Ginekologiju i ginekologiya-

AS Ancyra

Naučni Centar za ginekologiju, ginekologiiiperinatologii RAMS

consilium-medicum.com/media/gynecology/n3/80.shtml

Doktrina normalne mikroflore ljudskog tijela u nastoyascheevremya je fokus kliničke mikrobiologije. Etosvyazano da se protiv pozadini urbanizacije ljudskog obschestvai rastuće ekološke probleme u eri antibiotika i usloviyahdeystviya drugih faktora koji utječu na imunološki status domaćina, postoje značajne promjene u važećim evolucijski mikrobiotsenozahchelovecheskogo tijelo. Kao posljedica ovog procesa može rassmatrivatvozrastayuschuyu ulogu oportunističkih patogena (UPM) priinfektsionnyh bolesti, uključujući akušerskih i patologii.Dostizheniya naučni i tehnički napredak, posebno nivo vozrosshiymetodichesky istraživanja u kliničkoj mikrobiologiji dozvoljeno da se ponovno procijeniti vrijednost normalne mikroflore ljudskog dlyaorganizma . Dokazano je da je normalan mikroflore vlagalischaobespechivaet tzv kolonizacije otpornost (HR) genitalnog trakta. KR podrazumijeva niz mehanizama kako bi se osigurala postojanost kvantitativnih i vrsta sostavanormalnoy mikrofloru, čime se sprečava kolonizaciju vagine patogennymimikroorganizmami ili pretjerana umnožavanje TPC uključeni u sostavnormalnogo microcenosis i šire ih dalje svoihekologicheskih niše.

Kao i drugi microcenosis, vaginalni microcenosis u reproduktivnogovozrasta žena obično se sastoji od stalno živi mikroorganizmi (autohtone, autohtona mikroflora) i prolazne (alohtonih, slučajni mikroflora). Autohtone mikroflore dominiraju chislennostipopulyatsii, iako je broj vrsta koje je mali za razliku od prolaznih vrsta raznolikost mikroorganizama, ukupnog broja koji obično ne prelazi 3-5% od vsegopula čine microcenosis. KR svyazyvayutimenno stanje vagine stanovnik mikrofloru, koja kod žena reproduktivnogovozrasta široku grupu laktobacila. Blagodaryaspetsificheskoy prianjanje na epitelnih stanica formira biofilm, koji se sastoji od laktobacila Mikrokolonije okružen proizvodi ihmetabolizma - glycocalyx.

Stara ideja mikroflore vagine, sa važećim vremenDederleyna kao uniformu i stalno, trenutno kardinalnoperesmatrivayutsya koji je povezan sa savremenim metodološkim vozmozhnostyamikultivirovaniya mikroorganizama. Rezultati moderne issledovaniypozvolyayut karakteriziraju vaginalni mikroekosistemu kako vesmadinamichnuyu i višekomponentnih vrsta sastava. Stroga estrogenzavisimostyavlyaetsya svoju posebnost i objašnjava dinamicheskuyuizmenchivost na različitim periodima života žene (djetinjstvo, pubertet, reproduktivnog perioda, postmenopauzi) i naprotyazhenii menstrualnog ciklusa u reproduktivnoj dobi.

Dešifrovanje i razumijevanje mehanizama pružanja fiziologicheskuyurol autohtone mikroflore vagine, otvorio je put profilaktikerazlichnyh patoloških stanja.

To mora uzeti u obzir da su istraživači u studiji vaginalnih sostavamikroflory koriste različite (nestandardne) uzorci metodyvzyatiya su bili uključeni u studiju i različit skup kachestvupitatelnye srednje i uzgoj metode mikroorganizama, izolovani od vaginalnog kotoryepozvolyali odvojivi posebno chastodaleko ne pun spektar mikroorganizama. Stoga sravnitelnyyanaliz radi uglavnom teško. Ako je ovo dobavitesche je potrebno uzeti u obzir faktore kao što su dob, menstrualnogotsikla dana, upotreba kontracepcije, intenzitet seksualne aktivnosti, sa izuzetkom trudnoće i somatskih bolesti, koji nivo vliyaetna spolnih hormona, postaje očigledno kako trudnoopredelit prosjeka parametara vaginalni microecosystem.

Ipak, istraživanja pokazuju da žene u reproduktivnoj dobi uzdorovyh ukupno mikroorganizmovv vaginalni iscjedak je 6 - 8,5 lg CFU / mL (ili g NA1) i sastoji se od različitih vrsta, koje mogu brojati dostigat40 ili više. Dominantni bakterije vaginalne sredine yavlyayutsyaLactobacillus spp. (95-98%) - velika grupa bakterija, osnovnommikroaerofilov. Mnogo manji udio Obavezna anaerobnyevidy laktobacila. Uprkos raznolikosti sastava vrsta laktobacila izvađen iz vagine zdravih žena (preko 10 vrsta), a ne udaetsyaopredelit bilo koje vrste koje će biti prisutan u svim zhenschin.Chasche svi su sljedeće vrste laktobacila: L. acidophilus, L.brevis, L.jensenii, L.casei, L.leishmanii, L.plantarum.Prema V. Muravyova [1] kada se ispituje 40 zdravih zhenschinobnaruzheny 7 laktobacila vrsta. Među odabranih sojeva L.acidophilusJe iznosila 42,8% L.paracasei - 18,6% L.fermentans -14,3% L.plantarum - 11,4%. Druge vrste vstrechalisv izolirani slučajevi. E.Magliano et al. [2], proučavajući chastotuvydeleniya različitih mikroorganizama iz vagine zdravih žena, utvrdio postojanje laktobacila u 94% pacijenata. Kada identifikatsii135 sojeva laktobacila 88,9% pripisuje L.acidophilus umu drugievidy mnogo ređe: L.casei - 8% L.fermentans- 4% L.leichmanii -2% L.cillabiosus - 1%.

Estrogen sposobnost laktobacila da se pridržavaju vaginalni epitelialnyhkletkah, proizvodnju vodikovog peroksida i antibiotikopodobnyhveschestv sposobnost enzimskom dekolte glikogenaobrazovyvat mliječne kiseline, smanjujući pH 4,0-4,5, pruža najpovoljnije uvjete za zhiznedeyatelnostilaktobatsill atsidofobnyh i sprečava razmnožavanje bakterija. Prietom označena niske redox potencijala tkiva kontsentratsiyakorotkotsepochechnyh viših masnih kiselina, nisku koncentraciju kisika, što stvara uvjete za relativne anaerobiosis i ogranichivaetrost prateći brojne laktobacili vrsta TPC kolichestvokotoryh obično 2-5 reda veličine niže od dominantne grupe laktobacila.

Među mikroorganizmi prolazne vaginalni udaetsyavydelit više drugih koagulaza-negativnih stafilokoka (DZS), u prvom reduStaphylococcus epidermidis. Pored toga, . Corynebacteriumspp, Bacteroides - Prevotella spp, Mycoplasma hominis., kotoryeobychno prisutan u umjerenim količinama (do 4 lg CFU / ml). Stolzhe često, ali u manjem broju su pronađeni Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Eubacterium spp.

Relativno rijetko (manje od 10% pacijenata) otkrivanjeClostridium spp., Bifidobacterium spp., Aktinomicete spp., Fusobacteriumspp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseriaspp., E. coli i drugih koliformnih bakterija, Mycoplasmafermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp.

Kao što se može vidjeti iz gornje liste, vrsta različitosti vaginalnoymikroflory velika i moguće kombinacije mikroorganizama stolmnogochislenny da možemo govoriti samo o nekim zajedničkim tendentsiyah.Tak, većina istraživača smatra da su zdrave zhenschinkrome laktobacila u vagini često nepatogennyekorinebakterii i CBS - 60-80 % pacijenata. Među obligately pažnju anaerobnyhbaktery platiti prvenstveno u grupu Bacteroides- Prevotella, zbog velikog značaja kao etiologicheskihagentov upalnih bolesti genitalija. Ove bakteriivstrechayutsya u niskom titar u 55% zdravih žena.

U zdravih žena, najčešće u vagini obnaruzhivayutlaktobatsilly, nonpathogenic Corynebacterium i koagulazonegativnyestafilokokki. Među Obavezna anaerobnih bakterija i Prevotella prevaliruyutBacteroides.

Što se tiče promjena u sastavu mikroflore prema fazymenstrualnogo ciklus, sljedeće može se primijetiti. U prvom dnitsikla smanjena redoks potencijal i povećava tkivo soderzhimogovlagalischa pH 5.0 - 6.0. To je zbog pojave velikih chisladegenerirovannyh endometrija ćelija i krvnih zrnaca. Na etomfone smanjuje ukupan broj laktobacila i relativno uvelichivaetsyachislennost fakultativne i obavezuju anaerobnih bakterija. Posleokonchaniya menstrualnog krvarenja populacije laktobacila, brzo i dostiže maksimalnu razinu u fazi seredinesekretornoy kada je sadržaj glikogena u epitela vlagalischasamoe veliki. Ovaj proces je praćen povećanjem soderzhaniyamolochnoy kiseline i smanjenje pH 3,8-4,5. U drugoj fazi menstrualnogotsikla potpuno dominiraju laktobacili i broj koliformnih bakterija i obligatnyhanaerobov smanjena. Ove dannyedayut razloga da se vjeruje da je u prvoj (proliferativna) faza menstrualnogotsikla ženski osjetljivost na infekcije mogu vozrastat.Etot zaključak je potvrđeno kliničkim zapažanja. vospalitelnyhoslozhneny frekvencija nakon histerektomije za žene radile u pervoyfaze menstrualnog ciklusa bio je 31,6%, dok je u drugoj fazi operirovannyhvo - 18%.

U prvom (proliferativna) faza menstrualnog ciklusa vospriimchivostorganizma žena infekcija može povećati kao rezultat umensheniyakolichestva laktobacila u vagini i povećanje broja fakultativnyhi obavezuje anaeroba.

Zanimljivo je spomenuti i rad B.Langrem, koji je za dvuhmenstrualnyh ciklusa pregledao 7 zdravih plodno polovyhpar: anketiranih žena vaginalni iscjedak, muškarci - nije utvrđeno uretry.Chetkoy mikroflore identitet seksualnih partnera da su dokazi protiv seksualne transmisije normalne mikroflore.

Tokom trudnoće, žutog tela pod uticajem hormona vaginalne slizistayaobolochka je posebno gusta. Kletokpromezhutochnogo elastičnost sloj se povećava sintezu glikogena u njima osuschestvlyaetsyas maksimalnim intenzitetom. Povoljan usloviyadlya laktobacili život. Kako se broj prolaznih mikroorganizama beremennostisnizhaetsya uvelichivaetsyakolichestvo i laktobacila. Zbog stalno nizak pokazatelyamirN (3,8-4,2) stvara povoljne uslove za mikroorganizama kolichestvennogouvelicheniya neke prolazne grupe takihkak genitalne mikoplazme i kvasca gljiva. ihvydeleniya frekvencija trudna različite rizik se povećava na 25 do 30%. Kako vaša trudnoća napreduje, a posebno do roka rodovsnizhaetsya aerobik vrsta, kao što su koliformnih bakterija, a to obavezuju anaerobi, kao Bacteroides i peptostreptokokki, a broj laktobacila povećava. Dakle, pod pojmom nivo rodovsnizhaetsya od mikrobiološke kontaminacije u porođajni kanal tijekom maksimalnomdominirovanii laktobacila i beba rođena u preobladaniyaatsidofilnyh bakterija pružanje KR rođenja kanal. U rodahplod prvi susret sa mikroflore majki koje koloniziruetkozhnye i sluznicu dijete rođeno.

Percepcija novorođenče mikroorganizmi poput "vlastiti" svyazanos formiranja fetusa imunološke tolerancije na normalnoymikroflore. B.A.Shenderov [4] na osnovu analize stranih djela imate eksperimentalnih podataka formuliran formiranje gipotezuo imunološke tolerancije u normalu mikroflore.Soglasno ovoj hipotezi, imunološki memorije na normalan mikrofloreformiruetsya utero i potpuno ovisi o sastavu mikroflorymateri. Bakterijski antigeni su pušteni iz metabolizma mikroorganizama kletokv rezultira fiziološkim ili različite vospalitelnyhprotsessov prodiru u krvotok trudnice i cherezplatsentarny barijera pada u fetalnoj cirkulaciji. Postizanje timusaploda antigeni izazivaju određenu stimulaciju predshestvennikovT prigušivačem koji mogu da prepoznaju te antigene. U kakomnapravlenii nakon rođenja će razviti imunološki odgovor -by tip imunološke tolerancije (će se dogoditi prizhivlenienormalnoy mikroflore) ili imunološki odgovor LGA sinteze (reaktsiyana stranih antigena) - ovisno o broju pojavljivanja u timusekletok prekursora i njihove specifičnosti. I to u svojoj masovnosti ocheredopredelyaetsya antigena doza koja je dostigla timus fetusa, stepen zajedništva mikrobiološke i tkiva antigena, gestacijske dobi (tj. Trajanje izloženosti mikroba ćelije timusa) .U proces razvoja fetusa migriruyutiz praotac ćelije timusa u limfnim tkiva probavnog trakta. Nakon rozhdeniyarebenka mikroorganizmi zarobljen u probavnom traktu novorođenčeta, kontakt sa specifičnim prekursora T-supressorovi promovirati njihovu diferencijaciju u T-supresorski ćelija. Etikletki i daju toleranciju na mikroorganizme kotoryevnutriutrobno inducirana formiranje fetalnih ćelija predshestvennikov.Allohtonnye mikroorganizama (mikroba sadržaj polja je zanemarljiva zdorovoyberemennoy žena), na koju T-supressorovne prekursora formirana utero izazivaju primarni odgovor tipa makroorganizmapo imuni odgovor sa sintezom LGA koji predotvraschaetadgeziyu ovih mikroorganizama i eliminira ih iz organizma.

Tako je, u zavisnosti od sastava mikroflore beremennoyzhenschiny (normotsenoz ili stanje dysbiosis) i formiranje funktsionalnogosostoyaniya posteljice doći mikroflorynovorozhdennogo sistema (predstavnici normalan kolonizacije mikrofloryili IMOD) i formiranje njegovog imunološkog sistema. Proučavanje ovog voprosatolko počinje, međutim, dostupni podaci već dozvoljavaju schitatvazhneyshey zadatak normalizacije mikroflore u trudnica prevenciji zhenschindlya ante i postnatalne infekcije.

Stabilnost vaginalni microecosystem zavisi od mnogo faktorovendogennogo i egzogene porijekla. Utvrđeno je chtopatologicheskie promjene u vaginalnom mikroba zajednice javlja pritakih uvjetima stresa kao antibiotske terapije (mestnoeili sistem), hormoni, citostatici, radioterapija, osobennona pozadini endokrinopatija (posebno dijabetes), anemija, kongenitalne malformacije spolnih organa, ispolzovaniikontratseptivov i drugim uvjetima što dovodi do narusheniyuimmunnogo status. neprilagođenost uslovi su pozadinu u odnosu na koje se razvijaju disbiotic procese, uključujući vvaginalnom microcenosis. Studije koje su ispitivale kolichestvennoesootnoshenie Assiociants čine microcenosis, ubeditelnopokazali da je to kršenje udio bakterialnyhvidov dovodi do kliničkih manifestacija infekcije protsessavo vagine (vaginitis, vaginoza). Poremećaji stepen mikrotsenozamozhet biti različiti, a odnose se obe vrste sastav Assiociants i kvantitativne razine svake vrste. Stoga voznikayuschieizmeneniya su polimikrobne u prirodi često, iako odinkakoy neke vrste mogu dominirati i stoga igrati veduschuyurol. Raseljavanje jedan oportunistički pogled druge chlenovmikrobnogo zajednica dovodi do razvoja kliničkih simptoma vaginitisa sa teškim lokalnu reakciju i leukocita upala drugimipriznakami.

Međutim, najčešće u reproduktivnoj dobi od vaginitisa simptoma tipa dysbiosis razvoju, gdje je bolest ima polimikrobnuyuetiologiyu ne prati znakove upale. Shematichnomozhno zamisliti da mijenja vaginalni microcenosis prietom razvijaju iz normotsenoza kroz srednji tip koji vyrazhennomudisbiozu, od kojih je ekstremni simptom je prikazan, koji ima jasnu mikrobiološke karakteristike koje pozvolilovydelit nozološki u nezavisnom obliku. Zabolevaniepoluchilo ime bakterijske vaginoze (BV). Sa mikroekologicheskihpozitsy BW treba smatrati zarazne nevospalitelnyysindrom odlikuje pretjerano visok nivo Obavezna anaerobnyhbaktery i oštar pad u sadržaju laktobacila ili njihovih otsutstviemv vaginalni iscjedak. Kada je ukupan broj BV bakterija uvelichivaetsyana 3 - 4 reda veličine, dostigavši ​​10. - 11. lg / ml vaginalne otdelyaemogo.Pri ovog drastično smanjen broj laktobacila (manje od 30% od obschegokolichestva) ili su odsutni, a dominiraju TPC prvi ocheredobligatno anaerobnih vrsta. Takozvani BV-assotsiirovannymmikroorganizmam uključuju Obavezna aerobne bakterije iz roda Prevotella (Bacteroides), Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcusspp., i microaerophiles Gardnerella vaginalis i Mycoplasmahominis. Stoga, kada BV protiv oštrih podavleniyarezidentnoy lactoflora simbioza niz TPC kolichestvokotoryh prelazi desetine i stotine hiljada puta njihovog učešća dio normalne vaginalne microcenosis.

Prema našim podacima, učestalost otkrivanja BV kod trudnih vysokogoriska grupama od 30 - 37% žena u reproduktivnom dobu je trudnoća, žalio patoloških leucorrhoea, - 62,4%, u " zdrav" žena - 24%.

VWD je klinički karakterizira produženi i teške vaginalni vydeleniyamiiz, često sa oštrim neprijatan miris. Uočili smo bolshinstvapatsientok dispareunija i dizuricheskie poremećaj 25 - 30% bolesnika žalili na spaljivanje i svrab u oblastivulvy i bol u vagini. Ovi simptomi mogu biti različiti stepenivyrazhennosti i trajati godinama. Oko 50% pacijenata SBV bilo nikakvih pritužbi.

BV - bolest koja sama po sebi ne predstavlja zdravstveni pryamoyugrozy žene. Međutim, u BW u donjem polovogotrakta prikupljeni i trajno čuva u izuzetno vysokihkontsentratsiyah UPM, koji su glavni uzročnici gnojni vospalitelnyhzabolevany organa karlice. Kao što bakterije kao Prevotellaspp. Bacteroides., neke vrste Porphyromonasi Peptostreptococcus - najčešći uzročnici horioamnionitis, Intraamnionsko infekcije, nakon poroda endometritisa, salpingo-oophoritis, nakon abortusa i postoperativne upalnih komplikacija. Mnogimiissledovatelyami označena nama BV sa nepovoljnog ishoda beremennosti.Risk prijevremeni rada i preranog pucanja okoloplodnyhvod kod žena sa BV povećava za 2,6 - 3,8 puta. Nakon poroda gnojni vospalitelnyeoslozhneniya u nakon poroda žena sa BV javljaju u 3,5-5,8 puta češće.

Treba naglasiti da je u kontekstu BV povećava oštro riskzarazheniya spolno prenosivih bolesti (uključujući HIV), kao i aktiviranje latentnih virusnih infekcija, chtopriobretaet posebnog značaja za vrijeme trudnoće. Ovo obyasnyaetsyanizkim redoks potencijal i hipoksije tkiva i BV vaginalni sadržaj pH vysokimipokazatelyami.

Posebno mjesto zauzima komplikacije povezane sa zajedničkim mnogihantigenov UPM sa antigenima tkiva domaćina. Posebno IMOD proizvode fosfolipaze, fosfolipaze amnionalnogoepiteliya slično, koji su biokemijske okidače generičke deyatelnosti.Poetomu na rastuće infekcija fetusa, kada je bakterija pronikayutiz amnionske tekućine u vagini (često kroz netaknute plodnyeobolochki) i razmnožavaju u njima (razvoj okoloplodnyhvod sindrom infekcija), u velikom mikroba phospholipases su akumulirani iznos koji pokreću sintezu prostaglandina E2 i F2A iz tkanevyhfosfolipidov amnionalnogo epitela. To dovodi do razvoja rodovoydeyatelnosti u bilo kojoj fazi trudnoće. Istovremeno proiskhoditvnutriutrobnoe fetalne infekcije i težnja iminfitsirovannyh progutati amnionske tekućine. Bakterijske fosfolipaze razrushayuttakzhe plućnog surfaktanta fetalnog tkiva, a dijete je rođeno sa klinicheskimiproyavleniyami respiratorni distres sindrom, geneza ne kotorogosvyazan hipoksije, i odražava patogenetskim faze disbiozagenitaly.

Dakle, ovi podaci ukazuju na širok spektrepatologicheskih uvjete koji se razvijaju u toku mikrotsenozavlagalischa prekršaja i potrebu za integriranim evaluaciju datklinicheskoe zaključiti o statusu CD vaginalne staništa. Katalizatori su trenutno već neprihvatljivo da se prilikom dijagnoze vaginalnyhinfektsy samo na identifikaciju svih mikroorganizama koji potencijalno mogu biti uzročnik upalnih protsessa.Smeshannye infekcije ili bolesti koja se razvila na pozadini vyrazhennogodisbalansa sastoji microcenosis se održati za 25 - 30% sluchaevklinicheski izrazio vaginalnih infekcija. Oko 50% vaginalne narusheniysostava microcenosis doći bez kliničkih manifestacija, iako asimptomatske oblika bolesti pogađaju žene reproduktivnoezdorove skoro važnije od simptomatske (kao ostaju nedijagnostikovana a samim tim i netretirane) .Poetomu dijagnostiku zaraznih bolesti vagine uz svyyavleniem apsolutni patogena (patogena STI) moraju vklyuchatharakteristiku sastav vaginalne microcenosis. Kada rezultati kompleksnih mikrobiološke obnaruzheniipatologii obsledovaniyadolzhny biti osnova za fokusirani etiotropnogolecheniya, čiji je krajnji cilj da obnovi normotsenozavlagalischa.

reference:

1. Muraviev VV Mikrobiološka dijagnostika bakterijske vaginoze kod žena u reproduktivnoj dobi. Autora. Dis. ... cand. Biol. Nauka. M., 1997- 23.
2. Magliano EM, Clerici P, Besfetti MZ / Ricerche Sull 'isolamento, la guantizzazionee la biotipizzezione della flore lactobacillaredi provenienza vaginale Boll Ost Sieroter Milan 1984- 63 (4): 331-7.
3. Zangen BM, Zinng - Wadstrom A. Mikrobiološki nalaze u genitalsecretions od sedam zdravih plodne parove. Med Microb Immunol1984- 173 (4): 179-85.
4. Shenderov BA Medicinske mikrobiološke ekologije i funktsionalnoepitanie. Volume 1 :. mikroflore ljudi i životinja i njene funktsii.M, Grant, 1998 288.