Prva pomoć za jednjaka lezija: makroskopskom i funkcionalne anatomije

Oko 80% jednjaka bolesti mogu se dijagnosticirati na anamnestičkih podataka. Simptomatologija bolesti jednjaka vidjeti u bliskoj vezi sa funkcionalnim anatomije i fiziologije, tako da odjel doktori hitne će biti u stanju da na osnovu simptoma poštovati da odvoji pacijenata sa oštećenja jednjaka od pacijenata sa ovom bolešću nepischevodnogo porijekla. Specifična patologija, kao i intenzivnu njegu i dijagnostičke metode se raspravlja samo u slučajevima u kojima se utvrdi ponašanje hitnih mjera.

anatomskih odnosa 

Jones i Shepard definirati jednjak kako "dio probavnog trakta između želuca i grla". Ona počinje u hipofarinks ispred šestog torakalnog pršljena i donje granice krikoidne hrskavice i završava na kardija želuca ispred tijela jedanaesti torakalnog pršljena. Jednjaka se nalazi u tri regije visceralnog: dnu vrata (cervikalna odvojen), gornji i zadnjeg medijastinuma (medijastinuma Division) i epigastrične posterior (abdominalna poglavlje). Razmak između sjekutića i na donjem rubu jednjaka je 40 ± 4 cm od zuba prije jednjaka -. 12-15 cm dužine svojih vrata maternice kartica je 4-5 cm u trbuhu kartica - 2-3 cm.

Duž cijele dužine jednjaka dolazi u kontakt sa velikim brojem različitih struktura i anomalije u bilo koji od ovih može uticati na njegov rad, najčešće izaziva disfagija ili bol. Susjednih objekata, od čega je gubitak može uticati jednjaka funkcije uključuju sljedeće: kičme (obično osteofiti) - stražnji zid silazno dijela aorty- grkljana, dušnika i lijevo glavni bronh- štitnjače, karotidne i subklavije arterii- luka aorte i zida leve pretkomore (prednja iz jednjaka) - udio od štitnjače zhelezy- želudac, dijafragmu i levi režanj jetre (dno). Detaljna rasprava o anatomskih odnosa tsirvikalnogo, medijastinuma i trbušne jednjaka mogu se naći u akademskoj literaturi.

Obrnuto, tj. E. jednjaka disfunkcija može oponašati bolesti okolne organe, posebno koronarne bolesti srca. Osim toga, jednjaka poremećaja može utvrditi pojave simptoma od susjednih organa, uglavnom tokom rak invazije jednjaka ili prodiranje tečnosti kaustične (ako se proguta) u bilo kojoj od susjednih objekata, uzrokujući aspiracija, kašalj ili pnevmoniyu- sa lezija jednjaka regurgitacija krvnih moguće sudova.

Rak jednjaka i uzrokovati promuklost zbog umiješanosti u povratni živac larinksa i chylothorax invazijom grudnog koša kanal, koji se nalazi uz lijevi rub jednjaka. Perforacija jednjaka kao posljedica benignih ili malignih lezija može dovesti do emfizema i retrosternalni (ili) pyothorax.

grla mišića formiraju lijevak ukrštaju avion izbrazdana konstriktor odlaže prethodi kičmu srednjeg šava blizu zida jednjaka. Constrictor gornji leži ploča od pterigijuma, prosečna constrictor presijeca vrha i ležeći na hyoid kost i donji constrictor preklapa sa srednjim i priključen na tiroidne i krikoidnu hrskavice. Vlakna ovih mišića proširiti prema dolje i bočno na mjestima njihovih priloga. Gornja jednjaka prugastih vlakana su priključene na vrhu i bočno na krikoidnu hrskavice.

Krikoidni defekt između zone vezanosti donjeg i gornjeg constrictor bočnu vezanosti jednjaka mišićnih vlakana seku cricopharyngeal mišića da se dijeli na dva trougla - gornje i donje zone slabe. Zenker divertikulum se formira na vrhu slabe područje, pretpostavlja se zbog nekoordinirane kontrakcije i relaksacije konstriktor cricopharyngeal mišića tokom gutanja, ali pitanje o patogenezi ostaje kontroverzna.

Grla i jednjaka se nalazi neposredno ispred fascije i tsrevertebralnoy okružena slojem fascije, koji se spaja sa ćelija tkiva gornjeg medijastinuma. Retrofaringealnog i retropischevodnoe prostor spojen na gornji medijastinuma, dakle, krvarenje, perforacija ili apsces u ovom prostoru proširio na medijastinuma.

Unutar jednjak je obložena sluznicom koja pokriva grubo, vlaknasti sloj submukoze. Nadražaj i submukoznom slojevima okruženi su dva sloja mišića. Unutrašnji sloj - spirala i vanjskog - uzdužni. Serosa odjavljen, tako da je većina pogođenih kada perforaciju ili uništenje membrane i mukozna medijastinuma okruženju struktura, što rezultira difuzno malignih, brzo progresivna i često fatalne mediastenitu. Prugastih mišića gornjeg dijela jednjaka se postepeno transformiše u glatkih mišića koji čine donji dio jednjaka i probavnom traktu.

Peptički ezofagitis obično pogađa sluznicu i submukoze, koji (ako je teška i produžena proces) može dovesti do ožiljaka i strikture. Međutim, mišićni sloj je uključen u stvaranje ožiljnog tkiva procese samo u slučaju kada se odlaže ispod submukoznom buragu prilikom sondiranja ili ponovno dilatacija.

Kada se mišići koji su uključeni u proces ožiljaka postoji stalna obnova strikture nakon instrumentalne intervencije. Ako se mišići nisu uključeni, eliminacija uzročnih faktora od ezofagitis u kombinaciji s jednim ili dva sondiranje dovodi do eliminacije suženja. Gutanje neke korozivne tekućine mišića degradacija javlja (u većoj ili manjoj mjeri), tako da je proširenje buragu lezije često dovodi do kidanja i dalje ožiljaka i strikture.

rak jednjaka može dovesti do povećanja u cervikalnom i paratrahealne limfni čvorovi i pneumonitis, otkriva na Kletki grudima Osim toga, uzrokuje povećanje u limfnim čvorovima ljestve definisane palpaciju. Uključivanje u proces tumora torakalnog kanala dovodi do vidljive na radiografiji pleuritis. Chylothorax, uzrok izliv može potvrditi thoracentesis.

Submukoznom venski pleksus komunicirati s drugima jednjak plovila. Ova mreža uključuje dno anastomozira štitnjače vene vrata, dekoltea nesparenih sistem, kao i koronarne i kratkih želuca vene (portal sistem dio) trbušne šupljine. Opstrukcije portal sistem zbog bolesti kao što su ciroza jetre, dovodi do proširenja vena submukoznom sloja jednjaka.

dovod arterijske krvi je segmentarnym- grane odstupa od donje štitne arterije u vratu, iz aorte u grudni koš i od celijakije arterija u trbuhu.

Kod pacijenata sa krvarenje iz jednjaka može doći do akutnog opasne po život krvarenje iz crijeva, povraćanje "talog kafe" ili aspiracije želučanog sadržaja, melena, pozitivan okultne reakcija krvi ili latentni anemija zbog hronične gubitka krvi, što ovisi o težini i trajanju krvarenja.

Krvarenje iz jednjaka mogu se svrstati po broju zamjenjivim krvi, što je potrebno da povrati volumena u trenutku pronalaženja pacijenta u hitnoj pomoći. Postoje četiri stepena gubitka krvi.

Mali gubitak krvi (manje od 10% volumena krvi) zbog kapilarnog iznenadne nekontrolisanog krvarenja ili arterijskog krvarenja. Zapremina punjenja nije obavezno. Razlog može biti upala, infekcija (posebno u imunokompromitiranih bolesnika) ili oštećenja.

gubitak umjerenim krvi (10-20%) je rezultat rupture arterije ili vene nespadeniya. Krvarenje ne može zaustaviti u liječenju ED. Da bi popunili volumen neophodno uvesti 1 litra kristaloidne rješenje, i eventualno jedan ili dva jedinica krvi. Nakon prestanka krvarenja pacijent može biti prebačen na odjel za opće kirurgije, a kada se čuvaju - u NICU.

gubitak velikih krvnih (20-40%) je rezultat rupture proširenih vena ili arterija, peptički ulkus i erozije nespadayuschihsya zbog ožiljaka procesa. Da biste vratili volumen za velikog krvarenja ED je potrebno uvesti najmanje 1 litru slane i 2-4 jedinica krvi. Takvi pacijenti se prenose na ICU. Za dijagnostičke svrhe vrši se hitno optičkih vlakana endoskopije.

Velikog gubitka krvi (preko 40%) može biti zbog perforacije arterija u osnovi peptički ulkus, ali češće je posljedica diskontinuiteta varikoziteta. Pacijent mora biti više od 4 jedinica krvi, osim početnog upravi kristaloidne rastvora- tendencija da se nastavi krvarenja. krvarenje izvor je instaliran u hitnoj pomoći u toku endoskopije. Utvrđene i ispraviti poremećaj koagulacije.

Ako uzrok krvarenja jednjaka vene se onda vrši infuziju administracija vazopresina (20 IU po 200 ml slane) po stopi od 0,25-0,5 U / min. Ako se krvarenje nastavi, razmotrite sklerozacija ili embolizacija vena lijeve klijetke. Ostale krvarenja metode kontrole su neefikasni.

Klasifikacija jednjaka krvarenja u broju potrebnih za popunjavanje volumena krvi ili tekućine ugodno s dva položaja. Prvo, količina krvi potrebne za oporavak kardiovaskularnih stabilnosti u hitnoj pomoći, što ukazuje na ozbiljnost krvarenja i stupanj hitnosti transfera pacijenta na odjel, pružajući završne obrade, kao i utvrditi razinu i prirodu korektivne mjere.

Drugo, nakon brzog obnove cirkuliše volumena krvi nastavljen pad krvnog pritiska i broj otkucaja srca, smanjenje kapilarne punjenje ili smanjenje urinarnog ukazuje na nastavak krvarenja. Nastavak krvarenje ukazuje na viši stupanj težine pacijenta nego što je prvobitno definiran.

Ova klasifikacija je korisno samo u akutnim liječenje pacijenta, kada je lekar SNP nakon brzog popunu cirkuliše volumena krvi kontrolira ovih parametara i na osnovu ovih pokazatelja evaluacije mogućnost nastavio krvarenja. Da bi se postigla oporavak u većini slučajeva ili masivni brzina infuzije krvarenje mora biti više od 100 ml / min.

Za razliku od masivnih krvarenja iz drugih dijelova gastrointestinalnog trakta, većina jednjaka krvarenja (čak i opasne po život) ne ukloniti hirurški (ako je krvarenje lokalizacije nije pogrešno postavljen kao gastrointestinalne). Stoga od suštinskog značaja za doktora SNP traži medicinsku istoriju podaci koji ukazuju na mogući uzrok krvarenja (npr ciroza, zloupotreba alkohola) u plesnoj dvorani, ako je svestan, i njegovi prijatelji i rodbina, dok su u otdelenii- da će eliminirati nepravilan dijagnozu.

Krvarenje u probavnom traktu može se javiti iz tri različita izvora.

kapilarno krvarenje obično uzrokovane ezofagitis. To je mali, ali često izaziva anemiju, što može biti duboko zbog hronične prirode i neprepoznatljiv prirode. Ako je krvarenje uzrokovane ezofagitis, uzrokuje povraćanje, je izbljuvak imaju više boja talog kave, a ne jarko crvene boje kao i krv, uzimajući u želudac, mijenja boju regurgitacija. Kapilarno krvarenje rijetko uzrokuje Melena crvenih krvnih ili povraćanja.

arterijske krvarenje Obično je to izazvalo arterija perforacije prodoran ulkusne jednjaka ili jednjaka razbijanje instrumentalni intervencije stranog tijela gutanja ili kao rezultat teških povraćanja (Mallory sindrom - Weiss).

Arterijske krvarenje je obično blaga ili umjerena i manifestira povraćanjem jarko crvene krvi i (ili) Melena. Krvarenje je epizodna, a često se zaustavlja na vrijeme prijema u hitnu, iako je pacijent može biti u stanju hipovolemijskog šoka.

phleborrhagia zbog rupture submukoznom pleksusa vena u pacijenata bez portal hipertenzije nizak ili umjeren. Međutim, najčešće posmatra krvarenja iz proširenih vena. Obično je masivan i opasna po život i prati povećanjem portal pritiska (više od 180 cm vodenog stupca) i koagulopatije jetre porijekla.

Jednjaka je kao autonomna i somatskih inervacija. Autonomni nervni sistem uključuje pleksus Meissner i Auerbach. Oni su odgovorni za smanjenje uzdužnih i poprečnih-prugastih mišića i koordinacija, uključujući i opuštanje gornjeg jednjaka sfinkter, peristaltiku valova i opuštanje donjeg jednjaka sfinktera.

Autonomni sistem utiče na poremećaje motora, kao što su ahalazijom i difuzne spazam, kao iu slučaju uzimanja korozivne tekućine i sistemske bolesti, posebno uključujući vaskularne kolagenih vlakana, kao što su sklerodermija i drugih bolesti obično povezane sa sindromom Raynaud.

Somatskih nervni sistem je podijeljen na simpatički i parasimpatički. gornji jednjaka mišići su pod kontrolom ubrzavanje jezgra kičmene moždine i preostali dio - dorzalne motor jezgre. Parasimpatički sistem uključuje vagusa živca u vratu koja je direktno pogodan za ždrijela constrictor (gornji nervusa) ili ždrijela jednjaka kao nervusa rekurensa i torakalni jednjaka - okolnom vagusa pleksusa. Jednjaka i bronhijalne pleksus od vagus i inervišu srca. Uzrok bradikardija jednjaka intubaciju i endoskopije je verovatno refleks stimulacija senzornih završetaka u jednjaku kroz dorzalne motor vagus i jezgra.

Simpatički živci počinju u cervikalnom i torakalnom ganglija, prolaze kroz gornje i srednje visceralni živci na obje strane kičmenog stuba. Grana s obje strane se mešaju, pružajući jedinstvenu osjetljivost bend. Stoga jednjaka osjetljivost (npr disfagija ili bol) somatski prenosi srednje linije.

Segmentalne prirode jednjaka inervacija je očigledno kada fluoroskopije. Pacijent sa disfagija obično može odrediti lokaciju prst prekriven barij bolusa u svoj napredak kroz jednjak, a prolazak paušalnog posmatra sa fluoroskopije. Ovo ukazuje na to da svaki segment jednjaka predstavili spinalne aferentnih živaca i više segmenata istovremeno ne inervira. Trbušnu šupljinu, međutim, nervi iz više segmenata su grupirani u celijačnu ganglije prije odlaska u foregut sa ograncima napustio želuca arterije i niže dijafragme. Kao rezultat toga, jednjaka bol u trbuhu se ne razlikuje od bol u epigastrijumu.

Nervi proizilaze iz vrata maternice i torakalni ganglija i inervišu srca i drugih medijastinuma strukture. Stoga, jednjaka bol osjetio od strane pacijenta na istom mjestu kao i bol koji proizlaze iz ovih medijastinuma struktura.

Gutanje počinje sa otvaranjem usta za primanje pischi- onda usne su komprimirani da se stvori zatvoreni prostor i formiranje bolus hrane po žvakanje, brušenje i miješanje sa pljuvačkom bi se olakšala njegova prolaska kroz ždrijela i jednjaka. Lump prelazi iz prednje jezika na gornji zid šupljine i natrag duž tvrdo i meko nepce i zadnji zid glotki- tako da postoji dosljedan smanjenje konstriktor naniže.

jezik pritisak i kontrakcije mišića mekog nepca i gornje constrictor dovodi do hermetički zatvorena nazofarinksa. jednjaka koje proizilaze iz ovog visokog pritiska talas paušalnom spušta. Svako kretanje mišića lica, jezika ili grla, ili njihov odgovor na pobude iz osjetljivih vlakana može izazvati prodor dio paušalnog gubitak nos ili usta. Ovakvo kretanje može oslabiti gurnuo sila, što je rezultiralo u paušalnom neće biti u stanju da prevaziđe visokog pritiska gornjeg jednjaka sfinktera.

Uz napredovanje paušalnog na jeziku na srednjem dijelu ždrijela postoji nevoljne kontrakcije mišića larinksa, ona raste i pokriva grla. Cricopharyngeal mišići čine gornji ezofagealni sfinkter (IPN) i da su stalno u stanju kontrakcije, osim za trenutak opuštanja prolaska hrane bolusa. Povreda larinksa osjetljivost ili motorne funkcije, ili neuromuskularne PRT nedovoljne opuštanje može dovesti do aspiracija paušalnog ili povratak na vrh jednjaka.

Pogon Nemogućnost bolus direktno iz usta u jednjak zove disfagija prolaz. Razloga kao što disfagija mnogo, ali najvažniji uzročni faktor je nekoordinisanost u centralnog nervnog sistema, koja se javlja u bolesti kao što su moždani udar, multipla skleroza, bolesti mišića ili uništenja perifernog nervnog sistema (npr, kao komplikacija operacija u regiji glave i vrata). Discoordination translaciona kretanja i opuštanja PRT gruda Vjeruje se uzroci prolaz Zenker divertikulum (divertikulum ždrijela kraju jednjaka) kroz gornji slaba tačka.

Bolus napreduje kaudalno sa peristaltiku vala sa početkom u KBS i pleksus Meissner kontrolisane Auebaha i koji se odlaže između unutarnjeg i vanjskog mišića slojeva. Kada paušalnom nalazi se u blizini 1-2 cm na distalnom kraju jednjaka, prevazilazi visok NPC pritisak, opuštanje za prolaz upisivanja u želudac.

Drugi peristaltiku kontrakcije talas počinje od luka aorte, što je još jedna zona visokim pritiskom i preostale tečnost sadržaj promovira kaudalno.

Konačno, treći kontraktilne talas može početi na razini donje trećine jednjaka (obično na refluks želučanog sadržaja). To može biti važan mehanizam za očuvanje sluznice donjeg jednjaka je u kontaktu sa sadržajem želuca.

NPC je pod dvostrukom kontrolom autonomnog nervnog sistema i hormona. još treba procijeniti praktični značaj upotrebe ovog posmatranja u liječenju refluksa. Nemogućnosti sfinktera za opuštanje rezultate ahalazijom u izgledu više proksimalnog jednjaka i uzrokuje niz poremećaja pokreta.

Robert E. Barney, J. R. McKenzie

Udio u društvenim mrežama: