Onkologiya-

A.M.Garin, I.S.Bazin

izvor RosOncoWeb.Ru

01 0203 0405 0607
13. kirurško liječenje raka prostate.

Sporovi oko uloge operaciji raka prostate i da oslabi prodolzhayutsyav dugi niz godina. Postoje ekstremne tačke gledišta - odbacivanje radikalnyhoperatsy sve (99,100) i zahtjev da se proširi tretman obim i pokazaniyhirurgicheskogo (101.102).

Bivši vjeruju da je nakon pacijenti palijativna operacije zhivutkomfortabelnee duže nego nakon radikalne resekcije (veduschihk kompletna rekonstrukcija gornjeg gastrointestinalnog trakta) i na koji visoke rezultate postoperativni mortaliteta i neudovletvoritelnyotdalennye. Drugi na osnovu činjenice da posleoperatsionnayaletalnost, kroz razvoj anesteziologije i intenzivne njege smanjena i imaju šansu da prežive samo radikalno upravlja pacijenata.

Odsustvo udaljenih metastaza, i radiografske ili klinicheskihpriznakov nerezektabilnosti - osnova za prijedlog bolnomuhirurgicheskogo tretman.

Za pacijente sa žutice prevladava taktikom prije provedeniyazhelcherazgruzochnyh operacija, navodno zbog toga što je na pozadini bilirubinemiichastota komplikacija nakon radikalnog povećanja operacije (103.104).

Međutim, ta taktika nije prihvaćen od strane svih, jer neskolkihprospektivnyh randomizirane studije nije umenshitni postoperativnog stope smrtnosti ili komplikacija u gruppebolnyh sa unapred drenaža žučnih u odnosu na bolesnike koji su bili podvrgnuti pravo pankreatoduodenektomiya (105,106).

Preoperativna priprema zahtijeva parenteralnogopitaniya i antibiotika.

Radikalne operacije karcinoma gušterače tehnicheskiochen složen i mora biti izvedena u većim centrima visoke kvalifitsirovannymihirurgami.

Preoperativne ideja rezektabilnosti su predvaritelnymi.Okonchatelnoe odluka donesena je nakon intraoperativnih osmotraorganov trbušne šupljine (jetra, peritoneum, i periaortalnye chrevnyelimfouzly da isključe udaljenih metastaza).

Onda je istraživao mogućnost lokalnih rezektabilnosti tumora.

Pancreatoduodenectomy - osnovne vrste radikalnih operacija se ne vrši kada tumor invaziju na donju šuplju venu, aorte, superior mezenterična arterija, nadređeni mezenterijalnim vene, vorotnoyveny. Za izradu operativnog odluka treba da bude mobilizovatdvenadtsatiperstnuyu Gut i ​​glave pankreasa biti nizhneypoloy vena i aorte. Ova metoda daje naznaku vovlechennostiverhney mezenterična arterije. Smatra se da je važan evaluacije vozmozhnostidissektsii portal vene i vrhunski mezenterijalnim venu.

Daljinski upravljač sa pancreatoduodenectomy anatomskim preparatsostoit zajedničkog žučnog kanala, žučnog mjehura, glave, vrata i sekretorni gušterače, duodenuma, proksimalni debelog crijeva, malih i dio veće omentumu, distalni polovina stomach- osim ekscizija predmet parakavalnayakletchatka ukloniti suprapiloricheskie, infrapiloricheskie, peredniepankreatoduodenalnye, zadnja pancreatoduodenal limfouzly.Issekayutsya također hepatoduodenal ligamenta limfnih čvorova i hoduobschey Peći Noć arteriju. Izbacili i izolovani superioran mezenterijalnim tumora venapri poraza, ili ga postavite sliyaniyas portal venu.

Sama nabrajanje uklonjeni organa ukazuje slozhneysheytehnike ovu operaciju. Nakon hirurg ima niz oporavka predstoitvypolnit manipulacije (pancreatojejunostomy, biliodigestive anastomoze, anastomoze gastronesteostomy i mezhkishechny) .U prosjeku operativno vrijeme - 6.5-7 sati.

3 manevar važne tehničke runtime pankreatoduodenalnoyrezektsii - resekcija obim parakavalnoy vlakana zabryushininoyvaskulyarnoy disekcija i očuvanje pilorusa dijela želuca (107).

Parakavalnaya vlakna - mjesto gdje najčešće javljaju retsidivyopuholi.

Vaskularne resekcija obavlja sa izolovanim opuholevomporazhenii spoju nadređenog mezenteričnih vena vorotnoyvenoy ili samo superioran mezenterijalnim venu. Tumor porazhenieverhnebryzheechnoy arterije najčešće u pratnji masivnim metastazirovaniemv retroperitonealna limfnih čvorova i znak nerezektabilnosti (108).

Štedi pyloroduodenal segment na pankreatoduodenalnoyrezektsii poboljšava probavni funkcije, smanjuje vrijeme tranzitapo crijeva, dijareja (steatorrhoea), normalizuje metabolizam glyukozyi stabiliziran po težini bolesnika (109).

Rezultati standarda pancreatoduodenectomy u mnogihklinikah nezadovoljavajući. Godine 1987. Gudjonsson obobschilmirovye podataka. Ispostavilo se da je od 4100 pacijenata koji bylaprovedena pancreatoduodenal resekcija, samo 144 bolesnika (3,5%) preživio 5 godina (99).

Nešto bolji rezultati dobiveni su zbir materials8 klinike Douglass et al. Prema njima, bilo je 12,3%, 1 godina, 43,1% je živio u devedesetih godahiz 437 pacijenata koji su podvrgnuti pancreatoduodenectomy posleoperatsionnayaletalnost, 5 godina - 16,7% .Rezektabilnymi je 21% (1).

A literature devedesetih (13 postova) podvodyatsyaitogi obavlja pancreatoduodenectomy u 1238 bolnyh.Srednyaya njihov opstanak je 15,5 mjeseci. Preživio 5 godina 11,1% (107).

Kao što smo već napisali, nezadovoljstvo dugoročne rezultate, visoke stope postoperativne smrtnosti, tehnicheskoyslozhnostyu pancreatoduodenectomy bili osnova dlyakontseptsii odbacivanje radikalnih intervencija u rak prostate (99100110111).

Međutim, u publikacijama u drugoj polovini osamdesetih i devyanostyhgodov zabilježeno smanjenje postoperativnih smrtnost do 5% i povećanje stope preživljavanja od 5 godina nakon pankreatoduodenalnyhrezektsy do 20-25%, sa prosječnom opstanak 8-11 mjeseci (101.102).

Šanse za preživljavanje nakon pacijenata resekcija gastropancreatoduodenectomy imeyutlish kod kojih resekcija ivice nisu definisani opuholevyekletki. Oni koji smatraju da ove ćelije žive u prosjeku stolkozhe mnogi pacijenti nakon chemoradiotherapy (112).

Niske rak rezektabilnost prostate i slab standartnyhradikalnyh operacije (uprkos svojih izuzetnih tehnicheskuyuslozhnost) da pruže zadovoljavajući dugoročno rezultatovkonstatiruyutsya većina stručnjaka koji su uključeni lecheniemetoy kategoriji bolesnika (113).

Kada raka prostate obavlja više volumena poslovanja - ukupno pankreatektomiyai pancreatoduodenal produženi resekcija. Potreba totalnoypankreatektomii utemeljena osim multifokalne ochagovv gušterače i više regionarnyhlimfouzlov radikalne disekcije. Uklonjeno limfni čvorovi slezene korijen limfnih čvorova vokrughvosta pankreas (67). Iako smanjenim posleoperatsionnoyletalnosti performanse, dugoročne rezultate od proširenja obima operatsiine poboljšana. Česte komplikacije nakon takve operacije -Heavy dijabetesa. Vjeruje se da nema direktnih dokaza za ulogu multifokalnostipri relapsa. To je vjerovatnije da obuslovlenometastazirovaniem recidiv u limfnim čvorovima. (114,115).

Proširena pancreatoduodenal resekcija pruža udaleniesegmenta portal tumora venu i uključeni u proces arteriys vaskularne rekonstrukcije. Osim toga, široko zabryushinnyelimfouzly ukloniti iz celijakiju arterije ilijačnog bifurkacije. Razrabotchiktehniki ovu operaciju Fortner postići dugoročni opstanak od 20% na postoperativni mortalitet - 23% (116, 117).

Optimističan postignutim rezultatima ove operacije Yaponii.Bylo pokazali da je stopa preživljavanja nakon produženog pancreat-duodenalnoyrezektsii znatno veća od standardne (118). Međutim, gore-identifikovanih studija Manabe bili podvrgnuti akutne pacijente kritike.Gruppa radi na poboljšane program ne imelametastazov u retroperitonealna limfnih čvorova u 63%, a grupa sa standartnoypankreatoduodenalnoy resekcija - samo 20%, odnosno prognosticheskieta prošle grupa nije bila porediti sa prethodnom (111).

To nije poboljšalo preživljavanje pacijenata s tumorom manje od 2 cm otvypolneniya superradical operacija. Ispostavilo se da je nakon standartnoypankreatoduodenalnoy pankreasa resekcija i produženog duodenalnoyrezektsii 27% pacijenata u obje grupe preživio 5 godina, prosječna prodolzhitelnostzhizni pacijenata je isti - 18 mjeseci (119).

U studiji New York, prošireni resekcija sredneymediane je dovela do preživljavanja od 22 mjeseci, standardna - 18 mjeseci. Rezultatyne pouzdan (120).

Kao što smo već spomenuli, većina pacijenata s rakom prostate rezektabilny.Hirurgiya, međutim, ne koristi sa palijativnu ciljevima umnogih pacijenata za kontrolu žutice, opstrukcija, bol.

Žutica i čitav niz povezanih -tyazhkie ispytaniyadlya simptome pacijenata, jučer zdravo. Prvi i važan zaključak kotoroesleduet uzeti doktora nadzor raka pacijenta prostate sa žutice - yavlyaetsyali najnovija posljedica intrahepatalni metastaza, svyazanali to sa holestazom ili kompresije žučnih kanala. Zheltuhapri rak glave pankreasa je povezana sa kompresije distalnog žučovoda otdelaobschego. zhelcheotvedeniya Metode: hirurgicheskoeformirovanie biliodigestive obilaznice anastomoza, perkutana, chrespechepochnaya cholangiostomy i endoskopska retrogradna duktalni drenirovanies endoproteze. Žutica dopušteno nalozheniyaanastomoza između žuči ili holedohusu ipetley jejunum. Zadnje anastomoze po mogućnosti od zavozmozhnosti naknadne kompresiju cistične kanala. Tehnicheskivypolnenie anastomoza između žučne kese i jejunum lakše postoperativni mortalitet i skoro 2 puta manje Chempri nameću holedohoente-Rostoma (121).

Kada zhelcherazgruzochnyh manipulacija je važno biti vođeni sleduyuschimiprintsipami: a) potreba da se utvrdi nivo i dovesti do žučnih neprohodimostivnepechenochnyh staza- utvrditi mogućnost tumora radikalnogoudaleniya b) ne može početi da se stvori biliodigestivnyhsousty bez puno povjerenje u međusobno povezano u polyhorganov-) biliodigestive anastomoze treba staviti B3-4 cm od granice g tumora) anastomoza bi trebao biti uzak (122.).

Veoma razvijena endovaskularne tehnologiju. Rabljeni plastikovyei stenty- metalnih stentova (123).

U posljednjih nekoliko slučajeva raka prostate razvija impakcije tumora dvenadtsatiperstnoykishki i kao posljedica toga, bolan povraćanje. Palijativna vmeshatelstvompri ova situacija nameće gastroenterostomy. Na žalost, ova operacija je u pratnji posleoperatsionnoyletalnosti i moguća kontrola visok nivo povraćanja u 1-2 mjeseca Lishu 10% bolesnika (124). Ponekad gastronesteostomy obavlja profilaktički (bez simptoma povraćanja) na operaciju zhelcherazgruzochnoy (125).

Posljednjih 10-15 godina uvlačenje žuči utisnuta zhelchnomprotoke obično vrši pomoću plastike, gume ili metallicheskihtrubchatyh stentovi davati transdermalno ili transhepatic endoskopicheski.Eti manipulacija bolje podnose pacijenata od nametanja hirurgicheskihanastomozov ali postoperativni smrtnost je i dalje visoka (25%) zbog čestih razvoj zarazne holangitis (126, 127) .Along gume i metala stentovi se koristi (128).

Primjer rada za palijativnu liječenje boli je vvedeniespirta (50 ml) ili fenola u celijakiju pleksus području. Alkogolizatsiyaprituplyaet bol ili ih čak i prekinuti na kratko vrijeme. U 2 / 3patsientov obnoviti bol za mjesec dana (129).

Dakle, završenog kratka analiza palijativne operacije raka prostate, napominjemo da za pacijente sa životni vijek više od 3 mjeseca predpochtitelneyhirurgicheskoe nametanje puzyrnotonkokishechnogo anastomozu chemvvedenie stentovi.

14. zračenja terapija raka prostate.

Tako radikalan i palijativne operacije izvode manje chempolovine pacijenata. Šta da radim sa ostatkom? Kada je čist simptomaticheskoyterapii, često olakšava posljednjih mjeseci života pacijenata, samo 26% preživi za 6 mjeseci. Ova kohorta bolesnika bio je Mayo Clinic. 8 od 145 pacijenata preživio 1 godina (130).

Fundamentalno PCa ćelije radiosensitive. Zavisitot efekt doze i stepen oštećenja normalne strukture. Postoje dokazi da je mutirani K-ras onkogena povećava radiochuvstvitelnostkletok raka prostate (131). Tačne procjene iskustva zrak terapiiRPZh teško zbog raznolikosti kliničkih i sbornosti materialav različite studije. Pacijenti su se razlikovali u staging, obschemusostoyaniyu, uhranjenosti, prisustvo istovremena bolesti, issledovaniyarazlichalis u tehnikama tehnici radioterapiju otsenkieffekta pacijenata bager, histološka verifikacija diagnozai itd

Praktične metode su drugačije - koriste različite fraktsionirovaniedozy, zračenje se koristi preoperativno, intraoperativno, postoperativno, kombinaciji sa hemoterapijom. Početkom radova na radijalne terapiiRPZh intraperitonealno radona ili iridija zajedno sa 192 naruzhnymoblucheniem - (50gy). Trajanje života pacijenata ne prevyshala6,6 mjeseci (132).

Američkog Nacionalnog instituta za rak odmah nakon pancreat-duodenalnoyrezektsii bolesnika koji su podvrgnuti (nasumično) intraoperatsionnomuoblucheniyu (20 gy). Prosječno vrijeme naravno bez recidiva u takihbolnyh 20 mjeseci u kontrolnoj grupi - 12 mjeseci. (133).

Dowsett i Russell sažeti 6 velikih studija o luchevoyterapii nerezektabilnogo rak pacijent 201. Summarnayadoza prosjek bio 59,5 gy, srednja - 29 tjedana. 1 godina vyzhili- 21,1%. (134).

Za potrebe čisto palijativne (kontrola bol simptomi, žutica, krvarenje) vanjski plan zračenje daje obychnodozu 50 Gy. veće doze > 60 Gy upravlja bolnyms se nadaju da će produžiti svoj život (135).

Preoperativne zračenje se koristi rijetko. Poznati studija Fox Chase Cancer Center (Philadelphia). Od 27 pacijenata koji su podvrgnuti preoperativne zračenja (50 gy), uspio prooperirovat13. 60% od njih preživio 1 godina, 43% - 3 godine. (136).

Za intersticijske radioterapija koristi jod 125 (obschayadoza ispod 50 gy) sa vanjskim zračenje (50 gy).

Sloan-Kettering Center u New Yorku, medijana preživljavanja 30bolnyh sa T1N0M0 rak fazi prostate nakon ugradnje 136,6 gy I-125costavila 11.6 mjeseci. Oni pacijenti koji dodatno poluchalinaruzhnoe zračenja i hemoterapije preživjeli 18.6 mjeseci. (137).

Akumuliranog iskustva intraoperativnih zračenja kod raka prostate. Nachalnyetoksikologicheskie studije provedene u Japanu. Perenosimoyokazyvaetsya jedne doze 20-25 gy obememenee ozračene sa 100 cm3 (138).

Intraoperativni zračenje komponentu kao kompleks sa spoljnim lecheniyasravnivalos zračenja. U ovom prvom pacijenata vyzhili1 godine 82% i 48% u drugom, 2 godine, odnosno 66% i 20%. (139).

Prema sažetku podacima Japanu, medijan preživljavanja pacijenata rezektabilnyhi nerezektabilnyh primaju intraoperativnih zračenje sostavlyaet14 mjeseci (140).

Intraoperativni zračenje može se kombinirati s naruzhnyms povećati dozu na pankreas i pružaju najbolje lokalnyykontrol bolesti. Varirovalaot intraoperativnog zračenje doze od 10 do 20 Gy, a vanjski 45 do 50 Gy. Prosječna vyzhivaemostsostavlyala 16 mjeseci, neki od pacijenata opstala 30mesyatsev. Remisije za godinu je kod 82% bolesnika (141).

Zračenje je važan alat u liječenju raka prostate, metod vnositsvoy doprinos povećanju životnog vijeka ovih bolesnika.