Procjenu efikasnosti metoda malim protokom anestezije kod djece

U ruske književnosti, nismo susrećemo radova posvyaschennyhosobennostyam metodom niskog protoka anestezije u pediatricheskoyanesteziologicheskoy praksi, dakle, u svojoj studiji mypostavili zadatak procijeniti efikasnost i sigurnost dannogosposoba udisanja anestezije kod djece, za usporedbu troškova anesteziologicheskooposobiya i potrošnje udiše anestetika pri radu sa vysokimii malih protoka svježeg plina, i procijeniti dinamiku vlažnosti temperaturyi tokom anestezije malim protokom kod djece.

Video: Postupak karijesa privremenih zuba impregnacijom sa srebrom (srebro)

Materijal i metode

Studija je provedena na osnovu Odjela za anesteziologiju reanimacije DGKB broj 13 na njih. Filatov (Moskva) i ohvatilo98 pacijenata u dobi od 1 do 14 godina s različitim hirurgicheskoypatologiey (hipospadija, epispadija, uretre fistula, hidronefroza, potkovica bubrega, mjehura ekstrofija). Operativnoevmeshatelstvo vodi pod kombinaciji generalni anestezieys niske ispiranje svježe na gas održavanje metoda anestezije osuschestvlyalosingalyatsionnym šeme N2O: O2 = 2 :. 1 halotan + 0,4 vol% (n = 78) ili N2O: O2 = 2 :. 1 + 0,6 vol% enfluran ( n = 20).

U zavisnosti od tjelesne težine, svi pacijenti su nas podelili HA3 glavne grupe. Prva grupa je uključivala pacijente sa tjelesne težine? 15 kg vtoruyu- od 16. do 22. kg, tretyu- težine? 23 kg. Kontrolna grupa sastojala se od 86 pacijenata čiji slučajnim vmeshatelstvou izvodi u općoj anesteziji poanalogichnoy kombinaciji šema sa visokim svježim protok plina. Prosječno tijelo velichinymassy, ​​dob bolesnika i trajanje anestezije sljedećoj tabeli 1.

Anestetik vrši pomoću narkoznogoapparata Dra nje SA2 električni pogon ventilatora (u etomapparate svježim plinom unosi u petlju samo u ekspiratornuyufazu respiratorni ciklus). Indikatori ventilaciju i gemodinamikiissledovalis nas putem anestetik monitor respiratornyhfunktsy Dra nje RM 8050 (Njemačka) i praćenje hemodinamskih Cardiocap (Datex, Finska). Mjerenje temperature i apsolutna vlažnost kruga disanja monitora vrši pomoću NTM-902 ( "Servisinstrument", Rusija), koji senzor se montira na proksimalnom kontseshlanga udisanja na mjestu priključenja na wye pacijenta.

Tokom anestezije bager svakih 5 minuta i registrirovalissleduyuschie parametara: parcijalni pritisak ugljičnog dioksida navdohe (PinCO2) i izdisaj (PetCO2) [u apsolutnim iznosima i na videgraficheskoy kriva], koncentracija kisika u inspiraciju (FiO2) ivydohe (FexO2) [Procenat] koncentracije dušikovog oksida udisanja (FiN2O) i izdisaj (FexN2O) [Procenat], koncentracija halotan / enflyuranana udisanja (Hal u / enf u) i isteka (Hal ex / enf ex) [u obemnyhprotsentah]. Osim toga, fiksni smo plime volumen zadavaemyyna aparata i registrovanih senzor protoka na isteku crijevo (za evaluaciju curenja iz endotrahealna cijevi) minuta ventilyatsiyulegkih [u litrama], vršni inspiratorni tlak (PIP), vkontse ekspiracijski pritisak (Pex) [ u cm H2O], temperature i absolyutnuyuvlazhnost inspiratorni linija, rad srca i puls oksimetrije na dannymEKG, neinvazivna krvni pritisak i saturatsiyu.Utrom dan operacije i svaki sat tokom anestezije uzoraka osuschestvlyalsyazabor arterializirov konstanta kapilarne krvi iz paltsadlya dinamičke evaluacije CBS, Hb, HT, pCO2, pO2, COHb. Prije nego što nachalomraboty svaki put testovi su sprovedena na gas nepropusnost iutechku kruga disanja. U svim slučajevima, 98 kruga disanja srednyayautechka anesteziju je 60 ± 20 ml / min na 30 cm H2O. Stvarni curenje iz kruga bio neskolkonizhe kao što je sprovedeno hardver ventilator za sve pacijente šiljcima inspiratorni pritisak u 11-18 cm H2O.

Metodologija anestezije niskog protoka. S obzirom na činjenicu da je smanjenje od svježeg protok plina potrebno N2O korrektsiyusootnosheniya: O2 u krug na osnovu vrijednosti potrošnje kisika promjenom protoka azot oksida i kisika za rotametra, mi razrabotaliskhemu, dopuštajući da odaberete ispravan protok azotsuboksida i kislorodavo tokom malim protokom anestezije kod djece ( odnos N2O: O2 vkonture- 2: 1), koji je predstavljen u tabeli 2. proračuna zaosnovu usvojen kisika vrijednosti potrošnje iznosi 4 ml / min GFP. Pod našim koncentracija protokol kislorodavo udisati mješavina tokom malim protokom anestezija dolzhnabyla ne smije pasti ispod 30% (N2O: O2 krug 2: 1) - ako je to smanjena pokazatelvse < 30%, то мы проводили дополнительную коррекциюпотоков N2O и O2 по ротаметрам наркозного аппарата (увеличивалипоток O2 по дозиметру на 5% от суммарного потока О2+N2O, одновременнос этим снижая поток N2O на такую же величину).

Naša predloženi protokol u kombinaciji opšte anesteziis niske svježe protok plina kod djece je kako slijedi:

1) indukciju opšte anestezije je izvršena ili ako se udiše (100% O2 + halotan ili enfluran) ili intravenski (diprivan2 mg / kg / u starije djece), a zatim ingalyatsieygazonarkoticheskoy mješavina (100% O2 + halotan ili enfluran) cherezlitsevuyu masku . Nakon 15 minuta od početka indukcije počela ingalyatsiyuzakisi dušika u omjeru N2O: O2 = 2: 1, tako da je ukupan protok svezhegogaza (O2 + N2O) je 6, 9 ili 7,5 l / min ovisno o vesarebenka. Tako je u prvih 15 minuta anestezije udisanja spoja isporučuje s čistim kisikom, što je omogućilo obespechitmaksimalnuyu eliminacija dušika iz tijela djeteta (denitrogenation).

2) Tracheal intubaciju vršena cijevi manzhetkoy.Posle završetka intubaciju i verifikaciju mestoraspolozheniyaintubatsionnoy cijevi manžeta napumpane smanjiti na minimumuutechki iz tube.

3) odmah nakon intubacije i transfer dijete na apparatnuyuIVL isparivača bubnjeve vrijednosti od 0,4 vol.% Ili dlyaftorotana 0,6 vol.% Za enfluran.

4) Nakon intubacije i transfer dijete hardver IVLrebenku obavlja epiduralne (ili Caudal poyasnichnymdostupom ovisno o željenom nivou anestezije) sa ispolzovaniemrastvora lokalnom anestezijom (lidokain 2,1% ili 0,25% Bupivacaine), promedol (0,2 mg / kg) i adrenalina (1: 200.000).

5) Radeći sa niskim svježim plinom tokova nastavio tolkoposle toga, kao što će biti u potpunosti završen indukcija i rebenokbudet položio na operacijskom stolu za neki nepokretni fiksirovannoepolozhenie- koncentracije dušikovog oksida, halotan ili enflyuranana udaha i izdaha će doći u stanje dinamičke ravnoteže (FiN2O = FexN2O, hal u = hal ex, enf u = enf ex) - i tek chemcherez 15 minuta od početka snabdijevanja azotsuboksida u krug disanja.

Video: U placebo efekt. Kako ga koristiti? Nemoj biti prevareni

6) Zatim prelazimo na niskom protok svježeg gaza.Obschy protok svježeg plina (N2O + O2) u toku nizkopotochnoyanestezii je 1/10 od toga koristi tokom indukcije (m. E. 600, 750 ili 900 ml / min u zavisnosti od težine dijete).

7) održavanje anestezije je izvršena ako se udiše (udisanje anestezije dijagram malim protokom N2O: O2 = 2: 1 + ftorotan0.4 vol% ili 0,6 vol% enfluran), kako bi na taj način poverhnostnyyuroven opću anesteziju ... Smanjenjem FiO2 < 30% проводиласьдополнительная коррекция потоков N2O и O2 по ротаметрам.

8) Apparatus ventilator u koraku održavanje anestezije provodilasv režim umjeren hiperventilacija (PetCO2 32-33 mm Hg) sa sootnosheniemvdoh: an izdisanje (I: E) = 1: 2- soda lime u adsorber smatra vyrabotavsheysvoy resursa i zamijenjen novim, ako je parcijalni tlak CO2na udisanje (RinCO2) premašio oznaku od 3 mm Hg.

9) Nakon operacije za 5 minuta prije zakazanog perevodarebenka za upotrebu ventilator smo prebacili na rad u visokim gas i vazduh potokamisvezhego manžeta. Zatim udahnite azot azotaprekraschali i prebačen djeteta na upotrebu ventilacija sa čistim kisikom.

10) ekstubacija obavljati samo nakon obnove adekvatnogosamostoyatelnogo disanje, mišićni tonus i reflekse provedyapredvaritelnuyu sanacije traheobronhijalno stabla.

Rezultati i diskusija

1) U toku nizak protok svježeg plina pokazatelioksigenatsii, razmene gasova, respiratorne funkcije i gemodinamikiostavalis stabilna i ne idu dalje dobi norma, bilo komplikacija tokom anestezije i posleoperatsionnomperiode naznačeno. Kada se smanjuje dotok svježeg plina 97.96% vremena nije zabilježen bilo, čak i minimalno, smanjenje plućne minutne ventilacije i / ili vrh inspiratornog davleniyana i pripadajuće uspon davleniyauglekislogo parcijalne na kraju ekspirijuma gas (PetCO2) u odnosu na iskhodnymivelichinami (p< 0.05)- давление на выдохе также оставалось стабильными не снижалось до отрицательных значений. Это обстоятельство связанокак с конструкцией самого наркозного аппарата (минимальные утечкииз контура и система подачи свежего газа только в экспираторнуюфазу дыхательного цикла делают его максимально адаптированнымк проведению низкопоточной анестезии), так и с тем, что моментуперехода к работе с низкими потоками свежего газа предшествовалпредварительный 30-минутный период ингаляции газонаркотическойсмеси с высоким газотоком. Тем не менее у 2 пациентов (2.04%)при попытке снизить поток свежего газа были обнаружены значительныеутечки из дыхательного контура вследствие несоответствия размеровинтубационной трубки и дыхательных путей ребенка (до 300 мл/мин),в связи с чем от дальнейшего проведения низкопоточной анестезиипришлось отказаться.

Dobiveni rezultati u toku rezultati istraživanja su pokazali da kada postupak navedenog provedeniinizkopotochnoy anestezije u 90.6% sluchaevkontsentratsiya inspiratorni kisika (FiO2) se ne smanjuje ispod 30%, što nije dozvoljeno da izvrši daljnje dodatne korrektsiipotokov dušikov oksid i kisik od strane rotametra. Dakle, dodatni korekcija protoka azot oksida i kisika bylavypolnena kontaktirati samo 2 pacijenta iz grupe 2 (srednja vrijednost ± 21.2 cherez155.0 min od trenutka kada je smanjenje protoka gasa) i 7 naiboleetyazhelovesnyh djece (52,9 ± 7,9 kg) iz 3 grupe ( prosjek cherez146.4 ± 54.1 min), što pokazuje djelotvornost predlagaemoymetodiki niskog protoka anestezije.

Stabilne performanse minutne ventilacije, vrhunac davleniyana udisanje, izdisanje pritisak, parcijalni tlak CO2 u dah na kraju izdaha, kao i koncentracije kisika u dahu (u odnosu na osnovne vrijednosti) daje razloga da se zaključi sigurnosne metode i malim protokom anestezije kod djece. Nemenee treba naglasiti činjenicu da u radu sa nizkimipotokami svježe gasa u djece mlađe od obavezne razmene gasova praćenje neobhodimtschatelny i respiratorne funkcije (najmanje koncentracija CO2 izdišete, koncentracija O2 u vdyhaemoygazovoy preparata i koncentracija halogeniranih anestetika navydohe). Ukoliko iz bilo kojeg razloga praćenje ukazannyhparametrov je teškoća obavljanja nizkopotochnoyanestezii treba izbjegavati iz razloga sigurnosti pacijenata.

2) Ukupan protok svježeg plina u malim protokom anesteziipo predloženih shema je 1/10 RABOTES koristi u konvencionalnim high-flux petlje koja je omogućila: suschestvennosnizit potrošnje kisika, dušikov oksid, halotan, enfluran i smanjiti stupanj kontaminacije operativnog udahne anestetika, smanjiti troškove anestezije.

Poređenje udisanja anestezije vysokimpotokom i niskog svježe protok plina s kisikom, dušikov oksid, halogenirani anestetik (halotan i enfluran) i adsorbentamozhno pokazati sljedeći primjer. Pretpostavimo da je 10 puta smanjenje na svježem protok plina iz pacijenta sa massoytela 50 kg vrši se nakon preliminarnih 15-ak minuta denitrogenation nakon 15 minuta udisanja dušikovog odnos mješavina kisika od 2: 1 (N2O 6 l / min, O2 3 L / min). Odnos N2O: O2 = 2: 1ostaetsya krug konstanta ako je protok azotsuboksida i kislorodapri rad u režimu niskog protoka, odnosno 470 i 430ml / min. Pretpostavimo također da je kao glavni ingalyatsionnogoanestetika koristi ili enfluran, halotan, prosečna kontsentratsiyakotoryh na isparivaču prilikom indukcije sootvetstvenno1.5 vol.% I 2 vol.%, A u koracima održavanju anestezii- sootvetstvenno0.4 vol.% I 0,6 vol.% .

Tabela 3 prikazuje komparativni podaci o protok kisika, azot oksid, halotan i enfluran za takve provedeniiingalyatsionnoy pacijenta tijekom anestezije s visoke i niske protok svježeg podataka gaza.Privedennye jednom potvrđuje činjenicu chtoprovedenie malim protokom anestezija može postići suschestvennoyekonomii kisik, azot oksida i halogeniranih anestetik, naročito tokom dugih kirurških zahvata. Osim toga, smanjuje protok azotsuboksida, halotan i enfluran RABOTES na niskim protoka svježeg plina čini moguće smanjiti operativne stepenzagryaznennosti ovih udiše anestetikamii optimizirati uslova rada osoblje koje radi u operacionoj sali.

Podaci o komparativnoj vrijednosti niskog udisanja anestezije sa visokim svježim protok plina za 50-kg pacijent iz naše primerapredstavleny na slikama 1 i 2. Slika 1 pokazuje da provedenienizkopotochnoy anestezija N2O / O2 + 0,4 halotan shema vol.% Pozvolyaetdobitsya dvostruko štednja u poređenju sa traditsionnymvysokopotochnym petlje nakon 1.5 sata od početka anestezije, ušteda postaje još očiglednija kada dlitelnyhoperativnyh intervencija. Slika 2 pokazuje totfakt da uprkos dva puta razlika u vrijednosti mezhduftorotanom (proizveden od ICN, Rusija) i enflyuranom (Abbott kompanija) provedenieingalyatsionnoy anestezija spoja N2O / O2 + enfluran 0,6 vol.% Na niskim protoka svježeg plina je jeftiniji nego u šema N2O / O2 + halotan 0,4 vol.% s konvencionalnim visokim potokovgaza.

3) Prema posljednjim podacima, mikroklima konturemozhet disanje tokom anestezije može se smatrati optimalnim ako absolyutnayavlazhnost inspirisan smjesa plinova nije manja od 17 mg H2 O / l, a temperatura varira u roku od 28-32 ° C [7].

Vlaga u krug disanja. Su pod anestezijom od poluotkrytomukonturu visokim gazotokom, otkrili smo da 65 djeca izkontrolnoy grupi sa prosječnom tjelesne težine 28,9 ± 12,4 kg absolyutnayavlazhnost gasa na inspiratorne linije u prosjeku 5.6 ± 1.2 mg H2 O / l, varira između 3,7-8,2 mg H2O / l, a pod kakihusloviyah nije dostigla optimalne vrijednosti. Smanjenjem gas potokasvezhego brz porast u apsolutnom vlazhnostivdyhaemoy gas preparata, pri čemu djeca sa prosječnom težine tela25.8 ± 13,4 kg (n = 77) završila je optimalnyhznacheny apsolutnu vlažnost (> H2O 17 mg / l), nakon 23.4 ± 3.1 minuta nachalanizkopotochnoy iz anestezije. Maksimalne vrijednosti apsolutne vlage, fiksira na inspiratorne crijevo kada se radi sa niskim potokamisvezhego je gas H2 O 44,4 mg / l. Dinamika apsolutne vlage kruga disanja s visokim i niskim gazotokom ogleda narisunke 4. predstavljeni na to podaci pokazuju da u odnosu na klasične high-flux konturomdinamika apsolutna vlažnost kada se radi sa niskim djecom protokom svezhegogaza je mnogo više fiziološki (razlichiyamezhdu apsolutne vrijednosti vlage u glavnom i kontrolnoygruppah pouzdan (p<0.05)).

Temperatura u krug disanja. Su pod anestezijom od poluotkrytomukonturu visokim gazotokom, otkrili smo da je 50 djece izkontrolnoy grupa sa prosječnom tjelesne težine od 26,3 ± 10,1 kg temperaturagazovoy mješavina u inspiratorni crijevo u prosjeku 23,3 ± 0,2 ° C, u rasponu od 23,3-23,6 ° C, tj. e. suschestvennonizhe je optimalna vrijednost od 28 ° C smanjenjem protoka svezhegogaza postepeno glatka povećanje temperature na liniji udiše, a djeca sa prosječnom tjelesne težine 24,4 ± 12.8kg (n = 52) je temperatura inspirisan plina mješavina dostigao optimalnyhznacheny (> 28 ° C) na sredstvo 73.2 ± 4.4 minuta nachalanizkopotochnoy iz anestezije.

Do kraja prvog sata temperatura u malim protokom anestezije konturepo u odnosu na prosjek osnovne vrijednosti (23,9 ± 0,31 ° C) povysilasv prosjek od 3,7 ° C do kraja drugog sati- na 5,3 ° C, a na kontsutretego sati- 6,2 ° C (p<0.05). Нам удалось показать, чтодаже при самых длительных оперативных вмешательствах (более 6часов) температура в низкопоточном контуре не превышает отметкив 30.7 ° С, т. е. о перегревании вдыхаемой газовой смеси не можетбыть и речи. Динамика температуры в дыхательном контуре с высокими низким газотоком отражена на рисунке 3. Представленные на немданные позволяют сделать вывод о том, что проведение низкопоточнойанестезии позволяет поддерживать более оптимальный и физиологичныйтемпературный режим вдыхаемой газовой смеси по сравнению с традиционнымвысокопоточным контуром.

Prema tome, ako je dovoljno za praćenje nizkopotochnayaanesteziya je efikasan i siguran način ingalyatsionnoyanestezii djeca, koja omogućava da se znatno poboljšati mikroklimatv spoja disanje uz smanjenje potrošnje osnovnih kislorodai udiše anestetika anesteziologicheskogoposobiya troškova i smanjenje zagađenja zraka u operacijskoj sali. Ekonomicheskayaeffektivnost malim protokom anestezije postaje vyrazhennoypri koristeći skuplje halogenovane anestetika (npr enfluran).

nalazi

1) pružanje dovoljno niskim protokom praćenje anesteziyayavlyaetsya efikasno i sigurno udisanja anestetik koji se može uspješno koristiti u rutinskim anesteziologicheskoypraktike novorođenčeta.

2) temperatura i vlažnost zraka nadahnutog pokazatelja gasa smesipri rade na niskim svježi plin teče mnogo fizioloških nego tokom anestezije sa polu-otvorene petlje vysokimgazotokom koja poboljšava mikroklimu u krug disanja.

3) Primjena niskog protoka anestezija može postići suschestvennogosnizheniya potrošnje kisika i udisanje anestetika, kao takzheumenshit troškovi anestezije, posebno priispolzovanii skuplje lijekova za ingalyatsionnogonarkoza.

literatura

Erdmann V. Anestezija kroz zatvorene petlje. Aktualnyeproblemy anesteziologiju i intenzivno liječenje (osvježavajuće predavanja, prevođenje sa engleskog ur. D. M. N. Nedashkovsky EV) .Arhangelsk-Tromsø, 1995., str. 108-112.
Aldrete JA, Lowe HJ, Virtue RW. Mali protok i zatvoreni sistem anesthesia.Grune i Strattons, New York 1979.
Barash PG., Cullen BF., Stoelting RK .. Handbook of Clinical Anesthesia.J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1991, str. 32-39, 40-45.
Baum Jan A. Nizak protok anestezije. Revidirana verzija na engleskom jeziku. Butterworth-Heinemann, 1996, str. 40-51
Cotter SM, Petros AJ, Dore CJ: Nizak protok anestezije. Anesthesia46: 1009-1012, 1991.
Kaufman Leon. Anestezija pregled 2. Churchill Livingstone, 1984., str. 189-200.
KLEEMANN, P. P. Tierexperimentelle und Klinische Untersuchungenzum Stellenwert der Klimatisierung ana sthetischer Gase im Narkosekreissystembei Langzeiteingriffen. Wissenschaftliche Verlagsabteilung AbbottGmbH, Wiesbaden (1989)
Lampotang S, Nyland ME, Gravenstein N: Troškovi propao anestheticgases. Anesth Analg 71: S151, 1991