Fiziološke promjene povezane s trudnoćom

Vtechenie trudnoće i porođaja kod žena javljaju razlichnyeanatomicheskie i fiziološke promjene u mnogim sistemima organov.Rannie promjene doći, s jedne strane zbog povysheniyametabolicheskih potrebe uzrokovane fetusa, placente i maternice, a sa druge strane - zbog povećanog nivoa trudnoće hormona poput progesteron i estrogen . Kasno mijenja nachinayuschiesyav sredinom trudnoće, anatomski inherentno vyzyvayutsyamehanicheskim pritiskom zbog povećanja veličine matki.Vse to stvara posebne zahtjeve za anesteziju obespecheniyuberemennoy žene.

cirkulatorni sistem

Vyzvannyeberemennostyu promjene u kardiovaskularnom sistemu, povećanje metaboličke iznachalnoprednaznacheny osigurati potrebnostimateri i fetus.

Obemkrovi,progresivno raste sa 6-8 tjedana trudnoće, dostiže svoj maksimum oko 32-34 nedelje neznachitelnoizmenyayas kasnije. Povećan volumen krvi uglavnom raspredelyaetsyav povećanje maternice, dojke, bubrega, sosudahpoperechno prugama mišića i kože, bez izazivanja peregruzkiserdechno kardiovaskularni sistem kod zdravih trudnica. Istisnina tsirkuliruyuscheyplazmy porastao (40-50%) u odnosu sa većom obemomeritrotsitov (20-30%), i izazivanje smanjenje urovnyagemoglobina hemodilucija. Da se omogući normalizacija razine hemoglobina (12 g / dl) zahtijeva dodatni unos željeza i folievoykisloty. Podizanje BCC za vrijeme trudnoće ima dvije svrhe: prvo, olakšava razmjenu hranjivih tvari, plinova metabolitamii između majke i plodom- drugo vliyaniekrovopoteri smanjuje rada za majku. Normalno gubitak krvi kao vaginalno 300-400 ml prikesarevom sekcija - 750-1000 ml. U ovom tzv gubitka krvi chastichnokompensiruetsya sokraschayuscheysyamatki od autotransfuziju.

Komponentykrovi. Kao što je već rečeno, za vrijeme trudnoće eritrotsitarnyyobem porasla za 20-30%. Broj leukocita u ovom sohranyaetsyav u okviru gornje granice normale, ali je tokom porođaja mozhetotmechatsya njihov rast. Značajno povećanje nivoa fibrinogena, a ukupna koncentracija u plazmi VII, X i XII faktora koagulacije, trombocita povyshaetsyakolichestvo do gornje granice normale. Sve ove faktorypredotvraschayut ozbiljnog krvarenja tokom porođaja. Paralelno sa etimiizmeneniyami je povećanje u fibrinolitik aktivnostikrovi. Dakle, trudnoća se odlikuje hiperkoagulabilnost, ali ne i tendencija da se tromboza ili krvarenje tokom svog vnorme ne poštuju.

Serdechnyyvybros (NE) se povećava jednako sa volumen krvi. U vrijeme prvog tromjesečja trudnoće postaje SI po 30-40% u ne-trudne vyshetakovogo. Uporni promjene potvrđuje pomoschyuehokardiografii postigne prosjeku 6,7 l / min na 8-11 nedeldo 8,7 l / min za 36-39 nedelje trudnoće, povećanjem udarnogoobema (35%) i, u manjoj mjeri, učestalost otkucaja srca (15%). Uočeno je uporan pad ukupnog perifernog sosudistogosoprotivleniya (OPS), što dovodi do stvaranja tokom beremennostigiperkineticheskogo tip cirkulaciju. Dalji rast CB nablyudaetsyav dostave odgovor na kateholamina hipersekrecije, koji soprovozhdaetbol, ​​ali ovo povećanje NE možda neće biti tako znachitelnympri sprovesti adekvatnu analgeziju. Tokom rada proiskhodituvelichenie intravaskularne volumena 300-500 ml na račun krvi protjerani iz rezanje materice u venski sistem. Nakon rodovtakaya kompenzira autotransfuzije gubitka krvi i rezultati u delneyshemurostu SW 50% svoje vrijednosti prije isporuke. Tako udarnog volumena (SV) povećava, dok se broj otkucaja srca (HR) je usporen.

Razmeryi njegovo srce. EKG. Tokom trudnoće se razlikuju kakrazmery i položaj srca, što se odražava na EKG-u. Serdtserasshiryaetsya zbog dilatacije i hipertrofije komore. Voblasti dilatacije trikuspidne ventila može uzrokovati pojavu neznachitelnuyuregurgitatsiyu sistolni šum. Kranijalni smescheniediafragmy uvećane materice smjene napustio i srčanih spreda Tako bolest koja apikalni impuls kreće prema van i vverh.Eti promjene dovesti do odbijanja električnog osi srce na lijevoj strani, depresije ST segmenta, a često i na inverziju ili ravnanje zubtsaT u standardnim olova III.

Arterialnoedavlenie. Sistemski arterijskog pritiska tokom normalnoyberemennosti nikada raste. U stvari, u seredineberemennosti može doći do blagog pada u krvi davleniya.Davlenie plućne arterije ostaje nepromijenjen. Sosudistyytonus više ovisi o simpatičkog propis u odnosu na ne-trudna, tako da se tokom spinalna ili epiduralna anestezija bystreei izrazio razvoju hipotenzije. Tsentralnoevenoznoe pritisak i pritisak u brahijalnog vene ne mijenjaju, u tovremya kao usled mehaničkih faktora u povećanju pritiska bedrennoyvene

aortocaval kompresijaOd sredine trudnoće, kada leži na leđima uvelichivayuschayasyamatka komprimira donju šuplju venu i aorte. Nizhneypoloy vena opstrukcija smanjuje povratak venske, što je dovelo do smanjenja SVdo 24% od originala. Izvan anestezije, većina žena može povećati kompensirovatpadenie UO OPS i broj otkucaja srca. Tu su i načini altenativnyevenoznye: paravertebralne vene i azigos sistema veny.Vo anestezije moguće kompenzacijskih mehanizama snizhenyili blokiran, tako da je mogućnost teških gipotenzii.Obstruktsiya aorte i njenih grana dovodi do smanjenja protoka krvi u bubrezima, maternice-placente sistema i donjih ekstremiteta. Tokom rada poslednegotrimestra majka bubrega polozheniina značajno niži u leđa nego na strani. Osim toga, zbog nedovoljne krovotokavoznikaet fetusa hipoksije.

Rastyazhenieven tokom trudnoće dostiže 150% u odnosu na osnovnu urovnya.Venoznye završava dilatiruyutsya kapilara, čime se smanjuje struja krovi.Sosudistye promjene rezultirati sporijim apsorpciju lijekova supkutano ili intramuskularno. Istezanje epiduralne venpovyshaet rizik traumatizacije tijekom regionalne anestezii.Uvelichenny venski volumen u tvrdom kanalaumenshaet kičmenog epiduralnu i intratekalna prostranstvdlya rješenja lokalnih anestetika, čime se značajno vozrastaetrasprostranenie upravlja droge.

Klinicheskoeprimenenie

Nesmotryana povećala opterećenje na srce za vrijeme trudnoće i porođaja u zdravih žena nema srčane rezerve. Naprotiv, kod trudnica sa srčanim bolestima i niskim funktsionalnymirezervami, povećan rad srca može izazvati miokardialnuyunedostatochnost i plućni edem. U ovih žena dalje uvelichenienagruzki srca tijekom rada mora se spriječiti effektivnymobezbolivaniem- najoptimalnije metode su epiduralnayai spinalne analgezije. Na osnovu činjenice da je CB dalje vozrastaetv rano nakon poroda period, simpatički blokade treba podderzhivatsyav u roku od nekoliko sati nakon rođenja, a zatim glatko off.

Vazhnoepolozhenie:

Priberemennosti potrebnu dozu lokalnog anestetika u vypolneniiregionarnoy anestezije treba smanjiti za 30% comparisonwith izračunati.

Sleduetizbegat aortocaval kompresije i njegove posljedice. U kasnim fazama trudnoće žena ne bi trebalo da leži na leđima bez smescheniyamatki s velikim-abdominalno karlice plovila. Tokom rada rozhenitsaperiodicheski treba da počiva na desnoj ili lijevoj strani. U vremyakesareva presjeka maternice mora biti pomaknut u lijevo od podkladyvaniyavalika ispod desne strane i / ili nagnite stola na lijevu stranu.

Sistemadyhaniya

Izmeneniyav respiratorni sistem je veoma važno za anesteziologa.

Respiratornyytrakt. Hormonske promjene plovila Airway privodyatk kapilara zagušenja i oticanje sluznice nosa, orofarinksa itrahei. Tokom trudnoće može doći do "zagušljivo nos", promjena glasa, bolesti gornjih dišnih dyhatelnyhputey. Ovi simptomi mogu biti pogoršani preopterećenje tekućinom, pojava edema, hipertenzije ili preeklampsija. U takvim sluchayahmanipulyatsii u disajnih puteva može uzrokovati obilno nos krovotechenieiz ili rotoglotki- traheje intubaciju može biti teško, često je potrebno da koristite manju cijev. Soprotivleniedyhatelnyh trakta smanjen, verovatno zbog izazvane progesteronomrelaksatsii bronhijalne muskulature.

Legochnyeobemy. Trudna materica potiskuje dijafragma do 4 cm, ukupna kapaciteta pluća, ali varira malo zbog kompensatornogouvelicheniya anteroposteriornom translateralnogo grudnoykletki i veličine, kao i povećanje međuprostorom. Ove anatomicheskieizmeneniya zbog djelovanja hormona na svyazochnogoapparata svojstva. Uprkos gore pomak dijafragme tokom dyhaniyau trudna kreće s velikim šetnje od dijafragme trudnoće neberemennyh.Dyhanie duže od dojke koji ima određene prednosti u ležećem položaju i vysokomregionarnom bloka.

Sserediny drugom trimestru izdisajnih volumen progressivnosnizhaetsya oko 20% od originala. Plućne komplaynsotnositelno nepromijenjen, ali usklađenost grudi se smanjuje, posebno vađenje kamena poziciju.

Ventilyatsiyai krv gasova. Progresivno povećanje minutnoyventilyatsii počinje odmah nakon oplodnje i vtoromutrimestru dostiže svoj maksimum od 50% povećanja. Ovo proiskhoditza povećanjem od 40% u disajni volumen i 15% češće chastotydyhaniya (2-3 udisaja u minuti). S obzirom na činjenicu da je mrtva prostranstvoostaetsya nepromijenjen, alveolarne ventilacije do kraja beremennostistanovitsya oko 70% veći. Parcijalni pritisak CO₂Arterijske i venske krvi zbog povećanog ventilyatsiisnizhaetsya. prosjek PaCO₂ je 32 mm Hg. Art. (4,3kPa), a arterijski parcijalni pritisak kiseonika - 105 mmHg (13,7 kPa) ostaje konstantna u cijelom periodaberemennosti. Razvoj alkalozom upozorio kompensatornymsnizheniem plazma nivoa bikarbonata. samo smanjiti PaCO₂ispod 28 mm Hg (3,73 kPa) može dovesti do razvoja respiratornogoalkaloza.

Vremena i rada u autoanalgezii opuštanje Lamaze tehniku, atakzhe kada sindrom izrazio bol i anksioznost ventilyatsiyamozhet pojačan. To dovodi do izrečena hiperventilacija hypocapnia teške alkalozom, što dovodi do spazma krvnih sudova i placente golovnogomozga prebaciti zavoja u lijevo oksihemoglobin disocijacija. Posledneeobstoyatelstvo ometa oslobađanje kisika iz oksigemoglobinai dovodi do hipoksije organa i tkiva majke i fetusa. Osim toga, epizode hiperventilacije kada ponovo uspostaviti normalan napon urovnyapartsialnogo CO₂ da menjate epizodamigipoventilyatsii koja bi mogla dodatno pogoršati hipoksije i majka i fetus.

Sa povećanjem fetusa 20% povećava potrošnju kisika. U vremyarodov potrošnja kisika može se povećati za 60%, što rade soprovozhdaetsyauvelicheniem krvotoka i respiratornog sistema.

Video: Značajke istezanja u individualnih treninga u trudnoći

Klinicheskoeprimenenie. Promjene u respiratorne funkcije u trudnica imeyutogromnoe kliničkim implikacije za anesteziologa. Ne smije se zaboraviti da je povećana potrošnja kisika i smanjenje funktsionalnyerezervy respiratornog sistema zbog funktsionalnoyostatochnoy pada kapacitet pluća može dovesti do smanjenja kisika u arterijskoj krvi partsialnogonapryazheniya uprkos provedennuyupreoksigenatsiyu porodiljama i ispravan položaj. Čak korotkihperiodah dah zbog opstrukcije disajnih puteva ili disanje mješavina ingalyatsiinizkooksigenirovannoy trudna ima nizkuyustepen zaštitu pred hipoksije. Povećanje minutnoyventilyatsii u kombinaciji sa smanjenom funkcijom pluća ostatochnoyemkostyu zahtijeva ubrzanje udisanja anestezije indukcije dubine anestezije promena tokom spontanog disanja.

probavnog trakta

Vviduvysokogo smrtnosti majki zbog težnje za vrijeme anestezije potrebno da se dobro poznaju promjene gastrointestinalnih kishechnogotrakta tokom trudnoće.

Mehanicheskieizmeneniya. Rastuća uterus raste kranialnoesmeschenie želudac i crijeva. Želudac, za razliku od svog estestvennoygorizontalnoy položaj postaje vertikalno faktora raspolozhenie.Mehanicheskie dovesti do povećanja intragastričnog davleniyai pomak kuta gastrointestinalnog ispred priključak, chtouvelichivaet vjerovatnoća refluksa.

fiziološke promjene Vliyanieizmenyayuschegosya hormonski status tokom trudnoće na funktsiiZhKT je još uvijek predmet rasprave među anesteziologov.Dokazano prisustvo relaksacije donjeg jednjaka sfinkter, noimeyutsya različita mišljenja o uticaju ovog fenomena na motornuyufunktsiyu gastrointestinalnog trakta i vremena na koje se ovaj efekt je većina vyrazheno.Mnogie vjeruju da trudna ima pokretljivost inhibicije ZhKTi usporava pražnjenje želuca da soprovozhdaetsyasnizheniem pH i povećanje želudačnog sadržaja u rasponu sosroka trudnoće 8-1 0 sedmice. Nedavne studije su rasvijetliti neskolkoinoy ovaj problem. Mjerenjem koncentracije u plazmi lijekova, usisne samo u duodenumu na neberemennyhi trudna volontera u različitim fazama trudnoće, to bylopokazano da je vrhunac apsorpcije javlja na sličan način u vsehzhenschin, osim onih u travail. Kaže se da je evakuacija želudačnog sadržaja usporava samo u vremyarodov.

Tako je bolest, povećan rizik od udisanja proizilazi iz povyshennoyopasnosti gastroezofagealni refluks i spuštanje pH zheludochnogosoderzhimogo. Povećana učestalost teških intubacije pogoršava situaciju.

Vazhnoepolozhenie:

Glasnogovornica tokom trudnoće treba uzeti u obzir kod bolesnika sa polnymzheludkom i visok rizik od aspiracije.

Aspiratsiyazheludochnogo sadržaj može biti praćen povraćanjem (aktivno) ili regurgitacija (pasivno). Težnja vyzyvaetatelektazirovanie tvrdih predmeta, opstruktivna pneumonitis ili apscesa pluća, dok je težnja kiselih želudačnog sadržaja uzrokuje himicheskiypnevmonit (Mendelson sindrom). Najvažniji akcija dlyapredotvrascheniya ovog sindroma treba da bude usmena antacidi, kao što su magnezij trisilicate, natrijev citrat (0,3 mladež) ili bikarbonata.V trenutak zbog svijesti među patsientovchastota težnja čvrstu hranu počeo opadati, ali chastotaaspiratsii kiselih želudačnog sadržaja ostala na istom nivou .

Klinicheskoeprimenenie. Opasnost od aspiracije nestaje ispolzovaniiregionarnyh tehnike anestezije ili inhalacionih anestetika. Time se udiše anestezija je obavezna zaštita dyhatelnyhputey endotrahealna cijev manžeta inflacije. Intubacija prispontannom daha bez obzira na neke neugodnosti je metoda naiboleebezopasnym. Endotrahealnog cijev se uvodi direktno poslepoteri svijest tijekom indukcije anestezije

Kiselost želuca zvuka može biti smanjena farmakologicheskimputem. Najvažniji je upotreba u vsehzhenschin oralne antacidi, kao što je 30 ml 0,3 molarne citrata natriyaili bikarbonata neposredno prije indukcije u cjelini anesteziyu.V toga se koriste metoklopramid (Reglan) 10 mg / u 15-30 minuta prije indukcije da pojača soderzhimogozheludka evakuaciju i poboljšati tonus donjeg jednjaka sfinktera. Etoosobenno važno da se žena u radu, uoči uzimanja hrane i trebuyuschihsrochnogo operaciju. Konačno, imenovanje blokatoraN₂ - histamin receptora noću i ujutro denrodorazresheniya smanjuje lučenje solne kiseline (150mg ranitidin unutra)

Vazhnoepolozhenie:

Dazhepri očekuje brzu intubaciju moraju biti u skladu sa sljedećim predostrožnosti:

A) položaj na stražnjoj strani sa nagibom kako bi se smanjio rizik od pritiska povysheniyavnutrizheludochnogo

B) je izvedena prije indukcije preoksigenacija ne provjetriti sa vysokimpolozhitelnym pritiskom da overinflate želucu i ne uslove za sozdavattakim regurgitacija;

B) krikoidni pritiska (Sellick recepcija) treba prodolzhatsyado dok neće biti instaliran endotrahealna cijevi. Krikoidni pritisak treba izvršiti uz istovremenu podderzhivaniemshei ispod. To dovodi do jednjaka kompresije, i stvaranje pregradyna način regurgitacija

metabolizam

Tokom trudnoće aktivira sve metabolicheskihprotsessov kako bi se zadovoljile rastuće potrebe fetusa, placenta, materice, kao i bazalnog metabolizma majka. Exchange belkovusilivaetsya za život plastike rast materijalnih plodai majke. Metabolizam masti, dokazatelstvomsluzhit povišen nivo lipida u serumu majke. Naiboleedramaticheskim način mijenja metabolizam ugljenih hidrata: beremennayazhivet pod "ubrzana gladi". Prvo, fetalni metabolicheskiepotrebnosti pokriven glukoze potrošnja energije i, drugo, kao odgovor na ovaj povećao lučenje insulina. Nachinayas 15 tjedana gestacijske dobi razine glukoze u trudnica poslenochnogo posta je znatno niža nego u ne-trudnica.

hipoglikemija. Optimalnymdlya trudna razinu glukoze je 4,4-5,5 mmol / l (80-100mg / dl). U zdravih trudnica sa simptomima hipoglikemije obychnoproyavlyayutsya razinu glukoze ispod 2,2 mmol / l (40 mg / dl) - uberemennyh hipoglikemija se definira kao glukoza vkrovi već ispod 3,3 mmol / l (60 mg / dl). Hipoglikemija stimuliruetvysvobozhdenie glukagon, kortizol i, još važnije, kateholaminov.Pri anestezija kompenzacijskih mehanizama, kao što su vybrosadrenalina, blokiran. Vegetativni reakcije kao što su tahikardija gipotenziyai, pod visokim spinalni blok ili glubokoyanestezii mogu prikriti hipoglikemije.

Funktsiyapochek

Pochechnyyplazmotok i glomerularne filtracije pervogotrimestra početi da se poveća sa trudnoćom i da su 50-60% veći od neberemennyh.Povyshenie ovih pokazatelja je paralelno rastu CB i obemakrovi. Povećanje protoka plazme i glomerularne filtracije privoditk poboljšati klirens kreatinina. Razine uree i kreatininav plazme su smanjeni za 40%. Povećana glomerularne filtratsiimozhet premaši kapacitet apsorpcije tubula, što je rezultiralo kglyukozurii i gubitka proteina u urinu. Dakle, svjetlo glikozurijom (1-10 g / dan) i / ili proteinuriju (do 300 mg / dan) može nablyudatsyapri normalnoj trudnoći. Tu je i dobitak filtratsiinatriya već samo svoje reapsorpcije pojačan tijekom pojačanje sekretsiialdosterona kroz mehanizam renin-angiotenzin. Osmolyarnostplazmy smanjena s obzirom na to da je koncentracija u plazmi elektrolita, glukoze i urea opada kada voda reapsorpcije dominira nadzaderzhkoy istih. Tokom cijelog perioda trudnoće organizmezhenschiny akumulira oko 7,5 litara vode i 900 mmol natrija

Cherez12 nedelje trudnoće, progesterona uzrokuje opuštanje mochevyvodyaschihputey. Sa rastom trudnoće materice vrši na svim bolsheedavlenie uretere, uzrokujući njihovo širenje i ponekad obstruktsiyu.Eti promjene mogu objasniti česte zarazne zabolevaniyamochevydelitelnoy sistema tokom trudnoće. Efekt posturalnoykompressii grane aorte je gore navedeno.

Reaktsiina droge

Reaktsiina anestetika i drugih droga za vrijeme trudnoće i perioda rannemposlerodovom prolaze kroz neke promjene. Osnovnymyavlyaetsya smanjujući potrebu za droge, koji se manifestuje kakpri regionalne metode i općoj anesteziji.

Video: Preporuke Vladimir trenera tijekom vježbe za trudnice

Regionalnayaanesteziya. Sa završetkom prvog trimestra do ranih poslerodovogoperioda da pruži adekvatnu kičmene ili epiduralnoyanestezii zahtijevaju manje doze lokalnih anestetika, naročito u posljednjim mjesecima trudnoće traje oko 2 / 3obychnoy doze. To je zbog promjena u spinnomozgovoyzhidkosti, hormonalne pozadinu i povećan epiduralnogoprostranstva vene.

Obschayaanesteziya. Indukcija i produbljivanje udisanja anestezije uberemennyh je mnogo brže. Trudnoća uvelichivaetpotreblenie anestetik na dva načina. Pojačanje ventilaciju pokoevedet prenijeti više od anestezije u alveole zaedinitsu vremena, dok je smanjenje funkcionalne pluća ostatochnoyemkosti dovodi do brzog zasićenja plućne plina vdyhaemymagentom. Osim toga, tu je koncentracija pad minimalnoyalveolyarnoy (MAK) u MAC halogenizovane anestetikov.Izmerennaya trudna životinja bila je niža 25-40% comparisonwith nonpregnant. Smanjenje funkcionalnog rezidualnog legkihneset kapaciteta i druge detalje sa općom anestezijom. Kao byloskazano viši ukupnom smanjenju kisika zajedno sa rezervnim kiseonika pod uslovima povyshennympotrebleniem dovodi do izuzetno dah bystromusnizheniyu parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi trudnice. Tu je i odgovor na promjene u smjeru istezanja vnutrivennyeagenty njihov poluživot periodu jer distribucije vysokogoobema (zbog povećanog u trudna obemaplazmy). Konkretno, srednje poluvrijeme eliminacije od Thiopental natriyau trudnice povećana više od dva puta da ne-trudna comparisonwith mladi pacijenta.

Syvorotochnayaholinesteraza. Nivo serumu holinesteraze u vremyapervogo trimestru padne za 24-28% bez značajnih snizheniyav ostatak trudnoće. Međutim, u prvih 7 dana poslerodovogoperioda može se uočiti niži nivoi (do 33% otiskhodnogo). Smanjen nivo enzima tokom trudnoće imaju tendenciju da budu sasvim dovoljno za hidrolize kliničkih doza suksametoniyaili chloroprocaine, a opet nakon poroda oko 10% žena imeyutrisk produženog odgovor na suksametonijum.

Klinicheskoeprimenenie. Mijenjanje reakcije lijek treba prinimatsyavo pažnju i tokom trudnoće i početkom poslerodovomperiode.

Gemotsirkulyatornaya adaptacija vremyaberemennosti