Sindrom hematologije-mijelodisplastični

URL

FONT face = Arial size = 2>

U kasnim 30-ih i početkom 40-ih godina XX vnimanieissledovateley stoljeća privukla je grupa poremećaja manifestuje anemija refrakternoyk bilo terapiju. Pacijenti s takvim patologija nije odgovorila na željezo lecheniepreparatami, B vitamina i folne kiseline, koja je dala osnovanieispolzovat da se odnosi na ovaj termin bolesti "vatrostalnih anemija". Votechestvennoy literature, ove bolesti su obično su pod pojmom"ahresticheskie anemija".

Pacijenti sa refrakternoyanemiey otkrivena u nekim slučajevima pojava povećanja broja blastnyhkletok u srži do 30%. Takvih pacijenata odvojiti od čelika snazvaniem grupu "predleykoz". "maloprotsentny leukemije" ili "Neaktivan leukemije ".Otgranichivaya ih time iz koštane srži su dobro poznate bolesti povezanih s visokom (veći ili jednak 30%) Blastosis srži - ostryhleykozov.Unekotoryh ovih pacijenata kasnije razvio akutne leukemije (broj eksplozija u koštanoj srži od 30%).

Dalja istraživanja pozvolilivyyavili kod pacijenata sa anemijom tretman otporan, sa sve većim kolichestvablastnyh ćelija u koštanoj srži, ili bez, veliki broj funkcija. Ove osobennostikasalis prvenstveno morfologije koštane srži (hematopoetskih arhitektonikirostkov prekršaj, promjene strome tkiva, znaci displazije krovetvornyhkletok). Osim toga, kada jeCitogenetske studije u takvih pacijenata chastovyyavlyalis promjene kariotip hematopoetskih stanica.

Citogenetičkom i enzimskih metoda je dokazanaklonalnaya (tumor) prirodu bolesti. Karakteristično ćelija izveden iz tumora klon s Mijelodisplastični sindrom je ihmorfologicheskaya i funkcionalan nedostatak.

Dalja zapažanja pozvoliliustanovit ono što je mijelodisplastični sindrom je raznolika grupa. Ubolnyh mijelodisplastični sindrom poštovati značajne razlike vtyazhesti kliničkih simptoma, trajanje progresiju bolesti (srokahvyzhivaemosti pacijenata), u frekvenciji i brzini maligniteta --transformatsii bolesti akutne leukemije. Razlike u toku bolesti i zahtijevaju različite pacijente taktikivedeniya, to jest, nije bilo potrebe za samostoyatelnyhnozologicheskih forme.

termin usvojen je da se odnosi na ove grupe bolesti"mijelodisplastični sindrom" u kojem je opisao pyatsamostoyatelnyh nozološki lica (bolesti).

Mijelodisplastični sindrom (MDS) - grupa mozga zabolevaniykostnogo nosi klonskom karaktera i rezultat mutatsiistvolovoy krvnih zrnaca. Tako potomci sohranyayutsposobnost mutant matičnih stanica da se diferenciraju u zrele ćelije. Međutim, proces differentsirovkinosit neefikasan karakter, uzrokujući krvnih zrnaca zreli izmenenymorfologicheski, smanjen broj i poremećaj u funkciji.

Danas je standard za klasifikaciju MDS razrabotannayaFranko-Americo-britanski istraživački tim (FAB) i objavio v1982 godine. Klasifikacija se temelji na četiri atributa:

-- broj eksplozija u koštanoj srži;

-- broj eksplozija u perifernoj krvi;

-- atipične broj (prstenastog) sideroblasts u kostnommozge;

-- broj monocita u perifernoj krvi.

Ovaj skup atributa pozvolyaetrazdelit grupe slične bolesti za formiranje nezavisne nozološki(Tabela 1), koji se razlikuju po učestalosti pojavljivanja, trajanje protoka, vjerojatnost malignosti (Transformation akutne leukemije) i zahtijevaju liječenje razlichnoytaktiki. Učestalost pojave raznih bolesti vydelyaemyhv grupa MDS pacijenata i trajanje preživljavanja vjerojatnost transformacije oguljene leukemije su prikazani u tabela 2.

Tabela 1. FAB-klasifikaciji mijelodisplastični sindrom (poBennett et al., 1982).

1.Refrakternaya anemija:

a) broj eksplozija u koštanoj srži% menee5

b) broj prstena sideroblasts u koštanoj srži najmanje 15%

c) broj eksplozija u perifernoj krvi je manje od 1%

g) broj monocita u perifernoj menee1h10 krvi ^ 9 / l

2.Refrakternaya anemija sa prstenovima sideroblasts:

a) broj eksplozija u koštanoj srži od manje od 5%

b) broj prstenaste sideroblasts u koštanoj srži najmanje 15%

c) broj eksplozija u perifernoj krvi je manje od 1%

g) broj monocita u perifernoj menee1h10 krvi ^ 9 / l

3.Refrakternaya anemija sa viškom eksplozijama:

a) broj eksplozija u koštanoj srži od više od 5%, ali menee20%

b) broj prstena sideroblasts u koštanoj srži najmanje 15%

c) broj eksplozija u perifernoj krvi od najmanje 5%

g) broj monocita u perifernoj menee1h10 krvi ^ 9 / l

4.Refrakternaya anemija sa viškom eksplozije u stadiitransformatsii:

a) broj eksplozija u koštanoj srži od 20%, ali menee30%

b) broj prstena sideroblasts u koštanoj srži najmanje 15%

c) broj eksplozija u perifernoj krvi je manje od 1%

g) broj monocita u perifernoj menee1h10 krvi ^ 9 / l

5.Hronichesky mijelomonocitna leukemija:

a) broj eksplozija u koštanoj srži manje od 20%

b) broj prstenaste sideroblasts u koštanoj mozgelyuboe

c) broj eksplozija u perifernoj krvi od najmanje 5%

g) broj monocita u perifernoj menee1h10 krvi ^ 9 / l

Tabela 2. Učestalost pojavljivanja svakog od nozologicheskihvariantov MDS opstanak trajanje i vjerojatnost transformirati u ostryyleykoz.

frekvencija (%) Survival (mjeseci) vjerovatnoća (%)

1.Refrakternaya anemija: 25 37 11

2.Refrakternaya anemija sa prstenaste sideroblasts: 18 49 5

3.Refrakternaya anemija sa viškom eksplozijama 28 23. septembar

4.Refrakternaya anemija sa viškom eksplozijama

u koraku transformacije: 12 Jun 48

5.Hronichesky mijelomonocitna leukemije 17 2220

Epidemiology. MDS - patologija starije starosne grupe. 80% slučajeva MDSprihoditsya za osobe starije od 60 godina. U evropskim zemljama, među 50-69 letregistriruetsya 40 novih slučajeva MDS su na 1 milion ljudi, a 70 godina među istarshe - 150 novih slučajeva na 1 milion stanovnika.

Etiologije. Uprkos namnogochislennye studija, razlozi uzrokuju razvoj MDS ostaje u mnogomneyasnymi. U grupi etiološki faktori s obzirom na faktore sposobnyevyzyvat ćelije mutacije i na taj način dovesti do razvoja tumora: virusi, jonizujućeg zračenja, hemijska sredstva. Do danas, nije uspostavljena ni etiologicheskihfaktorov specifične za MDS. U nekim slučajevima, razvoj MDSpredshestvuet kemoterapije solidnih tumora.

Patogeneza. Polazište je mutacija vrazvitii MDS matičnih ćelija krvi. Potomci mutirovavsheykletki dobiti biološki prednost u odnosu na normalan gemopoeticheskimikletkami koji im omogućava da u potpunosti kolonizaciju koštane srži hematopoetskih stanica vytesnyayanormalnye. Karakteristika matičnih ćelija mutacija krovipri MDS je djelomičan očuvanje sposobnosti svoje djece da sazri sazrio krvnih zrnaca. Međutim, proces sazrijevanja je neefikasan karaktera, što dovodi do smanjenja broja zrelih ćelija u perifernoj krvi. Kromekolichestvennyh promjene u perifernoj krvi ćelija ima zamjenicaihfunktsionalnoy smanjenje aktivnosti.

Važnu ulogu u razvoju abnormalnih ćelija klonagemopoeticheskih igra strome mikrosredinu, ali konkretnyemehanizmy uključivanje gastrointestinalnih tkiva u patološki proces u MDS izuchenyesche dovoljno.

Neefikasan karakter hematopoeze (hematopoeze displazija) ima dobro definirane morfoloških ekvivalent --izmenenie oba morfoloških znakova hematopoetskih stanica i ihraspolozheniya u medularni šupljine (promijeniti arhitektonske). Tretyusostavlyayuschuyu morfoloških znakova displazije obrazuyutizmeneniya hematopoetskih strome tkiva. Glavne morfološke karakteristike su prikazani u hematopoeze displaziidisplazii tabela 4 itabela 5.

Tabela 4. Morfološki znakova displazije priissledovanii hematopoeze koštane srži aspirata (po Bartl R, Frisch B i Baumgarta R, 1992).

Eritroidnih linija:

-- megaloblastoidnost

-- multicore

-- nuklearne fragmentacija

-- internuklearna mostova

-- citoplazmatske vakuole

-- PAS-pozitivne normoblasts

-- prstenaste sideroblasts

Megakaryocytic linija:

-- mikromegakariotsity

-- veliki megakaryocytes sa jednim ili više jezgara melkimikruglymi

-- mitoze brojke

-- pycnosis

-- gigant trombocita

Granulocytic linija:

-- granulocytic hiperplazija

-- povećanje u eksploziji ćelijama

-- paramieloidnye ćelije

-- Auer šipke

-- hipo- i gipergranulyarnost

-- Pelgerovskaya anomalija

-- bazofilija od citoplazmi zrelih ćelija

-- eozinofila sa prstenom jezgra

Monocitne linija:

-- monocita sa višestrukim produženim lopastyamitsitoplazmy

-- afzurofilnye granule u citoplazmi

-- hemophagocytosis

-- makrofagi sadrže gvožđe

U nastavku su neke slike illyustriruyuschihmorfologicheskie znakova displazije hematopoeze.

Slika 1. eritroidnih displazija u koštanoj srži: megaloblastoidnost, asinkroni jezgra, tele Joly.

Slika 2. megakaryocytic poremećaj klica u koštanoj srži: mikromegakariotsit.

Slika 3. displazija granulocita klica u koštanoj srži: značajno smanjenje broja granula.

Slika 4. koštane srži bolnogorefrakternoy sideroblastna anemija: zvoni sideroblasts.

Tabela 5. histološke znakove displazije priissledovanii srži Biopsija hematopoeze kosti (za Bartl R, Frisch B i Baumgarta R, 1992).

Koštane srži celularnosti:

-- hypercellular (preko 50%)

-- normokletochny (30-40% slučajeva)

-- gipokletochny (manje od 20% slučajeva)

Histotopography:

-- atipične lokalizacije nezrelih prekursora

-- atipične lokalizacije eritrocita prekursora

-- atipične lokalizacije megakaryocytes

-- intravaskularne lokaciju hematopoetskih stanica

Stromalni promjene:

-- ekstravazacije crvenih krvnih zrnaca

-- lomi sinusoidalni

-- proširenje sinusoida sa skleroze zidovima

-- introstitsialny i paramegakariotsitarny fibroze

-- limfnog čvorići

-- plasmacytosis

-- limfocitoza

-- povećanje mastocita

-- povećanje koštane preobraziti

U neoplastična klon mogutproiskhodit srednje mutacije ćelija. U nekim slučajevima, to dovodi do razvoja mozga vkostnom klon hematopoetskih stanica koje su izgubile sposobnost da sozrevaniyuv više od hematopoetskih stanica u odnosu na prethodnu klona.Morfologicheskim ekvivalent ove manifestacije je da se poveća kost mozgekolichestva nezrele ćelije - eksplozijama. Ako je broj eksplozija u koštanoj srži tsitologicheskompreparate prelazi 30%, onda govorimo o transformaciji u ostryyleykoz. To će biti cijenjen da ova situacija ne znači razvitienovogo (drugi) bolesti, te je prirodni nastavak techeniyadannoy nozološki Thomas mijelodisplastični sindrom, nakon zakonuopuholevoy napredovanje. Transformacija u akutne leukemije u MDS ekvivalentnarazvitiyu blastne hronične leukemije.

Neophodno je digresiju i objasniti da smo u ovoj situaciji naići terminološke poteškoće kotoryeochen karakterističan za hematologiju. Izraz "akutne leukemije" krije dvaneidentichnyh koncepata. Prvi koncept - akutna leukemija kao nezavisna, prvenstveno se javlja bolest koštane srži koja se odlikuje ćelije tumora polnayautrata sposobnost da sazrije. Drugi koncept - ostryyleykoz kao fazi razvoja Mijelodisplastični sindroma kada opuholevyekletki početku zadržati sposobnost da se diferenciraju u zrele kletokkrovi i gube tu sposobnost tek nakon ponovljenih mutacije. Chtobyizbegat moguće nesporazume predložio da se koristi za označavanje pervoysituatsii (samostalno proizlaze akutne leukemije) izraz "de Novo akutne leukemije"I dlyaoboznacheniya Druga situacija - pojam "akutne leukemije je razvio (transformacija) od prethodnog mijelodisplastični sindrom".Razvitie akutne leukemije nije obavezan korak u IBC. Chastotanastupleniya ovaj događaj varira u formiranju grupe bolesti i MDS zavisitot stepen gubitak sposobnosti tumorskih stanica na dospijevaju u debyutezabolevaniya.

Stoga je glavni patogenetskim događaj kada je izgled MDSyavlyaetsya mutacijom krovineoplasticheskogo matičnih ćelija klonovi sa djelomično umanjena sposobnost da se kloniraju sozrevaniyu.Opuholevy istiskuje od normalne koštane srži hematopoetskih stanica u koštanoj srži igemopoez obavljati samo potomci mutirane ćelije. Vrezultate opisani procesi zreli krvna zrnca imaju opuholevoyproiskhozhdenie, smanjenje u količini i oslabljena funkcija. Uz prolaz sekundarnih mutacije se mogu javiti privremeno tumorskih stanica koja vodi do ove ćelije polnoyutrate sposobnost da sazri - dolazi razvitiyaMDS završnoj fazi koja se koristi za označavanje termin "akutne leukemije je razvio izpredshestvuyuschego MDS".

Klinička slika.Klinička slika u različitim oblicima MDSskhozha i uveliko određuje periferne krvi. Izmeneniyaperifericheskoy krvi direktno zavisi od stepena povrede sozrevaniyagemopoeticheskih ćelija. Anemija je stalna i obavezno funkcija. Za neeharakterny hyperchromia (indeks visok boja) i Makrocitoza. Urovensnizheniya hemoglobina može varirati od blage do značajne. Otstepeni anemija i mnoštvo stopa ovisit će o stanju pacijenta zdravlja. Primedlennom hemoglobina smanjiti tijelo ima vremena da se prilagodi na hipoksiju ikolichestvo pritužbe pacijenata može se svesti na minimum. Ako razvivaetsyabystro anemija, pacijenti žalili opšta slabost, umor, lupanje srca, otežano disanje. Može pogoršati tok koronarne bolesti srca, postoje znaci zatajenja srca.

Smanjenje broja zrelih granulocita (neutropenija), i takzheih funkcionalan neadekvatnost povlači infektivnih komplikacija. U10% pacijenata razvijen stomatitis, gingivitis, upale pluća, mochevyvodyaschihputey infekcija, apscesi različitih lokalizacija, sepse. U 20% pacijenata sa ove komplikacije gruppyinfektsionnye postati uzrok smrti. Većina mnogochislenyoslozhneniya bakterijski patogeni koji su Escherichiacoli, Pseudomonas pyocyanea, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus iStreptococcus fecalis. Također, vrlo često teške zarazne oslozhneniyavyzyvayutsya Pneumocystic carinii, Cryptococcus neoformous, Candida albicaus, Aspergillus fumigatus, i CMV, zbog funktsionalnoynepolnotsennostyu T limfocita u MDS.

Klinički značajna trombocitopenija (što dovodi do razvitiyugemorragicheskogo dijateza sa petehijalna-točkicama tipa krvarenja) se javlja u 15% bolesnika s MDS. Polovina njih krvarenja ili krovoizliyaniyastanovyatsya uzrok smrti. U nekim slučajevima, mijelodisplastični sindrom obično imaju bolnyhrefrakternoy anemija, može označiti trombocitoza. Proyavleniyagiperplasticheskogo sindrom kao splenomegalija, hepatomegalija, specifična oštećenja kože limfadenopatija (leykemidy) se javljaju uglavnom u bolnyhHMML.

Splenomegalija se javlja u 17% bolesnika, hepatomegalijom Y13% i leykemidy 10%.

Dijagnozu.Počevši tochkoydiagnosticheskogo pretraživanja su obično žalbe u vezi snizheniemurovnya hemoglobina, podržan od strane identifikaciju hiperhromnim, makrocitne studija anemiipri periferne krvi. Identifikacija inicijalne evaluacije, uz sanemicheskimi žalbe pojava hemoragijska dijateza i / ili giperplasticheskogosindroma može formirati ideju

bolesti krvotoka prije primanja rezultatovlaboratornyh istraživanja. Prisustvo bilateralne ili tritsitopenii periferne kroviyavlyaetsya apsolutna indikacija za morfološke studije mozga.Pri koštane srži aspirat studija u MDS bolesnika većini sluchaevopredelyaetsya hiperplazija hematopoeze svih klica i nužno vyyavlyayutsyapriznaki displazija ćelije (vidi "Mijelodisplastični sindrom. dio 1") .the max informativnost ima histološkog pregleda koštane srži dobiveni trepanobiopsy. Histološkog pregleda pozvolyaetobnaruzhit visoko specifičan za MDS morfološku sliku.

Citogenetskom studija kariotipagemopoeticheskih ćelije mogu se koristiti kao pomoćni metodadiagnostiki. Razni šteta kromosomskih otkrivena u 48% bolnyhMDS. Učestalost kariotipa abnormalnosti varira ovisno o nozologicheskogovarianta MDS. Od šteta RA pacijenata kromosomskih otkrivena u 30% slučajeva, a pacijenti RAIBtrans 60%. Prepoznavanje kromosomskih anomaliyimeetbolshoeznachenie odrediti prognozu bolesti.

Najčešći nenormalan kariotip kod pacijenata RAyavlyaetsya brisanje (gubitak) od produžena ruka petog hromozoma (5q-). Dannayaanomaliya češće dijagnosticira kod žena (muškaraca i žena odnos među zabolevshihsostavlyaet 1: 5). Za takve pacijente sa hromozomskim lom karakteristične morfološke abnormalnosti yarkovyrazhenny megakaryocytes (mikromegakariotsity), trombocitoza periferne krvi i prikladan samo za niske frekvencije zabolevaniyas Transformacija akutne leukemije.

Dijagnoza se sastoji od morfologicheskipodtverzhdennogo ideje prisustva pacijenta, i na kraju formuliran mielodisplasticheskogosindroma (nozološki obrazac) osnovaniikolichestvennyh kriteriji mijelogram i hemogram (FAB-klasifikacija):

RA - koštane srži eksplozijama < 5%, koltsevyesideroblasty <15%, periferne krvi eksplozijama < 1%,periferne krvi monocita < 1x10^9/n-

PCA - koštane srži eksplozijama< 5%, koltsevyesideroblasty >15%, periferne krvi eksplozijama < 1%,periferne krvi monocita < 1x10^9/n-

RAEB - koštane srži eksplozijama5 -20%, koltsevyesideroblasty - bilo koji broj periferne krvi eksplozija < 5%, monotsityperifericheskoy krvi < 1x10^9/l;

RAIBT - eksplozijama kosti mozga20-30%, koltsevyesideroblasty - bilo koji broj periferne krvi eksplozija > 5% monotsityperifericheskoy krvi < 1x10^9/l;

CMML - koštane srži eksplozijama< 20%,prsten sideroblasts - bilo koji broj periferne krvi eksplozija< 1%, monotsityperifericheskoy krvi > 1x10 ^ 9 /l;

Diferencijalna dijagnoza. Napravleniedifferentsialno dijagnostiku i istraživanje će ovisiti o izmeneniygemogrammy prirode. Identifikacija hiperhromnim, makrocitne anemija kao monosimptoma ili vsochetanii sa neutropeniju i / ili trombocitopenija je neophodna provedeniedifferentsialnogo dijagnozu MDS:

-- Vitamina B12 anemije;

-- folna nedostatak kiselina anemija;

-- aplastične anemije;

-- paroksizmalne noćne hemoglobinurija;

-- hipoplastičan i aleukemic oličenje ostrogoleykoza;

-- Metastaze u koštanoj srži.

U identifikaciji periferne analiza krvi bi- ilitritsitopenii eksplozije, promijelocita i myelocytes je absolyutnympokazaniem za histološku ispitivanje koštane srži, što smanjuje pitanje odifferentsialnom dijagnoza na minimum.

Tretman. Za liječenje pacijenata sa vatrostalnih anemija (RA) se koristi indirektno-transfuzije i simptomatskom terapiya.Zavisimost iz transfuzije krvi može varirati shirokihpredelah. U prisustvu teške trombocitopenije i / ili teških proyavleniygemorragicheskogo dijateza prikazan trombocita transfuzije.

Kontinuirano zamjena terapija eritrocita modernog masovnog dovodi do prekomjerne akumulacije željeza u organizmu. U tom smislu, pacijenta treba pratiti razine u serumu željeza. Kada uvelicheniiego sadržaja preko 30 mol / L se moraju davati desferal profilaktikigemosideroza unutrašnje organe.

Hemoterapija bolesnika sa RA se ne vrši. Primenenieglyukokortikoidov, androgena, anaboličkih droge ponekad imeetpolozhitelny efekta, ali trajanje preživljavanja pacijenata ne povećava. Krometogo dokazali da ovi lekovi u terapijske grupe chastotatransformatsii povećanja akutne leukemije.

Vatrostalnih anemija sa prstenaste sideroblasts (RAS) yavlyaetsyasamoy benigni oblik MDS. Zavisnost od transfuzije krvi kod pacijenata RASnevysoka. U drugom se brinu, po pravilu, ne zahtijevaju dugoročne sohranyayutvysokoe i kvaliteta života.

Jedini tretman za pacijente sa RAEB i RAIBtrans daje nadu za izlečenje je alogenih transplantatsiyakostnogo mozak. U nedostatku donatora, i RAEB pacijenti RAIBtrans pokazanahimioterapiya. citostatika tretman je pokrenut kod pacijenata sa brojem eksplozija vkostnom mozga više od 10%. Korištenje intenzivne kemoterapije omogućava dobitsyaremissii 20-30% pacijenata, ali, na žalost, ne trajanje remisije prevyshaetv prosjeka od dva mjeseca, a ne utiče na ukupno trajanje života pacijenta. Vkachestve referentni lek koji se koristi za hemoterapiju Cytosar. Primenyaetsyatakzhe etopozid i rubomicin. Doze i režim administracije su različiti. Provedeniehimioterapii da se smanji zavisnost pacijenata na transfuzije krvi iprodlit dugovječnost.

CMML bolesnika na početku bolesti treba samo vtransfuzionnoy i simptomatska terapija. Kada je broj blastovvoznikayut indikacije za terapiju citostaticima. DMARD dlyaprovedeniya kemoterapije kod pacijenata sa CMML je etopozid.

Sa razvojem akutne leukemije u MDS bolnyhlyuboy obliku obično izvodi usvojen kemoterapije za akutne leukemije dannogovarianta. Treba napomenuti da su akutne leukemije, koja je razvila izpredshestvuyuschego MDS loše reaguje na terapiju. remisija udaetsyapoluchitrijetko ion nije dugotrajan.

Prognoza. Trajanje preživljavanja bolesnika sa RA i RASsostavlyaet u prosjeku 3 - 4 godine. Uz adekvatnu transfuzijske terapije bolnyedostatochno dugo vremena zadržati dobar kvalitet života i mogutbyt zapošljive. Prognozu pacijenata sa CMML nešto lošije, a pacijenti sa RAEB loše iRAIBtrans. Trajanje preživljavanja bolesnika s bilo kojim transformacija iznozologicheskih formira MDS ograničena na akutne leukemije 4 - 6months.