Klinički anatomije i fiziologije jednjaka. Metode studija jednjaka

Struktura i topografija jednjaka

Jednjaka počinje na nivou vratni pršljen VI obliku, naziva ulaz u jednjak, i završava se na lijevi rub tijela X ili XI torakalni kralješka obliku, naziva kardija. jednjaka zid sastoji od adventicije, mišića, submukoznom i sluznice slojeva (sl. 1).

PIsa. 1. Slojevi jednjaka zid (Kupriyanova P. A., 1962): A - poprečni presjek pischevoda- b - uzdužni sekcija pischevoda- 1 - Muscle sloj 2, 5 - sluz plašt-3 - pravilan mišićni sloj sluznice obolochki- 4,7 - submukoznom sloj 6 - mišića sloj

jednjaka mišići se sastoje od vanjskog uzdužnog i unutrašnji kružni slojeva. Jednjaka se nalazi intermusku- vegetativni pleksusa. je izbrazdana muskulature, u donjoj trećini u gornjoj trećini jednjaka - glatka myshtsy- u sredini postepenu zamjenu izbrazdana glatkih mišićnih vlakana. Kada se mijenja jednjaka u želudac mišić sloj formira unutrašnje kardialny sfinkter. Kada mu je spazmi se mogu javiti jednjaka opstrukcije sa povraćanjem sfinktera zjapi.

Jednjaka je podijeljena u tri topografske odjela anatomije: cervikalni, torakalni i trbušne (Sl. 2).

Sl. 2. jednjaka, spreda 1 - gortanoglotka- 2 - gornji suzhenie- 3 - srednja (STJ) suzhenie- 4 - dno (dijafragme) suzhenie- 5 - srčani nepunim radnim 6 - abdominalni nepunim radnim 7 - cervikalni sljedeće odjel 8 - torakalni - 9 - dijafragmu

vrat, ili grleni, jednjaka (7) u dužini od 5-6 cm, nalazi se na VI nivou i VII vratnog kralješka iza sebe i nešto levo od početnog dijela traheje. Evo, jednjaka je u kontaktu sa štitne žlijezde. U ovom dijelu jednjaka se nalazi iza zapischevodnoe prostor, napravljen od labave vlakana, propagiraju u medijastinuma, jednjaka pruža fiziološki mobilnosti. Jedinstvo retrofaringealnog, zapischevodnogo i medijastinuma prostora doprinosi generalizovane upala propagira iz grla regiona u retrofaringealnog prostoru i dalje u medijastinuma. U cervikalnom jednjaka na desnoj strani njegove površine susjednih Pravo ponavljaju nerv.

torakalni jednjaka (8) se proteže od gornje otvaranje grudnog koša i na freničnog rupa je 17-19 cm. Ima jednjaka u kontakt sa aorte, glavni bronhije i povratni nervusa.

Prije ulaska u dijafragmalnog rupu na VII prsljena do dijafragme i jednjaka je pokrivena na desnoj strani i zadnje pleure, tako da kada ezofagitis koji su nastali u donjem jednjaka, često posmatra desnog pleuralni i plućnih komplikacija.

abdominalna odjel (6) - kratak (4 cm), kao što je odmah ide u želudac. Subdiaphragmatic prednji dio jednjaka je pokriven peritoneuma koja ima utjecaj na klinički tok ezofagitis u ovoj regiji kao iritaciju trbušne maramice, peritonitisa, zaštitna napon trbušnog zida mišića (odbrane) i drugi.

Klinički značaj fiziološka suženja jednjaka, zato što je na nivou njihovog često zaglavi strane materije i blokade nastati u funkcionalnom grč hrane ili ožiljak stenoza. Ova ograničenja su također u jednjak krajevima.

top sužavanje (Vidi. Sl. 2, 2) Se formira kao rezultat spontanog ton perstneglotochnoy mišića, što povlači krikoidni do kičme, formirajući neku vrstu sfinktera. U odraslih gornjem suženje jednjaka je na udaljenosti od 16 cm od gornjeg ispred sjekutića.

prosjek sužavanje (3) se nalazi na raskrsnici jednjaka aorte i ostavio bronhije. Nalazi se na udaljenosti od 25 cm od prednjeg gornjeg sjekutića.

niže ograničenje (4) odgovara freničnog jednjaka otvaranje. Mišića jednjaka zid, su na nivou otvora, funkcioniše kao otvaranje sfinktera tijekom prolaska bolus i zatvara nakon kontakta sa hranom u želucu. Udaljenost od dijafragme jednjaka suženje na prednjoj strani gornjeg sjekutića je 36 cm.

Kod djece, gornji kraj jednjaka je prilično visoka i na nivou vratni pršljen V, kao što je kod starijih osoba, on se spušta na nivo I prsljena. odrasla osoba jednjaka dužina kreće 26-28 cm u djece - od 8 do 20 cm.

Poprečne dimenzije jednjaka ovise o dobi osobe. U cervikalnom području svoje odobrenje u pravcu anteroposteriornom je 17 mm, a poprečna dimenzija - 23 mm. Unutrašnje dimenzije torakalnog jednjaka su: poprečna dimenzija - od 28 do 23 mm u anteroposteriornom pravcu - od 21 do 17-19 mm. U 3., dijafragme jednjaka veličinu suženja poprečno se svodi na 16-19 mm i ispod dijafragme je ponovo povećan na 30 mm, formirajući neku vrstu ampule (ampule oesophagei). Dijete od 7 godina unutrašnje dimenzije jednjaka kreće od 7-12 mm.

jednjaka dotok krvi. U cervikalnom jednjaka su izvori dotoka krvi gornji jednjaka arterija, s lijeve strane subklaviju i broj jednjaka arterijske grane se proteže od bronhijalni arterije ili iz torakalne aorte.

Venskog sistema jednjaka To je predstavio kompleks venski pleksus. Odliv krvi odvija u uzvodno i nizvodno kroz vene prate arterije jednjaka. Ovi venski sistemi su međusobno povezani portocaval jednjaka anastomoza. Ovo je od velikog kliničkog vrijednost ako postoji odliv blokada venski na portalu vena, izazivajući varikoziteta jednjaka komplikuju krvari. U gornjem jednjaka proširenih vena može se javiti kod malignih gušavost.

Limfni sistem jednjaka klinički određuje razvoj mnogih patoloških procesa kako jednjaka i periezofagalnyh formacije (metastaza, širenje zaraze, limfostaticheskie procesi). Limfna drenaža se vrši ili u jednjaku strani perigastralnye regija limfnih čvorova ili na ždrijela limfnih čvorova. Pravac leta može da se izabere limfnih metastaza zoni u malignih tumora jednjaka, i širenje zaraze na svom štete.

inervacija jednjaka. Jednjak prima nervna vlakna iz autonomnog vagus nerve i granica simpatički prtljažnik. Jednjaka fit debla ponavljaju nerv, nizvodno od vagus nerve, formirajući prednji i zadnju površinu jednjaka parasimpatički pleksusa. Evo, nervi granaju, koji se proteže od gornje granice simpatičkog prtljažnik. Ovi živci oživčiti sistema jednjaka glatkih mišića i žlezdane aparata. Utvrđeno je da je jednjaka sluznica je temperatura, bol i taktilne osjetljivosti, a u najvećoj mjeri - tranzicija prostora u želucu.

Fiziološke funkcije jednjaka

Kretanje hrane kroz jednjak - posljednja faza u složen mehanizam, organizira bolus isporuke u želudac. Čin donošenja hrane kroz jednjak - je aktivan fiziološka faza teče sa određenim prekidima i počinje otvaranje ulaza u jednjak. Prije otvaranja jednjaka nastaje u kratkom periodu čin odlaganja gutanja, jednjaka kada je ulaz zatvoren i pritisak u donjem grlu sekciji povećava. U trenutku objavljivanja jednjaka bolus pritisak se šalje na ulazu i klizi u gornjem jednjaka refleksogene zoni u kojoj se javlja aparat peristaltiku mišića.

Log u jednjak pokazala kao rezultat opuštanje od istaknutih mišića ždrijela-duodenuma. Kada je bolus pristup objelodanjen kardija i jednjaka dijafragme rupa dijelom refleks, dijelom kao rezultat pritiska na jednjaka bolus u donjoj trećini.

Stopa unaprijed jednjaka hrane zavisi od njegove konzistentnosti. promocija hrana nije glatka, i usporava ili zaustavlja se prekida kao rezultat zone redukcije i opuštanje mišića. Generalno, gusta proizvodi su zadržane u 0,25-0,5 u aortobronhialnogo suženje, nakon čega daljnje napredovanje snagu peristaltiku talasa. Klinički, gore ograničenje je karakterističan po tome što je na nivou češće zadržavaju stranih tijela, te kemijske opekotine kada postoji dublji poraz jednjaka zid.

Jednjaka sistem mišića je pod stalnim tonik utjecajem simpatičkog nervnog sistema. Smatra se da je fiziološki značaj mišićnog tonusa je gusta pokrivenost zida jednjaka bolus, koji sprečava prodiranje zraka u jednjak i ulazi u želudac. Kršenje to dovodi do pojave ton aerofagii - gutanje zraka, u pratnji inflacije jednjaka i želuca, podrigivanje, bol i težina u epigastričan regiji.

Metode studija jednjaka

istorija. U anketi pažnju plate pacijenta na prisutnost različitih oblika disfagijom, spontane ili povezane sa činom gutanja retrosternalni ili bol u epigastrijumu na podrigivanje (zrak, hrana, kiselo, gorko, trulo, sadržaja želuca pomiješana s krvlju, žuči, pjena, i tako. N.) . Utvrdi prisustvo naslednih faktora prethodno prenosi jednjaka bolest (stranih tijela, traume, opekotine), i prisustvo bolesti, što može imati neki značaj u izazivanju jednjaka disfunkcije (sifilis, tuberkuloza, dijabetes, alkoholizam, neuroloških i mentalnih bolesti).

cilj studija. To uključuje pregled pacijenta, tokom koje obratite pažnju na svoje ponašanje, odgovor na pitanja o ten, uhranjenosti, vidljivih sluznica, turgor kože, njegova boja, suhoće ili vlažnosti, temperature. Extreme zabrinutost i odgovarajuću grimasom na licu, prisiljeni položaj glave ili torzo ukazuju na prisustvo bol, što može biti zbog stranog tijela ili opstrukcije hrane, divertikularnih bolest, ispunjen mase hrane, emfizem medijastinuma periezofagitom i m. n. U takvim slučajevima, pacijent obično napeti, pokušavajući da ne bi bilo nepotrebnih pokreta glave ili torzo, zauzima poziciju u kojoj bol u grudima (jednjak) su smanjeni.

Opušteni stanje pacijenta i pasivne ukazuje traumatskih (mehanička oštećenja, opekotine) ili septičke (periezofagit perforirane ili strano tijelo, komplikuje medijastinitisa) šok, unutrašnje krvarenje, u slučaju intoksikacije trovanja agresivne tečnosti.

Procijeniti boju kože: pale - traumatska shoke- bledilo sa žućkastim nijansama - rak jednjaka (želudac) i hipohromna anemii- crvenilo lica - u akutnom vulgarnim ezofagite- cijanotične - kada je većina procesa u jednjak i medijastinuma emfizem (kompresija venskog sistema, povreda disanje).

Kada se gleda vrat skrenuti pažnju na prisustvo mekih oticanja tkiva, koje se mogu javiti u toku zapaljenja periesophageal vlakana (razlikovati od angioedem!) Za kožnih vena ojačane crtež koji može ukazati na prisutnost cervikalne limfadenopatija, oticanje ili divertikulum jednjak. Pojačanje venski uzorak na koži trbuha prikazuje razvoj Cavo-kaval kolaterala koje nastaju zbog kompresije šuplju venu (medijastinuma tumora), ili prisustvo varikoziteta jednjaka teško venskog protoka na portalu sistem (ciroza).

Lokalne studije jednjaka uključuju indirektne i direktne metode. K indirektne metode uključuju palpacija, perkusija i auskultacija grudi u projekciji na pischevoda- direktan - radiografija, ezofagoskopija, i drugi. Palpacija je dostupna samo cervikalni jednjaka. Palpacija boku vrata, potapanjem prste u prostor između boku i prednja ivica larinksa grudinoklyuchichno-mastoidnog mišiće. U ovoj regiji može se otkriti tačke pritiska, upala žarišta, otečene limfne čvorove, klima krepitacije emfizem cervikalni medijastinuma tumora, akustična pojava tokom pražnjenja divertikulum i m. N. perkusija To se može postaviti ažurirati ton udaraljke koji emfizem ili stenoza jednjaka postaje bubne hlad, a kada tumor postaje tup. Auskultaciju daje ideju o prirodi tekućine koja prolazi kroz jednjak i polutečnih supstanca, tzv gutanja auscultated zvukove.

ray metode odnose se na osnovne studije jednjaka. Imaging omogućuje utvrditi prevalenciju patoloških procesa. Sa stereoradiografii formiraju trodimenzionalni slike i odrediti prostorne lokalizacije patoloških procesa. Roentgenokymography omogućava da registruju peristaltiku kretanje jednjaka i otkriva njihove nedostatke. CT i MRI omogućiti da dobiju sveobuhvatne podatke o topografiji patološkog procesa i prirode organskih promjena jednjaka i okolna tkiva.

Za jednjaka metode snimanja koriste umjetne kontrast (uvođenje zraka kroz sondu u jednjak i u želudac, rastvor sode bikarbone, koje u kontaktu sa želuca tečnosti oslobađanje ugljičnog dioksida ulaska podrigivanje u jednjak. Međutim, najčešće kao kontrastno sredstvo koristi kašastu barij sulfat . upotreba različitih u agregatno stanje od radioopakno agenata ostvarivanju različite ciljeve na prvom mjestu - punjenje definiciju jednjaka, njegova forma, koja se sastoji Ia lumen prohodnost i funkcija evakuaciju.

ezofagoskopija To omogućava direktno ispitivanje jednjaka pomoću krute ili fleksibilne ezofagoskopija fiberskop. Od ezofagoskopija utvrdi prisustvo stranog tijela, njegovo uklanjanje se vrši, dijagnozu tumora, divertikuli, Cicatricial stenoza i funkcionalan, i rade biopsiju niz medicinskih postupaka (otvaranje apsces na periezofagite, uvođenje radioaktivnih kapsule u jednjaka raka bougienage Cicatricial stenoza i dr.). Za ove svrhe, koristi uređaje pod nazivom bronhoezofagoskopii (Sl. 3).

Sl. 3. Alati za bronhoezofagoskopii: A - B esophagoscope Haslingera- - esophagoscope cijevi i produžetak cijevi za bronhoskopii- - bronhoezofagoskopii Mezrina sa setom produženja trubok- g - vađenje bronhoezofagoskopicheskie forceps Bryunigsa, produžujući koristeći prolazne muft- d - skup terminala na bronhoezofagoskopicheskim forceps Bryunigsa - 1 - interkalatnom cijev istezanja esophagoscope i širenja 2 bronhoskopa- funkcije - jedan od izmjenjivih cijevi esophagoscope Mezrina sa umetnuta u njemu produžetak trubkoy- 3 - fleksibilan čelika šina, koji je fiksiran za umetanje cijevi za promociju svoje dubine esophagoscope cijevi i povlačenjem u suprotnom pravcu primjenom 4 - periskopske ogledalo za režiju zraka u unutrašnjosti cijevi 5 ezofagoskopa- -osvetitelny uređaj sa lampom sadržane u njemu nakalivaniya- b - za električno povezivanje uređaja za rasvjetu na izvor elektrichestva- 7-8 rukoyatka- - set cijevi za esophagoscope Mezrina- 9 - mehanizam ekstrakcije za pinceta Bryunigsa- 10 - Talon tip Bryunigsa- 11 - Killian u obliku pasulja tip za vađenje stranih Teller 12 - Achensko tip za vađenje igolok- 13 - savjet Killian za izvlačenje šuplje organe u zatvorenom vide- 14 - isto mlaznice u otvorenom vide- 15 - Killian sferični savjet za uzimanje biopsije materijala

Ezofagoskopija se vrši kao brzo i rutinski. Indikacije su prvi strani tijela, hrana blokade. Osnove za ovaj postupak su povijest, žalbe pacijenta, vanjskih znakova patološko stanje, i X-ray podataka. Oesophagoscopy rutinski izvodi u odsustvu hitne indikacije odgovara datoj stanje nakon inspekcije.

Da sprovede ezofagoskopija u različitim uzrastima zahtijevaju različite veličine cijevi. Na primjer, za djecu do 3 godine promjera rabljene cijevi od 5-6 mm, dužine 35 cm u dobi od 4-6 godina - cijevi s promjerom od 7-8 mm i dužine 45 cm (8/45) - djeca nakon 6 godina i odrasle osobe sa kratkim vrat i izdržati pile (gornji prognatizmom) - 10/45, u kojima je umetanje cijevi mora proširiti esophagoscope do 50 cm se često koriste kod odraslih, i veći promjer cijevi (12-14 mm) i dužine od 53 cm ..

Kontraindikacije za gornji GI endoskopije sa hitnim situacijama gotovo nepostojeća, osim u slučajevima kada ovaj postupak može biti opasno teških komplikacija, kao što je uvođenje stranih tijela, medijastinitisa, infarkt miokarda, moždani udar, mozak, jednjaka krvarenje. Ako je potrebno, prisustvo ezofagoskopija i relativne kontraindikacije ovaj postupak se izvodi u općoj anesteziji.

Priprema pacijenata za rutinske ezofagoskopija započeti dan ranije: propisati sedative, sredstva za smirenje, ponekad noću - tablete za spavanje. Ograničiti piće, eliminirati večeru. Oesophagoscopy povoljno obavlja u jutarnjim satima. Na dan postupka, hrane i unos tečnosti je isključena. 30 minuta prije procedure morfin supkutano u dozi koja odgovara dobi pacijenta (djeca ispod 3 godina nisu naznachayut- 3-7 godina - dozvoljena doza 0,001-0,002 r 7-15 - 0,004-0,006 r odrasle - 0,01 g . Istovremeno supkutano atropin hidroklorid rješenje: djeca od 6 tjedana 0,05-015 mg-doze za odrasle - 2 mg.

anestezija. Za nošenje ezofagoskopija fibroezofagoskopii iu većini slučajeva primjenjuje anesteziya- mjesto treba samo sprej za podmazivanje ili ždrijela sluznice, hipofarinks i ulazak u jednjak odgovarajuće anestetik (anilokain, benzocain, bumekain, lidokain i dr.).

položaj pacijenta. Za administraciju u jednjak ezofagoskopicheskoy cijevi moraju biti ispravljene anatomske krive kičme odgovara dužini jednjaka, i cerviko- lica ugla. Postoji nekoliko položaja pacijenta, kao što su pronacije (Sl. 4). U ovom položaju, to je lakše ukloniti sline curi u respiratornog trakta i akumulacije želudačnog soka u epruveti esophagoscope. Osim toga, orijentacija je olakšan u anatomske formacije gipofaringsa uvođenje cijevi u jednjak. Uvođenje endoskopa se obavlja pod stalnim vizuelnu kontrolu. pacijent je u poziciji sedeo fibroezofagoskopii.

Sl. 4. Položaj pacijenta u gornjem GI endoskopiju

endoskopske aspekti Normalno sluznica jednjaka je ružičasta i vlažna sjaj, sjaj preko njih ne krvnih sudova. Folding jednjaka sluznica varira ovisno o razini (sl. 5).

Sl. 5. Endoskopska obrazac jednjaka na različitim nivoima: 1 - ulaz u pischevod- 2 - pischevoda- početnog Divizija 3 - srednji dio vratne otdela- 4 - torakalne sljedeće odjel 5 - supradiaphragmatic nepunim radnim 6 - dio subdiafragmalnaya

Na ulazu jednjaka, postoje dva poprečna nabora, pokriva ulazni prorez nalik na jednjak. Kao što smo niz broj nabora povećava. U patološkim stanjima boju jednjaka sluznice varira: u upala - jarko crvene, sa stagnacijom u portalne vene - cijanotične. Može doći do erozije i ulceracije, edem, fibrinozan racije, divertikuli, polipi, poremećaji pokreta crijeva do njihove potpune pauze, modifikacije jednjaka lumen proizlaze ili su nastali stenotične ožiljaka ili zbog kompresije najveći formacija medijastinuma.

U određenim okolnostima i ovisno o prirodi patološkog procesa postoji potreba za posebne metode ezofagoskopicheskih: a) cervikalni ezofagoskopija održan sa dubokim zaglavljeno stranog tijela, uklanjanje što je nemoguće na uobičajen način. U tom slučaju, koristite esophagotomy vrat, jednjak na kojoj inspekcija se vrši kroz rupu napravio u svom stenke- b) retrogradne ezofagoskopija To se odvija kroz želudac nakon gastrostome i koristi se za proširenje lumena jednjaka bougienage kada značajan Cicatricial stenoze.

jednjaka biopsija primjenjuje u onim slučajevima kada ezofagoskopija fibroezofagogastroskopii ili otkrivene u jednjaka lumen na vanjske znakove tumora maligniteta (ne pokriva njen normalan sluznice).

bakteriološko ispitivanje se vrši na sve vrste mikroba nespecifične upale, gljivične infekcije, specifične bolesti jednjaka.

Poteškoće i komplikacije gornjeg GI endoskopije. Tokom ezofagoskopija su anatomski uvjeti povoljni za to, ili, naprotiv, stvoriti neke poteškoće. Poteškoće: u starijih osoba zbog gubitka fleksibilnosti u kratkom pozvonochnika- shee- distorzije pozvonochnika- prisustvo vratne kralježnice urođenih mana (tortikolis) - sa visoko istaknutim gornjim ispred sjekutića, itd djecu ezofagoskopija upravljati lakše nego odrasli. ali često otpor i briga djeca zahtijevaju upotrebu anestezije.

S obzirom na činjenicu da su neke različite jednjaka zid krhkost, i grubo uvođenje cijevi mogu se javiti na habanje sluznicu i dublje se oštećen, što uzrokuje različite stepene krvarenja, koje u većini slučajeva neizbježan. Međutim, proširenih vena i aneurizme uzrokovane stagnacije na portalu vene, ezofagoskopija mogu izazvati obilno krvarenje, tako da je ovaj postupak je praktično kontraindiciran u ovoj bolesti. Kada jednjaka tumora zaglavljeno stranih tijela, duboko kemijske opekotine drži ezofagoskopija prepuna opasnost od perforacije jednjaka zid sa kasnijim izgledom periezofagita i medijastinitisa.

Pojava fleksibilnih optičkih vlakana znatno pojednostavljen postupak za jednjaka endoskopiju i učinili ga daleko sigurniji i više informativan. Međutim, uklanjanje stranih tijela često ne može učiniti bez upotrebe krutih endoskopa, kao i za sigurnu pronalaženje, naročito akutne-angled ili oštar, prvo mora uvesti strano tijelo u tubi esophagoscope i uklanjanje sa njim.

Otorinolaringologija. VI Babiyak, MI Gabby, YA Nakatis, AN Paschinin