Operacije smjernice za dijagnostiku i liječenje bolesti želuca grupa našalio "za liječnike prehospitalnog i bolnica hirurga

URL

SADRŽAJ
Uvod ..................... 3
Opšti principi dijagnostike i liječenja bolesnika sa bolestima "ostrogozhivota" prehospitalnog i bolnica ...... 5
Akutni apendicitis .................. 10
Akutni holecistitis .................. 14
Akutnog pankreatitisa i akutne holetsistopankreatit ....... 18
Perforirane čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu ...... 26
Akutna gastrointestinalnog krvarenja .......... 30
Stranguliranom kila .............. .... 35
Akutne opstrukcije ............ 40
Akutnih poremećaja mezenterijalnim cirkulacije ...... 45
Vanmaterične trudnoće ............... 48
Zatvorenih i otvorenih trbušne šteta .......... 50
Akutna difuzna peritonitis ............... 59
Ulazak i E
Pacijenti s akutnim hirurške patologije abdominalnih polostinuzhdayutsya u hitne medicinske pomoći.
Da pokazuju simptom karakterističan akutne hirurgicheskihzabolevany abdominalnih organa, često koriste termin "ostryyzhivot". To podrazumijeva katastrofa u trbuhu, koji se odlikuje simptoma iznenada razvila bolest zahtijeva hitne pomoći, a kod većine pacijenata - operativnogovmeshatelstva. Ova skupina uključuje akutne bolesti koje nastaju zbog različitih etiopathogenic faktora:
akutnih upalnih i destruktivne procese, narusheniyamiprohodimosti gastrointestinalnog trakta, perforacije organa zidovi, akutna krvarenja u lumen šupljih organa ili trbušne polost.V Ova skupina također uključuje pacijenata sa povredama unutrašnjih abdominalnih povreda organovpri.
Za sve ove bolesti, različitih porijekla, lokalizacija, dinamikeklinicheskoy slike odlikuju neke zajedničke sindroma:
1) akutno, iznenada dolazi do potpunog pozadini blagostanja Bolivija trbuhu;
2) simptomi peritonealne iritacije (smanjenje ili potpuno otsutstviebryushnogo tip dah, nevoljne mišićne napetosti peredneybryushnoy zid Shchetkina pozitivnih simptoma Bljumberga) priznakidisfunktsii gastrointestinalnog trakta kishech-ci;
3) poremećaji kardiovaskularnog sistema do kolapsa (akutnog pankreatitisa), endotoksina (akutna ileus) ili hemoragijski (obilno istog ludochno-intestinalnog krvarenja) šok i kršenje osnovnih tipova metabolizma.
U znak priznanja ove grupe bolesti često vstrechayutsyaznachitelnye poteškoća. Greške u dijagnostici tokom pravcima liječenja nastatsionarnoe do više od 20%. Ove greške i svyazannyes ih kasnije periode hospitalizacije negativno utjecati naiskhodah bolesti.
Glavni oblici "akutni abdomen" uključuju:
perforirane čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu,
akutne gastrointestinalnog krvarenja,
akutnog holecistitis,
akutnog pankreatitisa,
akutna apendicitis,
akutne opstrukcije,
tromboembolije mezenterijalnim plovila,
akutna difuzna peritonitis,
3 stranguliranom kila,
povrede trbuha,
vanmaterične trudnoće.
osnovnih oblika "akutni abdomen" potrebno je razlikovati druge manje uobičajene akutne bolesti bryushnoypolosti u kojem zahtijeva hitnu operaciju, a takzheostroy patologije bubrega i sistem urin-genitalnih, akutne povrede zabolevaniyamii grudi organa golovnogoi povrede i oboljenja kičmene moždine, tretman je ograničen konservativnymimeropriyatiyami.
Smjernice su namijenjene lekari-gospitalnogoetapa i bolnice. Svrha ovih preporuka - da pomogne doktoru skoroyi hitne medicinske pomoći, lokalni doktor, doktor nespetsializirovannyhselskih bolnice, hirurški jedinice pod pritiskom vremena je vrlo ograničeno korištenje najnovije metode issledovaniyabystree krećete u odabiru i načinu opcije aplikacije naiboleeoptimalnogo dijagnostiku, način transporta i okazaniyameditsinskoy pomoć prehospitalnog i bolnicu.
Preporuke odražavaju najviše pouzdan i efikasan metodyokazaniya nege bolesnika s akutnim hirurške bolesti primenitelnok uslova rada akutne bolnice zaštite.
Opšti principi dijagnoze i liječenju pacijenata sa bolestima "OSTROGOZHIVOTA" Prehospital
Evaluacija bolesnika s akutnim hirurške bolesti trbušne šupljine i povrezhdeniyamiorganov ima brojne karakteristike. Trebalo bi vklyuchatizuchenie žalbe, istoriju bolesti, rezultati ispitivanja, palpacija, auskultaciju i udaraljke, potrebne alate, rentgenologicheskihi laboratorijskih podataka.
Anamneza. Pažljivog proučavanja je pervostepennoeznachenie medicinsku istoriju za pravilnu dijagnozu i informirani tretman. Sobirayaego, morate obratiti pažnju na početku bolesti (akutne, ili iznenadna pogoršanja kroničnih bolesti), glavni simptomi aktivnosti bolesti i liječenje poduzeti bolnomudo pregled kod doktora.
Pojašnjenje o prirodi hrane, usvojila je dan bolesti ili dan ranije, potrebno je eliminirati trovanje hranom. Na pitanje fiksiruetsyavnimanie na stolicu i mokrenje. Kašnjenje stolice, plin, mokrenju, ili, naprotiv, česte stolice i učestalo mokrenje pozyvyna pružiti vrijedne informacije za diferencijal diagnostiki.Sleduet pitati pacijenta o bivšem prošle operacije na organahbryushnoy šupljine, abdomena, kao postoperativne priraslice rubtsyi često daju komplikacije u obliku crijevnih opstrukcija .
Od velikog značaja je pojašnjenje loše navike: zloupotrebleniespirtnymi pića i greške u ishrani. Tako neobhodimouchityvat da alkoholičari često razvijaju pankreatitis, tsirrozpecheni i poremećaj u moć dovodi do razvoja različitih ostryhzabolevany abdomena (akutni holecistitis, akutni pankreatitis, akutne opstrukcije).
Žene bi trebale biti pažljivo prikupljaju ginekološki povijest (hronicheskievospalitelnye bolesti maternice, kršenje menstrualnogotsikla, abnormalan vaginalni iscjedak).
Ranije prenosi i istovremene bolesti (tuberkuloza, srčani udar, angina) relevantne za pravilnu procjenu pacijenta, izbor anestezije i način rada.
Bol. u "akutni abdomen" i prvi stalni priznakompochti je uvijek bol. To može biti dosadan - apendicitis, bodež - sa perforiranim čir na želucu ili šupljih organa, na visokim rezhuschey- ileus, grčevi - na upijanje grč. Najčešće se javlja bez predvestnikov.Nesterpimye
Bol ponekad primorani da stenje ili vrišti. Pacijenti su nestrpljivi, uzeti razne poze. Stoga, kada perforirani čira na želucu i ostrompankreatite leže na bok, noge savijene i pritisnuo joj ruke želudac, opstrukcije često tiho ležao na leđima, sa vysokoyostroy davljenja ileus krik iz nesterpimoyboli, den skok sa kreveta, legao na pod, a kada ostromvospalenii organa (apendicitis, holecistitis, pankreatitis), naprotiv, poštedi stomak i pokušati mirno ležati, jer svaki neostorozhnoedvizhenie izaziva oštru bol u vospalitelnogoochaga lokalizacije.
Povraćanje. čest simptom "akutni abdomen" odnokratnayaili se ponavlja povraćanje. A jedan zajednički akutne apendicitis, više - u intestinalne opstrukcije i peritonitis. Osobennoharakterna dinamika emetogenog sadržaj u akutne neprohodimosti.Rvotnye težina u početku sadrži pojedene hrane, a zatim žuči i crevnog sadržaja tolkopotom sa neprijatan fekalne miris. Povraćanje krvi, talog od kave postoji krvarenje iz jednjaka varikoznorasshirennyhven (ciroza, sindrom Mallory-Weiss krovotechenieiz plovila - čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu).
Kašnjenje stolice i plinova je važna karakteristika "akutni abdomen"i to je najčešće primijećeni u akutne opstrukcije i peritonitis.
pregled pacijenta
Inspekciju. Izgled i stanje pacijenta imaju veliku vrijednost za dijagnozu bolesti. Položaj pacijenta ponekad orientirovochnomozhno pretpostaviti prirodu i lokaciju lezije. Dakle, bolnyes peritonitis laž nepomično sa savijenim nogama, za kolike, nasuprot tome, tu je motor pobude na crijevnih neprohodimostibolnye može potrajati Bozeman poziciji razryvahselezenki ponekad karakterističan simptom "Debeljuškast"U pauzama rektum motivirani ZTZH moguće čučnju.
Bledilo, hladan znoj su znaci anemije, šok. A bolni izraz na njegovom licu oštrim karakteristikama, zapavshimiglazami dokaz teške bolesti sa yavleniyamiintoksikatsii i dehidraciju (akutne opstrukcije, nekrotičnog pankreatitis, peritonitis). Žutilo kože i vidljive sluzokože mozhetnablyudatsya sa opstruktivnom žutice, akutne holecistitis i ostrompankreatite, hepatitis, ciroza jetre.
Veliki dijagnostički značaj je određivanje učestalosti pulsa.Dlya akutna upala, peritonitis ha
acteristic Rapid puls. Intraperitonealni i intraluminalne krovotecheniyasoprovozhdayutsya povećan broj otkucaja srca, smanjen krvni pritisak, promjene shokovogoindeksa. Pažljivo proučavanje međuprostorom i legkihneobhodimo da isključe interkostalnog neuralgija, pleuritis, upale pluća, koja može biti u pratnji bol u trbuhu.
Od velike važnosti je komparativna mjerenje aksilarne i pryamokishechnoytemperatury. Kada postoji značajan razvoj peritonitisa njih raznitsamezhdu - na 1-2 °. U akutne bolesti trbušne šupljine nablyudayutsyasuhost jezik i kršenja salivacija. Sa razvojem peritonitisa, kishechnoyneprohodimosti suv jezik kao četka.
Pregled abdomena. Izvršiti uvid u trbuh, morate ga izložiti podizanjem košulju na bradavice, i pasti na dno rublja granitsyverhnih trećine oba bedra, kao i brinuti dobre rasvjete.
Pri pregledu abdomena pažnju plate na svoj oblik, sudjelovanje u aktedyhaniya pažljivo ispitati područja moguće da ste hodanje naruzhnyhbryushnyh kile.
Abdomena može imati normalan oblik i konfiguraciju asimmetrichnymili biti napuhan, što je tipično slika intestinalne opstrukcije, ililadeobrazno izvući, napet, što se često dešava kada probodnoyyazve.
U akutne abdominalne bolesti javlja neproizvolnoenapryazhenie mišići prednjeg trbušnog zida. U ovom slučaju je ovo drugo nije apsolutno uchastvuetv akt disanja (sa difuznim peritonitis) ili djelomično (priogranichennom peritonitis u slučajevima akutnog apendicitisa, akutna holecistitis, t. E. Zakon disanja pad područja odgovara upaljenu proektsiiraspolozheniya organ).
Palpaciju. Palpacija abdomena se određuje niz važnih simptomi su važni za dijagnozu akutnog kirurških zabolevaniyi povrede trbušne šupljine. Moramo zapamtiti da treba planirati obsledovanieorganov trbušne šupljine. Površine korena neobhodimos pažljivo palpaciju i udaraljke. Samo sa pomoschyuetih dvije metode mogu otkriti nevoljne mišićne napryazhenieperedney trbušnog zida - znak peritonitisa. Palpatsiyusleduet duboko za početak bezbolno zonama i dovršavajući opredeleniemsimptomov ispitivanja, jačajući ili uzrokuje bol (Ortner simptomi Shchetkina-Blyumber-ha, Uskrsnuće, i dr.).
Kada udaraljke abdomena izabere udaraljke tupost na nalichiivypota, tympanitis kada zagušenja slobodnog plina u slučaju perforacije trbušne šupljine ili šuplji organi u crevnom petlje razdutyhgazami.
Sa auskultaciju može biti osumnjičen akutne opstrukcije ("prskanja zvuk". "buka pada kapi".
"smrtno tišina", High metalik peristalticheskieshumy). Nestanak crijeva zvukova ("smrtno tišina") Karakteristične peritonitisa i naprednih oblika crijevne opstrukcije.
Rektalni pregled potrebno kod svih pacijenata sa akutnim hirurgicheskimizabolevaniyami trbušnih organa. Kod upalnih protsessahv karlice (upala maternice, retrotsekalnye apendicitis, apscesi i infiltrira Douglas prostor) definirana boleznennosttazovoy peritoneum.
U akutne opstrukcije set dehiscencija pryamoykishki i uočavanje (upijanje, volvulus sigmovidnoykishki tromboza mezenterialiyh plovila, opturacije onnaya neprohodimostna tla tumora i t. D.).
Vagnnalnoe studija treba se obavljati u svim ženama. postupayuschihpo akutne hirurške bolesti trbušne šupljine.
Kada poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi na dogospitalnometape ne bi trebalo da provode vrijeme na pojašnjenje pojedinih oblika ostroyhirurgicheskoy patologije. Pacijenti sa ovim oblikom bolesti sleduetnapravlyat u bolnici sa dijagnozom "akutni abdomen".
Taktika hitne pomoći liječnik prehospitalnog etapetakova: hitne hospitalizacije pacijenta i terapiju.
Hitne hospitalizacije pacijenta vrši se na brodu ili nosilkahv položaj Fowler: treba više lift torzo golovnoykonets i blago savijte donjih ekstremiteta u karlice-bedrennyhi koljena zglobova - u poziciji prednjeg trbušnog stenkarasslablyaetsya koji pomaže jenjava bol u trbuhu (ranenyhi žrtve sa povredama trbušne kategoricheskizaprescheno šupljine pomak od nosila na nosilima, čak vnutribolnichnoytransportirovke jer je u pratnji pada krvnog U postradavshego- pritisak i pogoršanje on treba odmah napravlyatsyav-operativni).
Prehospital sproveo etiopatogenetskim i simptomaticheskayaterapiya. Tako je, u akutnim apendicitis koristi hladan na stomaku, naoštren kolecistitisa - i na hladno trbuha, spazmolitici intramuskularno (2 ml 2% rastvora Papaverine, 2 ml shpy), akutna epigastrične regija pankreatitis-hladno, spazmolitici intramuskularno (2 ml 2% -nogorastvora Papaverine, 2 ml shpy, 1 ml 0,02% rastvora platifillina), antihistaminici, sedativi (1 ml 1% difenhidramin rješenja, 1 ml 2,5% rastvora
pipolfen).
Ako akutna hirurške bolesti soprovozhdaetsyakollapsom trbušne šupljine, pored se vrši na terapiju pacijenta droge: intramuskularno 1 ml
8
5% rastvora efedrina ili 1 ml 1% rastvora mezato Pas, vnutrivennoreopoliglyukin, polyglukin, zhelatinol, 5% rastvor glukoze (400-800ml) je dodan u infuziju medij cardiacs (1 ml 0,06% - nogorastvora korglyukona ili 0,3 ml 0.05% rastvora strophanthin).
U akutne opstrukcije u slučajevima teške infuzije sostoyaniyabolnogo održan i simptomatska terapija u protsessetransportirovki pacijenta u bolnici. Kada stranguliranom kila nedopustimovpravlenie hernije - zahtevaju hitnu gospitalizatsiyadazhe u slučajevima kada je kilu po sebi. Kada je stomak dodijeljen probodnoyyazve hladan na stomaku, sa teškom stanju bolnogoprovoditsya infuzije terapije.
Upotreba lijekova protiv bolova u slučajevima "akutni abdomen"Prehospital neprihvatljivo!
Taktika hirurg u bolnici na raznim akutnim hirurgicheskihzabolevaniyah trbušnu šupljinu je opisana u sootvetstvuyuschihrazdelah.
Ovdje je grubo pregled pacijenta ankete hirurgicheskimzabolevaniem akutnih abdominalnih organa.
Prehospital
1. Pažljivo okupiti medicinske istorije i žalbi.
2. inspekcija, palpacija, perkusija, auskultaciju abdomena i izmeneniyapolozheniya pacijenta identificirati simptome karakteristične "ostrogozhivota".
3. Izvršite rektalni pregled, a za žene - i sve-konačna.
4. Da bi se isključili somatskih bolesti patologiyuv simulira akutni abdomen (dijabetes, bolesti bubrega, ciroza, hepatitis, interkostalna neuralgija, pleuritis, upale pluća, itd), I Zarazne.
5. Istražite respiratornog i kardiovaskularnog sistema susudistuyu. U bolnici
6. Ispitati i evaluirati žalbi, anamneze, objektivnih podataka.
7. Napravite krvi i urina (laboratorijske studije u dinamici formule krvi i leukocitoza, bilirubin, zgrušavanje krvi, transaminazyi alkalna fosfataza, dijastaze urin i sl).
8. Ispitati stanje respiratornog sistema, i na neobhodimostiproizvesti grudi x-ray.
9. Da bi istražili funkciju kardiovaskularnog sistema (otkucaja srca, arterialnoedavlenie, ako je potrebno - EKG) ..
10. sumnja urološki bolest mora sdelatobzorny bubrega slika urografija, scopy-hromotsisto, pregled urina bešike kateterizacije (ako nema oštećenja uretre).

12. Izmjerite rektalne temperature i pazušnih (razlika od više od 1 uvelichenieetoy" To ukazuje na upalu vbryushnoy šupljine).
13. Prema iskazu proizvoda: laparoskopija, paracenteze sa primeneniemsharyaschego katetera vulnerografiyu pražnjenje želuca sonda, termografija, X-zrake i X-zrake trbuha, fibrogastroduodenoscopy.
U sumnjivim slučajevima, ili bez efekta na konservativnoyterapii se staviti naznaka da laparotomija, a koja može biti terapeutski.
akutne apendicitis
Akutni apendicitis - upala dodatak slepoykishki. Jedini način njenog liječenja je operacija. Klinicheskiepriznaki bolesti su u velikoj mjeri zbog cherveobraznogootrostka aranžman koji može da laže u vezi sa cekuma naniže, na gore, spreda, pozadi, prema van i prema unutra i retroperitonealna vnutribryushinnoi. Upalnih procesa razvija u srazlichnoy intenzitet proces koji ovisi uglavnom na virulentnostimikrobov i reaktivnost. Gangrena može obrađivati ​​nastupitcherez nekoliko sati nastanka.
Ovisno o težini upalnih izmeneniyv dodatak apendicitis se događa:
1) jednostavni (kataralne)
2) destruktivne (apsces, gangrenozni, perforirana-tive)
3) komplikovano appendicular infiltracije, lokalna ili razlitymperitonitom, pileflebitom.
I. Prehospital
Bolest počinje naglo među punu zdravlja, sa poyavleniemboley u trbuhu. Su u početku nije imao točnu lokaciju, ali čak i tako često zabilježene u epigastrične regionu ili oko pupka, zatemobychno kreću u pravom regiji ilijačnoj.
Priroda bol takođe varira. Oni mogu biti stalna, grčeve, blage i vrlo teške. Mladi vospalitelnyyprotsess obično nastavlja još intenzivnije, a samim tim i klinička proyavleniyazabolevaniya su izraženije kod starijih osoba - naoborot.Eto jedan od razloga da se u starijih akutnih appenditsitdiagnostiruetsya kasno.
Pacijenti kažu da je opšta slabost, malaksalost, suha usta, osjećaj groznica ili drhtavica, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, tijelo povyshenietemperatury, odloženo stolice i plina. Ako cher;
Yoo
veobrazny prilogu se nalazi u blizini mjehura, mogutbyt dizuricheskie poremećaj, rektuma, - proljev, retroperitonealna lumbalnom, - iritacija psoas mišića (psoas simptoma) .Boli u trbuhu gore prilikom hodanja ili kašalj.
Neki ljudi hoda savijena naprijed, štede zahvaćenog područja, pokušajte da leži na desnoj strani. Što bliže upaljene dodatak raspolozhenk prednjem zidu trbuha, više je donio lokalni simptomi: bol na palpaciju, nevoljne mišićne napetosti peredneybryushnoy zid i simptom Shchetkina-Blumberg. To su važni znakovi koji ukazuju problema u trbušnoj šupljini. Mora biti u stanju da ihopredelyat. Tople ruke liječnik pažljivo i vrlo lako oschupyvaetperednyuyu trbušnog zida i istovremeno otkriva lokaciju i stepenvyrazhennosti bol, kao i prisustvo ili odsustvo neproizvolnogonapryazheniya mišići prednjeg trbušnog zida. Grube palpacija zhivotamozhet izazvati kontrakcije mišića prednjeg trbušnog zida, ali etonichego zajedničko sa istinskim nevoljnim napon myshtszhivota. Pri određivanju simptom Shchetkina-Blumberg potrebno ostorozhnonadavit ruku na stomak i onda odjednom ga oduzeti. Prietom pojave boli ukazuje na pozitivan simptom. Važno je da ne prostoopredelit da li postoji napetost trbušnih mišića i simptom Shchetkina-Blumberg, ali i za procjenu lokalizacije, ozbiljnost i rasprostranennostetih znakova.
Informativni komparativnu procjenu tjelesne temperature podmyshechnoyoblasti i rektuma. U akutnim apendicitis etihpokazatelyah razlika veća od 1 ° C.
Vrlo važni dijagnostičke metode su issledovaniepryamoy prst na želucu i vaginalni - kod žena. Sa ovim metodovmozhno prepoznaju karlice lokaciju procesa i eliminirati ostryevospalitelnye oboljenja unutrašnjih genitalija ženama.
Kao napredovanje upalnih procesa više narastayutobschie simptome: slabost, malaksalost, drhtavicu, tahikardiju, povyshenietemperatury tijelo. Istovremeno, povećati suhoću i oblozhennostyazyka, povećava bol u trbuhu tijekom palpacija, poyavlyaetsyaego nadimanje, peristaltiku zaustavlja ili slabi kishechnika.So drugog dana ponekad se smanjuje ili nestaje napon myshtsperedney trbušnog zida, ali povećava nadutost. Oschupyvaniemzhivota ponekad može odrediti appendicular infiltrata. Sleduetpodcherknut da pod napredovanje bol u trbuhu proces umenshayutsyaili nestati (proces gangrena).
Jači i više oštro izrečene simptoma gore navedeno, tyazheleezabolevanie i ranije pacijenta treba uzeti u hirurgicheskiystatsionar. U slučaju sumnje u dijagnozu pacijenta treba biti u obyazatelnomporYadke iz odmah na hirurško bolnicu.
Na dogosnitalnom pozornici bolesnika s akutnim apendicitis bez lechebnyhprotsedur ne vrši. Imenovanje sredstva protiv bolova sedativnyhpreparatov može promijeniti kliničku sliku i kompliciraju diagnostiku.Isklyuchaetsya i jede i pije. Transporta pacijenata našalio hirurške patologije trbušnih organa osuschestvlyaetsyav ležećem stavu i bez odlaganja.
Važan element doktora akcije prehospitalnog yavlyaetsyaoformlenie dokumentacija - karata nesreće i hitne. Etodaleko nije formalni čin. Snimanje, doktor ponovo analiziruetvse da vidio pacijenta, a istovremeno drži differentsialnuyudiagnostiku. To pomaže da se smanji dijagnostičke oshibok.Esli Ipak, došlo je do greške, detaljna evidencija će vposledstviiproizvesti svoje kritičke analize, kako bi pravo retrospektivnyevyvody, i na kraju obogatiti pomoći iskustvo dežurnog liječnika.
11. Bolnica
U bolnici nakon pažljivog pregleda pacijenta opredelyayutsyadiagnozy glavni i istovremene bolesti, komplikacija. Formuliruyutsyapokazaniya za operaciju i dodijeljena pripreme za to. Ona vklyuchaetbrite i WC hirurškom polju, premedikaciju. Prije nego što operatsieynelzya clysterize i dati laksativ.
Postoji značajna razlika u hirurško liječenje pacijenata sa komplikovanim apendicitis i sneoslozhnennym.
U jednostavan rad apendicitis se obično izvodi pod mestnymobezbolivaniem. Interoperabilnost - kosi rez Volkovich-Dyakonovav pravo ilijačnoj regiji. Dodatak obnaruzhivaetsyav području ileocekalne ugla. Napravio svoj mobilizacija iudalenie.
Preporučljivo je podsjetiti na greške koje ponekad dopuskayutsya.Ne treba nastojati da veže jedan ligaturoyvsyu proces mezenterijuma, jer to nije uvijek moguće perezhatarteriyu i zaustaviti krvarenje. Ligature treba nakladyvattak da od nje na rub cut mezenterijuma je oko 1 sm.Eto smanjuje rizik od klizanja i ligatura krovotecheniyaiz mezenterijalnim plovila. Ako je uklanjanje cekuma u ranu je teško smanjiti traumu tkiva rade to ne bi trebalo tražiti, i morate napraviti appendectomiju u ranu.
Nakon uklanjanja gangrenu dodatak izmijenjen i perforatsiiego operacija mora završite nanose na kožu i podkozhnuyukletchatku provizorijum spojevi su zategnuti na 2-3rd dan nakon smanjenja upale u ranu.
Operacije komplikovan apendicitis je povezan sa znachitelnymitrudnostyami, i veoma je poželjno da to
12
Proveo sam iskusan kirurg. Izvodi se u općoj anesteziji. Neobhodimdostatochny hirurški pristup, posebno kod pretilih ljudi. Prioslozhnenii apendicitis rad peritonitis treba proizvoditiz medijana pristupa. Zbog toga je moguće da izvrši reviziju, za obavljanje željene operacije, kako bi se pravilno WC bryushnoypolosti i racionalno ga drenažu.
Nakon što se utvrdi appendicular infiltrirati u operatsiimozhno uzeti jedan od dva rješenja. Kada labave infiltrata sleduetproizvesti nakon uklanjanja dodatka iz trbuha otgranicheniyaego tamponi bez uništavanja otgranichitelnyespayki nije ograničen pretvoren u difuzni peritonitis. Kada plotnominfiltrate appendekto mia je greška - u ovim sluchayahpodvodyat infiltrirati širok gaze.
Kada dijagnosticira na prijemu appendicular infiltrata (odsustvo simptoma iritacije peritoneuma) pacijent neprovodne rad - to je dodijeljen kompleks konzervativni lechenies korištenjem antibiotika. Međutim, s novim procesom priznakahprogressirovaniya, ukazuje na to da abstsedirovaniiinfiltrata, stavio indikacija za operaciju. Obdukcija njegova rekomenduetsyaproizvodit Ekstraperitonealne ali tona. E. bez uništavanja ogranichitelnyhspaek. Ako je ishod razlitoyperitonit appendicular infiltracija, operacija treba sprovesti medijana pristup, sudaleniem izvor peritonitis, bolovi i podešavanje ratsionalnymdrenirovaniem.
Kada komplikovano apendicitis, peritonitis infiltrira ili - razuman operatsiyusleduet finiš pražnjenje trbušne šupljine.
Promijeniti gnojni rane na oskudne serozni kada nalichiidrugih pozitivan klinički podaci je pokazatelj Kee zatvaranje sekundarnih pečat.
Ukazuje na to da je proces ozdravljenja ide povoljno, sluzhitprogressivnoe `postepeno poboljšanje zdravlja i sostoyaniyabolnogo: normalna tjelesna temperatura, tu je apetit, jezik postaje čist i vlažne. Dođite u normalu i sve drugiepokazateli: broj otkucaja srca, formula bijelih krvnih nestane nadutost, pojavljuje crijevnih peristaltiku, itd Sve ove pokazateliuluchsheniya države javljaju 4-5 dana nakon operacije ... Eslizhe se to ne dogodi, potrebno je tražiti uzrok neželjenih techeniya.Chasche sve to nije dovoljan razlog za rane drenažu otežano oticanje rane. Na najmanji podozreniina ovaj pacijent bi trebao biti što je moguće da se ponovo operirovati osigurati efikasno drenaža rane za cijeli period eeochischeniya.
Indikacije za trbušne tamponada:
1) appendicular infiltrata
2) ostavljajući nekrotično tkivo u rani (deo procesa, nekroze u mezenterijuma)
13
3) nedovoljna hemostaze ili sumnje o tome.
Ispuštanje trbušnu šupljinu nakon apendektomije osuschestvlyaetsyatakzhe na peritonitis (lokalne ili difuzno) appendikulyarnyhabstsessah izloženi.
Postoperativno, svi pacijenti trebaju biti obscheizvestnyemeropriyatiya prevencije plućnih i drugih komplikacija. Aktivnyydvigatelny režim treba davati u što kraćem roku sa uchetomvozrasta i drugim karakteristikama pacijenta, prirodi bolesti, njene komplikacije i postoperativni tok. Ekstrakt bolnyhdomoy sa glatkom postoperativnom periodu može biti 5-7-yden.
Za poboljšanje rezultata liječenja pacijenata sa akutnim appenditsitomsleduet:
šire ponašanje zdravstvenog odgoja među naseleniyas bi se izbjegli slučajevi kašnjenja u traženju meditsinskoypomoschyu,
Rana dijagnoza i pravovremeno hospitalizacije pacijenta u bolnici,
hitna operacija tačno postavljanje dijagnoze, dijagnoza u slučaju sumnje - iste operacije,
učestvuje u radu dva hirurga (upravlja i asistent),
kada je to tehnički složenim predmetima - poziv upravljanje grana,
anatomski, atraumatska rad,
pravi izbor taktike.
Adekvatan postoperativni program liječenja.
Operacije apendicitis komplicira peritonitis - vsegdaochen složen i zahtjevan, a to bi trebalo da proizvede tolkoopytny hirurg.
Dobri rezultati liječenja bolesnika sa akutnim apendicitis vozmozhnytolko iscrpna istraživanja i poštujući sva pravila dijagnostike i liječenja.
Akutni holecistitis
Akutni holecistitis među svim oblicima "akutni abdomen" zanimaetvtoroe, a broj umrlih - jedan od prvih mest.Sootnoshenie muškaraca i žena u ovoj bolesti priblizitelnosootvetstvuet 1: 4, dominiraju srednje i starije dobne skupine.
I. Prehospital
Početka bolesti - iznenada, dok vyrazhennyeboli pojavljuju u gornjem desnom kvadrantu ili epigastrijumu regija, periodicheskiusilivayuschiesya, zrači na desno over-the-ramena, lopatice i poyasnitsu.Oni pratnji ponovio povraćanje, obično sa žuči, česte groznica i žutica.
14
Pogoršanje bolesti se često povezuje sa uzimajući izhirnoy hrane u izobilju. Pri pregledu otkrio udaraljke i Palpa-tornayaboleznennost iu progresiju procesa - napon myshtsperedney trbušnog zida, pozitivni simptom-Shchetkina Blyumbergav pravo hipohondrijumu, - epigastrijumu, au kasnijim fazama - od vsemuzhivotu. žučne kese često povećana. Označena polozhitelnyesimptomy Ortner, Obraztsova, Musso. temperatura tijela povyshaetsyado 37,7-38 ° ..
Sa razvojem septičkih stanja komplikacija bolesnika pogorša, temperatura tijela raste do 39-40 ° i više prisoedinyayutsyaoznoby.
U akutnoj upalni proces holecistitis mogu brzo perehoditna okolne organe i trbušne maramice da formiraju paravesical infiltracije, apsces, peritonitisa s pod-freničnog apsces, gnojni pleuritis ili šire žučan načine, sa vozniknoveniemgnotspogo holangitis-ta, pankreatitis, intrahepatalni abstsessov.Sledovatelno, zbog sumnje akutnog holecistitis je važno obsledovaniene samo pravo hipohondrijumu, ali iu drugim dijelovima trbuha i grudnog koša. Akutni holecistitis često soprovozhdaetsyazheltuhoy. U istraživanju i ispitivanje pacijent treba biti na poseban vnimanieobraschat boju kože, skleru, saznajte osobennostiokraski izmet i urin, kao i moguće prisustvo svraba.
Kada se dijagnoza akutnog kolecistitisa ili sumnja nanego zahtijeva hitnu hospitalizaciju pacijenta u hirurgicheskoeotdelenie. Smrtnost u bolesnika u bolnicama pozzhesutok isporučeno, veća je od kada je prvi prijem chasyot početak. Na dogospi-tal fazi sa jakim bolyahnaznachayutsya antispasmodicima, hladan na stomaku. Ne bi trebalo da primenyatsyanarkotiki i antibiotike. Pacijenti se isporučuju u pomoć bolnici mashinoyskoroy u horizontalnom položaju, prenose se na priemnoeotdelenie nosila.
II. bolnica
To je od ključne važnosti, ne samo da se uspostavi dijagnoza akutnog holecistitis, ali identifikacija njegovih komplikovanih oblika (peritonitis, holangitis, obturatsionnayazheltuha), što je važno u određivanju strategije liječenja.
Pojašnjava dijagnozu. Komparativna određivanje vrši podmyshechnoyi rektalne temperature. Proučite opštu analizu krvi i urina.
Izvedite potrebne biohemijske analize: krvi bilirubin, šećer, transaminaze, fibrinogena, protrombin, zaostalog dušika. U slučajevima koje je teško dijagnosticirati, pokazananeotlozhnaya laparoskopija.
15
Indikacije za operaciju i vremena njegove implementacije. Kada je prikazan podtverzhdeniidiagnoza akutne operacije holecistitis. Ne podliježe operatsiilish pacijenata čiji kliničke manifestacije prohodyatv bolesti narednih 10-15 sati nakon prijema kod primjene spasmolytics, deintoksikatsionnoy, armatura-Robyn Regehr kompleks terapije. Kada yasnomdiagnoze akutnog kolecistitisa i progresije bolesti nalichiesoputstvuyuschey patologije ne bi trebao biti kontraindikacija koperatsii.
Rad na akutni smislu holecistitis njihovog učinka MOGUTbyt hitne, hitne i kasno (kasni).
operacije hitne obavljaju se u bolesnika s akutnim holecistitis, komplikuje peritonitis, koji se ne može isključiti perforatsiyuzhelchnogo balon. Izrađuju se u prvih 2-6 sati momentapostupleniya pacijenta u bolnici nakon intensivnoypodgotovki sprovedena.
Neposredne operacije se izvode u toku prvih 48 sati od nachalazabolevaniya pacijenata koji su za dinamičko praćenje ikonservativnoy terapija jasno pokazala klinici akutnog holecistitis, kao i komplikacije prošle žutica ili akutnog pankreatitisa.
Najoptimalniji put hirurške intervencije u bolnyhostrym holecistitis je prvi dan od dana prijema, kada je proces još nije stekao široko rasprostranjena i oslozhnennogoharaktera. Operacija se mora obaviti tokom dana (kromesluchaev hitne), pod uvjetom da holedohografiey naoperatsionnom sto uz učešće iskusnih hirurga. Neki bolnyhs visok stepen operativnog rizika prikazana je laparoskopicheskayaholetsistostomiya, nakon kojih su neki kasnije proizvoditsyaholetsistektomiya.
Kasno (kasni) operacije se obavljaju nakon 48 sati sa- momentazabolevaniya. To uključuje intervencija bolnympri odbijanje operacije u prvim danima boravka u bolnici, kao i pacijenti koji u početku nisu stavili u dokazni materijal operatsiivvidu blage kliničke manifestacije bolesti ili c zbog dijagnostičkih grešaka.
Preoperativna priprema. Vrijeme boravka pacijenta u radu statsionaredo treba koristiti u dijagnostičke issledovaniyi početka terapije, koja će biti istovremeno predoperatsionnoypodgotovkoy * Obim i vrsta lijekova i infuzije terapiiopredelyayutsya stanje pacijenta, prirodu komplikacija i soputstvuyuschihzabolevany. Cor-Robyn Regehr intenzivne terapije poremećen funktsiyzhiznenno važna organa i sistema u akutne komplikacije holetsistitene može odmah biti efikasna, tako da bi trebalo prodolzhatsyavo tokom operacije i postoperativnog NE;
16
IRS. Operacija je glavna komponenta u borbi protiv intoksikatsieyi drugih komplikacija akutnog kolecistitisa.
Prije operacije treba obaviti EKG, rentgen issledovaniegrudnoy ćelija. Obavezna pregled lekara i anestezija pacijenta anasteziologom.Vid odgovorne dužnosti kirurg određuje sovmestnos anesteziolog.
želudac pacijenta je pušten iz sonde do sadržaja, mjehur se prazni.
Operacija se izvodi pod endotrahealna anestezijom. Pristup izbiraetsyav u zavisnosti od javljanja vospalitelnogoprotsessa i iskustvo hirurga. Većina hirurzi vole front-bokovoydostup.
Nakon otvaranja trbušne šupljine, osim procijeniti promjene u zhelchnompuzyre, ispituju se vizuelno i palpaciju jetre, vnepechenochnyezhelchnye kanala, želuca, duodenumu i podzheludochnayazheleza. Definitivno obilježen u povijesti promjena bolesti naydennyev tih organa. Nužno proizvela radi holangiografiyaputem punkcija žučne kese, holedohusu ili cistične kanal.
Osnovni rad je pod oštrim holecistitis holetsistektomiya.Udalyat žučne kese poželjno od vrata. Holetsistektomiyaot dnu mora izvršiti na značajne i Cicatricial vospalitelnyhizmeneniyah, a kada operativni hirurg ne dostatochnogoopyta u takvim operacijama. Cholecystostomy pokazuje prikrayne jedini ozbiljni stanje pacijenta. To ne bi trebalo da proizvoditsyapri gangrene i perforacije žučne kese. Cholecystostomy nebudet štedi ako se pribjeglo kasnijim periodima od nachalazabolevaniya.
Choledochotomy nastupao u žutica, visoka bilirubinakrovi brojke choledoch širok (više od 1 cm) manja koracima u con zhelchnompuzyre, dostupan "pijesak", Pus ili mutan žuči u holedohusu, njegova ograničenja i opstrukcija. Nakon otvaranja choledoch kanala dolzhnybyt lagano isprati 0,25% novocaine rješenje. Reviziyaholedoha lakše palpacija ga na Bugey. Kada fiksirovannyhi tvrdoglava stijene distalne holedohusu neobhodimomobilizovat duodenuma do Kocher. Ponekad udaleniyakamney potrebne za proizvodnju duodenotomiyu i papilotomije. Etioperatsii i kirurške korekcije ograničenja terminalnogootdela holedohusu treba proizvesti iskusan kirurg, dobro vladeyuschiytehnikoy operacija na bilijarnog trakta. Neiskusni kirurg obnaruzhivslozhnuyu holedohusu patologije, potrebna za dovršavanje operacije drenirovaniemzhelchnyh načine. Choledochotomy u akutnom holecistitis u svim bolnyhdolzhna kraju holedohusu odvodnje. Cherezpuzyrny drenaža kanala je prihvatljivo kada nema dokaza za holedohotomii.Drenirovanie kroz cistične kanal ne bi trebalo da bude prignoynom
17 holangitis. Operacija se završava na sumiranje kutiju puzyrya.holedohu cijevi odvodnje i tamponi. U peritonitis i gnoynikahdrenirovanie sprovodi u skladu sa lokalizacije i rasprostranennostyuetih procesa.
Postoperativnom periodu. Tokom ovog perioda, koje antibakterialnayai detoksikacija terapija, prevencija plućnih komplikacija, korekciju metaboličkih poremećaja i vitalnih funkcija Organova sistema. Tamponi se uklanjaju na 6-7th dan. Rana ostavlyaetsyadrenazhnaya cijev da se zaustavi protok otpust iz glubinyrany.
U peritonitis i intra-abdominalni apsces brisevi ukloniti na8-9 dan. Drenaža holedohusu se uklanja na 9-10 dana. Kada somneniyahv normalne prohodnosti žuči u duodenum drenazhudalyayut tek nakon kontrole ho langiografii. Ako ostaetsyasomnenie normalan prolaz žuči u duodenum, drenaža mora biti zamijenjena drugom do 2-3 nedelje Postoperati. Sa dugoročnim odvajanje žuči iz rane u zavisimostiot uzroka takve komplikacije se raspravlja povtornoyoperatsii ekspeditivnosti i odrediti vrijeme njegove implementacije.
Gnojni sekret iz rane moraju održavati horoshiyottok i izbjegavati brze zatvaranje vanjskog odjela ranevogokanala, osiguravajući ispunjenje svojih granulacija tkiva unutar.
Ekstrakt pacijenata iz bolnice sa glatkom postoperativni techeniiproizvoditsya za 10-12 dana nakon operacije.
Akutnog pankreatitisa i akutne holetsistopankreatit
Različite faze i razdoblja ovih bolesti klinicheskayakartina biti nejednak. Njihova kliničke manifestacije skazyvayutsyavozrast komorbiditeta i komplikacije pacijenta. Te ilidrugie kurativne aktivnosti na pre-bolnice bolnici, promovirati nestanak ili oštre oslableniyuosnovnyh simptomi akutnog pankreatitisa i holetsistopankreatitai teško njihovo pravovremeno prepoznavanje. Obstoyatelstvasleduet podaci uzeti u obzir u dijagnostici akutne bolesti.
Mogućnosti ispravan razpoznavaniya akutnog pankreatitisa i holetsistopankreatitana različitim fazama ispitivanja pacijenata (prehospitalnog, bolnica) su daleko od identični. Minimalne šanse su na dogospitalnometape na i možete napraviti ispravne dijagnoze ako vrachbudet znati najvažniji simptomi bolesti i uzeti u obzir anamnesticheskieosobennosti.
18
I. Prehospital
Dijagnozu. Ispitujući pacijenta, liječnik prehospitalnog obyazatelnodolzhen uzeti u obzir vrijeme od pojave simptoma bolezni.Sredi anamneza su važne indikacije nazabolevaniya bilijarnog trakta i drugih organa gastrointestinalnog kishechnogotrakta, prijem prije napada bolesti sokogonnoyi choleretic u izobilju hrane, alkoholizam, predshestvuyuschiestressovye nervozni-emocionalne reakcije. Akutnog pankreatitisa ochenchasto ponavlja.
Početne manifestacije akutnog pankreatitisa karakterizira prezhdevsego pankreasa grčeva, t. E. iznenada, oštar, postoyannoybolyu u gornjem abdomenu zrači na leđa (opoyasyvayuschayabol), ramena i prsne kosti. Bez tretmana, jake bolove prodolzhaetsyaobychno nekoliko sati, ali ne više od 2-3 dana. Bol sochetaetsyas više, često vrlo bolan povraćanje, ne oblegchayuscheysostoyaniya pacijenta. temperatura tijela u akutnog pankreatitisa vsegdanormalnaya. Boju kože često promijenjen (bledilo, cijanoza, marbling). Puls je normalan ili uvelichena.Zhivot simetrične, često pomalo natečene. Trbušnog zida ogranichennouchastvuet u disanju i blaga zategnuti epi gastritisa. Vyyavlyayutsyapalpatornaya i udaraljke nježnost u vrehnem odjela zhivotasootvetstvenno projekcija pankreasa, bolovi i epigastrične vyrazhennyytimpanit brzo zbog nastupayuschegopareza želuca i biber-debelog crijeva. Crijeva zvuci se čuju, ali oslabljen.
Važno je napraviti razliku između pankreasa kolike od crijevnih (Tong-koobraznayabol), žuč (konstantna bol u desnom gornjem kvadrantu), bubrega (krila bol zrači niz bedra u prepone). Mnogo dana tolerantni bol u gornjem abdomenu, u pratnji žgaravica, rijetke povraćanje, podrigivanje, chaschevsego ukazuje na prisutnost čir na želucu ili dvenadtsatiperstnoykishki pacijenta.
U akutnim holetsistopankreatit oštar bol lokaliziran u gornjem desnom kvadrantu i epigastrijumu uz povećanje temperature tela.Bol pravo hipohondrijumu sa duboko i kašalj oštar usilivaetsya.Pri disanje označene ograničenje pokreta u trbušnom zidu verhnemotdele u pravu. Trbušnog zida je napeta u gornjem desnom kvadrantu. Zdeszhe otkrila najizraženiji palpaciju i udaraljke boleznennost.Bol dramatično poboljšana effleurage na desnom gornjem kvadrantu, koji nije označen na lijevoj strani.
Unatoč smanjenju, a ponekad čak i nestanak bola pod vliyaniemlekarstvennyh agenata, pacijenti sa ovim manifestacijama boleznidolzhny nužno odmah poslao u bolnicu. I19
Tretman. Pri utvrđivanju dijagnoze akutnog pankreatitisa ili u ovoj fazi ostrogoholetsistoiankreatita prvenstveno koristi antispasmodicima (1-2 kapi nitroglicerina sublingvalne, a 2% rastvora Papaverine [1-2ml) ili Nospanum 2 ml 2% rastvora intramuskularno), antiholinergici ( 0,1% atropin rješenje je bilo 0,05% skopolaminapo intramuskularno 1 ml rastvora), antihistaminici (difenhidramin 2 ml 2% rastvor Pipolphenum 2 ml 2,5% rastvora intramuskularno).
Kada kolaps u početku intramuskularno ili unutar-Venno 1 ml 5% rastvora efedrina ili 1 ml 1% rastvora mezatona i 250 mg ili hidrokortizon 60 mg prednizolon. U sluchayahrezko izgovara hipotenzija primijeniti antispasmodicima tolkoposle krvni pritisak može dovesti do 100 mm Hg. Art. i iznad.
11. Bolnica
Dijagnozu. Za pravovremena dijagnoza akutnog pankreatitai akutne cholecystopancreatitis, utemeljena taktika njihovog tretmana racionalne operacije i pravilnogovedeniya postoperativni bolnici dolzhnybyt nužni sljedeći CLI-Niko-biohemijskih i instrumentalnyeissledovaniya:
Klinički krvi i urina - određivanje krvi u mokraći amilaza, transaminaze (ALT, ACT), Krv, opredeleniekolichestva bilirubin, glukoza, zaostala dušika, protrombin, elektrolita,
elektrokardiogram;
fluoroskopije i radiografija grudnog koša,
Pregled rentgenosnimok abdomena.
Ako je moguće, potrebno je napraviti laparoskopija. Na klinici bolnyhs difuzni peritonitis i enzimskih nevozmozhnostivnyulnit laparoskoniyu nužno obavlja la parotsentez.Poluchenny eksudata u trbušnoj šupljini je usmjerena laboratoriyudlya Derivati ​​određivanje amilaze u njemu.
Oni su obavezna i vaginalpoe rektalni pregled.
U bolnici doktor rijetko vidi sve funkcije pankreaticheskoykoliki ali pažljivo prikupljanje medicinske istorije, poluchaetsvedeniya o tome u razjašnjavanju karakteristike početkom zabolevaniya.Intensivnost bol u trenutku prijema pacijenata u bolnici se smanjuje, a posebno pod utjecajem tretmana u prehospitalnim fazi. U nekotoryhbolnyh bol nestaje u potpunosti. Ne može se ponoviti i ponoviti rvota.Prodolzhenie strahovite povraćanje i bol u bolnici, uprkos trenutnom dogospitalpom tretman na pozornici i na priemnomotdelenii bolnici, obično ukazuje na ozbiljne pankreatitisa nekroticheskuyuformu.
20
Cilj znakova bolesti ovisi o trajanju bolesti
i klinički oblici akutnog pankreatitisa. Trebaju identificirati chetyreklinicheskie oblika akutnog pankreatitisa:
1) akutna intersticijski (pankreasa edem)
2) akutne nekrotičnog,
3) akutna infiltrativna nekrotičnog,
4) akutna gnojna-nekrotično.
Osyi interstitsnalny akutne i akutne nekrotičnog voznikayutsrazu iste ili u ranim jutarnjim satima bolesti, u posljednje dvije formypankreatita početi da se razvije ne ranije nego nakon 5-7 dana, i još mnogo toga - mnogo kasnije od početka bolesti. Shodno tome, pacijenti dolaze u bolnicu s akutnim interstitsialnymili obično akutnog nekrotičnog pankreatitisa i izuzetno rijetko - sipfiltrativno nekrotično i gnojni-nekrotično pankreatitom.Poslednie nastaju već u bolnici.
Akutnog pankreatitisa odlikuje prolaznosti interstitsialnyi, relativna kratkoća i lakši prolaz. Bolevoysindrom i povraćanje su vrlo brzo pod utjecajem konzervativne protoka. Ovaj oblik se razlikuje slab izraz obektivnyhpriznakov lokalne (bol duž gušterače, želuca distention timpanitis u zoni i poprečno debelo crijevo, legkoenapryazhenie trbušnog zida u gornjem abdomenu, i tako dalje. D.). Temperaturatela normalno. Leukocitoza u 10``-12- 10- 10"/ L, ali može biti normalno.
Akutni nekro-i- yuskny pankreatitis ima težu techeniemzabolevaniya. Jak bol i povraćanje često ne nestaju u prvom denbolezni. U većini slučajeva promjena boje kože (bledilo, cijanoza, marbling, žutica). Može nablyudatsyakollaptoidnoe stanju, jetre i zatajenje bubrega, psihoza supstanca izazvana. Često identifikovani simtomy fermentativnogoperitonita i alternaciju `1-3 na dan nastanka - - otechnostpodkozhnoy vlakana u lumbalnom. Leukocitoza često dostigaet16-YU`-25-10`Ul gore sa izraženim neutrofila smjene. So2-3 dan th ESR raste značajno.
Edem i nekroza prostate posmatrane povećanje u urinu aktivnostiamilazy (358-5871 u) i krvi (538-2537 u). U unlikefrom amilaze tripsina (6,33 jedinica). I lipaze (2,7 jedinice). Prinekroze žlijezda je znatno više od edema (1,25 i 1,32 jedinica.). Učestalost detekcije ovisi o vremenu gnperfermentempi bolezni.Sama hyperenzymemia većina pacijenata je kratkovremennyyharakter. Normalnog nivoa aktivnosti pankreasa fermentovv krvi i urina ne isključuje prisutnost bolesnika sa akutnog pankreatitisa.
Kada nekrotičnog pankreatitis je često na EKG-u ranim danima zabolevaniyaotmechaetsya fokalne koronarne insuficijencije KRO;
21
voobrascheniya. Na običnom film abdomena vyyavlyaetsyaparez gastrointestinalnog trakta, i našao visok ugled membrana atelektazu (diskoidan) pluća i pleuritis (obično lijevu) za fluoroskopije i rentgenografiigrudnoy ćelija.
Priprema laparocentesis na laparoskopiju i hemoragijske peritonealnogoekssudata ukazuje uglavnom oblik nekrotičnog pankreatitis.
Ako je 5-7-og dana bolesti i pacijent kasnije u epi-gastralnoyoblasti, a ponekad u bočnim kanalima, pa čak i ilijačnog oblastyahopredelyayutsya značajne infiltracije, bledilo kože, povećana tjelesna temperatura - 37,2-37,8 ° C, leukocitoza 9-2-0 ^ / l, povećana sedimentacija eritrocita, i X-ray kontrasta studija zheludkai duodenuma - simptom kompresije ovih tijela, torech je akutna infiltrativna nekrotičnog pankreatitisa.
Glavne karakteristike Pjo-nekrotičnog pankreatitis yavlyayutsyadlitelnoe stanju teškog pacijenta, koja se ogleda u oštrom slabost, letargija, gubitak apetita, mučnina i povraćanje često blednostikozhnogo poklopac i t. D., Produžena groznica (37,8-38,5 ° C ivyshe) i često jeza, duga i visoka leukocitoza (15-17 YU9 / ^ i više) sa značajnim neutrofilni pomak i povećana sedimentacija eritrocita, teške anemije i dugo definiranih lokalnih simptoma (oticanje bol u epigastrijumu regiji, nadutost, u gornjem abdomenu polovinyili sve, od ek potkožnog tkiva u poyasnitsyi bočnog trbuhu, i tako dalje. d.). Ovi simptomi obično poyavlyayutsyacherez 2-3 tjedna kasnije, sa početkom bolesti i ukazuju na tyazhelyygnoyno-nekrotičnog proces u pankreasu i zabryushinnoykletchatke.
U akutnim holetsistopankreatit, pored gore navedenih karakteristika pankreatitis identificirani i simptomi kolecistitisa (bol i nježnost, i takzhenapryazhenie trbušnog zida mišić u pravom hipohondrijumu, oštar usilenieboli na pokolachivanii obalnim luk pravo, povećanje temperaturytela iz prvog ili drugog dana bolesti, povećanje zhelchnogopuzyrya otkrivene u palpacija, i dr.). 3-5 dana zabolevaniyasimptomy čak akutne destruktivno holecistitis može biti rezkosmazany. Self bol može nestati, ali neki boleznennostpri duboku palpaciju u žučnoj kesi području i dalje. Neredkoprodolzhaet jasno opipljiv žučni mjehur. Pokolachivanieio desnom gornjem kvadrantu izaziva osjećaj bola. ESR povećao, neredkovyrazhen leukocitoza.
Najpouzdanije podatke daje laparoskopija. To omogućava ustanovitobektivnye znakova akutnog pankreatitisa (krvarenja, nekroze i ochagizhirovogo t. P), Priroda peritonealne eksudata, znaci akutnog kolecistitisa ili holeosta od m i. D. 22
Ako je potrebno svaku sumnju peritonitisa da laparoskopiyuili paracenteze.
Konzervativni tretman. Tretman bolesnika s akutnim pankreatitisom vstatsionare počinje brzo i kompleksakonservativnyh događaja. Pacijenti sa umjerenim i posebno intoksikacije tyazheloystepenyu upućena iz recepciji da otdelenieintensivnoy njegu i reanimaciju. Odmah po osnivanju diagnozaostrogo pankreatitis pacijenta dodijeljena gladi i davati analgetici (promedol, di pidolor, Analgin, Baralginum i dr.), Antiholinergici (atropin, SKO-polamin), spasmolytics (Papaverine, bez spa, itd), Antihistaminik nye droga (difenhidramin, Pipolphenum i dr.). Posleetogo sacrospinal blokada nastala uz uvođenje 60-100ml 0,25%, ali th novocaine rješenje na svakoj strani (rješenje vvoditsyapod fascije sakrospinalnog mišića na nivou šestog grudnogopozvonka, uzeo dva poprečna prsta na desno i lijevo od liniiostistyh procesa).
Pacijent je položio na krevet i uveo u konstantnom gavažom, i stomak (epigastrične regija) postavljena dva balon leda koji se mijenjaju kroz svaki 45-60 min. Ako je pacijent na vvedeniezonda ili boravak u želucu reaguje kontinuirano rvotnymidvizheniyami treba napustiti ovaj postupak.
Infusion terapija se zatim obavlja prema vrsti prisilne diureza.Esli pacijent iz izrečena sindroma inormalnym bol ili visok krvni pritisak, to operatsiyunachinayut sa intravenske 0,25% vodeni Novocaine rastvor (150-200 ml). Na prijemu pacijenta sa teškim yavleniyamiobezvozhivaniya i kardiovaskularnih bolesti (arterialnoedavlenie 100 mm Hg. V.) Posebno u stanju da sruši infuzionnuyuterapiyu početi sa uvođenjem tečnosti, što uklonite degidratatsiyui poboljšati reološka svojstva krvi (elektrolita rješenja, 5% rastvor glukoze, i gemodez i dr.), a zatim polyglukin, albumin, plazma i ostale proteinske droge. Antienzymes tsitostatikivvodyatsya a samo tokom prvih 3-5 dana bolesti. Ukupno kolichestvovvodimyh tečnost za prvi dan i diuretici zavise formypankreatita, stupanj intoksikacije, diureze.
Kada stepenibolnomu pankreatitis i intersticijske svjetlo intoksikacija ubrizgava 2-2,5 l vode injekciju intramuskularno 2-4ml Lasiks ili 1 ml novurita. Pojedinačne doze antienzymes: trasilolai tsalola - 25.000 komada, kontrikala - 20000-30000 jedinice, pantripina- 12-18 jedinice ... i još mnogo toga.
U slučaju izraženije, često hemoragijska Interstom-tsialnogoili melkoochagovogo nekrotičnog pankreatitis i intoksikacija sredneystepeni 3-3,6 litara tečnosti je uveden u kombinaciji sa forsirovaniemdiureza Lasiks i 20 ml 2,4% vodenog rastvora aminofilin. Doze antienzymes: trasikol i tsalol;
23
50000 e, t, contrycal -. 40000- 60000 jedinica, pantripina i više ..
Kada nekrotičnog obično hemoragijski pankreatitis i intoksikatsiityazheloy stepen ubrizgava 3.5-5.0 litara ili više tekućine u metodi usloviyahprovedeniya forsirane diureze. Pojedinačne doze antienzymes: trasilol i tsalol - 100000-200000 jedinice, ili više, kontrarevolucionara, /! - 60000-80000ed. i više pantrnpin - 100-120 jedinica. i još mnogo toga. Protein preparatyi drugi kruinomo molekularne tečnosti (plazma, albumin, zhelatinol, poliglyu srodnik, itd.) Mora biti 1 / 3-1 / 2 količine ubrizganog fluida, a ostatak - rješenja elektrolita i glukoze.
Infusion terapija u kritično bolesnih zahtijeva obavezno periodicheskogokontrolya (svaka 2-3 sata) za puls, krvni i venoznymdavleniem, kao i po satu i dnevne diureze i dnevno - kontsentratsieyv krvi elektroliti, šećer, bilirubin. Da bi opredeleniyapochasovogo i dnevni urin u bešici potrebno vvestipostoyanny katetera. Neophodno je da traži najmanje 1,2-1,5l urina dnevno sa satne diureze ne manje od 50 ml. Tsitostatikivvodyatsya OlDnokratno intravenozno dnevno samo tokom prvog tridnya bolest-5-fluorouracilom (5 ml 5% rastvor).
Indikacije za operaciju i vremena njegove implementacije. Sve operacije na ostrompankreatite podijeljeni u tri skupine:
1) rano (prvim satima i danima bolesti u akutnoj periodu razvitiyaoteka i nekroze pankreasa)
2) topljenja faze i sekvestracija nekrotičnog žarišta podzheludochnoyzhelezy i retroperitonealna masti (10/7/14 dan, a kasnije iz nachalazabolevaniya)
3) kasno (kasni) - u periodu stihanija likvidatsiiostryh ili potpune promjene u žlezdi (ne ranije nego nakon 3 tjedna od 2- nachalazabolevaniya).
Ove preporuke iz pitanja u vezi sa početkom tolkogruppy operacije poskolku- njihovu pravovremenu odluku vypolneniesposobstvuet glavni zadatak - da se zaustavi oštre pristupbolezni i spriječiti smrt.
Indikacije do početka operacije:
1) enzimske difuznog peritonitisa,
2) razvoj akutne holetsistoiankreatit destruktivne holecistitis,
3) žutica bez tendenciju pada (zahtijeva svakodnevno kontrolbilirubina krvi)
4) nedostatak pozitivnog efekta konzervativne terapije u roku od 6 sati od boravka u bolnici.
Treba naglasiti da je u vremenu od utjecaja operacije sleduetuchityvat na klinici i ozbiljnost ostrogopankreatita oblik bolesti i smislu njegovog razvoja.
Volumen, priroda i vrijeme preoperativne pripreme. Razvitiedestruktivnyh oblici akutnog pankreatitisa, tyazheloystepenyu uz prisustvo endogene intoksikacije
24
enzimskih peritonitis, zahtijeva barem obuku intensivnoypredoperatsionnoy 6 sati. Potrebno je:
stavi pacijenta na stomaku (epigaetralnaya regija) Soldi balon i promijeniti svakih 30-60 minuta,
ulazak u želudac u toku probe
odrediti po satu i dnevna proizvodnja urina,
provesti infuziju terapija prema vrsti prisilne diureze,
dodijeliti analgetici, spazmolitici, antihistaminici preparatyi inhibitori enzima,
upravlja hormonalne i vazopresornih drogu u slučaju vozniknoveniyakollaptoidnogo državi.
Ako za 6 sati, pod uslovom da se pacijent nije naveden meropriyatiysostoyanie poboljšati rad je prikazan.
Izbor i rad karakteristike metode. Preoperativno-provoditsyaobezbolivanie općoj anesteziji (intubacija). Ranu operaciju izoštrio pankreatitis treba izvoditi samo od sredine dostupa.Pervym važna faza operacije je temeljno revizija organovverhnego abdomena, zabryushinioi tkiva oko podzheludochnoyzhelezy, u području korijena mezenterijuma debelog crijeva i tankog crijeva, i takzhebokovyh kanala, velikih i malih žlijezda ukazuje harakteraih lezije (edem , krvarenja, nekroze i masti, itd). Priopisanii identifikovani patološke promjene gušterače zhelezeneobhodimo nužno ukazuju na kojim dijelovima (glava, tijelo, rep) su izraženiji.
Najčešći varijante operativnih saznanja i neobhodimyemanipulyatsii s njima:
a) enzimska difuzna peritonitis - težnja eksudata i drenirovaniepravoy ili lijevo regiona ilijačna ovisno o lokalizatsiipatologicheskogo ognjištu željeza (glava, rep). U slučaju potpunog uništenja subtotalnogoili žlijezda odvodi oba ilijačna oblastis pravcu unutrašnje krajeve cijevi odvodnje u šupljinu malogotaza;
b) obavezno obdukcija omental Bursa sa aspiracijom soderzhimogo.Pri svojim prisustvom u njemu serozne tečnosti vreća se odvodi tip odnimdrenazhem mikroirrigatora;
c) u slučaju hemoragijski ili seroznog-hemoragijska propityvaniyazabryushinnoy parapankrealnoy vlakana u stranu i drugim objavljivanje se vrši otdelahzhivota-ci retroperitonealna prostor etihzonah sa težnja eksudata i odvodnje pakovanje sumkipo gornje i donje ivice žlijezde. Izlaz preko odvoda sredinnuyuranu;
g) u prisustvu holestaze (zauzet, nije isprazniti davleniizhelchny bešike) ili lokalizaciji patološkog procesa pankreasa vgolovke nužno obavlja cholecystostomy;
d) obavlja pod oštrim holecistitis holetsistopankreatit-ektomiyas choledoch odvodnje.
25
Kada žutica je nužno proveo radi cholecysto-cholangiography, a kada holedoholitijaza - holedoholitotomiya sa spoljnim drenirovaniemholedoha.
Ako ozbiljno bolestan u vrijeme operacije za akutne pankreatitaobnaruzhivayutsya žučnih kamenaca bez simptoma" ostrogoego upala, moguće je ograničiti uklanjanje kamenja iz nalozheniemholetsistostomy. Ako otvore u velikom duodenuma bradavica kamneproizvoditsya duodenoto cross-mia, i papilotomije udaleniekamnya.
Rezidencija vrijeme odvode u trbušnoj šupljini i omental iznos sumkeopredelyaetsya izdvojeno za sadržaj toga. Eslipo cijevi odvod sadržaji su pušteni, treba ih ukloniti.
Ako popravi nakon 3-5 dana, a kasnije i nakon ranog operacije nablyudaetsyavysokaya groznica, leukocitoza, i drži država bolnogone, napravio je druga operacija tijekom kotoroyosuschestvlyaetsya necrosectomy i punjenje vreća shirokotamponiruetsya s uvođenjem posljednjih nekoliko drenaže. Shvyna rana trbušnog zida se izreći samo za tampon i drenaže.
Postoperativni tretman. Postoperativno prodolzhaetsyainfuzionnaya terapija metodom forsirane diureze, provodyatsyakorrektsiya vode i elektrolita i metabolizam proteina, a perelivaniekonservirovannoy svezhetsitratnoy krvi, plazmozameschayuschihrastvorov.
Ekstrakt pacijenta iz bolnice bi trebao biti u sleduyuschiesroki:
Pacijenti koji su imali intersticijske pankreatitis može biti vypisanyne ranije od 7 dana nakon prijema,
timing otpusta pacijenata sa nekrotičnog oblik akutnog pankreatitisa, ne ranije od mjesec dana,
sa infiltrativna-nekrotično obliku ekstrakta bolesnika s prethodno osuschestvlyayutne 1,5 mjeseca,
Pacijenti koji su prošli nekrotičnog oblik akutnog pankreatitisa, izdaju ne ranije od 2 mjeseca.
Perforirani ulkus želuca i duodenuma
Perforirani čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu - jedan izsamyh teških komplikacija ulkusne bolesti. Uspjeh bolnyhs liječenja perforirana ulkusa najviše zavise od ranog operacije. Onazhe postaje moguće prvenstveno pružaju liječnicima svoevremennoydiagnostiki bolesti prehospitalnog fazu i bystroytransportirovki pacijenta u hirurškim bolnici.
26
I. Dogospitalnyn fazi
Iznenadna akutna početka bolesti u ogromnom bolshinstvesluchaev uzrokuje pacijentima da traže neposrednu meditsinskoypomoschyu i tipičnosti, i ozbiljnost kliničke slike, kakpravilo da dijagnoza ne uzrokuje značajne zatrudneniy.Dlya To zahtijeva precizno poznavanje svih znakova perforacije iskrupuleznoe sistematskog pregleda pacijenta za identifikaciju iliisklyucheniya ove znakove (tj također je vrlo važno i treba bytdokumentirovano kao nestali funkcije možda poyavitsyapozzhe, opisujući novi stotinu svoj bolest). Međutim, treba imetv umu da u praksi postoje slučajevi atipičnog toka bolesti.
Najčešće je to komplikacija ulkusne bolesti javlja molodomvozraste (20-25 godina), pretežno kod muškaraca.
Perforacija hroničnih čireva želuca i duodenuma kishkichasche odvija se u proljeće i jesen, kada je obično obostrenieyazvennoy bolesti.
Skloni perforacije i akutne čir želuca i crijeva koja nastaje protiv teških bolesti, posebno kod pacijenata koji primaju gormonalnuyuterapiyu.
Početka bolesti - iznenadno, ponekad uključujući kompletan zdorovyai često nikada nisu znali da li imaju ulkusne bolesti ("glup"čirevi).
Kod nekih pacijenata perforacija prethodi povećanje za neskolskihdney suschestvovavsh"- prije "grizličav" bol podlozhechnoyoblasti ili pr ^ vol` hipohondrija.
Prvi znak perforacije - bol u snagu i harakteruvozniknoveniya zove bodež. Najčešće se lokalizuetsyasootvetstvenno lokacija čireva, ali se ubrzo sa rasprostraneniempo abdominalne effused želuca u trbuhu sadržaja ohvatyvaetvse, pojačavajući na najmanji pokret. Često bolotdaet u ramenog pojasa.
ponašanje pacijenta u ovom slučaju je vrlo tipičan - na prvi pogled mu omogućava da se sumnja perforirani ulkus. Bolestan obychnolezhit na leđima ili sa desne strane, često sa zategnut stomak na noge, vrlo mirno. On je blijed, njegov izraz boli, ima oštar, plitko disanje, torakalni tipa. Opšte stanje je generalno težak. Često (u prvim satima) bradikardija. Rvotabyvaet rijetki. temperatura tijela je normalna ili blago smanjena.
Tipična pogled abdomena - prednji zid njegove nepomično ladevidnovtyanuta. Čak i sa površnim palpacija abdomena opredelyayutsyarezchayshaya bol i disk-kao što su napetost mišića, to byvaetnastolko izrekao da postaje nemoguće odrediti simptomSchetkina-Blumberg. U ovom manje pozitivan napon simptomrezko. Udaraljke abdomena kako bi se utvrdilo absolyutnyypriznak perforacije
27
šuplji organ - smanjenje ili potpuni nestanak pechenochnoytuposti, a ponekad i prisustvo tečnosti u trbušnoj šupljini.
Od velike važnosti je rektalni i vaginalni issledovanie.Pri ovako rano morbiditeta i izrazito otkrivena ispred stenkipryamoy debelog crijeva i vaginalni svod.
Diferencijalna dijagnoza često imaju provesti našalio apendicitis, akutni pankreatitis, akutne opstrukcije, angina, Lobar upale pluća, dijafragme plevritom.V nekim slučajevima, jedan ili više mogućnosti mogu nedostajati, što otežava dijagnozu. Najtežih i rijetko vstrechayuschiesyaprikrytye ATI-pichnye perforacije.
Klinika prekriven perforacijama karakterizira nachalomi tipične znakove nositi naknadne perforacije zbog prekrascheniyapostupleniya želudačnog sadržaja u trbušnu šupljinu kroz perforirane rupe prikrytoesosednim tijelo.
Atipičnim perforacije su vrlo rijetke perforacije yazvzheludka između listova manje omentumu (bez peritonealnyhsimptomov, sporo napredovanje bolesti, stupanj infiltracije, onda apsces u epigastrijumu, mogući proboj u apsces šupljine svobodnuyubryushnuyu).
Atipični klinika daje čireva i perforacije u zadnjem zidu dvenadtsatiperstnoykishki retroperitonealna masti (bol u epigastrijumu sa irradiatsieyv leđa bolne otekline i krepitacije moguće u poyasnichnoyoblasti kasnije - razvoj retroperitonealna flegmone).
Izbrisani bolest slika može ovisiti areaktivnostiorganizma uobičajene u starijih osoba, prošli teške bolesti, itd
Nakon 2-3 sata nakon perforacije klinički fazi obično se javlja menyaetsya- "imaginarni poboljšanje"Kad je bol iobektivnye simptomi postaju manje izražen. Nakon 6 h poyavlyayutsyapriznaki peritonitis, i stanje pacijenta oštro uhudshaetsyav veći opijenosti.
Obim zdravstvene zaštite u prehospitalnim faza bi trebala biti minimalno obavlja paralelno sa transportnim pacijenta u bolnicu, s jedinim ciljem - cor-regirovat povreda vitalnih funkcija organizma. Ako uslovi dozvoljavaju serd ^ nu sosudistoysistemy pacijenta, potrebno je da unesete sondu u želudac i maksimalno udalitiz njegova sadržaja bez pranja. Apsolutno kontraindicirana za piće, jelo, korištenje grijanje jastučići na trbuhu i uvođenje lijekova koji mogu prikriti kliničku sliku bolesti.
Perforirani liječenje ulkusa - samo operativac. Efikasnost prvenstveno egozavisit o tome da li je razvio vrijeme operacije razlitoyperitonit s teškim intoksikacije. Stoga je važno nemedlennayagospitalizatsiya pacijenta hirurgich;
-28
nebo bolnicu čak i najmanja sumnja perforiranog ulkusa.
transport pacijent mora biti na nošenje u polozheniilezha.
11. Bolnica
Ove kliničke i biokemijske studije harakternymitolko nisu za bolest, ali odražavaju različite faze peritonitisa ilirazvivayuschihsya kasnije drugi piogenih komplikacija. U pregledu rentgenogrammebryushnoy šupljine (vertikalni položaj pacijenta ili strane) m