temperaturom tijelo) - promijeniti oku DNK-stagnira bradavica (javlja se u oko 50% pacijenata) - što je ukočen vrat i simptom Kernigov. Bradikardija zbog efekta porasta intrakranijalnog pritiska u produžene leđne moždine, raširili upalu ili toksične efekte apsces u jezgro vagus.
3 grupa - simptome poremećaja provodnika sistema i subkortikalnih jezgra, koja je povezana sa dugoročnim efekat na njih u apsces. To uključuje geminarezy i geminaralichi koji se javljaju pas suprotnoj strani apsces temporalnog režnja, i paraliza n. Facialis centralni tip, napadi, piramidalne potpisuje Babinski, Oppenheim et al.
4 grupa - Alopecija simptome koji su najvredniji za određivanje lokalizacije apscesa. Lokalizirati apsces u lijevom temporalnom režnju u desnom rukom karakteristika afazija - poremećaj govora. Postoji amnestički i senzorne afazije. Amnestički afazija je zbog lezije zadnjeg dijela temporalnog režnja i susjednih stražnjeg dijela parijetalni režanj, tj. E. mjesto fiksnu kombinaciju vizualne i audio impulse. To dovodi do gubitka sposobnosti da stvari nazovemo pravim imenom. Umjesto pozivanja objekta, pacijent opisuje svoju svrhu. Na primjer, prilikom prikazivanja olovku pacijent kaže da je to ono što oni pišu.

Senzorne afazije zbog lezije poštovati Vernikeov centar (zadnjem dijelu nadređenog temporalne vijuge) i izražava se u činjenici da je pacijent razumije ono što je rekao, iako nije prekršio glasine. To razboli nepopyatnoy i postaje besmislen skup riječi. Uz poraz centra Vernike često trpi povezane čitanje i pisanje funkcija: tu je Alexia i agrafija (pacijent "zaboravlja" da čita i piše). Ljevoruki senzorne afazije amneziji lik pojavljuje u apscesi prava temporalnog režnja mozga.

Smatra se da je poraz desnom temporalnom režnju dešnjake asimptomatska. Međutim, neki znaci alopecije mogu otkriti i to lokalizaciju apscesa. Konkretno, odlučna vremenski ataksija su pogođeni Tractus kortiko-ponto-cerebellaris, povezuje sa suprotnim temporalnog režnja cerebelarnoj hemisferi. To se očituje u činjenici da pacijent padne na lijevu stranu. To može biti vrtoglavica, koji je zbog povrede vestibularnog kortikalne reprezentacije.

Ako se apsces malog mozga smanjen mišićni tonus pogođene strane, što se ogleda u velikom broju simptoma. Vodeća je ataksija - ataksija, koja je otkrivena kada je prst-nos i test pete-koljena: ruku ili nogu na pogođenim strani se kreće glatko i snima više nego što je potrebno. Indikativno je test prst-prst: pacijent se nudi prvi otvorili, a zatim sa zatvorenim očima da svoj kažiprst u trtičnu kost upiru prstom Istražite promahivanie naveden je na pogođenim strani.

Proveli su studiju ravnoteže u Romberg - pacijent pada u smjeru pogođenim hemisfere malog mozga. Ista stvar se dešava prilikom hodanja i nazad. Karakteristično je da pacijent ne može obavljati krila hoda prema uništenju, opada. Ako se apsces u malom mozgu postoji poseban simptom za njega - adiadohokinez. Test proizvodi obje ruke ispružene ispred pronacije i supinaciji. Uz poraz malog mozga, oštar lag ruke na bolesne strane. Nistagmus je vrlo otkriva: to krupnorazmashisty, često više - šalju u oba smjera i više. Sa razvojem apsces nistagmus povećava.

Uzmimo u obzir rezultate studija krvi i likvoru bolesnika s mozga apscesi i malog mozga. Krv je bila blaga leukocitoza sa prelaskom na lijevoj strani. ESR povećao gotovo uvijek - 20-70 mm / sat. Likvora u jednostavan apscesi teče pod visokim pritiskom, obično upali, promjene u njemu svode uglavnom na umjereno povećanje u iznosu od proteina i ponekad blagi pleocytosis (100-200 ćelija u 1 l). Pauza od apsces u subarahnoidalne prostoru likvoru postaje gnojna.

Za dijagnozu moždanog apscesa i malog mozga naširoko koristi elektroencefalografija, ehografija, rheography, ventrikulografija i angiografija.

Značajnu pomoć u dijagnozi je kompjuterska tomografija.

Završnoj fazi mozak apsces i malog mozga obično traje nekoliko dana, a završava sa smrću rastućih fenomena edem mozga, paraliza vitalnih centara ili razbiti apsces u komore mozga.

Diferencijalne dijagnoze apsces mozga i malog mozga se vrši gnojnim meningitisom, encefalitisa lokalni gnojni, serozni leptomeningitom (arahnoiditisa) i gnojnog labyrinthitis.

Kada tjelesna temperatura je visoka meningitis, apsces kada je normalan ili nizak razreda. Za meningitis odlikuje tahikardija, što odgovara temperaturi tijela, za mozak apsces - bradikardija, broj otkucaja srca ne ovisi o temperaturi. U meningitis je pacijent uzbuđen, u apsces vlada opšta slabost, letargija, pospanost. Ako se apsces mozga, za razliku od meningitisa obično prisutna stagnacija u fundus. U slučaju apscesa mozga i meningitis kombinaciju poteškoće u dijagnostici apsces mozga, meningitis jer masku obrazac apsces.

Diferencijalna dijagnoza doprinosi studija likvora. U njemu je srednje gnojnih meningitisa otkrivena protein-cell disocijacija, ne obnaruzhivaetsya- mikroflora u tečnom postupanja ili očistiti relativno lako, postoji neusklađenost između sanaciju likvora i pogoršanje općeg stanja s obzirom na razvoj apscesa. Za otogenny meningitis bez apscesa karakterističnih linija utiskivanje u likvoru bolesti.

Gnojni encefalitis lokalne nasuprot apsces mozga odlikuje prolaznim i varijabilne simptoma. Simptomi intoksikacije - specifične žućkasto ten, suho obloženi jezik, i drugi - ne.

Otogenny arahnoiditisa posterior jami se mogu javiti sa apsces cerebelarnom simptome, ali se odlikuje sporim protokom arahnoiditisa sa remisije i normalan obrazac krvi i likvora. Bradikardija i fundusa promjene značajno češće sa apscesa.

Zbog zajedništvo mnogih simptoma gnojnog labyrinthitis i apsces diferencijalnoj dijagnozi mali mozak je ponekad teško. Naročito u kombinaciji komplikovan dijagnoze ovih bolesti. Supurativni labyrinthitis je u usponu. Oštro smanjen sluh, uključujući i gluhoće. Postoje sistematski vrtoglavica, mučnina i povraćanje, poremećaji ravnoteže, spontani nistagmus horizontalno-rotacioni, mala i srednerazmashisty, koja je samo u ranim jutarnjim satima poslao pogođenim stranu, a onda - u zdravom. Odstupanje od obe ruke i tijelo se odvija u pravcu sporo komponente nistagmus. Vrtoglavica u labyrinthitis izraženije nego u apsces malog mozga i pojačava promjene u položaju glave. Pojava groznica, glavobolja, moždanica simptomi, bradikardija predlaže komplikacija u kranijalnih šupljine.

Prije svega, mora se pretpostaviti apsces malog mozga. Odlikuje se promjene u smjeru nistagmus - ponovo u smjeru uho pogođeni. Ova promjena u pravcu nistagmus je patognomonična za malog mozga apsces. Nistagmus postaje krupnorazmashistym, pri čemu ako lezije lavirint nistagmus postepeno smanjuje intenzitet, to je konstantna ili se povećava sa apscesa malog mozga. Kada koordinaciju testira pacijent počinje da propusti samo ruku na pogođenim strani, otkrio adiadohokinez. Razboli pacijenta u pravcu koji se poklapa sa pravcem nistagmus. Otkriven je promjene u fundusu (zagušenja), što se ne dešava sa labirint. Difuzno gnojni labyrinthitis odlikuje se potpuni gubitak sluha i vestibularne funkcije.

Trebalo bi imati na umu da je blago izražen cerebelarne simptomi mogu doći i kada sinustromboze. To je zbog pritiska bolesne sigmoidne sinusa na malom mozgu. nestaju, i malog mozga simptomi u smirivanju efekte sinustromboza.

IB Soldatov

Udio u društvenim mrežama:

Povezani