Višestruki disfunkcijom sindrom (POI). Metabolički baze.

Osnovna karakteristika ukupnost promjena je postavljen obmenaveschestv kombinaciji giperpotrebnosti razlichnyhsubstratah organizma da se prilagodi povećanja troškova energije iz tolerantnostyutkaney te iste podloge.

Većina autora u kombinaciji karakteristike navedene u edinyysindrom hipermetabolizmom (hypercatabolism, "autokannibalizma") .Imenno hipermetaboličko sindrom ima vodeću ulogu u neuspjeh patogenezepoliorgannoy. Moderni trofazni model smatra patogenezaPON hipermetaboličko sindrom, s jedne strane, kakosnovnoy formiranje komponenta više disfunkcije organa, s druge strane, i to za hipermetaboličko sindrom, njegova korekcija iliprogressirovanie određuje ishod sa OPA.

hipermetaboličko sindrom predstavlja ukupnu metabolicheskiyotvet organizam generalizovanog upalni odgovor. neuspjeh Gipermetabolicheskayapoliorgannaya se mogu javiti pod vozdeystviemlyubogo etiološki faktor - akutnog gubitka krvi, sepsa, politraumi, ishemije, teške upale (ostryypankreatit).

Svi navedeni Okidači dovesti do razvoja absolyutnogoili relativne perfuzije deficiti da većina chastosoprovozhdaetsya poremećaja klinici mikrocirkulaciju, hipotenzija, oligurija.

Nakon 24-72 sata nakon perioda relativne gemodinamicheskoystabilnosti pacijenata koji organnyhfunktsy prekršaj dogodi, doći u stabilnoj fazi hipermetabolizmom da harakterizuetsyavovlecheniem u patološki proces respiratornog sistema formirovaniemostrogo ozljede pluća ili respiratorni distres sindrom (ARDS).

Postojećih podataka o pojavnim oblicima hipermetabolizmom bolshoekolichestvo uključuju kliničkih i laboratorijskih parametara. To - temperatura, leukocitoza, tahikardija, i Tahipneja. Ona se odlikuje: poyavleniediffuznyh plućni infiltrati na X-ray, smanjenje legochnogokomplaynsa, progresivni arterijske hipoksemiju, uvelichenieminutnogo ventilaciju zvuka. U pratnji hipermetabolizmom uvelicheniemserdechnogo izlaz i srčani indeks, odnosno, još 4,5l / min / m2 ukupna smanjenje vaskularne rezistencije manje 600din / 5 cm, hiperglikemija, hiperlaktatemija, povećanje potrebleniyakisloroda iznad 180 ml / min / m2 i mokraćnih azota izlučivanje više od 15g dnevno. Tu je povećanje razine kreatinina i krvi bilirubinasyvorotki razvija unaprijed bubrega azotemije. Kada lecheniipatsientov sa hypercatabolism odvija postupno u vozrastayuschayapotrebnost volemic i inotropa za perfuziju obespecheniyaadekvatnoy tkiva. Oštećenja nervnog sistemyproyavlyaetsya kao encefalopatija, periferna motora i sensornoyneyropatii. Pojava stresa čira do pojave krvarenja, dijareja ili crijevnih pareza tipično za uključivanje u patologicheskiyprotsess gastrointestinalnog trakta. Vrlo često gipermetabolizmmanifestiruetsya koagulopatije, trombocitopenija, distribuirati sindrom intravaskularne koagulacije.

Indikatori hipermetaboličko sindrom smrtnost koleblyutsyaot 25 do 40%. Hipermetabolizmom dlitelnoevremya može održavati ili nedostatak sanitarnih originalne ochagainfekta, bilo zbog pojave novih.

Globalni fiziološko karakterističan hipermetabolizmom yavlyaetsyauvelichenie metaboličkim dva ili više puta comparisonwith bazalnog metabolizma, što je praćeno značajnim uvelicheniempotrebleniya kisika, negativni saldo azot, giperproduktsieyS02 da može zahtijevati povećanje minutne ventilacije na 15-20l / min.

Tkivo dizoksiya služi kao osnova za formiranje abnormalnih mehanizmaekstraktsii kisika perifernim tkivima. To se događa trošak nedovoljno desaturacije ulaska u kapillyaron gemoglobina.Sistemny oslobađanje citokina, kateholamina, angiotenzin II, prostoglandinovsposobstvuet formiranja graft tkiva smanjena perfuzija.

Posljedica progresivnog toka hipermetabolizmom yavlyaetsyane samo određene disfunkcije organa. ali i protein-energeticheskayanedostatochnost slijedi omotača (kaheksija) koji logicheskizamykaet začarani krug OPA sindrom.

Međutim hipermetabolizmom i lako gladi - procesi privodyaschiek nutritivne deficijencije - u osnovi razlichnyefunktsionalno-biokemijske karakteristike (Tablica 1.4.).

Tabela 1.4. Glavne karakteristike hipermetabolizmom i prostogogolodaniya

Jednostavan posta je klinički situacija, prikotoroy tijelo prima nepravilnog dostupan potrebe kolichestvonutrientov, prvenstveno proteina i kalorija. Metabolicheskiyotvet jednostavan posta je specifična adaptatsionnoyreaktsiey, čija je svrha - da se smanji tijela mršavljenja da harakterizuetsyasnizheniem odmara energetske potrebe, alternativnyhistochnikov obnovu energije, smanjiti razgradnju proteina. Glavni istochnikaminutrientov tokom posta su glikogen, masne kiseline, ketonska tela, glicerol. Okarakterisan metabolizam snizheniemsinteza proteina i razgradnje proteina koji usporava glyukoneogeneza.Respiratorny koeficijent jednostavne gladi varira predelah0,6-0,7 koja odražava iz tijela što je upotreba lipida energije osnovnyhistochnikov.

Hipermetabolizmom predstavlja uopšteni reakciju, na kojoj podlozi mobilizacija energije i podderzhaniyavospaleniya, imuni odgovor i regeneraciju tkiva. Povećanje potrebleniyakisloroda i ugljen-dioksida proizvodnja posljedica vozrastayuscheypochti dvostruko mirovanja zahtjeve moći. Za razliku od prostogogolodaniya respiratorne stopa je 0,80-0,85, chtoharakterno za oksidaciju različitih energija substratov.V dok drži ukupno povećanje iznosa potreblyaemyhnutrientov uključujući glukozu, označene kaloriy.poluchaemyh apsolutni pad oksidacije glukoze i povećanje broja kalorija oslobođen prilikom oksidacije aminokiselina. Smanjena potrošnja piruvatavyzyvaet povećanje steheometricheskoe izbacivanje alanina i laktata, u kombinaciji sa oksidacije ugljikohidrata polovinama i masne aminokislotv Krebs ciklusa. Ove karakteristike odražavaju aktiviranje protsessovanaerobnogo glikolize kao alternativna metoda za pripremu organizmomenergii.

Proces anaerobne glikolize ima otmetabolizma specifične razlike u normalno funkcionisanje organizma. Prisustvo giperalaninemiii Ki-perglutaminemii tokom prva tri ili četiri dana zabolevaniyaza koristeći aminokiselina u skeletnim mišićima aktivnogoglyukoneogeneza- hiperlaktatemija, giperpiruvatemiya uvelicheniesootnosheniya i laktat / piruvat zbog suzbijanja aktivnosti piruvatdegidrogenazyi održavanju normalnog redoks potencijal citosola ćelije, hiperglikemije u ne-dijabetičara, zbog fenomena tolerantnostiperifericheskih glukoze tkivo - svi znakovi ukazuju gipermetabolicheskoyperestroyke procesa ae čitati kao što glikolize. S druge strane, formiraju grupu perechislennyeparametry sindromagipermetabolizma biokemijske odrednice.

Metabolizam ugljikohidrata, masti i proteina je fundamentalna otlichiyaot metabolizam pod normalnim i jednostavno gladi. Aktivnost ima mestouvelichenie obrađuje glikokogenolizi i glukoneogeneze, uz uvođenje egzogenih glukoze i inzulina nisu stopa biohemijskih reakcija ne skazyvaetsyana. Glavni podloge za glyukoneogenezayavlyayutsya laktata, glutamina, alanin, glicin, serin i glicerol. Nesmotryana povećan glukoze proizvodnju hepatocita nonincreasing sintezu inzulina, što dovodi do spontanog hiperglikemije. Na zhevremya perifernih tkiva i dalje emituju više kolichestvalaktata u sistemsku cirkulaciju za sintezu glukoze u jetri. Laktattakzhe služi kao glavno gorivo za unos energije miokardiotsitov.Izbytochnoe glukoze (5 g / kg / dan) privoditk hiperosmolatni sindrom, masna jetra, uvelicheniyuproduktsii ugljen-dioksida.

Za metabolizam lipida karakteriše povećanje lipolizu i tormozhenielipogeneza. Povećana masnih kiselina promet od duge i sredneytsepyu. Kreće plazma profil masnih kiselina: povećava kontsentratsiyaolievoy kiselina i linolenska i arahidonska snizhaetsya.Klirens dugi lanac triglicerida smanjuje zbog podavleniyaaktivnosti lipoproteina masnog tkiva i skeletnim mišićima.

Uglavnom proteina katabolizma povećava. Nesmotryana ubrzan sintezu proteina, razgradnje i reakcije potrebleniyabilkov stvoriti negativni saldo dušika, doprinose progressivnomusnizheniyu tjelesne težine (autokannibalizm). Amino kiseline mobilizuyutsyaiz skeletnih mišića, vezivnog tkiva, a podržava rana nefunktsioniruyuschegokishechnika obradi vospalitelnyereaktsii ćelijski sintezu i jetra "ostrofazovyh" proteina. Dnevnom izlučivanje ekskretsiyaaminokislot 25-30 g, a ne podvrgnuti polnoykorrektsii parenteralne administracije donatora dušika i energije.

Osim toga, postoje procesi amino preraspodjela povećati stopu oksidacije, posebno za razliku od skeletnih muskulature.V katabolički procesi, sintezu bjelančevine reaktivnapo odnosu na uvedeni egzogeni aminokiselina i energije. Prieto potrebnu količinu od 1,5-2 g / kg / dan aminokislot.Progressirovanie multiorganske disfunkcija karakterizira uvelicheniemabsolyutnoy i relativne brzine katama-paraboličnim protsessov.Ureogenez pojačan i aromatičnog aminokiselina nivoima u povećanju plazmetakzhe.

Ove biokemijske karakteristike hipermetabolizmom sozdayutmnozhestvo začarani krug, rezultat interakcije kotoryhyavlyaetsya gubitak strukture i neuspjeha energiikletkoy proizvoda. Ovo je potvrđeno biopsijom skeletnih mišića u bioptatahkotoryh je ustanonleno smanjenje ATP i adenozin monofosfat i vozrastanieadeiozindifosfata.

U tom smislu, više autora predstavio gipermetabolicheskoygipoksii odlučnost - kao oblik tkivne hipoksije uzrokovane disbalansomprotsessov sintezu i resinteze mitohondrija ćelija ATP molekula.

Istovremenost i dubinu lezije određuje neobhodimostmnogokomponsntnosti intenzivnom programu terapije Pon. Prinyatovydelyat tri patogeneza uzrokovane pravac liječenja.

Prvi i najvažniji pravac vremena - eliminacija deystviyapuskovogo faktor ili bolesti koja je počela i utjecaj podderzhivayuschegoagressivnoe na tijelu pacijenta (gnojna uništenje, teške hipovolemija, plućna hipoksija, vysokoinvazivnaya infektsiyai itd). Ako neriješena etiološki faktor ni MON samoeintensivnoe tretman, ali bez uspjeha. Drugi poremećaji pravac -Correction kisika potok koji se sastoji vosstanovleniekislorodtransportnoy funkcija krvi, terapija hipovolemija i hemokoncentraciju udubljenja poremećaja hemorheology.

Video: Thiotriazolin® kao novi pristup u rješavanju energetski deficit miokarda tijekom koronarne bolesti

Treće područje - supstitucije, barem privremeno, funkcija ili sistem povrezhdennogoorgana lekovima i ekstrakoroporalnyhmetodov.

Terapije OPA nužno mora uključivati ​​sljedeće aktivnosti:

1) dinamičan funkcionalne evaluacije i monitoringa;

2) normalizira cirkulaciju krvi ispravljanjem hipovolemija, inotropnoypodderzhki;

3) respiratorna podrška;

4) eliminacija infekcija smanjenjem invazivnost racionalno antibiotik terapijskih i dijagnostičkih postupaka;

5) detoksikaciju preko mehanizme i tehnike ekstrakorporalnom korištenja stimulacija estestvennoydetoksikatsii;

6) antimediatornuyu terapija koja može obuhvatiti primeneniepreparatov smanjenje koncentracije neurotransmitera u PON sistemnomkrovotoke - gliko-kortikoidi, Pentoksifilin, Cyclospora NAA, i kompleksi su mono- i poliklonalna antitijela na lipiduA, R-kore endotoksina, faktor tumorske nekroze, aktivatsiitrombotsitov faktor, interleukina koristeći azot selektivni antagonistovokisi (NO);

7) korekcija metabolizma mora riješiti nekoliko problema:

poremećaji prilagođavanja acidobazne i vode elektrolitnogoobmena- suzbijanje hipermetaboličko odgovor na oštećenja sistema.

Dok pokušava da se izbori sa hipermetabolizmom na OPA predprinimayutsyauzhe više od deset godina, većina predloženih metoda nahodyatsyav fazi testiranja ili eksperimentisanje. Baze se može nazvati polozhenieo potrebu za pacijente sa sindromom gipermetabolizmasvoevremennoy adekvatne nutritivne kvalitete (nutritivna) podršku u realizaciji povećane potrošnje energije i obespecheniyaorganizma kritično potrebne hranjive tvari. Obespecheniedannogo, princip se provodi u sljedeće glavne napravleniyahterapii:

Cijeli odredba potrebnu energiju i plastichekogo materialas koristeći mješovitih enteralna-parenteralne prehrane. Postuplenienutrientov većina autori preporučuju u količinama od 4-5 g / kg / sutkiglyukozy, 1-2 g / kg / dan lipida 2 1,5 g / kg / dan proteina.

Rano enteralne cijevi za hranjenje (8-12 sati nakon operativnogovmeshatelstva) je razvijen i primjenjuju u različitim kontingentovbolnyh kao primarni način sprečavanja crijevnih mikroba translokacija endotoxemia. Već tokom prvog randomizovanoj issledovaniietogo način nutritivne podrške u djece s opekotine (1980), a značajan pad razine letalnosti.Pozzhe su dobiveni u bolesnika s politraumi, hirurških bolesnika nakon planovyhvmeshatelstv, radikalno radi otkrivanja bolnyhudalos raka smanjuje dužinu boravka u odjelu za ITAR, u bolnici, periodi mehaničke ventilacije, smanjenja učestalosti infektivnih komplikacija, brže rastu nivoa seruma proteina u pozadini rannegoenteralnogo moć. Međutim, kontradiktorni podaci su poluchenyob učinkovitost ove tehnike kod pacijenata sa OPA, sepsa septicheskimshokom čiji to za hipermetaboličko rasstroystvobmena supstanci je često odlučujući faktor effektivnostiprovodimoy intenzivne terapije. Dakle, analiza dvadeset tri randomizirovannyhrabot za proučavanje efekata ranih enteralne cijevi podderzhkina procesi bakterijske translokacije, za sistemsku vospalitelnoyreaktsii i MODS pokazala da enteralna ishrana koristi nadparenteralnym dokazano u samo 30% studija, u isto vrijeme kada je enteralna podršku učestalost zaraznih oslozhneniysnizilas 65% posla , dužina boravka% Q57 Ako nijedan od autora nije dobio fer smrtnosti snizheniyaurovney. Poznato je kliničkoj studiji koju je sproveo Međunarodni Study Group na sepse u kotoroybylo dokazali da rano adekvatnu nutritivnu podršku prisepsise je jedan od četiri načina zapravo utiču naletalnost kod pacijenata sa sepsom. Počevši od polugodištu 90-ih sve više i više pažnje na problem ispravljanja gipermetabolizmstali plaća za upotrebu, u prvom redu, kao dio enteralnyhdiet, raznih dodataka prehrani.

Uključivanje u enteralne dodataka prehrani mješavina. Naiboleechasto u studijama o ovom pitanju spomenuti glutamin, arginin, i Z-omega masnih kiselina.

Glutamin je najviše konzumira chelovekaaminokislotoy u organizmu, osnovno gorivo za rad enterocyte, azota saobraćajna veza između periferije i visceralne organe izbačen u velikom broju skeletnih mišića tijekom katabolizma država naglyukoneogenez. Dokazane protektivnoedeystvie glutamina na želučane sluznice na rizik od razvoja stresa yazv.Pod utjecaj glutamina obnovljena normalne motorikakishechnoy zid. Eksperiment je dokazao da je toga glutaminav enteralnu medij je dovelo do značajnog smanjenja translokatsiimikroorganizmov trbušne model sepse, kao i da boleebystromu enteralnu apsorpciju preparata i povećanje tjelesne težine.

Omega-3 masne kiseline imaju izraženu protivovospalitelnymeffektom smanjiti proizvodnju faktora nekroze tumora i interleukin-1Kupferovskimi ćelija kao odgovor na stimulaciju sa endotoksina. Omega-3zhirnye kiseline su prekursori eikosanoida koji oposreduetih upalnih i baktericidno djelovanje.

Arginin - aminokiselina, ubrzava zarastanje rana poverhnosti.Arginin je preteča azot oksida - kritičan kletochnogomediatora ima i baktericidno aktivnost.

Modulacija endogenih mikroflore. Za ovu metodu predlagaetsyaispolzovat selektivne dekontaminaciju creva sa pomoschyuneabsorbiruemyh antibioticima. Alternativa, još fiziološki, po našem mišljenju, je upotreba klase eubiotika enterolai baktisubtil koji se mogu koristiti i da su efikasni protiv dazhena masivne antibiotsku terapiju, profilaktičke i lechebnoytselyu.

Video: Profesor Circumcized AG:. Metabolički sindrom: Pogledajte kardiolog

Anticytokine terapije. Veliki broj studija bili su posvećeni horoshoizvestnomu i široko se koristi u kliničkoj praksi preparatupentoksifillinu (trental, PENTILIN). Pentoksifilin potentsiruetantivospalitelnoe djelovanje adenozina, i pro-statsiklina prostaglandinovklassa E zbog sinergizam kada podvrgnut ciklički AMF.Blagodarya ovaj mehanizam Pentoksifilin inhibira vyrabotkusvobodnyh radikala polimorfonuklearnih Nuclears, a agregacija trombocita smanjuje koncentraciju u plazmi faktora nekroze tumora i interleukin-6.

Temeljno razumijevanje općih i specifičnih mehanizama patogeneze poliorgannoynedostatochnosti, prisustvo višesmjerne tretmana etogosindroma, međutim, ne dozvoljava da izdvoji ranim kliničkim priznakipovrezhdeniya funkcije organa ili sistema, kao i razumno utverzhdato različite stupnjeve težine OPA i mogućih prognoza baziruyasna nikakve posebne kliničke ili funkcionalnih kriterija koji samo određuje, po našem mišljenju, od 8 provedeniiadekvatnoy pravovremena dijagnoza i liječenje MODS.

Unatoč velikoj mjeri formirana ideje o etiologiji, patogenezi, patofiziologiju sindrom hipermetabolizmom na nastoyaschegovremeni ne postoji jasna slika prilično jednostavan, priemlemyhdlya većina intenzivne nege rannihklinicheskih i laboratorijske znakove koji bi svidetelstvovalio velika vjerovatnoća razvoju ili potvrdila prisutnost metabolizma gipermetabolicheskihnarusheny u pojedinog pacijenta. Većina perspektivnymmozhet stvarati dostupnim bilo doktora ITARsistemy rano (prva dva ili tri dana) hipermetabolizmom sindroma dijagnoza, što bi omogućilo da izvrši korekciju terapije pre razvoja neuspjeha dekompenzirano rok (terminal) faza noliorgannoy. Sa drugoystorony, malorazrabotannymi su hipermetaboličko sindrom terapije ("auto-kanibalizam"). Većina njih je eksperimentalnyyharakter i pod klinička ispitivanja. Ostali yavlyayutsyanastolko skupo da je njihova upotreba u kliničkoj praktikepredstavlyaetsya problematična. Kontseptsiyusvoevremennoy potrebno razviti i odgovarajuću korekciju sindrom gipermetabolizmas koristeći dostupne i efikasnih tretmana osnovannuyuna osnovno razumijevanje patogeneze višestrukih disfunkcije organa sindrom noynedostatochnosti i hipermetabolizmom.