Harvard profesor George. Grupmen u svojoj knjizi, "Mislio doktor"

Harvard profesor George. Grupmen u svojoj knjizi "Misao Dr."U 2008. godini, koji je objavljen na ruskom, žali zbog gubitka ljekara na osnovu kliničke razmišljanja i zamjene ga razmišljanje "u okviru šeme"Često nameću finansijske korporacije u pitanju. Na primjer, studija sprovedena na University of Michigan, je utvrdio da 60% radiologa nisu u stanju da vide odsustvu ključne kosti na x-ray! Međutim, operacija kičme (corporodesis) u Americi često dodijeljena bez adekvatnog opravdanja, na osnovu netačnih kliničkih nalaza.

"Corporodesis može postati radikalna mastektomija našeg vremena. U 2006. godini, više od 150 hiljada ovih operacija na lumbalne kralježnice je izvedena u Sjedinjenim Američkim Državama. Operacija se sastoji od uklanjanja uređaja iz dna kičme i mehaničke istezanje pršljenova sa metalnim pinovima i vijaka. Ovaj postupak je od velike koristi za pacijente sa frakturama ili rak kičmene, ali takvi slučajevi su vrlo mali postotak od ukupnog broja. Mnogo češće ga corporodesis izvodi za ublažavanje hronični bol u donjem dijelu leđa. Postoje ozbiljne sumnje o djelotvornosti rada i podobnost njegove implementacije nekih lekara.

Računala i magnetska rezonancija se često koriste za pripremu za operaciju, ali odnos između deformisane i degenerativnih diskova i bol u donjem leđa je vrlo mala. Na primjer, istraživanja su pokazala da 20% zdravih ljudi starijih od četrdeset godina imala diskus hernije, 10% posmatrane varijacije u vezi zglobova kičme, a 50% je bilo i drugih anatomskih promjena pokazuju značajne prilikom skeniranja. Međutim, nijedan od tih ljudi natrag boli.

Slično je pronađen u studiji pomoću MRI: 36% ljudi starijih od šezdeset godina imao hernije diska, a 80-90% njih došlo je do značajnog deformacija diska u obliku kile ili gubitak. Međutim, bez obzira na značajne anatomske promjene u lumbalnom delu kičme, ovi zdravi ljudi nemaju iskustva stalno prigovara bol u leđima. Naravno, za neke ljude, gubitak diska poklapa sa početkom oštar bol. Međutim, istraživanja pokazuju da čak iu kirurških operacija često nije potrebno. Više od 80% ljudi se oporavi uz pomoć konzervativnih mjera, kao što su protuupalni lijekovi, kratki odmor i rehabilitaciju terapija.

Jednostavan rad pod nazivom diskotomiya (rezanje rubu diska, koja je formirala kila i stisnuo korijen živca) može olakšati bol toliko skoree- često one koji žele izbjeći operaciju, ali oni mogu osjećati nelagodno dugo.

Svih mišića, tetiva, kostiju, zglobova i ligamenata u donji dio leđa sadrži senzornih živaca koji može prenijeti bol signal do mozga kroz kičmene moždine. Osim toga, u trbuhu i karlice organi postoje, koji je u slučaju upale mogu signalizirati bol u leđima. Imajući u vidu sve ove opcije, izvor hronični bol u donjem leđa često je teško utvrditi. Doktori mogu biti u teškoj situaciji, jer ne mogu utvrditi uzrok problema pacijenta.

Da doktori misle o problemima kao što su hronični bol u donjem leđa, često snažno utiče na njihovu specijalnost. Naučna studija objavljena 1994. godine pod nazivom "Rezultat ovisi o tome što ste u potrazi za", pokazalo je da svaka grupa stručnjaka u procjeni problema pacijenata pogoduje dijagnostičkih alata njihove discipline. Neurolozi potrebno elektromiogram definiranja sigurnosne neuromuskularna provodljivost.

Reumatologa, specijalista za artritis i druge slične bolesti, propisuje serološke testove krvi, što može otkriti relativno rijetke autoimune bolesti koje utiču na kičmu. Surgery nudi MRI, koja pokazuje anatomiju kostiju kičme i diskove, i također može dokazati potrebu za operaciju.

Jedan doktor anesteziologiju, koji se mnogo pacijenata sa hroničnim bolom u donjem delu leđa, mi je rekao da je pristup na dijagnozu i izbor liječenja, u stvari, neka vrsta franšize, kao i da ima previše konkurentskih davatelja franšize. Shvatio sam da je ovaj pojam iz polja poslovanja, u ovom slučaju više nego metafora. On je istakao da kada provesti medicinski postupak, čak i ako ste tek ulaze iglu u venu pacijenta, društvo za osiguranje pokriva troškove znatno višu cijenu nego ako provesti normalan fizički pregled. Prema tome, postoji snažan poticaj za obavljanje invazivne procedure.

S druge strane, dr Richard Deyo, dok je radio na Sveučilištu u Washingtonu, koji je proučavao rezultate liječenja hiljada pacijenata sa bolovima u donjem delu leđa, rekao je da se u većini slučajeva, ove dijagnostičke procedure nisu informativni, niti koristan kao vodič za liječenje. Istraživanja su pokazala da 85% pacijenata koji pate od bolova u donjem delu leđa, ne može dobiti precizan diagnoza- uzrok bol se obično ne baš precizno pod nazivom "istezanje" ili "dislokacije" u lumbalnom. Ispostavilo se da je dijagnoza je od ključne važnosti - u svakom slučaju, posljedice su gotovo identični.

Akutna bol u donjem delu leđa slabi 90% u periodu od dvije do sedam nedelja, bez posebne zaštite. Čak iu slučaju akutne perforacije disk je moguće Prognoza je dobra, iako oporavak obično traje medlennee- 80% pacijenata osjetiti značajno poboljšanje u roku od šest tjedana bez operacije. Tokom vremena, pogon je uvučena, tako da je pritisak na živce i zaustavlja upala je na zalasku.

Kao što je već rečeno, jednostavno uklanjanje diska brzo poboljšati situaciju samo u slučaju ako imate akutnu išijas, pa neki ljudi biraju ovu proceduru. Međutim, pokušaji da se objasni operacije u mnogim slučajevima dovodi do tužnog zaključka da ljekari propisuju pacijentima sa hroničnim bolom, mogu značajno uticati na ekonomski faktor.

Hirurzi sa kojima sam razgovarao na tu temu, nije hteo da pozovem njihova imena, iz straha da iskren odgovor oštetiti njihovog boravka u medicinskoj zajednici, i oni su smanjili broj pacijenata. Dozvolite mi da spomenuti jednu od ovih hirurga Dr. Wheeler. Provodi dva ili tri corporodesis nedeljno. Već dugi niz godina, Wheeler savjetovao za pacijente sa bolova u leđima u izbjegli operaciju sve dok ne postane apsolutno potrebno ako su raseljeni ili oštećeni zbog bolesti, ugrožavanje kičmene moždine ili živaca kosti kralježnice. Međutim, takvim uvjetima nisu tipični, oni čine manje od 2% svih slučajeva hroničnih donjeg dijela leđa bol.

- Nestabilnost kičme se obično označeni kao dijagnoza za pacijente sa hroničnim bolom u donjem delu leđa - kaže Wheeler. - Ovaj termin se koristi za rad opravdanje. Ovo je odličan dijagnoza, jer se ne može direktno pobiti.

Kao i dr Foy, prvak zamjena testosterona terapije za starije muškarce, neki hirurzi vođenje kičme operacije, s kojima sam razgovarao su bili u korist spajanja operacija na diskovima. Koristili su da daju pravac X-zrake kičme i smatra manjom saobraćaj kostiju kičme kada savijena ili protezao kao dokaz u korist njegove dijagnoze. Međutim, stručnjaci na operaciju leđa, kao što su Wheeler, kao i specijalista za rehabilitaciju terapija, kao što su Dr. James Reynvill Nove Engleske kralježnice centar, izrazio je duboku sumnju da su te manje promjene vidljive na X-zraka, može uzrokovati hronični bol.

Dok Wheeler i savjetovao bolesnika s produženim bol u leđima izbjegne corporodesis, otkrio je da je njegova konzervativna preporuke odoljeti znatne snage, posebno u slučajevima kada jednog pacijenta je došlo do povrede na radu koji bi mogao donijeti finansijsku dobit u smislu trajnog invaliditeta.

Rekao mi je da je grupa od četiri neurologa njegove zajednice radi direktno sa advokatima. Advokati uputiti pacijente na te neurologa nakon nesreće ili povrede na radu, što je izazvalo probleme s leđima. Neuronaučnici dobiti do $ 1,500 za elektromiogram, a onda - čak 500 $ za dekodiranje i izvještaj objavljivanje (Wheeler, rekao je da je za više od dvadeset godina prakse nikada nije vidio da se u slučaju nezgode neuronaučnika smatra elektromiogram kao gubljenje vremena).

Nakon toga, pacijenti neurolozi objavila je da su teška oštećenja na nekoliko diskova koje mogu uzrokovati bol. Osim toga, pacijenti prijavili da ako operaciju, oni neće nužno da se vratim na posao nakon toga.

Wheeler je rekao da je u teškoj situaciji, kada je jedan od ovih neurologa govori pacijentu da EMG ili MR ukazuje na ozbiljne probleme sa kičmom. U prošlosti, kada Wheeler izrazio sumnje jedan od neurologa, doktor prigovorio "Ja - zagovornik pacijenta".

Naravno, većina doktora ne ponašaju na takav očigledan način, a većina od njih vjeruju u ono što se daju pacijentima ispravne savjete na osnovu informacija izvući iz rezultata istraživanja. Uprkos tome, danas je medicinsku etiku podstiče kapitalizaciji skupe procedure, ali spriječiti kritički osvrt na njihovu vrijednost.

Osiguravatelji imaju koristi od podrške operacije: po pravilu, pacijenti dobijaju velike uplate na invalidnosti ako su izloženi kičme operaciju. Vremenom, Wheeler otkrili da gotovo svi pacijenti, on je govorio o radu, su operisani od drugih liječnika iz okolnih klinikama. Wheeler je onda odlučio da li pacijent treba koristiti, on to može i sam- barem je siguran da je operacija izvedena efikasno.

Društvo za osiguranje gotovo uvijek plaća hirurg mnogo veći iznos za corporodesis nego discektomiji. Na primjer, gdje je praksa Wheeler, naknada hirurg za jednostavan discektomiji je oko 5000 dolara, u odnosu na 20 hiljada dolara za corporodesis postupak. Ne treba da se sumnja da je doktor bira corporodesis.

Za većinu pacijenata s kroničnom križoboljom corporodesis nema utjecaja na bilo bol ili mobilnosti.

Međutim, mnogi hirurzi ne posvećuju dovoljno pažnje loših rezultata. U toku opsežna istraživanja u nordijskim zemljama, u odnosu pacijenata koji su podvrgnuti corporodesis zbog hronične bolove u donjem delu leđa, a ljudi da izbegnu operaciju. Dvije godine kasnije, nezavisni stručnjak ocijenili samo jedan od svakih šest pacijenata u grupi idu na operaciju kao što je "savršeni", rezultat - to nije bilo mnogo bolje nego kod pacijenata koji primaju intenzivnu fizioterapiju. Uprkos ovolikom razočaravajući rezultat toga, neki hirurzi se odnose na nalazima ove studije da opravda potrebu za operaciju.

1993. godine, Federalni zavod za zdravstvenu politiku i Research Council osnovan je od 23 stručnjaka specijaliziranih za bol u leđima, predstavnici različitih disciplina - neurologije, ortopedije, interne medicine, radiologije, kiropraktičara terapija, reumatologije, psihologije i medicinskih sestara. Iz Washington University u grupi stručnjaka sastojala od Richard Deyo. On je nedavno objavio statističku analizu postojećih istraživanja, što ukazuje na to da corporodesis nedostatak naučno objašnjenje i da ima znatno veću stopu komplikacija u usporedbi s jednostavnim discektomiji - uklanjanja diska.

Stručne savjete je da formuliše opšte politike na kliničkom radu s oštar bol u donjem leđa procjenom znanstvenih dokaza koji se odnose na njegove dijagnostike i liječenja. Iako je veća i nije raspravljala pitanja koja se odnose na sektor osiguranja, činilo mu se da će se Medicare i privatnih osiguravajućih društava prilikom određivanja visine naknade osiguranja uzeti u obzir generalne linije.

Vijeće je u napad čim se okupili. Sjevernoameričkom udruženje specijalista za bolesti kičme kritikovao vijeća zbog nedostatka otvorenu diskusiju i naveo da članovi Savjeta su prikazane pristranost protiv operacije. Ovo udruženje je pokušavao da utiče na Kongres da zaustavi subvencioniranje odbora Federalnog zavoda za zdravstvenu politiku i istraživanje. Deyo mi je rekao da su njihovi protivnici su vođeni sloganom "Ti ljudi -. Protivnici i corporodesis operacije" Međutim, on je insistirao da "u stvarnosti nemamo svoje interese, što bi trebalo biti skriveni. Naš cilj je bio da se kritički preispita činjenice i rezultati rutinske medicinske prakse. "

Nakon kongresnim izborima u novembru 1994. godine, što je rezultiralo u većini demokratskih republika zamijenila većinu, novoformirani Zastupnički dom ozbiljno reagirao na optužbe protiv odbora. Iako je American Medical Association, American College of Physicians, i American Hospital Association pokušao da spasi Odjel za zdravstvo, Vijeće resetuje budžeta.

Nakon toga, bitka se preselio u Senatu. Iako je Ured na kraju i preživio, Kongres drastično smanjila sredstva. Kompanija koja se bavi proizvodnjom opreme koja se koristi u corporodesis, pribjegli sudski nalog da blokira objavljivanje podataka dobijenih od strane Odbora. Generalne linije, pritisnite pokrivenost, u prilogu posebnog značaja za takve konzervativne mjere, kao što su fizikalna terapija, ali savjet je negativan uvjerljivost ovih nalaza i preporuke slabo uticao na hirurškoj praksi.

Čak i jedan od hirurga koji još uvijek brani njegov postupak protiv Vijeća prepoznali da je upotreba stečenih corporodesis previše velikih razmjera u Sjedinjenim Američkim Državama. On je rekao da kada je započeo svoju obuku za više od dvadeset godina prije, bilo je samo mali broj udruženja stručnjaka na operaciji pozvonochnika- sada su preko 80. Pripremite se svake godine, sve više i više stručnjaka, koji je, naravno, u potrazi za mogućnost primjene znanja i vještina. Tehnologija je također ubrzano razvija. Stvorio nove vrste implantata. Firmi provesti agresivni marketing, i kao rezultat visoke profite su i proizvođači i bolnica koje koriste ove alate.

Razgovarao sam kod doktora nakon povratka sa konferencije o Spinal Surgery, održanoj u luksuzno odmaralište. Kao što je slučaj sa mojim prijateljem hirurg je ranije spomenuto, cijelo putovanje je platio proizvođač metalnih proizvoda, koje on koristi u obavljanju corporodesis. On je rekao da nije bio vođen na dobit, ali je potvrdio da je "navijač" corporodesis.

- Moji rezultati su bolji od onih koji su navedeni u objavljenoj literaturi, - rekao je on.

Međutim, pod blagim pritiskom priznao je da dugoročni efekti su rijetki, a da on nije bio uključen u dugoročne istraživanja, u što u odnosu na rezultate takvih corporodesis i konzervativne terapije, kao što su fizioterapija.

AA Aleksejev, NV Zavorotinskaya

Udio u društvenim mrežama:

Povezani