Terapija, gastroezofagealni refluks bolest: klinička slika, dijagnoza, liječenje

Najviše akutnih problema su problemi GERB kako slijedi: trag bolesti etiologija, mehanizama dekodiranja prehodyaschihrasslableny donji ezofagealni sfinkter - patogenezaGERB glavna komponenta, sastav epidemiološke obrazac GERB, rano diagnostikapischevoda Barrett dominaciju effektivnostilecheniya kliničku evaluaciju i predviđanje da se to ponovi.

epidemiologija

Prema nekoliko autora, rasprostranennostGERB dostiže odrasle populacije od 50%. U zemljama ZapadnoyEvropy i SAD-širok epidemiološke studije svidetelstvuyuto da 40-50% ljudi su stalno (na različitim stopama) ispytyvayutizzhogu - glavni simptom GERB. Među onima koji su bili provedenoendoskopicheskoe studija vrhu odjela pischevaritelnogotrakta u 12-16% slučajeva otkrivenih ezofagitis različitim stepenivyrazhennosti. Razvoj jednjaka strikture posmatrati u 7-23% krovotecheniya- 2% erozivni ezofagitis. Među onima koji su starshe80 godina sa gastrointestinalnog krvarenja erozija i ulkusa pischevodabyli njihov uzrok u 21% slučajeva među granama pacijenata intensivnoyterapii podvrgavaju operacijama - u 25% slučajeva. Barretarazvivaetsya jednjaka u 15-20% bolesnika sa ezofagitis. Adenokarcinom - u0,5% pacijenata s Barrett jednjak godišnje na niskom stepenu displaziiepiteliya, 6% godišnje - s visokim stupnjem displazije.

Ruski studije provedene u okviru programa VOZMONICA ( "Monitoring morbiditeta i mortaliteta od kardiovaskularnih nivoa sosudistyhzabolevany i njihovi faktori rizika") u Novosibirsku, pokazalisopostavimuyu s gore navedenim podacima učestalost GERB. Gorušica ispytyvayut61,7% muškaraca i 63,6% žena i 10,3% i 15,1% - često ilipostoyanno. Visoke prevalencije GERB simptoma pozvolyaetpredpolagat odgovarajuće visoke frekvencije ezofagitis i pischevodaBarreta, ali do sada je zemlja nije sprovedena sootvetstvuyuschieshirokomasshtabnye epidemiološke studije.

Glavnih faktora patogeneze

GERB je trenutno smatra jednim od bolesti kiseline u vezi kao klorovodične kislotavystupaet glavni patogeni faktor u razvoju i osnovnogosimptoma - žgaravica i ezofagitis. Međutim, mi znamo da je svaki neuspjeh je posljedica epizodreflyuksa pischevodnogosfinktera niže u odnosu na svoje niske bazalni pritiska ili uvelicheniyachisla spontane epizode opuštanje (PRNPS). vzaimodeystviyakisloty vrijeme s jednjaka sluznice određuje jednjaka čišćenje, a da je mehanizam jednjaka peristaltiku igra ključnu rol.GERB razvija zbog:

• smanjenje funkcija antirefluks barijere, kotoroemozhet javljaju na tri načina: primarno za smanjenje pritiska vnizhnem jednjaka sfinktere- povećanje broja epizoda svojih spontannyhrasslableniy- punom ili djelimično destrukturiranje, kao što je hiatal kila.

• smanjenje klirens jednjaka: Chemical - vsledstvieumensheniya neutralizaciju djelovanja sline i bikarbonata pischevodnoyslizi- volumen - s obzirom na suzbijanju sekundarnih peristaltiku i torakalni zid snizheniyatonusa pischevoda- reflyuktata štetne svojstva (solne kiseline, pepsin, žučne kiseline) - nemogućnost da izdrži oštećenja jednjaka slizistoyobolochki deystviyu- narusheniyaoporozhneniya stomach- povećati intraabdominalnog pritisak.

Poznato je da PRNPS služe kao glavni mehanizam gastroezofagealnogoreflyuksa i zdrav, kao i kod bolesnika s GERB. Odnakou pacijenata sa refluks, ove spontane epizode relaksatsiiNPS mnogo češće nego kod zdravih, u pratnji reflyuksom.Prichina ova razlika je nepoznat.

Drugi uzroci neuspjeha donjeg jednjaka sfinkteravklyuchayut sklerodermija, trudnoća, pušenje, upotreba lijekova koji smanjuju glatkih mišića ton (nitrati, Ca antagonisti, beta blokatori, teofilin), operacija ili pnevmokardiodilatatsiya.

Tako je, od patofiziološke gledišta, GERD yavlyaetsyakislotozavisimym bolest razvija na pozadini pervichnogonarusheniya motornih funkcija gornjih dijelova pischevaritelnogotrakta. Apsolutni interes je problem uticaja razvoja N.rylorina GERD. Iz prikazanih podataka proizlazi da u nastoyascheevremya ne primi podatke, što ukazuje na utjecaj na razvoj eradikatsiiH.pylori GERB (tabela. 1, 1a i 2).

Tipični simptomi gastroezofagealnoyreflyuksnoy bolesti - žgaravica, podrigivanje, regurgitacija, poteškoće boleznennoei prolazak hrane - su bolni za pacijente, bitno narušavaju kvalitetu života, smanjuje efikasnost rabotosposobnost.Osobenno znatno smanjena kvaliteta života bolesnika s GERB nochnoysimptomatikoy (Slika 1). gorušica je naiboleeharakternym simptom javlja se u 83% pacijenata i produženi kontakt poyavlyaetsyavsledstvie kisela (pH<4) желудочногосодержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптомаявляется его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя,газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальномположении.

Sl. 1. Chastotapravilnoy dijagnozu GERB od glavnih kliničkih znakova

disfagija primijećeni u 19% pacijenata sa GERB. Harakternoyosobennostyu s obzirom na simptom je povremena harakter.Osnovoy takav disfagija je gipermotornaya diskinezija jednjak, krši svoje peristaltiku funkciju. Pojava više stoykoydisfagii i istovremenim smanjenjem žgaravica može svidetelstvovato jednjaka formiranje strikture, koji se obično yavlyaetsyasledstviem odsustvo adekvatne terapije GERB. Strikture pischevodatrebuyut skupe kirurške zahvate planirati.

Jedan od najkarakterističnijih simptom GERB je bolv epigastričan, pojavljuju u projekciji mechevidnogootrostka ubrzo nakon jela i gore kada savijanje pokreta.

GERD može biti glavni uzrok sindromav bol u grudima kod pacijenata sa nepromijenjen koronarnymiarteriyami. Podcjenjivanje ove činjenice dovodi do giperdiagnostikeishemicheskoy bolesti srca u dovoljno velikom broju pacijenata.

GERB može igrati ulogu u oblikovanju obrazac bronhijalne astmykak direktnim aspiracije želučanog sadržaja, i pomehanizmu refleks veze. Pristupanje gastroezofagealnogoreflyuksa pogoršava astmu, prema nekotoryhavtorov u 25% slučajeva. Prema tome, GERD može učiniti vkladv patogenezi kronične opstruktivne bolesti pluća - odnoyiz glavnih uzroka morbiditeta i mortaliteta u zemlji.

Postoji spektar bronhopulmonalnom i ORL manifestacije GERB: hroničnog kašlja, upale pluća, bronhijalna astma, sinusitis, promuklosti, laringitisa, bronha, kontakt granulom, faringitis, zlokachestvennoeporazhenie grla, grkljana, glasnica. Ostali simptomamGERB uključuju odynophagia, osjećaj knedle u gorlepri gutanje, bol u donjoj vilici.

Komplikacije GERB je jednjaka strikture jednjaka čireva krovotechenieiz. Najznačajniji komplikacija GERB - Barrett je jednjak, što uključuje izgled metaplazirovannogoepiteliya enteralnu sluznice jednjaka. Barrett je jednjak - predrakovoesostoyanie.

Brzo progresivni disfagija i gubitak težine može ukazatna razvoj adenokarcinoma (sl. 2), ali ovi simptomi voznikayutlish u kasnijim fazama bolesti, tako da je klinički diagnostikaraka jednjaka je obično kasno. Shodno tome, prevencija osnovnymputem i rano otkrivanje raka i liječenje jednjaka yavlyaetsyadiagnostika Barrett jednjak.

Sl. 2. Adenokartsinomapischevoda

Otkrivanje bolesti u ranoj stadiyahosnovano primarne prohodnost i analize kliničkih kartinyzabolevaniya. Dakle, prvi korak u identifikaciji bolesnika s GERB, i sprečavanje komplikacija je obavijestiti bolesnika na različitim informatsionnymkanalam medija, obrazovanja i samoobrazovanja ljekara na osnovu kompleksnoyprogrammy "Identifikacija i upravljanje bolesnika s GERB."

Dodatne metode istraživanja

endoskopije. Pacijenti predyavlyayuschihzhaloby gorušica na endoskopiju često vyyavlyayutsyapriznaki refluks ezofagitis (endoskopski pozitivan GERB): giperemiyai lomljivost sluznice (endoesophagitis) iyazvy erozija (erozivni ezofagitis različite težine - od 1 do 4stadii, zavisno od područja pogođena) . U mnogim sluchayahklinicheskaya simptoma i morfološke promjene na kletochnomurovne ne prati prisutnost ezofagitis (endoskopije negativnayaGERB).

mikroskopski pregled. Kada se analizira gistologicheskoykartiny jednjaka sluznica biopsije mogu se vyyavlenyvyrazhennye u različitim stupnjevima epitela promjene. Epitelialnyyplast rijetko zadržava svoje normalne debljine, to je samo kada kataralnomezofagite i bolesti trajanju od nekoliko mjeseci do1-2 godina. Često otkriva epitela atrofije, razrjeđivanje epitelialnogosloya, ali povremeno, zajedno sa atrofijom se može otkriti uchastkigipertrofii epitelni sloj. Mestaminarushena raslojavanje epitela, epitelne ćelije (epitelnih stanica) nahodyatsyav stanju distrofije, izražen u različitim stupnjevima (slika 3). U nekim slučajevima distrofije završen nekroze keratinocita, posebno svijetle izražena u površnih slojeva epitela. Bazalnayamembrana epitela u većini slučajeva zadržava tipične dimenzije, ali neki pacijenti mogu se zgusne i sklerotičnih.

Sl. 3. Morfologicheskayakartina ezofagitis u GERD

U malom broju slučajeva, tekućim događajima aktivno vospaleniyagistologicheski nije otkriven. U sluznice obolochkepischevoda označena proliferaciju labave i uskim mjestima voloknistoysoedinitelnoy tkiva (skleroza). U polju multiple skleroze često vstrechayutsyafibroblasty i uništili makrofaga. Glatkih mišićnih ćelija sobstvennoyplastinki sluznice izložba fenomen vyrazhennoydistrofii ili atrofije, au rijetkim slučajevima, stanje koagulyatsionnogonekroza.

U nekim slučajevima, donju trećinu epitelnih ćelija plastaokazyvayutsya polimorfne, sa umjereno hiperhromatskim jedrima u edinichnyhkletkah poštovati mitoze brojke. Takve promjene harakternydlya blage epitelne displazije.

Histološkog pregleda može se otkriti metaplaziyaploskogo neorogovevayuschy jednjaka epitela (sl. 4), kotorayaprivodit dovesti do kolone epitel sa fundic žlijezde (otkrivene parijetalni, glavni i dodatne ćelije u žlijezde i epitela oblike premaz tipičan role obložen poklopac-yamochnymepiteliem). Kada je ova žlijezda je malo "stisnuo" razrastaniyamisoedinitelnoy tkiva i difuzne lymphoplasmacytic infiltrat.

Sl. 4. PischevodBarreta. Pokazuje tranzicije slojevitih skvamozne epitela u cilindričnim

Sl. 5. PischevodBarreta. Intestinalne metaplazije u jednjaka epitela

pH-metričkih studija jednjaka. Osnovnymmetodom dijagnoza GERB je pH-metrije. Istraga mozhetprovoditsya i ambulantno i stacionarno. Dlyadiagnostiki GERD pH-metry ocjenjuje ukupno vrijeme tokom kojeg je pH vrednost traje manje od 4 jedinice-obschemuchislu refluks za sutki- broj refluxes trajanje bolee5 minutes- trajanje najduže refluks.

24-satna pH monitoring ima najveću osjetljivost (88-95%) i otkrivanje GERB točne individualne selekcije lekarstvennyhpreparatov.

X-ray pregled jednjaka mozhetukazat prisustvo hiatal kila, strikturypischevoda, difuzna spazam jednjaka, refluks otkrivaju kako takovoy.Eto istraživanju su korišteni za skrining dijagnozu GERB.

U dijagnostici tehnike GERD, kao što se može koristitibilimetriya, scintigrafija, omeprazol test. Bilimetriyapozvolyaet provjeriti alkalne (žuči) refluks, kršenja stsintigrafiyavyyavlyaet motor-evakuaciju funkciju jednjaka. Etimetodiki koristi u visoko specijalizirane institucije.

Identifikacija gena p53 patologije i simptoma poremećaja stroeniyaDNK jednjaka epitelnih stanica u budućnosti Barrett će metodomgeneticheskogo screening za jednjaka adenokarcinom.

metod fluorescentna citometrijom moguće budetvyyavlyat populacija aneuploidije ćelija metaplazirovannogo epiteliyapischevoda, kao i odnos diploidne i tetraploidnog ćelija.

Je široko uvođenje chromoendoscopy (Otnositelnonedorogogo metoda) će identificirati i displasticheskieizmeneniya metaplastično epitela jednjaka oblaganje sluznice obolochkuveschestv različito obojene sa zdravim i bolesnih tkiva.

Endoskopska ultrasonografija jednjaka,svakako će biti glavni način, otkrivajući endofitnorastuschie tumora. Fluorescencija endoskopije može identificirati uchastkidisplasticheskih promjene u jednjaka sluznica i otsenitstepen displazije.

tretman

Tretman usmjeren na umensheniereflyuksa, smanjenje štetnih svojstava reflyuktata, uluchsheniepischevodnogo čišćenje i zaštitu jednjaka sluznice.

Trenutno, osnovni principi liječenja GERB yavlyayutsyasleduyuschie. U liječenju GERB potrebna veća kombinacije doza preparatovili. Ako je pacijent dobio podršku tretman, vjerojatnost ponavljanja erozivnog ezofagitisa tokom godine sostavlyaet90%. To proizlazi iz je to apsolutno neophodno podderzhivayuschegolecheniya. Uvjeti efikasan tretman erozivnog ezofagitisa sostavlyayut8-12 tjedana. To je osnovni terapije ne bi trebalo biti meneeodnogo mjeseca, a onda za 6-12 mjeseci, pacijent treba poluchatpodderzhivayuschee tretman.

Mijenja način života je kamen tretman effektivnogoantireflyuksnogo kod većine pacijenata. Prije svega, potrebno je eliminirati pušenja i normalizaciju tjelesne težine. Nuzhnoizbegat pije kiseli voćni sokovi, proizvodi usilivayuschihgazoobrazovanie i masti, čokolada, kava, češnjak, luk, paprika. Potrebno je da se eliminiše upotrebu alkohola, vrlo začinjena, vruće ili hladne hrane i gazirana pića.

Pacijenti trebaju izbjegavati jesti previše i ne bi trebalo da jedu za neskolkochasov za spavanje. Podižući glavu dijela krevet sa podstavokznachitelno smanjuje intenzitet refluksa. Pacijenti dolzhnybyt komentar prijema nepoželjnost takvim preparatima, što smanjuje tonus donjeg jednjaka sfinkter (teofilin, progesteron, antidepresivi, nitrati, blokatori kalcijevih kanala), atakzhe sami mogu uzrokovati upale (steroidni protivovospalitelnyesredstva, doksiciklin, kinidin).

stres treba izbjegavati na trbušne mišiće, rabotyvnaklon, nosi uske pojaseve, itd

tretman droga uključuje poznate grupe lijekova.

Antacidi (Almagel) alginata i efikasna lecheniisrednevyrazhennyh i rijetko simptome. Antacidi treba prinimatchasto obično 1,5-2 sata nakon obroka i noću u zavisimostiot simptom. alginata, gustuyupenu stvarajući na površini sadržaja želuca, uz svaku epizodu reflyuksavozvraschayutsya u jednjak, pružajući terapeutski učinak.

prokineticima pritiska u donjem pischevodnomsfinktere poboljšati jednjaka čišćenja i pražnjenja zheludka.Osnovnoy prokinetski droge domperidon (Motilium) je sredstvo patogenetski liječenje GERB-a, koji antidofaminergicheskimdeystviem i normalizacija pokretljivost pischevaritelnogotrakta gornje sekcije. Motilium u liječenju od 10 mg 4 puta dnevno endoskopicheskinegativnoy kataralne ezofagitis ili GERB u većini patsientovnablyudaetsya značajno smanjenje simptoma.

Nakon 6 mjeseci liječenja, ovi pacijenti Motilium polovinnoydoze u 80% pacijenata se održava endoskopske remisije. Etotpreparat se može koristiti kao monoterapija za GERB u srednevyrazhennyhstadiyah i treba biti dio kompleksa terapije tyazhelomerozivnom refluks ezofagitis.

U prisustvu erozivnog ezofagitisa bi trebalo da bude ingibitorovprotonnoy pumpa imenovanja, tretman bi trebao biti 8 tjedna (Sl. 6).

Sl. 6. Sravnitelnayaeffektivnost inhibitora protonske pumpe i H2 blokatori prilechenii GERB

Neki pacijenti sa refluksna bolest razvija na pozadini zhelchnogoreflyuksa. U ovom slučaju, prokineticima su efikasne, kao i inhibitora protonske pumpe. Možda je obyasnyaetsyatem da oni ne samo da smanjuju kiselost, ali i volumena zheludochnogosoderzhimogo koji, zauzvrat, smanjuje gastrointestinalni pischevodnyyreflyuks čak i kada je kvar donjeg jednjaka sfinktera.

U prisustvu lužine (žuč) na refluksnog ingibitorovprotonnoy kombinaciji pumpe i prokinetski treba dodati veliki dozyobvolakivayuschih pripreme.

antirefluks operacije schitaetsyapokazannym u komplikovane bolesti (ponovljeno krvarenje, peptički strikture jednjaka, razvoj sindrom Barrett s visokim stupnjem displazieyepiteliya), kao i sa neefikasnost medikamentoznoyterapii. Kirurško liječenje nekomplikovane GERB obavlja redko.Rassmatrivat pitanje kirurško liječenje neophodno zajedno sopytnym u području operacije, ako su vrlo aktivni dug konservativnoelechenie GERB, nije uspjela, sve mjere za normalizaciju način života i dokazao (s pH metar), prisustvo izrazio gastrointestinalni pischevodnogoreflyuksa.

Zbrinjavanje pacijenata s Barrett jednjak

Obrazloženje aktivnih dispanzera nablyudeniyabolnyh Barrett jednjak je mogućnost preduprezhdeniyaadenokartsinomy do rane dijagnoze jednjaka epitela displazije, prekanceroznih stanja potencijalno izlječiva. jednjaka sluznica Gistologicheskoeissledovanie Barrett treba da bude provedenodlya potvrditi dijagnozu i određivanje stepena displazije. Eslivyyavlyaetsya niske razred displazija, nije potrebno dodijeliti menee20 mg rabeprazol ponavljanje histološki issledovaniyacherez 3 mjeseca. Uz zadržavanje niskog stepena displazije prodolzhitpostoyanny primanje 20 mg rabeprazol i držite gistologicheskoeissledovanie nakon 3 i 6 mjeseci. Gistologicheskoeissledovanie nakon toga godišnje. Kada visokog stupnja displazije neobhodimonaznachit najmanje 20 mg rabeprazol gistologicheskogoissledovaniya rezultata evaluacije i naknadne rješenje problema endoskopicheskomili kirurško liječenje od Barrett jednjaka.