Crohnova bolest: karakteristike patogeneze, klinike i tretman

Terminal Ileitis postao nosologically konture oblika tolkoposle rad B.Crohn, 1932. godine, detaljno opisao klinicheskuyukartinu 14 slučajeva. Dalje zapažanja su pokazala da je upalni proces sličan onome koji je opisao, izlaza ne utiče samo na tankom crijevu, ali može u većoj ili manjoj učestalosti rasprostranyatsyana svim dijelovima probavnog trakta: slijepa Gut i izlazak iz (V.Crown 1949), želuca i duodenuma (H.Fahimii et al ., 1963), jednjaka (N.DYER et al., 1969). Izolirovannoeporazhenie debelog crijeva i uključivanja u proces opisan analnogokanala H.Lockhart-Mummery et al., I960, 1964.
Zajedničko ime bolesti -"Kronova bolest"Ali do danas za oboznacheniyaispolzuyut Pojmovi grapulema-tozny kolitis, granulematozpyyenterit, regionalni kolitis, transmuralnih kolitis, itd pojam"Kronova bolest" je najuspješniji, kao vklyuchaetv sve više oblika bolesti.
Epidemiologija poteškoća vrednovanja pravi rasprostranennostizabolevaniya proizlazi iz složenosti diferencijal diagnostikiot drugih lezija malih i velikih crijeva. Nisam našao dostatochnogoobyasneniya činjenicu više rasprostranjena bolest sredizhiteley razvijenih zemalja u Europi i Sjevernoj Americi obschayarasprostranennost bolesti je 40-60 slučajeva na 100.000 stanovnika. Značajne rodne razlike u rasprostranennostizabolevaniya ne poštuju, iako žene i dalje pate neskolkochasche.

Etiologija Kronove bolesti i patogenezEtiologiya potpuno deinstalirati. Nagađa se da bi geneticheskiefaktory igraju značajnu ulogu u izazivanju zabolevaniya.Esche B.Crown 1949. godine pronađeno 11 slučajeva bolesti u bliskih rođaka.
Bez obzira na dostupne informacije o vysokoychastote identificirati ulicama, Kronova bolest, razne shtammovmikobaktery i virusnih infekcija, trenutno ne postoji jasan osnovaniyschitat infektivnih agensa uzročni faktor bolesti.
U posljednjih nekoliko godina, posebnu pažnju issledovateleyprivlekaet koncept imunopatogenezi kroničnih crijevnih vospalitelnyhzabolevany. To se može smatrati kao dokazano da je u bolezniKrona povećan lokalnu proizvodnju antitijela i otkrivenih sdvigsootnosheniya IgG i IgA lučenje gore produktsiiIgG. Povećana lokalnu proizvodnju antitijela funkcije u stanju oposredovateffektornye (dopunjuju aktiviranje, mobilni posredovana citotoksičnost) .U aktiviranje B limfocita i njihove kontrolne funkcije uzeti uchastiebolshoe broj različitih faktora: oslobađanje opredelennyhtsitokinov interakcije sa T-ćelije, itd Osim toga, T odgovor ćelija otsutstviepro-liferativnogo imunog sistema, assotsiirovannoyso sluznice (MALT), može poslužiti kao potvrda ihregionalnoy suzbijanje. Dakle, uključivanje upala soprovozhdaetsyazakonomernym u procesu različitih komponenti immunnoysistemy sluznice. Nedavno su aktivnoobsuzhdaetsya ulogu vaskulitisa u patogenezi ove bolesti.
Kao što se može smatrati okidač mehanizama razvoja bolezniKrona dokazali ulogu pušenja (opasnost od zabolevaniyapovyshen u 1,8-4,2 puta). Ostatak ranije razgovarali mehanizme (uloga pojedinih vrsta masti, povećan unos šećera, oralnyekontratseptivy) očito nije igra nikakvu suschestvennoyroli.

MorfologiyaOdnim od kardinala mikroskopskih priznakovbolezni je Crohnova upalni infiltratana širenje sve slojeve zida creva (Sl. 1). Upalnih procesa počinje od sloju zist-sloj, međutim sluznice predstavlyaetsyavnachale maloizmenennoy. I za rano razdoblje zabolevaniyaharakterna makrofagalpaya i Lim-fotsitarnaya infiltracija kishechnoystenki. Join epitelne ulceracije u pratnji infiltratsieyneytrofilami (sl. 1 i sl. 2, str. 264).
Neujednačen gustoća sobstvennoyplastinki infiltrirati sluznice kao što je legitimno kada bolezniKrona. U svim slojevima zida creva može doći do limfoidpyeskopleniya ("nepotpune granulom"). U 60% slučajeva Kronavstrechayutsya sarkoid tipa granuloma (sl. ZA na str. 264). Onisostoyat od epithelioid i giganta ćelije tipa Pirogov-Langhans okružen vlaknastih naplatka i pojas limfocita. Unlikefrom tuberkulozni granulomi im nedostaje kazeozpy vtsentre propadanja. Ove granulomi može se otkriti ne samo u stenkekishki, ali iu regionalnim limfnim čvorovima.
Duboko čireva i uski (Sl. 1, ST na str. 264) uglavnom orijentiran zajedno ili poprečno na os crijeva (kaldrme mostovaya- sl. 4 Pa e. 264), fibroza zida crijeva (Sl. 5.6 na str. 264) , više priraslice (Slika 9 na str 264 ..) - prirodno nablyudaemayakartina kada raspoređene fazi bolesti. Morfološki izmeneniyasosudov također izražen kao fibrin depozite u arteriola i njihove okluzija.

Klinički simptomi ovise kartinaKlinicheskaya otlokalizatsii lezija i dubinu patoloških promjena u kishechnoystenke. Najčešći simptomi kod pacijenata koji boluju od boleznyuKrona su proljev, bolovi u trbuhu i gubitak težine. Astenizatsiyabolnogo i groznica obično javljaju u kontekstu aktivnog napada zabolevaniya.Dlya lezije karakteristične za ileuma simptomyostrogo apendicitis. Osim toga, kada je ovaj fenomen lokalizacije neredkovoznikayut ileus. Na fizički pregled pravo regiji ilijačnoj mogu propalpirovatopuholevidnoe obrazovanje relativno često.

Sl. 1. Shema gut lezije u Kronove bolesti.

od urednika

Kada debelog crijeva lezije tešku dijareju vstrechaetsyachasche nego kod crijevnih proces lokalizacije. Klinicheskoetechenie u ovom slučaju liči na simptome nespetsificheskogoyazvennogo kolitis (posebno u lezija tolstoykishki ostavio srce). Tu je stolica sa krvi, iznenadni poriv da vrše nuždu noć. Uz učešće distalnih dijelova procesa tolstoykishki bolest može manifestirati simptome akutnog apscesa, kao i razvoj analnog ili rektalnog stenoza, obuslovlivayuschihzapor.
Izolacija od komplikacija Kronove bolesti je sasvim proizvoljan, jer se u kliničkoj praksi je veoma teško predstavlyaetsyadifferentsirovat individualne manifestacije teških komplikacija zabolevaniyaot sebe. Komplikacije Crohn otnosyatsyastriktury, unutarnje i vanjske fistule, perforacije, krovotecheniya.Striktury - jedna od najčešćih komplikacija bolesti manifestira klinički Krona.Ih prisustvo grčeve u trbuhu bol, zatvor i razvoj parcijalne ili potpune crijevnih neprohodimosti.Massivnye manje krvarenje povezano sa destruktivnim izmeneniyamistenki plovila na mjestu ulceracije, ispoljavaju u zavisimostiot proces lokalizacije, prisustvo crvenih krv u stolici, melena, i sa lezije želuca i povraćanje boja ofeynoy gusta, i opće simptome anemizatsii organizma.
Upalnih procesa u Kronova bolest postepennorasprostranyaetsya submukoznih na mišićne i serosal sloistenki crijeva i može dovesti do stvaranja infiltrati i abstsessovv abdominalne fistule i kasnijih pojava. Fistule mogutraspolagatsya između crijeva i šuplje tijelo i između petlyamikishki (Sl. 7). Vanjski fistula otvoren izlaz otverstiemna prednjeg trbušnog zida (obično u postoperatsionnogorubtsa).
Perforacija u Kronova bolest često vstrechayutsyaprikrytymi da je važno imati na umu za pravilno razumijevanje klinicheskogotecheniya bolesti.
U nekim slučajevima može se pretpostaviti da promoviše dlitelnoehronicheskoe upale debelog crijeva malignost granata, ali učestalost malignih tumora bolezniKrona znatno niže nego u ulcerozni kolitis.
Ekstraintestinalnim manifestacije vesmamnogoobrazny Kronove bolesti, mogu se podijeliti u aktivnostyuprotsessa u vezi i nemaju veze sa ovim (vidi. Tabela).

DiagnozTe ili druge manifestacije opsežne simptomokomp Lex karakteristika Kronove bolesti (proljev, bolovi u trbuhu, denga progresivne Pohu-danie udaranje terminal regija), potrebno je da se doktor-pripravnik za sumnju u mogućnost dannogozabolevaniya.
Laboratorijski testovi krvi otkrivaju anemiyukak posljedica gubitka krvi ili razvoj malapsorpcijom sindroma, razne manifestacije trovanja i upale: leukocitoza sa palochkoyadernymsdvigom, povećana sedimentacija eritrocita, povišene akutne faze belkovkrovi. Kao što su anemija, hipoalbuminemija i elektrolita narusheniyaprisoedinyayutsya kada pro-progresiju sindroma sekundarne malapsorpcijom.
Endoskop studija metoda pischevaritelnogotrakta je od suštinske važnosti u dijagnostici Kronove bolesti, Neravnomernoeutolschenie sluznice, prisustvo uskog pukotina čireva, gut suzhenieprosveta - slike "kaldrmu" (Sl. 8 na str. 264), odlikuje Krona.Odnako bolest u početnoj fazi bolesti i formiranje takve rub-tsovyhizmeneny tipičan obrazac ne može dobiti. Pritselnayabiopsiya pogubljen u endoskopije može podtverditdiagnoz. To treba imati na umu da pribolezni proces Crohnova bolest u početku javlja podslizistomsloe stoga potrebno uključiti dio sloja biopsiynyymaterial. Ipak, za bolest otkrije patognomichnye Kronasarkoidopodobnye granulom to nije uvijek moguće.
X-ray preglede - barijum klistir (Slika 10 na stranici 265 ..), Serijski radiografiju tankog crijeva - takzheimeyut velikog značaja. Međutim, da se razjasni najinformativnije status tonkoykishki nije uobičajeno oralni priembarievoy cisterne i njeno uvođenje kroz cijev za svežanj ležište-Tserova.
Ultrazvuk abdomena, CT skeniranja pružiti vrijedne informacije kada diagnostikeabstsessov, često se javlja u Kronove bolesti. Kada nalichiinaruzhnyh fistula provedeniefistulografii prikazani.

Diferencijal diagnostikaNaibolee često prihoditsyadifferentsirovat Crohnova bolest od ulceroznog kolitisa, tuberkuloza porazheniyakishki, ishemijski kolitis, yersiniosis, akutnog apendicitisa.
Ulcerozni kolitis, u kojoj teče soputstvuyuschimpa-raproktitom ili retrogradni Ileitis, može poslužiti prichinoydiagnosticheskoy grešaka. Osim toga, čak i uz upotrebu sovremennyhendoskopicheskih, radiološke metode istraživanja gistologicheskogoizucheniya biopsije od oko jedne desetine slučajeva ne udaetsyarazgranichit ove dvije bolesti ("neizdiferencirano kolitis").
Razvoj ožiljaka, crevne svischeyharakterny ne samo za Kronove bolesti, ali i za tuberkulozu kishechnika.Abdominalnye bol, crijevnih krvarenje - ishemicheskogokolita simptomi mogu također biti adekvatno ocjenjuje tek nakon nadlezhaschegokliniko i instrumentalne ispitivanja.

tretman
Sulfasalazin i mesalazin
Sulfasalazin je bio prvi uspeshnoprimenennym lijek za liječenje Kronove bolesti. Komponente preparata- sulfapyridine i 5-aminosalicilna kiselina - se otpuštaju kroz dekolte vkishechnike pod azota link vozdeystviembaktery. Dalje apsorbira sulfapyridine i 5-aminosalitsilovayakislota (5-ASA) ostaje u crevima i ex-kretiruetsya izmet.

Ekstraintestinalnim manifestacije Kronove bolesti

Komplikacije povezane sa aktivnošću procesa
Artritis, nekrotičnog pyoderma, aftoznih stomatitis, nodularnog eritem, episkleritisa

Komplikacije ne-proces aktivnost
Pervichnyyskleroziruyuschy holangitis, sacroiliitis, ankilozantni spondilitis

Komplikacije povezane s malapsorpcijom zbog lezije tonkoykishki
Nefrolitijaze, cholecystolithiasis, amiloidoza, itd

Drugim sredstvima 5-ASA ne sadrži sulfogruppy.K ovu klasu lijekova uključuju mesalazina. Mesa Lazin proyavlyaetsvoyu biološku aktivnost, kontaktirali direktno soslizistoy creva ljuske, u tom smislu, terapevticheskayaaktivnost direktno povezan na odgovarajuće kontsentratsieyv lumen crijeva. Postizanje odgovarajuće uchastkakishechnika droga, a samim tim, realizacija biološki aktivnogodeystviya zavisiti "transportne ambalaže". U jednom lekarstvennyhform mesalazin uvukla, raspad koji proiskhoditpri odgovarajuće pH okruženju distalne tonkoykishki i guste proxy mal. Kasnije lekarstvennayaforma razvijen u kojem mesalazina sadržanih u granulama obložen etil celuloza, pri čemu raspada ne zavisi od odgovarajuće vrijednosti rNsredy. Nakon uzimanja droge i raspada vanjskog obolochkimikrogranuly pušten i vrše svoje terapeutske spektakularan širom debelog crijeva. Pripreme 5-ASA smanjuje aktivnostvospalitelnogo proces u Kronova bolest, inhibira sintezu metabolitovarahidonovoy kiselina aktivnost neutron-philous lipoksigenazy.Oni također inhibira migraciju, degranulacije, i fagocitoza neytrofilov.Immu akcije nomodulyatornoe 5-ASA je evidentno u podavleniisekretsii novo-limfocita imunoglobulina.
Sulfasalazin je efikasan u lečenju Kronove bolesti, ali samo u slučajevima izoliranih lezija tankog crijeva. Nedokazane djelotvornosti ovog droga za prevenciju vozniknoveniyaretsidivov (uključujući i nakon operacije). Preparatymesalazina dokazao svoju klinički učinak u slučajevima bolesti Cronan poraz kao dobro, i debelog crijeva, ali lishpri imenovanje relativno velike doze lijeka (4 g vsutki). Da bi se održao mesalazin klinička remisija mogutsostavlyat dozi od 2-3 g dnevno. Međutim, efikasnost kliničke remisije održavanja mesalazinav ostaje kontroverzno nakon operativnog lecheniyabolezni Crohn.

kortikosteroidi
Kortikosteroidi su najefikasniji atrakcija aktivan Kronove bolesti. Ali trajanje prijem ovih preparatovogranichivayut sistemskih nuspojava i također mali effektivnostv održavanje kliničke remisije. Steroida zavisnost ilirefrakternost da primi ih razviti u skoro polovina pacijenata ih primaju. Protivovospalitelnoei imunosupresivni učinak ovih lijekova proizlazi iz sleduyuschihmehanizmov svoje postupke: smanjiti formiranje arahidonske kislotyi kao rezultat formiranja prostaglandina, leukocita aktivnost za snižavanje aktivnost citokina (interleukin - 1,2,4,6,8, interferon-y) .Iz novorazvijeni kortikosteroidi imaju brzo meta bolizatsieyv jetre i shodno tome manje ozbiljne negativne efekte, samo bu Desonide bio efikasan u liječenju aktivne bolezniKrona (3-6 mg dnevno). Međutim, kao što je tradicionalna kortikosteroidi budesonid ne podržava remisije.

od urednika


Sl. 2. macropreparations: Kronove bolesti. Otvorena prosvetpodvzdoshnoy gut nadražaj ulceracije se vidi mnogochislennyeaftoznye.	Sl. 3 A. micropreparations: Kronove bolesti. Sarkoid tip granulom od tankog crijeva zida.	Sl. B. 3 tobogana: Kronove bolesti. Čir-crack pronizyvayuschayaprakticheski čitav zid tankog crijeva.

Sl. 5. macropreparations: Kronove bolesti. Ilijačna kishkas karakterističan suženja: kishkiotdeleny pogođene segmentima relativno zdrava područja.	Sl. 4. macropreparations: Kronove bolesti. Otvorena prosvetterminalnogo ileum. Jasno vidljiva izmeneniyaslizistoy prema vrsti "kaldrmu".

Sl. 6. macropreparations: Kronove bolesti. Isti lijek kao na slici. 5. Obdukcija lumena u stomak peretyazhki.Stenka izrazito zadebljan zbog fibroze, prosvetkishki sužen. Ovo stenoza u Kronova bolest može privestik ileus.	Sl. 8. Fibroendo-spektroskopskih istraživanja kishkipri kolona Kronove bolesti. Neujednačena zadebljanje sluznice, prisustvo uskih pukotina čireva, suženje lumena crijevnih - slike"kaldrmu" .

Sl. 7. macropreparations: Kronove bolesti. Mezhkishechny fistula (sigmoidnog ilijačnu) u Kronove bolesti.	Sl. 9. Fibroendo-spektroskopskih istraživanja dvenadtsatiperstnoykishki u Kronove bolesti. Priraslica vidi u lumen creva, formirana nakon ozdravljenja čireva.

od urednika

Slika 10. Irrigoscopy Kronova bolest

antibiotici
U genezevospaleniya sluznice jetre mikrobnyyfaktor Kronova bolest može igrati ulogu. Antibiotici smanjuju vospalenieneposredstvenno zbog antibakterijskim dejstvom, atakzhe imunomodulatorni akciju.
Metronidazol pokazala efikasnom u liječenju blage i umjerene patsientovs naravno Kronove bolesti, kao i takogooslozhneniya bolesti kao što su pas raproktit. Metronidazol može naznachatsyai za prevenciju recidiva bolesti nakon resekcije terminalnogootdela ileum.
Efikasnost ciprofloksacina u liječenju umjerenih legkihi oblika Crohnova bolest je slična onoj mesalazina.Vyskazyvayutsya mišljenje da kada kombinacija ciprofloksacina i metronidazolaeffekt tretman poboljšava.

ImmunomodulyatoryIspolzovanie ovih lijekova je prilično opravdannyms račun uloge imunološkog poremećaja u patogenezi Kronove bolesti. Pokazaniyak korištenje imunomodulatori u posljednjih nekoliko godina rasshirilis.Esli ranije ove lijekove koji se propisuju samo pacijentima, ponovno frakternymk steroida terapija, trenutno imunomodulatori primenyayutuzhe prvi koji omogućava često da se izbjegne upotreba kortikosteroida, kao i da se produži period remissii- toga, dokazali su kada svoyueffektivnost tretman vanjskog i unutrašnjeg fistula - chastogooslozhneniya Kronove bolesti. Azatioprin i 6-merkaptopurin snizhayutkolichestvo T ćelija i poremetiti sintezu imuno-noglobulinov. Mehanizam djelovanja se objašnjava činjenicom da je njihov aktivni metabolit 6-tioguaninyavlyaetsya konkurentne antagonist purinskih baza.
Za vidljive kliničke effektaaza tioprin-i 6-merkaptopurin treba biti najmanje 3 mesv odgovarajuće doze (2-2,5 mg / kg dnevno i azatioprin 1-1,5mg / kg na dan, 6-merkaptopurin).
Kako bi se izbjegle ozbiljne neželjene reakcije (kršenje medularnog cirkulaciju, drogom izazvanog hepatitisa, alergijskih stanja), svi pacijenti primaju ovih lijekova treba da bude pod stalnim medicinskim nadzorom.

MetotreksatMetotreksat početku ispolzovalsyakak chi-mioterapevtichesky droga u liječenju raka, kao i reumatoidni artritis, psorijaza i astme. Deystviyapreparata mehanizam povezan sa inhibicije njihovih enzima digidrofolatredukta-PS, koji je uključen u metabolizam folata. Immunomodulyatornayaaktivnost lijek povezan sa interleukin-1 ingibirovapiem isupressiey T limfocita. Parenteralne administracije metotreksat 25mg tjedno (potkožno ili intramuskularno) kod pacijenata sa Crohn aktivnoyboleznyu dao pozitivan klinički effekt.V znatno nižim dozama (15 mg) je korišten za pripremu podderzhaniyaklinicheskoy remisije. Na usmenom preparataneeffektiven isto vrijeme. Toku tretmana zahtijeva pažljivu kontrolpokazateley krvnih zrnaca i jetre markera.

TsiklosporinEto ciklički peptid obično ispolzuemyyv tijekom transplantacije organa. Pored moguće korištenje u bolnyhnespetsificheskim ulcerozni kolitis, ciklosporin zarekomendovalsebya dobro u lečenju Kronove bolesti.

Biološki preparatyInfliksimab je bio prvi biologicheskogoproiskhozhdeniya droga, primjenjuje za liječenje Kronove bolesti. By svoeyprirode infliksimab je monoklonsko immupoglobulin koje se vezuje kruži i fiksira na membranama tumora faktornekroza (TNFA). Ir1fliksi-MAB may also Lyse aktivirovannyeT-lim-fotsity i makrofaga. Intravenske primjene jedne 20 mg 10ili na 1 kg tjelesne težine je većina pacijenata klinicheskuyui endoskopska remissiyu- smanjuje ili potpuno otkazatsyaot primaju kortikosteroide. Neželjeni efekti su smanjeni, glavnymobrazom, glavobolje i alergijske reakcije.
Veliki interes je i upotreba privlačenja Crohn drugih preparata biološke aktivnosti: interleukin-10,11-lipooksi dehidrogenaza inhibitori i aspekti talidomida.Klinicheskie korištenja ovih lijekova se aktivno razvija.
U terapiji Kronove bolesti drogama sredstvampervogo niz zabrinutosti da neka kombinacija e-nosalitsinatov, kortikosteroidi, antibiotici i imunomodulatori. Primeneniezhe novih preparata biološkog porijekla može yavlyatsyatsennym Uz konvencionalnu terapiju.

Književnost.
1. Ivashkin VT, Shetschlin AA. dijareja sindrom. M:. Medicine GEOTAR, 2000- 135.
2. Lochs H, MayerM, FleiG WE. et al. gastroenterolog>2000- 118: 264-733. Sandbom W`J, Tremain WJ, Wolf DC. et al Gastroenterology1999- 117: 527-35.
4. Baron TH, Truss CD, Elson CO. DigDis Sci 1993- 38: 1851-6.
5.RedueiroMD.JClin Gastroentorol2000- 31 (4): 282-91.

Udio u društvenim mrežama:

Povezani