Onkologiya-

VF Semiglazov, SV kanal VV Semiglazov, SG Petrovsky, VG. Ivanov, KS Nurgaziyev, AS Arzumanov

Institut za onkologiju. prof. NN Petrov, Ministarstvo zdravlja, St. Peterburg
TSNIRRI Ministarstvo zdravlja, St. Peterburg

izvor RosOncoWeb.Ru

Postoje dva glavna rezervoar odliv limfnih od raka dojke: aksilarne-subklavijalni i intercostobrachial-parasternalne. Na podmyshechnyyput čini oko 75% od limfe, da parasternalne - 20%, preostalih područja - 5%. Nije iznenađujuće da aksilarne limfaticheskieuzly su česti utočište za molochnoyzhelezy metastaza raka (BC) i, odnosno, na njihov značaj je u prilogu prognosticheskoeznachenie. Aksilarne-subklavijalni kako neobhodimayaprotsedura limfadenektomije u hirurškom liječenju karcinoma dojke započinje svoju priču sovtoroy polovini XIX stoljeća s radovima Halstead kada schitalisopuholi rano, koje smo sada se odnose na fazu III.

Zahvaljujući napretku mamografski skrining (gdje onshiroko praktikuje) i određenih ranih uspjeha diagnostikiRMZh obim operacija smanjen na kvadrantektomiiili čak i sektorske resekcija (barem kod pacijenata s tumorom koji ne prelazi 3 cm u promjeru). Ovaj organ-napravlenieonkohirurgii ne tiče do posljednjih godina hirurgicheskogovmeshatelstva prirode i obima metastatskih regionalnih limfnih kolektora (aksilarne-subklavijalni i parasternalne područja).

U velikoj mjeri promjene u hirurški pristup prema suzheniyavmeshatelstva i očuvati većinu dojke svyazanos širu percepciju onkologa biološki sistemnoymodeli B. Fisher i raka dojke, odnosno, uz odbacivanje mehanističkog"centrifugalne" B. Halstead model fazne rasprostraneniiRMZh.

Sa stanovišta B. Fischer, vrsti i visini površinski tretman (tip operacije + radioterapije) ne igra vodeću ulogu u konačnom ishodu bolesti skrytogosistemnogo još manje veličine pervichnoyinvazivnoy tumora. Zaista, glavni uzrok pacijenata od raka dojke prezhdevremennoygibeli udaljenih metastaza tumora, i ne-lokalnog recidiva bolesti, javlja osim otnositelnoredko (ne više od 20% pacijenata), čak i kada je fazi raka III. Pridlitelnom (20-25 godina) opservacija pacijenta nakon "radikalan"tretman je utvrđeno da je uzrok smrti u 70-85% bolesnika od raka dojke operabelnymiformami tumora udaljenih metastaza.

Stoga bi bilo nelogično da se samo jedna strana sistemnoymodeli Fisher, smanjuje količinu tkiva dojke uklonjeni zhelezydo sektorskih resekcija, a nije odgovorio na tselesoobraznostizmeneniya taktički pristup za uklanjanje limfaticheskihuzlov različitim nivoima i zonama regionalnih metastaza. Poluchilostak da mnoge institucije raka chastkontseptsii samo Fischer, o potrebi sistema (hemo-hormonski) tretman adjuvantna i prihvatljivosti očuvanje operacije, dok je preostalih na Halstead pozicije u odnosu na zapreminu i urovneyudaleniya regionalne limfne čvorove.

pristalice "klasičan" pristup (i.e., puna zone udaleniyaregionarnyh metastaza) ne samo lechebnyyeffekt (regionalne prevencije recidiva) vidjeti, ali i glavni sposobpolucheniya prognoza informacije iz N0 u N3, što je u planiranju narednih vazhnymkriteriem adjuvantne kemoterapije, hormonske terapije i radioterapije.

S druge strane, ispada da bez obzira na leziju metastatskih limfnih čvorova (N +) ili ne (N0), obavlja jedan tal isti kirurški zahvat, koji osim za mnogihpatsientok paralizirajuće smetnje jasno povećava broj funktsionalnyhnarusheny, edem gornjih ekstremiteta i sl. n.

Da li postoje pouzdani prognostički kriteriji opredelyayuschieveroyatnost regionalne metastaze? Glavni priznakomostaetsya veličina primarnog tumora. Prema raznim podacima chastotaregionarnyh metastatskih tumora čak i uz minimalne (manje od 1 cm) kreće se od 10% do 24%. Dakle, regionarnogometastazirovaniya prijetnja čak i kada nije klinički opipljive limfni čvorovi (N0) je prilično stvaran. To je razlog zašto je bilo niz tehnika i suboperatsionnogo boleetochnogo preoperativne određivanje limfnih čvorova sostoyaniyaregionarnyh: direktne i indirektne lymphoscintigraphy, boja limfoehografiya, suboperatsionnaya scintigrafija operatsionnymradioschupom, boja limfografija limfozurinom i drugih krasitelyamilimfokollektorov.

Tabela 1.
Učestalost regionalnih limfnih čvorova veličine lezije na opuholido 0,5 cm i 0,6-1,0 cm.

Autori	broj pacijenata	metastaze u regionalnim -limfni čvorovi (%)
		0-0,5 cm	0.6-1.0 cm
recht & Do Houlihan 1995. [32] *	164	5	17
	(138-604)&uarr-	(0-11)&uarr-	(7-20)&uarr-
Cataliotti 1995. [8]	934	8,7	15.6
Dowlatshahi 1995. [12]	241	0ј	10ј
Metzger, 1996 [28]	980	5	12
Mustafa 1997. [30]	2185	11	17
Visser 1997. [39]	915	5.1	14.2
		8,7	24.4
Bijelo, 1996, [40]	1126	9.8	19.4
Semiglazov VF, AA Orlov 2001. [1]	600	9	27

* - ukupno pregled pet issledovaniy- u svakoj studiji bylobolee100 patsientov-
^ - opseg;
+ - gornji podaci: veličina tumora je mjerena na mammogrammah- nizhniedannye: veličina tumora je mjerena patolog;
- gornji podaci: prosječne vrijednosti u postmenopauzi pacijenata, donji podataka: prosječne vrijednosti u premenopauzi pacijenata.
Postojeći prognostički faktori (veličina tumora, retseptornyystatus, HER2 / neu) pokazala nepouzdan kriteriji za određivanje statusaregionarnyh limfnih čvorova. Iako je minimum najniži stepenizlokachestvennosti tumora, ER +, HER2 / neu (-) verovatnoća metastaticheskogoporazheniya čvorova je nizak (ne više od 11%), ipak u svakom konkretnomsluchae nije moguće isključiti metode prisustvo metastazov.Neinvazivnye dijagnosticiranja metastaza u limfnim čvorovima (klinička, ultrazvučni, X-ray) imaju nisku spetsifichnostyui nedovoljne osjetljivosti.

Dakle, s jedne strane, zbog mamografije skriningurezko sve veći broj pacijenata sa metastazama, netaknuti limfne čvorove, u kojem "klasičan" uklanjanje viška nivoa limfouzlovyavlyaetsya sakaćenja postupak, a na drugoj - ne metoda tochnogoneinvazivnogo da se utvrdi njihov status.

Pod ovim uvjetima i formirao metodologija biopsiju signal (sentinel) limfni čvorovi.

U većini biopsije limfnog čvora signalnih poruka zove pervoyistoricheskoy datum 1992. godine kada je Morton rekao ometodike boja intraoperativnih sentinel limfni čvorovi sa tselyuopredeleniya regionalnim metastazama u bolesnika s melanomom kozhi.Na zaista prva studija signalnih čvorova provedenoza je 30 godina ranije. Gould i njegove kolege 1960. [17] opublikovalrabotu posvećen signalizaciju u tumora limfnih čvorova okoloushnoyzhelezy. Oni su pokazali da limfnih čvorova na ušću peredneyi zadnjeg vena lica je rasprostraneniyaetih signal protiv tumora u limfnim čvorovima na vratu. Cabanas [6] primjenjuje kontseptsiyusignalnyh limfni čvorovi pod istragom zbog polovogochlena raka 100 pacijenata i volontera. Signal lymphonodus nahodilsyav raskrsnici epigastrične vena i površnih vena saphena.Signalnym smatra prvi limfnih čvorova, gdje pada opuholevyekletki limfnih područja odvodnje.

U ovom trenutku, efikasnost i pouzdanost biopsije signalnyhlimfaticheskih čvorova se proučava u raka centrima prisolidnyh tumora gotovo svim lokacijama. Do sada biopsiyasignalnyh limfni čvorovi su uglavnom obavljaju u bolnyhRMZh sa klinički izbegne uključivanje limfni čvorovi (N0), kada je vjerojatnost stvarnog angažmana ne prelazi 25%. Veliki broj istraživača (Greco, Costa) imaju tendenciju da se odluče ne samo na podmyshechnoydissektsii, ali čak i iz biopsija limfnih čvorova kada signalizaciju klinicheskirannih raka dojke (T1N0M0). Po njihovom mišljenju, sistemski tretman prirode (adjuvantna terapija i / ili hormonska terapija) u većoj stepenizavisit od biološka svojstva primarnog tumora (stupanj malignosti, nivo steroidnih hormona receptora [ER, PR], prisustvo HER2 / neu), i ne razlikuje mnogo u pN0 sa znakovima visok rizik od klassifikatsiiSan-Gallen konsenzus (2001) i pN1. Naravno, to kraynyayapozitsiya.

Engleski pridjev "stražar" obično perevoditsyakak "stražar"Implicirajući očigledno zaštitni roletih limfni čvorovi na širenje raka kletokpo limfnog kolektora. Ovo je u određenoj mjeri mehanicistička načela sootvetstvuetosnovnym "centrifugalne" modeliRMZh Halstead o postepenom propagiranje raka i limfokollektorahkak "stražar" bastioni usput. Deystvitelnopri odsustva metastaza u sentinel limfnih čvorova je niska, a vjerojatnost pronalaženja preostalih limfnih čvorova. Ali u principu oni mogutbyt, uključujući drugih akumulacija (parasternalne, itd). U tom smislu, po našem mišljenju, točniji je još jedan perevodprilagatelnogo "stražar" - "signal".Skoree su signali regionalnog blagostanja (pN0) ili, obrnuto, problema (pN1).

Postoje dva načina da se identifikuju signalizaciju čvorova. Prikontrastno-vizualni način uvodi u blizini tumora spetsialnayakraska - 1% rastvor plave izosulfana (Lymphazurin). Proiskhoditprokrashivanie limfni čvorovi i limfne čvorove otkrivena signal naglyadnovo vrijeme operacije.

Kada izotop-izotopa način povezana pripreme (Nanocoll) ubrizgava potkožno u blizini tumora na dan prije operacije. Kada je označen limfostsintigrafiimesto na koži sa najviše? -Aktivno (hot spot) kao proektsiyasignalnogo limfnih čvorova. Tokom operacije za oblegcheniyaobnaruzheniya i limfnih čvorova disekcija signal koji se koristi za upotrebu? Detektor je.

Kako bi se utvrdilo valjanost metode u svih pacijenata poslebiopsii signalizaciju čvorova obavlja standard podmyshechnayalimfadenektomiya. U toku razvoja metoda pouzdanosti biopsiisignalnyh limfnih čvorova značajno povećala. neskolkihissledovany rezultati su prikazani u tabeli 2 [2, 3, 5, 15, 16, 27, 35, 38].

Tabela 2.
Biopsija signalnih čvorova kod pacijenata sa operativan rakommolochnoy dojke.

Autori studije; Bani	Način Identifikacijski; tifikate	Identifi frekvencije; katsii signalizaciju čvorova,%	Stopa usklađivanje stanja signala i pazušnih l / g,%	Signa; lana limfnih čvorova - je jedinstven; ny metastatich. l / jedinici% N +
Veronesi et al 1997 [38]	99mtc	98,2 (160/163)	97.5 (156/160)	37,6 (32/85)
Meijer et al, 1996 [27]	99mtc	93.3 (28/30)	100 (28/28)	66,7 (6/9)
Albertini et al, 1996 [3]	99mTc + bojanje	92 (57/62)	100 (57/57)	66,7 (12/18)
Albertini et al 1995 [2]	99mTc + bojenje ili slika jedan	95 (20/21)	100 (20/20)	42.8 (3/7)
Đulijano et al 1997 [16]	boja	93.4 (100/107)	100 (100/100)	66,7 (28/42)
Statman et al, 1996 [35]	boja	93 (93/100)	100 (93/93)	73 (27/37)
Đulijano et al, 1994 [15]	boja	65.5 (114/174)	95.6 (109/114)	38.1 (16/42)
Beitsch et al, 1994 [5]	boja	66.3 (128/193)	95.3 (122/128)	-

99mTc - injekcija koloidne označeni tehnecijum-99m albumin čestice chelovecheskogosyvorotochnogo, upotreba scintigrafija i / ili detektori ;?
Premaz - ubrizgavanje posebne boje (plava izosulfan).
nalazi

1. biopsija sentinel limfnih čvorova je ključni napravleniemv pronalaženje precizne metode estimacije stanja limfnih kollektorovpri glavna oblika raka.

2. prijedlog u načinu izrade biopsije stranicama signalnyhlimfaticheskih novih metoda morfološke studije (histohemijskih mrlja da keratin-pozitivne ćelije, multi-sekcije, itd) omogućavaju status preciznije i kachestvenneeotsenivat limfnih čvorova do otkrivanja ne mikrometastazovopuholi razlikuju koristeći staru rutinu metoda.

3. Razvoj tehnika biopsije signala limfnih čvorova napravlenona povećava pouzdanost pomoću molekulyarnyhi imunohistohemijskim markera u određivanju signalizaciju mikrometastazovv limfnih čvorova. Identifikacija različitih markera (immunogistohimicheskiyanaliz, lančana reakcija polimeraze) u prakticheskoydeyatelnosti izvodljivo u proučavanju ograničenog broja kriške odnogolimfouzla. Dakle, samo na točne gistologicheskomissledovanii hitno koristeći cijeli niz modernih metastaza metodovopredeleniya limfnih čvorova i jedan iznos issledovannyhsrezov biopsija limfnog čvora je više od 30 signal limfouzlovmozhet biti pouzdan postupak. Uvođenje više chuvstvitelnyhmetodov morfoloških analiza će pružiti priliku da pomognu odrediti status limfnih čvorova biopsiisignalnyh aksilarne limfaticheskihuzlov preciznije od standardnih axillary disekcije.

reference:

1. Semiglazov VF Nurgaziyev KS, AS Arzumanov Tumori molochnoyzhelezy (tretman i prevencija). Almati. -2001. - 344 s.

2. Albertini JJ, Cox C, Yeatman T, et al: Limfna mapiranje andsentinel čvor biopsija u bolesnika s rakom dojke. // ProCam Soc Clin Oncol.- 1995. - Vol. 14. - A.99 (Abstr).

3. Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, et al: Limfna mapiranje andsentinel čvor biopsija u bolesnika s rakom dojke. // JAMA. 1996. godine. - Vol.276. - P. 1818-1822.

4. Baxter N, McCready D, Chapman JA, et al: Klinički behaviorof netretiranih aksilarna čvorova nakon lokalnih tretmana za rak primarybreast. // Ann Surg Oncol. - 1996. - Vol.3. - P. 235-340.

5. Beitsch PD, Kirgan DM, Guenther JM, et al: Poboljšana microstagingof aksilarna limfnim čvorovima kod raka dojke. // Rak dojke ResTreat. -1994. - Vol. 32. - P. 94 (Suppl Abstr.)

6. Cabanas RM. Pristup za liječenje penisa carcinoma.// Rak. - 1977. - Vol. 39. - P. 456-66.

7. Cady B, Stone MD, Schuler JG, et al: Nova era u BreastCancer: Invasion, veličinu i zahvaćenost dramatično decreasingas rezultat mamografskih pregleda. // Arch Surg. - 1996. -Vol.131. - P. 301-308.

8. Cataliotti L, Distante V, Rontini M, et al: Uloga axillarydissection u karcinoma dojke. // Chir Ital. - 1995. - Vol. 47.- P. 23-31.

9. Chilosi M, Lestani M, Pedron S, et al: Brz immunostainingmethod zamrznute sekcije. // Biotechnic Histochem. - 1994. -Vol.69. - P. 235-239.

10. Clarke D, Mansel R: Sentinel čvor biopsija dojke cancer.// Eur J Surg Oncol. - 2001. -Vol. 27. - P. 4-8.

11. De Laurentiis M, Gallo C, De Placido S, et al: A predictiveindex od aksilarnom zahvaćenost u operativan dojke cancer.// Br J Cancer. - 1996. -Vol. 73. - P. 1241-1247.

12. Dowlatshahi K, Snider HC Jr, Kim R:. Aksila čvor statusin nonpalpable raka dojke. // Ann Surg Oncol. - 1995. - Vol.2. - P. 424-428.

13. Fein DA, Fowble BL, Hanlon AL, et al: Identifikacija womenwith T1-T2 raka dojke na nizak rizik od pozitivnih aksilarnom nodes.// J Surg Oncol. - 1997. - Vol. 65 - P. 34-39.

14. Fraile M, Rull M, Julian F, et al: Sentinel biopsija čvora asa praktična alternativa aksilarnim limfnih čvorova disekcija kod pacijenata BreastCancer: Jedan pristup njegovu valjanost. // Ann Oncol. -2000. - Vol. 11. - P. 701-705.

15. Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, et al: Sentinel lymphadenectomyin raka dojke. // J Clin Oncol. - 1997. - Vol. 15. - P. 2345-2350.

16. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL: Limphaticmapping i Sentinel limfadenektomije za rak dojke. // AnnSurg. - 1994. -Vol. 220. - P. 391-401.

17. Gould EA, Winship T, Philbin PH, Kerr HH. zapažanja Ona "sentinel čvora" u raka parotid.// Cancer.- 1960. -Vol. 13. - P. 77-78.

18. Green SE, Butler TH, Higgs MN, et al: Treba aksilarne nodedissection se obavljati u svim ženama sa invazivnim rakom dojke // Br J Cancer ?. - 1995. - Vol. 72. - P. 5 (Suppl 25, Abstr ..)

19. Haagensen C. Bolesti dojke. Philadelphia, PA, Saunders.- 1986. godine.

20. Halsted WS: Rezultat poslovanja za lečenje cancerof dojke nastupio na Johns Hopkins bolnici od June1889 do januara 1894. godine // Johns Hopkins Hosp Bull. -1895. - Vol.4 -P. 297.

21. Hladiuk M, Huchcroft S, Templ W, et al: Arm funkcija afteraxillary seciranje za rak dojke: pilot studija na provideparameter procjene. // J Surg Oncol. - 1992. - Vol. 50. - P.47-52.

22. Kambiz Dowlatshahi, Tomas R Witt i ostali: Detekcija occultmicrometastases za 0,25 mm sekcionisanje i citokeratin stainingof sentinel čvora u ranim raka dojke. // ASCO. - 2000. - 305. (Abstr).

23. Kambouris AA: aksila metastaze čvor u odnosu na sizeand lokaciju raka dojke: Analiza 147 pacijenata. // Am Surg. - 1996. - Vol. 62. - P. 519-524.

24. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT Surgical resectionand radiolocalization straže limfnih čvorova u dojci cancerusing gama sonde. // Surg Oncol. - 1993. -Vol. 2. - P. 335-339.

25. Leonard C, Chen B, Tenny C, et al: Klinički implicationsof aksilarne disekcije za cjevaste karcinom postavke dojke ina zajednice. // Zbornik Am Soc Clin Oncol. - 1996. - Vol.15. - A. 233. (Abstr.).

26. Maunsell E, Brisson J, Deshenes L: problemi ruku i psychologicaldistress nakon operacije raka dojke. // Can J Surg. - 1993.-Vol. 36. - P. 315-320.

27. Meijer S, Collet GH, Pijpers HJ, et al: Manje aksilarne dissectionnecessary zbog sentinel čvora biopsije kod pacijenata sa breastcarcinoma. // Ned Tijdschr Geneesk. -1996. - Vol. 140. - P. 2239-2243.

28. Metzger U, Mosseri V, Clough KB, et al: aksila čvor involvementin karcinom dojke manje od 3 cm u promjeru. // dojke CancerRes Treat. - 1996. - Vol. 37. - P. 42. (dodatno uz doplatu, Abstr ..)

29. Morton DL, Wen D-R, Wong JH, et al. Tehnički detalji ofintraoperative limfni mapiranje za ranoj fazi melanoma. // Arch Surg. - 1992- Vol. 127. - P. 392-399.

30. Mustafa IA, Cole B, Wanebo HG, et al: Uticaj histopathologyon čvornih metastaza u minimalnom raka dojke. // Arch Surg. -1997. -Vol. 132. - P. 384- 391.

31. Ravdin PM, De Laurentiis M, Vendely T, et al: Predictionof aksilarnim limfnih status čvora u bolesnika od raka dojke uporaba prognostički pokazatelji. // J Natl Cancer Inst. - 1994. - Vol.86. - P. 1771-1775.

32. Recht A, Houlihan MH: aksila limfnih čvorova i raka dojke: Pregled. // Rak. - 1995. - Vol. 76. - P. 1491-1512.

33. Shetty MR, Reiman HM Jr: veličina tumora i pazušnih metastaze, a korelativne pojava u 244 slučajeva dojke between1980 raka i 1995. // Eur J Surg Oncol. - 1997. - Vol. 23. - P. 139-141.

34. Silverstein MJ, Gamagami P, Masetti R, et al: Rezultati Froma multidisciplinarni dojke centar. Analiza bolesti discovered.// Surg Oncol Clin North Am. - 1997. - Vol. 6. - P. 301-314.

35. Statman RD, Jones RC, Cabot MC, et al: Sentinel lymphadenectomy.A tehnika za otklanjanje aksilarne disekcije raka čvorova negativebreast. // Zbornik Am Soc Clin Oncol. - 1996. - Vol. 15. -A167 (Abstr).

36. Turner RR, Ollila DW, Drasne DL, et al. Histopathologicalvalidation hipoteze sentinel čvora kod raka dojke. // Ann Surg. - 1997. - Vol. 226. -P. 271-278.

37. Van der Veen H, Hoekstra OS, Paul MA, et al: Gamma-sonda-guidedsentinel biopsiju čvora za odabir bolesnika s melanomom za lymphadenectomy.// Br J Surg. - 1994. - Vol. 81. (12) - P. 1769-1770.

38. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al: Sentinel nodebiopsy da izbegne aksilarne disekcije raka dojke sa clinicallynegative limfnih čvorova. // Lancet. - 1997. - Vol. 349. - P. 1864-1867.

39. Visser TH, Haan M, Keidan R, et al: T1a i T1b raka dojke: A dvanaest-godišnje iskustvo. // Am Surg. - 1997. - Vol. 63. - P.621-626.

40. Bela RE, Vezeridia MP, Konstadoulakis M, et al: Therapeuticoptions i rezultate za upravljanje minimalno invazivne carcinomaof grudi: Uticaj aksilarne disekcije za treatmentof T1a i T1b lezija. // J Am Coll Surg. - 1996. - Vol. 183.-P. 575-582.