Onkologiya-

MD Ter-Ovanesov, MI Davydov, IS Stilidi, AN Abdihakimov, VA. Marchuk

Ruski centar za istraživanje raka. NN RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Uprkos dugoj istoriji razvoja onkologije, visoko relevantne u smislu izbora taktika postupanja, postoji problem lecheniyaretsidivnyh tumora. A posebno akutan problem kada retsidivahraka proksimalnog želuca uključuje jednjaka da obuslovlenokak osobitosti rasta i metastaze primarnog tumora, iste prirode intervencija napravio ranije. Iskustvo stečeno otechestvennymii stranih autora, ukazuje na to da kada retsidivahkardioezofagealnogo rak je operacija yavlyaetsyametodom izbor.

Sve navedeno omogućuje imajte na umu veliki značaj sovershenstvovaniyametodologii reoperacije osobennosteyrezektsionnogo uzimajući u obzir tehničke i rekonstruktivne faze.

Po definiciji NN Petrova "recidiva - to razrastaniyaopuholevoy tkivo, što je rezultiralo u samom mjestu gdje tumor raspolagalaspervichnaya: od neizbrisani ili neprekinut čestice opuholevoytkaney preživjelima na mjestu, ili u obližnjim uklanjanje limfoputyah limfouzlahposle: primarnog tumora fokus". Tako, ponavljanje od raka želuca treba uputiti sve tumor stranicama, otkriven nakon radikalne intervencije u zonerekonstruirovannogo gastrointestinalnog trakta, au oblastilozha daljinski organa. I sa razvojem metodologije "preventivnoyrasshirennoy limfadenektomije" pojave ponavljaju tumora u regionalnim limfnim čvorovima da se ukloni iz uchetomputey limfe, treba smatrati "lokoregionarnyyretsidiv bolest".

Istraživanje se temelji na rezultatima liječenja od 144 pacijenata u torakoabdominalne odjel RCRC RAMS za period 1981. i 1995. godine. za tekuće cardioesophageal raka.Iz ukupan broj opservacija 28 pacijenata je prethodno radi RCRC ovnova, 116 pacijenata operacija u drugim lechebnyhuchrezhdeniyah. Treba napomenuti da je učestalost recidiva u bolesnika kardioezofagealnogoraka ranije poslovala u RCRC ovnova, sostavilalish 4%.

Među pacijentima bili muškarci - 104 (72,2%). Sootnosheniemuzhchin i žena je 2,6: 1, što odgovara primarnog karcinoma analogichnomupokazatelyu cardioesophageal zoni. Vozrastpatsientov - 27-82 godina. Ot50 dominantan uzrasta do 59 godina. Prosječna starost muškaraca u grupi bio je 59 godina, dok je u ženskoj 57 godina.

Ostale stvari su jednake najveću vrijednost u vozniknoveniiretsidiva imaju obim operacija i hirurgicheskiydostup. Cele grupe od 93 pacijenata je prethodno izvršena proksimalnyerezektsii transperitonealni pristupa. Među 43 bolesnika s retsidivamiv anastomoze nakon operacije gastrektomijom 34 abdominalnymdostupom je izvršena, a samo 9 - transpleural. Treba napomenuti chtochrezbryushinnaya proksimalni resekcija je izvedena samo pacijente radi u drugim bolnicama, da, s obzirom razvitiyaretsidiva ukazuje na neadekvatan volumen hirurgicheskogovmeshatelstva.

Dakle, uprkos činjenici da je proksimalni resekcija vypolnyalispri manjoj mjeri od povrede organa od gastrektomijom, retsidivv anastomoze nakon što su se često sastajali.

U kombinaciji intervencija ranije obavljao samo u 33patsientov (22,9%). Relativno mali broj pacijenata nakon sretsidivami kombinaciji intervencije mogu biti svyazanos širi obim tkiva uklonjeno, posebno u limfna drenaža staze.

Iz podataka X-ray računa endoskopija smo razdelyaemtip ponavlja egzofitičan rast tumora - 36 (25%) bolesnika, Endophytic - 49 (34%) bolesnika i mješovitih 59 (41%) bolesnika. Znachitelnoepreobladanie endophytic i mješovitih tumora harakterizuyuschihsyaznachitelnym proliferacije submukoznom infiltracija vidimyhshire tumora granice, ukazuje na visoku zlokachestvennostiprotsessa ovih zapažanja i indirektno odražava harakteristikiretsidivnoy tumora.

Maksimalan broj recidiva nakon gastrektomijom i želuca proksimalnoyrezektsii dijagnosticira u prvoj godini nakon operacije - u58 (40,3%) bolnyh- u periodu od 1 godine do 2 godine - u 35 (24,3%) bolesnika, 2 do 3 godine - u 22 (15,2%) bolesnika od 3 do 4 godine-14 (9,7%) bolesnika, od 4 do 5 godina - 6 (4,2%) bolesnika u srokisvyshe 5 godina - 9 (6,2%) bolesnika. Prema tome, s obzirom na srokovvozniknoveniya recidiva nakon operativnog liječenja može vydelitdve grupe:

1) ranog recidiva (u roku od tri godine) - 115 pacijenata;
2) kasno relapsa (više od tri godine) - 29 pacijenata.
Glavni metod lečenja recidiva raka cardioesophageal bylhirurgichesky: reoperacije obavljene u 102/144 (70,8%) bolesnika, uključujući i 65 - radikalan. Resectability sostavila45,1% u odnosu na sve u bolnici i 63,7% od otnosheniyuk upravlja pacijenata.

Palijativna shunt intervencije izvršeno 15 (14,7%) bolesnika, i.e. gotovo u sedam pacijenata.

Istražna intervencije su napravljene 22 (21,5%) patsientamii objasnio ili prevalencije procesa tumora, libotyazhestyu komorbiditet.

Kada se razmatra lokalizaciju ponavlja zlokachestvennogoprotsessa mora uzeti u obzir iznos prethodno prenosi vmeshatelstva.S u obzir specifičnosti lokalnog rasta i metastaze tumora, mi razlichalisleduyuschie proces lokalizacije:

1. Nakon proksimalnom gastrektomijom:

a) gubitak jednjaka-želuca anastomoza infiltratsieyili bez jednjaka infiltracije;
b) subanastomoticheskoe lokacije tumora bez uključivanja jednjaka-zheludochnogoanastomoza;
c) ukupan poraz ostatak želuca.
2. Nakon gastrektomijom:

a) gubitak jednjaka-crijevnih anastomoza jednjaka infiltracije ilibez infiltracije.
Nakon resekcija proksimalnog želuca i jednjaka lezija zakonomernymyavlyaetsya gastrektomijom anastomoza (jednjaka-zheludochnoesouste - 95 slučajeva jednjaka-crijevnih - 40 slučajeva) da vbolshinstve slučajevima, naročito kada blizhayshiesroki recidiva nakon operacije, da se objasni obemavmeshatelstva neadekvatnost preko osnovne bolesti. Samo 9 sluchayahimela mjesto subanastomoticheskaya lokacija tumora u želucu distalnoykulte.

Značajke limfne metastaze ponavljanje kardioezofagealnogoraka u velikoj mjeri određuje po prirodi prethodnog vmeshatelstvas u obzir obim limfadenektomije obavlja. Logičan dlyapervichnogo cardioesophageal kao što je rak, a za yavlyaetsyametastazirovanie relapsa limfnih kolektora na obje strane dijafragme.

Iskustvo torakoabdominalne odvajanje pokazuje da printsipialnoeprimenenie pristup abdominotorakalnogo hirurške lecheniipervichnogo rak cardioesophageal obavezno rezektsieyne najmanje 5-6 cm proksimalno jednjaka od utiče granitsyopuholi i obavljanje disekcija na ekranu D4 znatno umenshaetchislo lokalnog recidiva 4 puta.

Morfološke karakteristike kardioezofagealnogoraka relapsa sa lezija jednjaka fistule i proliferaciju infiltratsiina jednjaka pokazuje da je planiranje je hirurgicheskogolecheniya optimalnu kombinaciju abdominotorakalnyydostup VI ili VII napustio međurebarnom prostora.

Kombinovani pristup iz srednje linije laparotomija i pravostoronneytorakotomii V međurebarnom prostora potrebno kada rasprostraneniiretsidivnoy lokalizacije i tumor na srednjoj trećini jednjaka s ciljem resekcija i izvođenje adekvatnoyego verhnemediastinalnoy limfadenektomije.

Svi pacijenti podvrgnuti ponoviti operacije su obavljao razne obema.Harakter reinterventions uglavnom opredelyaetsyavariantom prvu operaciju i stepen opuholevogoprotsessa prevalencije. 50 pacijenata podvrgnuto ekstirpaciji ostatak zheludkas jednjaka resekcija, 15 pacijenata - ekstirpaciji jednjaka-kishechnogoanastomoza.

Širenje tumora infiltracija u okolnim strukturyne ograničavajuća obzir pri odlučivanju vozmozhnostivypolneniya atipične operacije: u kombinaciji vypolneny59 resekcija 65 pacijenata, sa 51 pacijenata (86,4%) došlo neobhodimostvypolneniya multiorganske resekcija.

Rekonstruktivne faza nakon ponovljenih intervencija sa jednjaka vysokoyrezektsiey karakteriše značajan oporavak raznoobraziemsposobov kontinuitet probavnog trakta, međutim, po našem mišljenju, su optimalni tri opcije kazhdyyiz koja ima svoj poseban indikacije:

1) nakon ekstirpaciji panj želuca i jednjaka resekcija 31patsienta koriste plastične petlja u tankom crijevu, u vtoroygruppe 9 pacijenata koriste plastične Roux-en-Y, u trećoj gruppeu 10 pacijenata koristi isoperistaltic tolstoykishki segment;
2) kod pacijenata sa prethodno prebačen gastrektomijom u interesahrekonstruktivnogo fazi označena razlika u jačini zvuka resekcija anastomozirovannoypetli tankog crijeva: u 9 od 15 pacijenata jednjaka anastomozirovalis nonintersection petlje tankog creva, kod 3 pacijenta vosstanavlivalinepreryvnost probavnog trakta En, i dalje u 3 bolnyhdlya plastiku iz debelog crijeva segment .
Pokazatelji operativnost i resectability u raznim periodydeyatelnosti odjel imao značajne razlike. Pokazateloperabelnosti za cijeli period 1981-1995. bio je 70,2% .U grupa resectability operisanih je 63,7% i ako je prvi period razdvajanja odnos je bio raven55,6% (25 od 45 pacijenata), u drugom periodu, porastao do70,8% (40 57).

U grupi pacijenata koji su bili podvrgnuti palijativna hirurgicheskievmeshatelstva suđenju i da, naprotiv, tu je i dinamika strane umensheniyaprobnyh i povećanje palijativne bajpasa, napravlennyhv uglavnom na najbolniji simptom olakšanje - poboljšanje Disfagija socijalnog i psihološkog stanja bolesnika.

Dakle, način rada nastupaju ponoviti vmeshatelstvpo o cardioesophageal recidiva raka promovisana znachitelnomusmescheniyu naglasak tokom drugog perioda kirurških deyatelnostis povećanje performansi i operativnost resectability.

Najviše stope operativnosti poštovati operatsiichrezbryushinnoy nakon proksimalne gastrektomijom. Oni čine 80,6% (75 od 93 pacijenata). Resectability chrezbryushinnoygastrektomii nakon operacije bila je 72,2% (13 od 18 pacijenata). Kada retsidivahopuholi postoperativno tip Gerloka i transpleural gastrektomiiotmechena niže frekvencije operativnost i resectability.

U ranim relapsa su ograničene mogućnosti liječenja raka cardioesophageal radikalnogohirurgicheskogo. Od 115 pacijenata, gospitalizirovannyhv klinici radi 76 (66,0%), od čega je samo 43 udalosvypolnit radikalnu operaciju. Tako rezektabelnostpo odnosu na hospitaliziranih pacijenata bila je samo 37,4%, a u odnosu na upravlja - 56,6%. Tako niske pokazatelioperabelnosti i resectability u ovoj grupi su povezani s tumorom biologicheskimiosobennostyami posebno izražen infiltrativnymrostom uz učešće okolnih struktura i rano metastaze.

Indikatori hirurgicheskogolecheniya bolja sa krajem relapsa raka cardioesophageal. Dakle, od 29 hospitaliziranih pacijenata operirovany26 (89,7%), a 22 osobe su propali radikalnuyuoperatsiyu. Stope resectability su 75,9% za otnosheniyuk hospitaliziranih i 84,7% - u odnosu na sve operirovannymbolnym.

Najviši resectability označena sa egzofitičan Bivši ponavlja tumor - 73,0% (19 od 26 pacijenata). Nizkiepokazateli najizraženiji kada mješoviti rast forme ponavljaju opuholi.Hotya operativnost je 71,2%, sposobnost za obavljanje radikalnoyoperatsii znatno je ograničena, a resectability svih otnosheniyuko operisanih je 57,1%, a u bolnici otnosheniyuk - samo 40,7%.

Od 102 radi za ponavljanje kardioezofagealnogoraka bolesnika s komplikacijama nakon operacije dogodila u 30 (29,4%) osoba, od kojih je 10 umrlo, što čini 9,5% od ukupnog broja operirovannyh.Naibolee visok postotak postoperativnih komplikacija (33,8%) je imalo nakon radikalne operacije. Nakon palijativnu vmeshatelstvchastota stopa komplikacija bila je 26,6%, a nakon testiranja - 18,8%.

Analiza rezultata je pokazala da je vodeću poziciju useljen struktureposleoperatsionnyh komplikacija oslozhneniyaso funkcija respiratornog i kardiovaskularnog sistema.

U nizu operacija za tekuće tumora kardioezofagealnoyzony kirurških komplikacija su mnogo rjeđi chemfunktsionalnye. To je zbog anatomskih i operativne detalnoyotrabotkoy tehnike intervencije.

Uvođenje poboljšana potopljene antirefluks pischevodnyhanastomozov, kao i uspjeh anesteziologije i reanimacije odjel perioda Drugog (1988-1995 gg.) Znachitelnoumenshili učestalost postoperativnih komplikacija i letalnosti.Za ovom periodu stečajni jednjaka konaca soustiysnizilas stopu na 2,5%.

Od 65 pacijenata koji ponavlja radikalnyevmeshatelstva, postoperativno od raznih oslozhneniyumerli 7 ljudi je proizvedeno (10,7%).

Od 58 pacijenata koji su preživjeli radikalne intervencije razlichnogoobema, 31 pacijenata je umrlo u različitim terminima od progressirovaniyaosnovnogo bolesti ili drugih somatskih zabolevaniy.Odnogodichny inozemstvu su iskusili 53 pacijenata. Prosjek prodolzhitelnostzhizni radikalno operisanih je 32.8 mesyatsev.Samy dugoročno praćenje bolesnika nakon ponovljenih operatsii- 10 godina. 5 godina stopa aktuarske preživljavanje među 65 operirovannyhbolnyh izračunata prema tablicama preživljavanja Cutler-Ederer, sostavila24,6%.

U analizi dugoročne rezultate radikalnih hirurgicheskogolecheniya ovisno o vremenu relapsa tumora poluchenysleduyuschie podataka: 44 pacijenata bilo je rano i 21 - Kasno retsidiv.Odin pacijent iz prve grupe izgubila od praćenja na 11mesyatsev. Od 43 bolesnika sa ranim recidiva do jedne godine umerli7 ljudi. Među pacijentima sa uznapredovalim relaps nakon radikalnyhoperatsy do jedne godine umro 5 od 21 pacijenata.

Od 31 bolesnika sa ranim recidiva periodu prozhili7 tri pacijenta (32,1%). Od 16 bolesnika sa kasnim recidiva godaperezhili 3 od 9 pacijenata (55,4%). U tom periodu otmechaetsyabolee povoljan tok bolesti u bolesnika s relaps pozdnimpoyavleniem, iako su ove razlike bile statistički nedostoverny.Rezultaty 5-godišnje preživljavanje ne ovisi o vremenu vozniknoveniyaretsidiva i približno isti broj pacijenata: 23,6% sa ranim recidiva i 25,6% - na neki kasniji datum.

Od 15 pacijenata koji su bili podvrgnuti palijativna operacije, postoperativne pacijent umro 1 je izvedena. Uzrok smrti bylatromboemboliya plućne arterije. Od preostalih 14 bolesnika dalneyshayasudba 2 pacijenta je nepoznat. Preostali pacijenata je umrlo od procesa progressirovaniyaopuholevogo do 2 godine. Prosjek prodolzhitelnostzhizni pacijenata sa palijativna Operacija je bila 7 mjeseci.

Poboljšanje kvaliteta života snažno ukazuje tselesoobraznostiprimeneniya bypass operacije kod pacijenata sa neresektabilnim formoyretsidiva rak cardioesophageal i alternativa nalozheniyukishechnyh fistule. Zbog složenosti shuntiruyuschihoperatsy provedbu zahtijevaju visok formiranje vještina jednjaka anastomoza, često iznad luka aorte, učinak tih operacija opravdana je samo specijalizirane klinike sa iskustvom podobnyhvmeshatelstv. Očekivano trajanje života nakon eksplorativnyhvmeshatelstv jednak 3,4 mjeseci.

Dakle, radikalna operacija za tekuće kardioezofagealnogoraka mogu samo ne oslobađa bolesnika od teške proyavleniyzabolevaniya, ali i povećati životni vijek. U nekih pacijenata sluchaevvozmozhno lijek. U principu, nakon što je radio pokazaniyi obavljanja metodologija reinterventions daljinski rezultatypriblizhayutsya rezultatima opuholeykardioezofagealnoy primarni hirurški području liječenja.

Palijativna operacije shunt kachestvozhizni pružaju bolje u odnosu na gastro (eyuno-) su operatsiyamivybora stomu i kada je to tehnički biti trajno i distribuiraju retsidivnyhopuholyah.