Akušerstvo i ginekologiya- utjecaja hormonskih kontraceptiva na rizik od molochnoyzhelezy raka

IS Saveliev

Naučni Centar za ginekologiju, ginekologiiiperinatologii RAMS (Dir - .. RAMS akademik VI Kulakov)

consilium-medicum.com/media/gynecology/n1/14.shtml

Kao rezultat toga, brojne studije koje se odnose na izucheniemvliyaniya hormonskih kontraceptiva na rizik od molochnoyzhelezy raka (BC), otkrili da žene različitih dobi gruppmogut odgovoriti drugačije na hormonalne sredstvima. Eslii postoji neka veza između raka dojke kod mladih žena koje su primali hormonsku kontracepciju prije njihovog prvog zakonchivsheysyarodami trudnoće, to ne dovodi do razvoja zabolevaniyau velikog broja žena, kao i učestalost etogozabolevaniya u ovom uzrastu nije važno. Nasuprot tome, u reproduktivnom broj dobu boleestarshem sačuvanih života žena koje koriste hormonalne metode kontracepcije, znachitelnovyshe smanjenjem rizika od razvoja raka zabolevaniyreproduktivnoy sistema i mliječne žlijezde.

Iako je sigurnost oglase monofazna, soderzhaschihnizkie doza tableta je mnogo veća od sigurnosti više rannihpreparatov još neke probleme i zajednički protivorechiyaotnositelno negativne nuspojave ove pilule. Etiopaseniya povezani sa činjenicom da primjena tableta i razvitiyanovoobrazovany rizika kao što su rak jajnika, i endometrija molochnoyzhelezy.

Trenutni podaci [1, 2] pokazuju da ispolzovanienoveyshih kombinaciji oralnih kontraceptiva (KOK) snizhaetrisk od raka jajnika i raka endometrija u od 2 - 3 puta, prichemeto se ne odnosi samo na žene koje koriste ovaj metodv prisutan, ali i na one koji su koristili hormonskih kontraceptiva prošlosti. U isto vrijeme do sada ne odnoznachnayainformatsiya povezanost između rizik od raka dojke i oralnoykontratseptsiey.

Ovo pitanje je važno jer, u ovom trenutku vremyaRMZh je jedan od najčešćih zlokachestvennyhzabolevany kod žena i glavni je uzrok smrti. Posledniestatisticheskie podataka [3] pokazuju da u Sjedinjenim Shtatahkazhdaya 8. žena u rizik od razvoja raka dojke u toku svog života, u Evropskoj uniji je predmet rizik od žena od 12 1 AB Japan - 1 od 80. standardizovani mjera morbiditeta u Rusiji 1996. godine 35,9-100,000. po prosječnoj stopi rosta3,8%.

Uprkos brojnim istraživanjima [4-8] odani izucheniyufaktorov rizik od raka dojke, do sada je etiologija ostaje ustanovlennoyokonchatelno, iako je pitanje uloge estrogena u dramatičnom egorazvitii smatra riješen.

Istražujući odnos između raka dojke i usmeni protivozachatochnymisredstvami ponašanja faktora rizika je izuzetno teško [9-12]. Osnovna ideja bioloških faktora vliyayuschihna razvoj raka dojke, ogranicheny- može potrajati nekoliko desetljeća prije nego što je otkriven rak. Reproduktivno ponašanje je nesumnjivo zbog rizika od raka dojke. Više od faktora proteklih 25 godina rizik povezan sa reprodukcijom (dob kod prve menstruacije, trudnoća je završila u pobačaj, starost na prvi rođenja, laktacije, nalichiepatologii reproduktivni sistem, starosti i vrsti menopauze), uvelichivalis.Pervoe menstruacija u mlađoj dobi, posljednji menstruatsiyav udaljeniji starosti, prvo rođenje kasnije u životu bračnog akumulacije slučajeva raka dojke predraspolozhennostk stvoriti određeni izgled raka dojke.

Nasljednih oblika raka dojke javljaju u oko 5% vsehsluchaev ove patologije, i dugo se smatralo da su žene sa porodičnom istorijom koja ima ovaj oblik raka, a ne dolzhnyprinimat oralnih kontraceptiva. Akumulirani naučni dokazi [13-15] ukazuju na to da kod žena sa porodicom anamnezomRMZh, koristeći KOK-a, ne postoji značajan porast sluchaevetogo bolesti u usporedbi sa ženama koje nisu korisnici KOK.Ovo je bila osnova ne ograničavaju upotrebu oralnih gormonalnoykontratseptsii kod žena sa porodičnom istorijom raka dojke. Tako preparatamipervogo izbor može biti niske doze monofazna tabletkis mali androgeni aktivnosti (WHO razred 2). Utvrđeno je da je generacija progestagena trećina (desogestrel i gestoden) snizhayutproliferativnuyu aktivnost mlečne tumorskih ćelija, a time će biti prednost pri odabiru droge.

Poznato je da žene dobi je povezana s rakom dojke povećan chastotavstrechaemosti. Za razliku od raka endometrija i raka dojke, rak yaichnikovpri KOK-e nemaju takav izražen zaštitni učinak.Nedavne studije [16-21] su pokazali da je ukupna chastotarazvitiya raka dojke kod žena u dobi od 60 godina, sa i bez polzuyuschihsyaKOK potpuno identični.

Sugestija da se uvelichivatrisk hormonsku kontracepciju za rak dojke u različitim starosnim grupama različito izražena vpervyebylo J. Schlesselman [22] 1989. godine, a potvrđena je 1991. godine P. Wingo [23]. Otkrili su da otnositelnyyrisk razvoj raka dojke se smanjuje sa godinama od 1.4 do 25 godina vozrastedo 1.0 i 0.9 u dobi od 35 - 44 i 45 - 54 godina. Također je pokazalo da je trajanje uzimanja pilule nema uticaja na uvelichenieetogo rizik, a odnosi se na tzv latentni žene periodu.U u dobi od 45-54 godina došlo je do četiri puta snizhenieriska za rak dojke u zavisnosti od vremena koje je proteklo od nachalapolzovaniya ove metode: 1, od 9 do 8 - 9 godina nakon početka priematabletok do 0,5 nakon 25 godina administracije. Iste rezultate bylipolucheny u starosnoj grupi 35-44 godina, kada razvoj raka dojke otnositelnyyrisk smanjen 1,5-0,4, respektivno.

U mlađoj dobi niz faktora značajno utječu na razvitieRMZh, tako da izaberete neki od njih dostatochnotrudno, međutim, prijavio veći rizik za razvoj ovog zabolevaniyav ovom uzrastu (1,7 - 1,8). Treba podsjetiti da chastotavstrechaemosti raka dojke u ovoj dobi je vrlo nizak, a nekotoroeuvelichenie rizika može dovesti do ne više od 1 - 2novyh slučajeva godišnje. Nakon prekida KOK otnositelnyyrisk postepeno smanjen na 1.16, nakon 1 - 4 godine, do 1,07cherez 4-9 godina i do 1,0 (možda i manje) preko 10 godina.

Zaštitni učinak COC u vezi sa suzbijanjem ovulacije, ochenvazhen u starosnoj grupi korisnika, nakon 35 godina. Poznato je da je rak reproduktivnih organa je češći u kasnim reproduktivnomvozraste i vrhunac u starosnoj grupi nakon 50 let.Uchityvaya da je zaštitni učinak oralnih kontraceptiva vtechenie traje 10 godina nakon njihove primjene, upotreba ovih preparatovdo ostvariti žena u menopauzi bi pomoći da se smanji rizik od jajnika ili razvitiyaendometrialnogo rak u budućnosti.

Ako se sumiraju rezultati svih studija [4,14, 24, 25] Ovisno o definiciji razvitiyaRMZh rizika na dob i trajanje korištenja hormonalne kontracepcije, čini se da nema veze postoji.

Dugo je ostao kontroverzna pitanje o mogućem utjecaju ispolzovaniyaoralnyh kontraceptiva žena prije svoje prve trudnoće, zakonchivsheysyarodami. Inicijalna studija [17, 26] da priemKOK žena do 25 godina, a prve trudnoće, zakonchivsheysyarodami, povećava rizik od raka dojke do 1.4. Nedavne studije [20, 21, 24, 27, 28, 29] nije potvrdila ove podatke.

Rizik od razvoja raka dojke pomoću kontraceptiva, soderzhaschihtolko progesteron, sličan rizik korištenja koksa prietom razlika između injekcionih i oralne lijekove na raspolaganju.

U 80-ih godina u nekoliko epidemioloških studija bylaprovedena procjenu rizika od raka dojke kod žena primenyayuschihinektsionnye kontraceptiva. Najveći istraživanje ovog voprosas koristeći najviše stroge kontrole bila je implementacija WHO kolaborativne studije o neoplazija i steroidnih kontraceptiva, sprovedena u 1979 - 1988 godina u deset zemalja širom svijeta.

Većina podataka iz kliničkih ispitivanja [30], u kojem uchastvovalizhenschiny koji su koristili Depo-Provera 150, daje osnova za tvrdnju da se ne povećava rizik od razvoja raka dojke. Preliminarna rezultatySovmestnogo WHO istraživanja su pokazala da žene koje primenyayuschihdepo-Provera 150, relativni rizik od razvoja raka dojke je 0,7. Dopolnitelnyerezultaty ova studija je također potvrdio da su žene koje koriste proizvod za dugo vremena, a oni koji su počeli primenyatego prije mnogo godina, nisu pod povećanim razvitiyaRMZh rizik.

Međutim, C. Paul et al. [18] otkrili da žene primenyavshiedepo-provera 150 za 2 i više godina prije nego što dođu do 25 letnegovozrasta, imaju veći rizik od žena koje su počele primeneniedepo-Provera u starijoj dobi.

Povećan rizik od raka dojke može biti dijelom zbog effektivnymvyyavleniem bolesti među korisnicima depomedroksi progesteronaatsetat (DMPA). Drugo moguće objašnjenje može biti dobrokachestvennoezabolevanie dojke, rak dojke koji maske. DMPA okazyvayalechebnoe efekat na benigne bolesti, pozvolyaetvyyavlyat raka, ostaje skriven u žena, a ne polzuyuschihsyaDMPA. Dostupnih podataka na taj način ne može služiti opravdaniemdlya ograničenja upotrebe DMPA.

Jedina studija učestalost raka dojke među ženama, za kontracepciju ispolzovavshihinektsionnye od mjesec dana akcije otkrila rizik velichinuotnositelnogo iznosio je 0,8 (zaštitni učinak). Prietom koristi WHO podataka prikupljenih tokom studija u Čileu i Meksiku, koji pokriva 267 žena oboljelih od raka dojke, i1520 žene u kontrolnoj grupi.

Dakle, najnoviji podaci [29, 31-34]To ukazuje na to da je upotreba oralnih gormonalnyhtabletok ne povećava rizik od raka dojke, bez obzira na vremeninachala i trajanje upotrebe. Važno je napomenuti da otsutstvievliyaniya učestalost raka dojke odnosi se na sve gormonalnymkontratseptivam bez obzira na njihov sastav.

Na osnovu trenutno dostupnih podataka o primeneniyaKOK i rizik od raka dojke, koji nije preporučljivo da praksu imenovanja izmeneniyav COC usvojila je danas. Žene sa istorijom RMZhv i bez bolesti sada dolzhnyizbegat kao COC i progestina kontraceptivi (osobe za kontakt), osim za one slučajeve u kojima više odgovara metoda nedostupnyili neprihvatljivo (WHO razred 3). Žena oboljelih od raka dojke, a ne dolzhnyispolzovat bilo COC ili FTC (WHO Klasa 4).

Utjecaj hormonskih kontraceptiva
razvoj benigne bolesti dojke

Znatno češće imaju i druge bolesti i stanja diskomfortamolochnyh žlijezda, koji je, iako ugrožavaju život-ne, prinosyattem Ipak, mnogi pacijenti brini. To uključuje diffuznyedobrokachestvennye bolesti dojke.

Mnoge žene s benignim molochnyhzhelez bolesti i doktori pogrešno misle da je ova grupa yavlyaetsyaugrozhaemoy stanovništva za razvoj raka dojke i zbog toga ne treba da uzimaju gormonalnyekontratseptivy.

Terapeutski učinak hormonskih kontraceptiva na molochnyezhelezy To se može objasniti njihov mehanizam djelovanja.

Prvo, set [36] da hormonska kontratseptivovumenshaet frekvencija hiperplastične procesa u mljekarskoj zhelezahna 40 - 60%. Drugo, regulacija menstrualnog ciklusa (od vozdeystviemgormonalnyh kontraceptivi) smanjuje učestalost disfunktsionalnyhmatochnyh krvarenja i drugih menstrualnih disfunkcija povezana sa poremećajem hormonalne funkcije jajnika u videotsutstviya ovulacije ili neispravan formiranje žutog tela, što je dovelo do relativnog giperestrogenii- COC 40 - 60% smanjenje frekvencija jajnika folikularne ciste, koje napryamuyusvyazany sa disfunkcionalnim stanjima mliječnih žlijezda. Treće, hormonskih kontraceptiva može smanjiti učestalost i vyrazhennostivospalitelnyh bolesti interne genitalije, učestalost samymsnizhaya i menstrualnih poremećaja.

Na osnovu toga, u umjerenim do teškim mastitisa, posebno u menstrualnog ciklusa su postali metoda izbora sposobakontratseptsii KOK.

Trenutno, svi istražitelji potvrdili činjenicu deystvitelnogouluchsheniya stanje žena sa benignim žlijezde zabolevaniyamimolochnyh uzimanja KOK-e već dugo vremena, posebno za tablete sa niskim androgenim aktivnostyu.Priem monofazna oralnih kontraceptiva za najmanje godasnizhaet rizik od mastitisa za 50 - 75%, a zaschitnyesvoystva povećava u trajanju od prijema.

Efekat ove grupe lijekova dovodi do smanjenja ili ischeznoveniiboleznennosti i engorgement, menstrualnogotsikla regulacije. Smatra se da je zaštitni učinak protiv mliječne disfunktsionalnyhzabolevany utvrđena nakon 2 godine nachalapolzovaniya, dok je progresivno smanjenje (40%) učestalost fibrocističnih mastopathy.

Žene sa fibrocističnih grudima, uzimajući KOK-e je 1/4 u usporedbi sa ženama ne uzimaju KOK.V SAD upotreba hormonskih kontraceptiva godišnje preduprezhdaetgospitalizatsiyu oko mastitisa 20.000 žena. Neobhodimopomnit da je zaštitni učinak protiv dojke sohranyaetsyatolko za korisnike sada iu nedavnoj prošlosti.

Video: hormonskih kontraceptiva ... rak ... mastitisa !!!!!

Važno pitanje da li je aplikacija nije pogodno za oralnu kontratseptivovzhenschinami imaju istoriju benigni tumor molochnoyzhelezy, oni razvijaju u malignih tumora premenopauzalnomvozraste.

mnoge studije [13, 15, 24],provedena među žena mlađih od 50 godina koji koriste oralnu kontracepciju nisu pokazale povećan rizik od raka dojke ako su nalichiyau istoriju benignih tumora dojke. Schitaetsyaustanovlennym da smanjenje incidencije benignih zabolevaniymolochnyh žlijezde, hormonskih kontraceptiva doprinose razvoju raka dojke umensheniyuriska 2 puta.

Međutim, ne treba davati hormonske kontracepcije za žene idu na operaciju za bolesti dojke sa uzlovoyforme mastitisa zahtijevaju kirurško liječenje.

Hormonske promjene tijekom perimenopauze pratnji fiziologicheskiobuslovlennoy giperestrogeniey u odnosu na pozadinu defitsitaprogesterona da povećava rizik od molochnoyzhelezy bolesti u ovom dobu. S obzirom na tu činjenicu, pacijenata sdisfunktsionalnymi benigne bolesti dojke starijih od 35 - 40 godina, naročito u kombinaciji sa dobrokachestvennymigiperplasticheskimi oboljenja unutrašnjih genitalnih organa, pokazanoprimenenie Depo-Provera.

Mastalgia s KOK-e

Prilikom odabira optimalne metode za sprečavanje nezhelatelnoyberemennosti pokušati pronaći onaj koji će osigurati pouzdanost vysokuyukontratseptivnuyu ne bi negativno vliyaniyana mliječne žlijezde i imaju učinak ozdravljenja. Međutim inogdau žene uzimajući hormonskih kontraceptiva može voznikatboleznennost i napetost bradavica.

Nelagoda u bradavica na pozadini javlja ochenredko COC (ne više od 6,2-6,8%) i uglavnom je povezana sa vysokimsoderzhaniem estrogena komponenta u tabletu. Ako takva problemavoznikla, prvo treba uzeti test na trudnoću da saznam, da li zbog dojke engorgement beremennostyu.Krome, potrebno je provesti istraživanje raka dojke napredmet prisustva čvorova ili kist- saznati da li postoje vydeleniyaiz dojke i instalirati njihov uzrok.

Ako je dijagnoza trudnoće nije potvrđena od strane drugih patologiyatakzhe neće biti otkriven, moguće je da preporuči način nastavak polzovatsyaetim kontracepcije. To bi trebalo savjetovati patsientkeizbegat kofeina, čokolade i druge namirnice koje uzrokuju zaderzhkuzhidkosti u organizmu. Ne smije se zaboraviti od strane pacijenata i objašnjavaju da ciklične promjene u mliječne žlijezde povezane sa estrogennymkomponentom tableta. Smanjenje estrogena doze 0.35 ug komponentanizhe značajno poboljšava ovo stanje.

još nije akumulirane dovoljno informacija o efektima različitih progestinovna ozbiljnosti mastalgia i napetost bradavica. Odnakoschitaetsya da je neophodno da odaberete proizvode na osnovu sposobnostisvyazyvatsya sa androgena receptore, au svakom slučaju voprospodbora pojedinačno riješen. Tablete prvi izbor yavlyayutsyanizkodozirovannye monofazna preparati koji sadrže progestinys mali androgeni aktivnosti (desogestrel gestaden) vtorogovybora - trofazni levonorgestrel tablete.

U slučajevima kada mastalgia i napetosti u mliječne zhelezahbespokoyat žena, ali ona ne želi napustiti korištenje KOK-a, možemo ga preporučiti paralelno sa recepcijom kontraceptivima vitaminaE 600 jedinica. dan, 2,5 mg bromokriptin dnevno tamoksifena- 20 mg dnevno danazol ili - 20 mg dnevno. Obično napryazheniemolochnyh žlijezde i mastalgia nestaju unutar prva 3 mjeseca priemakontratseptivov.

Galaktoreja s KOK-e

Mnogo rjeđe kod pacijenata koji primaju hormonsku kontracepciju mozhetvoznikat galaktoreje. Pojava ovaj simptom može biti obyasnenovliyaniem estrogena tableta komponentu.

Mehanizam ovog fenomena je povezana sa suzbijanje gipotalamicheskoyaktivnosti, što je dovelo do smanjenja sinteze prolaktina ingibiruyuschegofaktora i na taj način povećati stvaranje prolaktina u hipofize, kao i direktnu stimulaciju hipofize laktotrofov. Galaktoreja povezana s recepcijom tableta (obično vysokodozirovannyh) naiboleechasto otkrivena u danima slobodan od uzimanja pilula. Ovo stanje posljednjih godina, u vezi sa prelaskom na niskom dozom pilula, je izuzetno rijetke i mogu se javiti samostalno u techenie3 - 6 mjeseci nakon prekida pilule.

U diferencijalnoj dijagnozi galaktoreje u žena koje uzimaju KOK-a, treba biti svjestan uvjeta, ovaj simptom može se uočiti u kotoryhtakzhe.

Produženo dojenje može povećati nivo prolaktina, smanjuje sintezu faktora prolaktina inhibicije. Proučavajući anamnezpatsientok žele koristiti COC, neophodno je da saznate iz nihvoprosy trajanje dojenja, nalichiegalaktorei istorije se ne odnose na trajanje dojenja i iznos otpusta iz bradavice, kao i drugievozmozhnye simptomi bradavica (stres i težine).

Smanjenje prolaktina inhibitornih faktora može voznikattakzhe pod stresom, trauma grudnog koša i vratne kralježnice, Herpes zoster, koristeći razne lijekove (rezerpin, amfetamini, diazepam, metildopa, triciklički antidepresivi) -sa poremećaji hipotalamusa funkcije povezan i sa organicheskoyprirodoy i funktsionalnyh- u tumora pluća i bubrega, miom uterusa atakzhe.

U slučaju galaktoreje u pacijenata koji su primali oralne kontratseptivovneobhodimo:

- utvrdi iznos od otpusta iz grudi i pod mikroskopom otsenitih kvaliteta (masne stanice, leukociti i sl) Citološka mliječne sekreta dolzhnobyt obavezujući .;

- odrediti nivo prolaktina u krvi. Važno je zapamtiti da dojke palpacija stimulacija može dovesti do podemuurovnya prolaktina, tako da se ne issledovanieranshe preporučuje od 2 dana nakon ispitivanja mliječne žlijezde. Eslibudet naći povišene razine prolaktina, neophodno je da se utvrdi da li je to zbog stimulaciju bradavica;

- uzeti test na trudnoću;

- razmotriti mogućnost proširenja upotrebe gormonalnoykontratseptsii smanjenjem doze estrogena komponenta u tabletke.Esli to ne može učiniti, morate razmišljati o kakoydrugoy pouzdana metoda kontracepcije može ponuditi žena. Esligalaktoreya je povezana s uzimanjem tablete, treba proytisamostoyatelno u roku od 3-6 mjeseci nakon način prestanka polzovaniyaetim. Ako će galaktoreje simptomi nastaviti bespokoitpatsientku, potrebno je provesti temeljito ispitivanje dlyavyyavleniya pravi uzrok galaktoreje.

reference:

1. Booth M, Beral V, Smith P. Br J Cancer 1989- 60: 592-97.
2. Levi F, La Vechia C, Gulie C et al. Rak Uzroci i Control1991- 2: 99-105.
3. Rak Statistika Review 1973-1986. Nacionalnog instituta za rak, Washington, D. C, NIH broj publikacije 89-2789.
4. Bruning PP. Hormona i Rak. Proc. 2. Ind. Congr. Montecarlo, septembar, 1984., 335-342.
5. Calle E et al. Am J Epidemiol 1993- 138: 675-81.
6. Histor T. Int J Epidemiološki 1986- 15: 469-476.
7. Kampert J Am J Epidemiol. 1988- 128: 962-979.
8. Kvale G, Heuch I. J Epidemiološki i zdravlje zajednice. 1987-1942, N1: 30-37.
9. Begg. Žene. Epidemiološki 1987- 4: 233-247.
10. Brooks PG. J Reprod Med. 1984- 29: 535-538.
11. Bruning PP. Brit J Rak 1985- 51, N 4: 479-484.
12. Greenblatt RB. J Am Geriatr Soc. 1982 ser. 3, 306, N7: 261-264.
13. Murray P, Schlesselman JJ, Stadel BV, Shenghan L. Am J ObstetGynecol 1989- 73: 977.
14. Romieu I, Berlin JA, Colditz G. Rak, 1990, 66: 2253-57.
15. Stradel BV, Schlesselman JJ. Am J Epidemiol 1986- 123: 373.
16. Lipnick RJ, Buring JE, Hennekens CH et al. JAMA 1986- 255: 58.
17. McPherson K, Vessey MP, Neil A et al. Br J Cancer 1987- 56: 653.
18. Paul C, skegg DCG, Spears GFS. Br Med J 1989- 299: 759-62.
19. Rosenberg L, Miller DR, Kaufman DW et al. Am J Epidemiol 1984-119: 167.
20. Schildkraut JM, Hulka BS, Wilkinson WE. Obstet 1990- 76: 395.
21. Stradel BV, Lai SL Kontracepcija 1988- 38: 287.
22. Schlesselman JJ. Kontracepcija 1989- 40: 1-5.
23. Wingo PA, Lee NC, Ory HW. et al. Gynecol 1991- 78: 161-65.
24. Prentice RL, Thomas DB. Adv Cancer Res 1987- 49: 285-88.
25. Paul C, skegg DCG, Spears GFS. Int J Cancer 1990- 46: 366-73.
26. Vessey MP, McPherson K, Villard-Mackintosn L, Yeates D. BRJ Rak 1989- 59: 613.
27. Pike MC, Krailo MD, Henderson BE, Duke A, Roy S. Lancet ii: 1983- 926.
28. Miller DR, Rosenberg L, Kaufman DW et al. Gynecol 1986-1968: 863.
29. Stradel BV, Rubin GL, Schlesselman JJ, Wingo PA. Lancet ii.1985- 970.
30. SZO Collaborative Studija neoplazije i steroidni Contraceptives.Br J Rak 1990- 61: 110-19.
31. WHO Collaborative Studija neoplazije i steroidni Contraceptives.Breast raka i depo-medroksiprogesteron acetat. Bull WHO1985- 63: 513-19.
32. Paffemberger R, Fasal E, Simmone ME, Kanpert JB. Rak 1977-1939: 1887.
33. Schlesselman JJ, Stadel BV, Murray P, Shenghan L. Contraception1987- 36: 595.
34. Rak i steroidni hormon Studija centara DiseaseControl i Nacionalnog instituta za zdravlje djece i HumanDevelopment: Oralni upotrebe kontracepcije i rizik od dojke cancer.N Engl J Med .. 1986- 315: 405-409.
35. Thomas DB. Kontracepcija 1991- 43: 695-710.
36. Burdin LM Terapijske arhiv, 1998. godine, <10, str 37-41.
37. Brinton LA, Vessey MP, Flavel R, Yeates D. Am J Epidemiol1981- 113: 203.