Onkologiya-

R.FOSTER

Indiana University, Indianapolis, SAD

izvor RosOncoWeb.Ru

Nakon radikalne orhofunikulektomii pacijenata sa opuholyuyaichka klica ćelija potrebno utvrditi fazi bolesti. Za ovaj trebuetsyavypolnit kompjuterska tomografija (CT) grudi i bryushnoypolostey i utvrditi razinu AFP i hCG. Ako prema rt organahgrudnoy kavez i stomak otkrila nikakve patologije i urovenHG i AFP normalizovano nakon orhofunikulektomii, ustanavlivaetsyaI fazi bolesti. Poluraspada hCG je iz 1do1,5dney i AFP - 4-5 dana respektivno.

Oko 30% pacijenata sa stadij deystvitelnostiimeyut mikroskopske metastaze, nije definirana na RT ili uz pomoć markera [1]. Ogromna većina takvih patsientoveti metastaze su lokalizirane u retroperitonealnom prostor, i, po pravilu, na strani nalazi gdje je primarni opuholv testisa [2]. Na primjer, metastatski projekcije s desne strane yaichkaobychno naći u aortocaval prekavalnoyzone intervalu ili lijevo tumora testisa karakterizira mikroskopicheskieotsevy napustio periaortalnoy zoni.

Jedna od opcija za liječenje takvih pacijenata je limfadenektomije nervosberegayuschayazabryushinnaya (RPLND). Operacija pozvolyaetbystro uspostaviti pravi fazi bolesti i sootvetstvennoey odabrati tretman u pravu taktiku. Operacija privoditk leči 50-75% bolesnika s metastazama u retroperitonealnom limfouzly.Etim ostvarila najbolji psihološki udobnost pacijenata, fazi bolesti i znayuschihtochnuyu primaju odgovarajuće zapažanje treatmenta [3,4]. Takođe je poznato da je napredovanje bolezniposle RPLND se događa u naredne 2 godine, što smanjuje neobhodimogonablyudeniya vremena i čini ga metodično lakše. Osim toga, ima dugu kliničkog iskustva u nervosohranyayuschihZLAE, što je znatno smanjilo učestalost postoperativnih narusheniyeyakulyatsii.

Od lokalizacija metastaza u retroperitonealnom prostoru zavisitot primarni tumor, i za desni testis levostoronnihopuholey koriste različite oličenje za pristup (Slika 1), što je limfni čvorovi su uklonjeni kroz ove pristupa. Da bi chtobysohranit mokrenja i ejakulacije eferentnih simpaticheskiestvoly proteže na ovim prostorima je prvi put odvojen od limfaticheskihuzlov tada proizvela potpuno uklanjanje limfnog tkani.Pri obavljanje jednostrane operacije živca sparing, svi pacijenti dalje imaju normalan ejakulacije.

Zadržavanje ejakulacije i smanjuje potrebu za kemoterapije, tako RPLND zadržavaju svoju sposobnost da oploditi u bolshinstvabolnyh. Od početka primjene retroperitonealna limfadenektomije dovodi do oporavka od 50-75% fazi patsientovso II, za njih ne postoji potreba za himioterapii.Hotya djelotvornost i komplikacije retroperitonealna limfadenektomije u odnosu na himioterapieyu pacijenata sa II faza bolesti su predmet žive debate, ne može a da ne prizna činjenica negativnog utjecaja kemoterapije na spermatogenezv preostali testis .

Većina pacijenata tolerisati izvršenje RPLND. Prema dannymUniversiteta Indiana, pacijenti su u bolnici 3-5 dana iokonchatelno oporavi u roku od 3-6 tjedana. Sereznympobochnym Jedini efekat ove operacije je razvoj tonkokishechnoyneprohodimosti 1% pacijenata i kao mnogi pacijenti vozmozhnorazvitie kila kod postoperativne ožiljak [5]. Tehnikaoperatsii izbjegavanje transfuzije krvi.

Dakle, nerv sparing tehnika RPLND vyboradlya mnogi pacijenti sa stadijem I neseminomnyh klica opuholiyaichka. Ove operacije klinički potkrijepljene i neophodni su za ustanovleniyatochnoy fazi bolesti. Ostale koristi od operacije su dlyapatsienta psihološki comfort (nema potrebe ozhidatretsidiva), kratko dinamičke posmatranja, vozmozhnostizbezhat mnoge neželjene efekte hemoterapije, uključujući poteryufertilnosti.

Tehničke karakteristike poslovanja.

Desno-modifikovani nervnih sparing RPLND. Operatsionnyydostup - liniji laparotomija koristeći ranorasshiritelya.Rassekaetsya zadnjeg parijetalni peritoneum slijepih list da kishkivverh Treytsa ligament. Root mezenterijuma i crijeva voskhodyascheyobodochnoy otpušten iz prednje površine i kavalnoyzony aorte-šuplju venu i fiksirati za namotavanje. U sluchaeotsutstviya uvećane limfne čvorove obavlja jednostrano dissektsiyakak na slici 1. limfnog tkiva smanji na prednjoj strani razinu raskrsnice poverhnostiaorty sa lijevom bubrežnom vene na nivo nizhneybryzheechnoy arteriju. Ova tkanina je oguljene sa strane i smjene poverhnostiaorty aorto-kaval zonu istovremeno ubeditsyav nedostatku dodatnih arterija u donjem desnom pol pochki.Zatem kao limfnog seciranje tkiva za 12 sati vypolnyaetsyanad donju šuplju venu od nivoa lijeve renalne vene distalnodo raskrsnici pravo zajedničke ilijačne arterije. Pravo yaichkovayavena ukrštaju na području svoje dotok u donju šuplju venu se onda mobiliziran na unutrašnje ingvinalni prsten. Na ovom urovnesemyavynosyaschy kanala presijeca između ligature, i semennogokanatika panj preostalih nakon orhofunikulektomii izvadi iz vnutrennegopahovogo prsten. Prva formulacija testisa vene i desnog kabla kultyasemennogo šalje za histološku issledovanie.Dalee disekcija prelazi na šuplju venu. Isto tako limfaticheskayatkan piling medijalno i lateralno iz vene na vizualizatsiipoyasnichnyh vene. Lumbalni vene ukrštali u mjestu vpadeniyav donju šuplju venu. To vam omogućuje da se vene kperedi.Stanovitsya vidljivi lanac simpatičke ganglije i efferentnyhsimpaticheskih vlakana. Nedavni mobilizirani iz limfaticheskoytkani uzeti i snimao. Vlakna testiran u aorto-kavalnompromezhutke zatim prelaze u pravu ilijačnoj arterije daleeidut u karlici. Dalje disekcija aorte se nastavlja. Disekcija, koji je prvi put zaustavljen na nivou donje mezenterične arterije, proteže duž distalne aorte i pravo ilijačnog račvanje arteriido pravo ilijačne arterije. tkanina "resetira"medijalno u aorto-kaval interval i desno-poyasnichnyearterii ukrštaju sa svilenim ligature. Top pravayapochechnaya arterija je mobiliziran, on se uklanja iz svih limfaticheskayatkan duž arterija otvora nogu. I na kraju, pravyymochetochnik bočno mobilizirani zdesna parakavalnoy limfaticheskoykletchatki. U ovoj fazi plovila i eferentnih simpatičkog voloknauzhe odvojena i izolirana od limfnog tkiva. Limfaticheskayatkan dalje mobilizirani od zadnjeg trbušnog zida ispolzuyutsyaklipsy, ligature ili koagulacije po potrebi. U rezultatepoluchayutsya dva lijeka :. Pravo parakavalny i aorto-kavalnyy.T.o, šalju na histološki pregled tri preparata.Zadnyaya peritoneum sašivena kontinuirano apsorbovati šav. Laparotomnyyrazrez zatvoren kontinuirani apsorbovati shva.Patsient poslati u kuću, nazogastrične sonde se ne koristi.

Lijevo-sided disekcije. Interoperabilnost - medijana laparotomiyas koristeći retraktor. Levo opadajuće kolon kishkasdvigaetsya medijalno kada disekcije zadnjeg letak bryushiny.Obnazhaetsya nazad retroperitonealna prostora. U nedostatku uvelichennyhlimfouzlov identificiranim Lijeva simpatičkog eferentnih volokna.Oni mobilizirani iz limfnog tkiva se uzimaju snimio imobilizuyutsya proksimalno nizvodno duž stenkiaorty lijevo. Limfnog tkiva iznad levog bubrega vene rassekaetsyai pomera na dole. Lijevo testieular Beču seku u mjestu vpadeniyav napustio bubrežne vene. Sljedeća lijevo testieular Beču mobilizuetsyadistalno na unutrašnje ingvinalni prsten. Vas protokperesekaetsya između ligature, i funikulusa panj udalyaetsya.Hirurgicheskie šalje za histološku pripreme issledovanie.Razrez limfnog tkiva u 12 sati iz prijelaza aorte prodolzhaetsyadistalnee nivo ostavio bubrežne vene na bifurkatsiilevyh ilijačnoj plovila. Limfnog tkiva se pomiče lateralnoot aorte, s posebnim naglaskom na tome da ne povreditefferentnye simpatičke vlakna koja su prethodno mobilizovany.Dalee mobilisani i prešao lijevo lumbalne arterije. Arteriidolzhny ukrštaju što bliže aorte da izbegne povrezhdeniyaefferentnyh simpatički vlakana i simpatičkog lanca. Vydelyaetsyalevaya bubrega Beču. U 40% slučajeva, uliva se u lumbalnom venaszadi, koji se proteže od zadnjeg trbušnog zida. Zadnje peresekaetsyamezhdu dva ligature. Pod uslovom da je napustio renalne arterije i limfnog tkiva jasnije uklonjen. Dalje, lijevi ureter mobilizuetsyai ukloniti bočno iz limfnog tkiva. Dakle, do ove tačke, uz aorte uklonio sve limfna tkiva efferentnyesimpaticheskie vlakna izolovani, a oni da je odnijela limfaticheskayatkan- označene kao kapije bubrega i oslobodila iz limfaticheskoytkani. U posljednjem koraku se uklanja iz limfnog tkiva zadneybryushnoy zid, snimke se koriste za kontrolyaza koagulacije hemostaze. Posebna pažnja je posvećena očuvanju efferentnyhsimpaticheskih vlakna, koja mogu preklapati s limfaticheskoytkanyu. Da biste spriječili limforeje, limfnog otvor tkivo nanozhke postavljen isječak. Lijevo dolje obodochnayakishka se vraća u anatomski položaj, a rana ushivaetsyanepreryvnym šav. Pacijent se šalje u Domu, nazogastralnyyzond ne koristi.

rezultati

Mnogi istraživači su pokazali svijetu da vysheopisannyeoperatsii imaju terapeutsku vrijednost [6,7,8,9]. U fazi sam patsientovs sostavlyaetne rizik od progresije bolesti za više od 10% od bolesti. Progresiju bolesti javlja schetpovysheniya markera ili razvoj metastaza u plućima, što ispunjavanje pozvolyaetizbezhat abdomena CT operatsii.Pri dostupna nakon faze izvršenja II bolesti RPLND izlecheniyuu rezultate u 50-75% bolesnika u zavisnosti od lezija volumena zabryushinnyhlimfouzlov. Takvi pacijenti treba provoditi periodično issledovanieorganov grudnog koša uz istovremeno nivo odlučnost markerovAFP i hCG. Alternativno, takvi pacijenti mogu biti provedeno2 kemoterapije shema Havaji, iako opstanak patsientovso korak II ne mijenja u zavisnosti od toga da li su nosili ilinet adjuvantna terapija [10]. Sve studije tomchisle i izvještava Indiana University, potvrdio je da poslevypolneniya RPLND u bolesnika sa stadijem I-II 5-godišnje vyzhivaemostsostavlyaet 99%.

zaključak

Živac sparing tehnika RPLND korak u klinički Ja neseminomnoyopuholi jaje jednostavno. Sastoji se od dobro definisane posledovatelnyhshagov koje treba pažljivo implementiran. Postoji idrugie terapije ovih pacijenata, međutim meditsinskiytsentr da pacijentima raka pomoći testisa treba vladetvsemi moguće tretmane nonseminoma testisa I fazi. NervosohranyayuschieZLAE ostaju na snazi ​​i sigurno bolnyhs tretman sam nonseminoma fazi.

ilustracije

1a1B

Sl.2

Reference.

1. Pročitajte G, Johnson RJ, Wilkinson PM, i Eddleston B: Prospectivestudy praćenja sam u fazi I teratoma testisa. BritMed J 287: 1503, 1983.

2. Donohue JP, Zachary JM, i Maynard SD: Distribucija nodalmetastases u nonseminomatous raka tstis. J Urol 128: 315, 1982.

3. Turek P, Lowther DN, i Carroll PR: Plodnost pitanja andtheir upravljanja kod muškaraca s rakom testisa. UCNA 25: 517 1998.

4. Lampe H, Horwick A, Norman A, et al: Plodnost nakon chemotherapyfor raka testisa klica ćelija. J Clin Oncol 15: 239, 1997. godine.

5. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, et al: Komplikacije primaryretroperitoneal limfnih čvorova disekcija. J Urol 152: 424, 1994.

6. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, et al: Primarni retroperitoneallymph čvor disekcija u kliničkoj fazi A nonseminomatous germcell rak testisa: Pregled iskustva Indiana University (1965-1989). Brit J Urol 71: 326, 1993. godine.

7. Richie JP i Kantoff PW: Da li je adjuvantna terapija necessaryfor bolesnika sa stadijem B1 rak testisa? J Clin Oncol 9: 1393,1991.

8. Pizzocaro G, Salvioni R i Zanon F: Jednostrano lymphadenectomyin intraoperativnih faza nonseminomatous Germinal testisa cancer.J Urol 134: 485, 1995. godine.

9. Weissbach L, Boedefeld EA, i Horstmann DB Surgical fazi treatmentof Ja nonseminomatous klica ćelija testisa tumora. Eur Urol 17: 97,1990.

10. Williams SD, Stablain DM, Einhorn LH, et al: Odmah adjuvantchemothereapy protiv posmatranje sa tretmanom u relaps inpathological fazi II rak testisa. New Engl J Med 317: 1433,1987.