Onkologiya-

H. Mikić

Holandija

izvor RosOncoWeb.Ru

Tumori računa bubrega za oko 2-3% svih odraslih zlokachestvennyhnovoobrazovany. U 85% slučajeva tumora razvija izepiteliya proksimalnih tubula i ima strukturu pochechnokletochnogoraka. U svijetu postoji tendencija da se poveća zabolevaemostietoy patologije. Dok je pet godina stopa preživljavanja za sve bubrega bolnyhrakom u prosjeku 60%, 2 godine stopa preživljavanja za karcinoma bubrega patsientovdisseminirovannym različite podatke kolebletsyaot 0% do 20% (1).

U 20% bolesnika s rakom bubrega se dijagnosticira već disseminirovannoystadii, a 25% od neoplastičnih proces ima lokalno rasprostranennyyharakter. Od jedne trećine pacijenata sa udaljenih metastaza razvivayutsyav različitim vremenima nakon hirurgiju, u disseminirovannyyprotsess na kraju se javlja u 50% slučajeva, a na ovim sluchayahlechebny pristup mora biti složen. Radikalni nefrektomiyapo je i dalje glavna metoda liječenja u manifestacijama daljinski bolesti odsustvu upatsientov. U isto vrijeme, mjesto hirurgicheskogopodhoda pacijenata u fazi širenja ostaje da se razjasni.

teorijske osnove

Poznato je da je izvršenje palijativne nefrektomiju na rasprostranennyhformah RCC-a ne dovodi do lek, a prichinoysmerti pacijenti uglavnom nije dostupna i pervichnoyopuholi rast i progresivne metastatske protsessa.Poetomu za svrsishodnosti nefrektomiju na korak disseminatsiimozhet su samo sa stanovišta unapređenja mogućnost proširenja kvaliteta života pacijenata.

Postoji veliki broj argumenata koji, s jedne strane, opravdyvayutprovedenie palijativnu nefrektomiju u metastatskim bubrega kletochnomrake, a sa druge - ukazuje na njene moguće slabosti.

Pretpostavlja se da nefrektomiju smanjuje opuholevoymassy, ​​koja je potencijalni izvor metastazirovaniya.V toga, nakon uklanjanja primarni fokus nije isklyuchaetsyavozmozhnost spontana regresija udaljenih metastaza. Ovo fenomenmozhet posmatrano u otprilike 0,7% bolesnika (2-3). Sa drugoystorony, operacija uključuje opredelennymriskom postoperativnih komplikacija i smrtnosti (1-5%). Osim toga, spontana regresija metastaza može nablyudatsyai pacijenata bez uklanjanja primarnog tumora.

Neki istraživači su ukazali na mogućnost sistemske efikasnosti terapije povysheniyaneposredstvennoy i steknu protivoopuholevogoimmunnogo palijativne odgovor nakon nefrektomiju (4) u jednom od .tak retrospektivnih studija immunoterapiibolnym u kojem je u prvoj fazi nefrektomiju obavlja chastotazaregistrirovannyh objektivan odgovor dostigla 32%. Ovaj zhepokazatel je korišten grupu u kojoj sličan tretman, ali je ostao primarni tumor in situ odgovara vsego4,7% (5). U isto vrijeme, uzeti u obzir veći aktivnostimmunoterapii kao posljedica "biološki učinak"Zbog uklanjanja primarnog tumora, bilo bi pogrešno, jer. pacijenata u lošem somatskim stanju palliativnayanefrektomiya obavlja rjeđe i bili su u početku soboyneblagopriyatnuyu prognostički grupe.

Još jedan objekat nefrektomiju u metastatskog karcinoma bubrega - uluchsheniekachestva života pacijenata zbog smanjenja i / ili prevenciju simptoma povezanih sa prisustvom primarne formacije (bol, hematurija, arterijske gepertenziya) (7). Međutim, u ovim slučajevima može uspeshnoispolzovatsya i manje invazivne procedure, kao što su terapija zračenjem embolizatsiyai. Štaviše, bol može biti obuslovlenvrastaniem tumor koji znachitelnouslozhnyaet operacije, a ponekad čini besmislenim i okolnog masnog tkiva.

Treba napomenuti da je za mnogo godina nismo raspolagalidannymi randomizirana studija kotoryemogli će potvrditi ili negirati svrsishodnost nefrektomiiu šire pacijenata. Trenutno je najavio itogiedinstvennogo multicentriåna studija EORTC 30947, posvyaschennogoetoy problem.

Mogućnosti liječenja

Kada metastatskog karcinoma bubrega može bytispolzovany sljedeće pristupe:

1) Samo nefrektomiju i / ili Metastazektomija;
2) cytoreductive operacije slijede imunoterapije;
3) imunoterapija i, ako je efekt, - palijativnu nefrektomiju;
4) Samo imunoterapija.

Hirurški pristup bez sistemskih tretmana nažalost mozhnoispolzovat u vrlo rijetkim slučajevima, jer je većina prihoditsyanablyudat množini metastaze tkaney.Odnako organa i u prisustvu usamljeni metastaza, hirurški udalenieposlednih mogu poboljšati stopu preživljavanja. Dakle, 5-letnyayavyzhivaemost u grupi od 141 pacijenata koji su bili podvrgnuti vypolnenametastazektomiya je 44% (6). U drugim grupama, gdje ne-radikalni ili hirurgicheskoevmeshatelstvo nije sproveden na sve, 5-letnyayavyzhivaemost iznosio je 14%, odnosno 11%. Mnogofaktornyyanaliz sprovedeno pokazalo je da povoljan prognostički vrijeme faktoramina početne dijagnoze udaljenih metastaza su:

a) tijelo ograničen proces prevalencija;
b) b) trajanje intervala bez bolesti nakon radikalnoynefrektomii (>12 mjeseci) .;
c) radikalnost operacije,
d) metachronous metastaze.
Ograničen broj pacijenata i retrospektivna analiza rezultatovyavlyayutsya veliki nedostatak istraživanja. Darker manje, pojedinih bolesnika, koji se može izvršiti Metastazektomija imaju dobre šanse u smislu opstanka.

Malo je vjerovatno da nefrektomiju sa distribuirati protsessebez kasnijim povećanja tretman prodolzhitelnostizhizni pacijenata. Sljedeće teorijski operacije obosnovaniyadlya prije početka terapije:

smanjenje tumora massy-
moguća prevencija naknadnog liječenja sistemskih komplikacija;
korištenje liječenih materijala za polucheniyaimmunokompetentnyh tumorskih stanica na njihovo korištenje u procesu liječenja;
opšte stanje poboljšanje bolnogo-
otklanjanje mogućih izvora krvarenja i nelagode metastaze;
otpor primarnog tumora na terapiju.
Nedostatak ovog pristupa je da se, prije svega, prisustvo vjerojatnosti p i metastaze progresije posleoperatsionnomperiode pre tretmana droga, i vozmozhnostrazvitiya komplikacija kirurških vmeshatelstva.Dannye velike količine nerandomizovanih studije pokazuju da opytnyhrukah stopa komplikacija i niska smrtnost (7, 8). U isto vrijeme od 38% do 77% pacijenata nisu bili u stanju da primi sistemnuyuimmunoterapiyu zbog brzog napredovanja bolesti (7,9). Naravno, kriteriji za odabir pacijenata u ovim slučajevima imelireshayuschee vrijednosti. Kada koristite stroge kriterije opredelyayuschihpokazaniya za implementaciju palijativne nefrektomiju, 87,3% -93% bolnyhimeyut priliku u budućnosti dobiti adekvatnu immunoterapiyu.Konechno isti, pacijenti sa brzo progresivni tok procesa, više visceralne lezije (jetra, kosti i kontralateralnayapochka) i teške komorbiditeta oni jedva rassmatrivatsyav kao kandidati za nefrektomiju.

Trenutno imamo podaci iz randomiziranih kooperirovannyhissledovany (EORTC30947 i SWOG8949), koji pokazuju preimuschestvohirurgicheskogo tretman u prvoj fazi i naknadne immunoterapieyinterferonom-? (10-12). U studiji EORTC uključene sve 85patsientov bez uklanjanja primarnog tumora. U prvoj grupi immunoterapiyuinterferonom-? . 5h106 doza u U / m2 tri puta tjedno vtechenie počeo 4 tjedna nakon cytoreductive operacije, u drugoj - vtechenie dana nakon randomizacije bez hirurgicheskogolecheniya. Grupe su bile dobro uravnotežene u pogledu :. General Status Scale ECOG (0,1), starost, itd obektivnyhotvetov stopa (kompletan + parcijalna regresija) u dvije grupe razlikovale dostovernone (19% i 12%). Međutim, pokazatelji bez bolesti i obscheyvyzhivaemosti govore u korist kombinovani pristup. Medianavyzhivaemosti u prvoj grupi (nefrektomiju imunoterapija) dostigla17 mjeseci, u drugom (bez nefrektomiju) - samo 7 mjeseci.

Još jedno važno pitanje koje treba riješiti probleme sekvence i immunoterapevtichekogo hirurgicheskogometodov u kombinovanom tretmanu distribuirati istraživača raka pochki.Nekotorye smatraju da je prvi etapeneobhodimo početi imunoterapije i palijativnu nefrektomiyusleduet vršiti samo u slučaju efikasnosti sistemskog liječenja, koji je u suštini osnovni metod za dostichremissy nekih pacijenata sa metastatskim karcinomom bubrega (13). Odnakorandomizirovannyh studije o ovom pitanju, pokane sprovedena.

I mada danas imunoterapija čini opravdannymmetodom liječenje metastatskog karcinoma bubrega, kao privoditv 2% -39% vremena da završe i parcijalne remisije, ipak vedetsyadiskussiya o uticaju ovog tretmana na prodolzhitelnostzhizni bolesnika (14). Većina studija su dannyeob efikasnost imunoterapije kod pacijenata sa recidivirajućim ili bolezniposle ranije obavljao hirurgiju ili nakon već tumora udaleniyapervichnoy tokom širenje. Osim patsientovs status dobar učinak (10), uloga imunoterapija u prisustvu osnovnog formiranja lecheniibolnyh in situ (bez nefrektomiju) zahtijeva specifikaciju i randomizirana studija (15).

Dakle, samo hirurgicheskiypodhody imunoterapija ili se mogu koristiti u ograničenom broju bolnyh.V trenutak u liječenju šire pochechnokletochnogoraka više pogodan model u kombinaciji terapije vklyuchayuschayav se kao ljekovito i kirurških metoda.

reference:

1. Sheltema JMW, Mickisch GH. Upravljanje metastatskog renalcell karcinoma: Uloga nefrektomiju, imunoterapije, neuspjeh ofchemotherapy i otpornost na lijek. Eur Urol Update serije 1997-6: 27-33.

2. .de Riese W. i ostali:. Metastatski karcinoma bubrega: spontaneousregression, dugoročni opstanak i kasno ponavljanje. Int Urol Nephrol1991- 23: 3-25.

3. Oliver RTD. Nadzor kao moguća opcija za managementof metastatskog karcinoma bubrega. Semin Urol 1989- 149-152.

4. Franclin JR i dr. Karcinoma bubrega: osnovne biologije andclinical ponašanje. Semin Urol Oncol 1996- 14: 208-215.

5. Joffe JK et al. A faza II studija interferona-alfa, interleukin-2. i 5-FU u naprednim karcinoma bubrega: Klinički podaci i laboratoryevidence aktivacije proteaze. Br J Urol 1996- 77: 638-649.

6. Kavolius JP et al. Resekcija metastatskim bubrežnih ćelija carcinoma.J Clin Oncol 1998- 16: 2261-2266.

7. Walther MM i dr. Cytoreductive operaciju pre visoke doze interleukin-2 Zasnovano terapija u bolesnika s metastatskim bubrežnih ćelija carcinoma.J Urol 1997- 158: 1675-1678.

8. Tigrani VS et al. Potencijalna uloga nefrektomiju u treatmentof metastatskog karcinoma bubrega: retrospektivna analysis.Urology 2000- 55: 36-40.

9. Benett RT et al. Cytoreductive operacija za fazu IV renalcell karcinoma. J Urol 1995- 154: 32-34.

10. 10.Mickisch GN, Garin A. et al. Vrijednost tumorenephrectomyin vezi s imunoterapija u metastatskog karcinoma bubrega: rezultati randomizovane faze III suđenje (EORTC30947). Eur Urol2000- 37 (Suppl 2): ​​55.

11. Mickisch GN, Garin A. et al. Tumornephrectomy plus interferon-alphais superioran u odnosu na sam interferon-alfa u metastatskih bubrega cellcarcinoma. J Urol 2000- 163 (supp): 176.

12. Flanigan RC et al. Cytoreductive tumor-nefrektomiju u rak metastaticrenal: rezultatima suđenja Southwest onkologiju Grupa 8949.J Urol 2000- 163 (dodatno uz doplatu) - 154.

13. Rackley R et al. Uticaj adjuvantne nefrektomiju na multimodalitytreatment metastatskog karcinoma bubrega. J Urol 1994- 152: 1399-1403.

14. Motzer RG et al. Učinak citokina terapije na preživljavanje forpatients s naprednim karcinoma bubrega. J Clin Oncol 2000-18: 1928-1935.

15. Wagner JR i dr. Interleukin-2 na imunoterapija za metastaticrenal karcinoma sa bubrega u Plase. J Urol 1999- 162: 43-45.