Untitled document

testisa tumora

Prevalencija yaichkaotnositelno male tumore. Međutim, njihova epidemiološki značaj povećava jer zatogo koji su bolesni, uglavnom mladih ljudi, a učestalost neuklonnovozrastaet. Relativna godišnji rast od raka testisa sostavlyaet2%, uglavnom zbog porasta incidencije tumora kod muškaraca 15-29 godina.

epidemiologija

Tumora testisa čine oko 1% svih tumora kod muškaraca i 0,5-0,65% slučajeva uzrok smerti.Diagnostiruetsya uglavnom u dobi od 20-35 godina, a kod muškaraca to vozrastnoygruppy su najčešći malignih tumora

Vrlo rijetko, samo u 1-2% slučajeva razvoj bilateralnih tumora testisa. Za pacijente sa testisa vozniknoveniyaopuholi rizik od raka u suprotnom testisu povećava za 2-3 puta.

Incidencija raka testisa neodinakovav različitih zemalja, a te razlike može dostići desetine puta. Na primjer, učestalost raka testisa u regijama koje su blizu geografski Danskoj i Letonija, značajno se razlikuju i da su, odnosno, 7,6 i 0,8 na 100 000 chelovekv godine.

U posljednjih nekoliko desetljeća dostignutybolshie napredak u liječenju tumora testisa. U razvijenim zemljama takihbolnyh stopa preživljavanja porasla je sa 10% na 70 do 90% u kasnim 90-ih godina.

Etiologija i patogeneza

Jedan od najvažnijih razvoja etiologicheskihfaktorov tumora je kriptorhizam. Kada se ovaj rizik anomalija vozniknoveniyaprakticheski sve histoloških tipova karcinoma je povećan u 11-14 puta.

Prema nekim autorima, prikriptorhizme rizik od seminom je skoro 2 puta veći nego za ostale tipovopuholey jaja. U isto vrijeme, prema drugim izvještajima, kriptorhizam chascheyavlyaetsya uzrokovati testisa seminom.

Međutim, da objasni prisustvo svih tumora testisa kriptorhizmavozniknovenie nemoguće, jer se, prema različitim procjenama, 3-11% pacijenata Lishu razvio u nespušteni testis.

Trenutno, glavni Rolv razvoja raka testisa se ukloni učinak estrogena na prenatalne razvitietkani jaja. Utvrđeno je da ako tokom trudnoće, posebno u pervyedva mjesec dana, žena uzima estrogen, rizik od razvoja raka testisa u synapovyshaetsya 2-5 puta. S obzirom na proces jaje propust je također pod gormonalnymkontrolem i višak estrogena može slomiti, može se pretpostaviti da je pojava uchascheniechastoty rak testisa sa kriptorhizam takođe povezana sa estrogenami.Eto indirektno potvrđuje i činjenica da kada je u suprotnoj kriptorhizam opustivshemsyayaichke rizik od tumora razvijaju u 2 puta veći nego što je uobičajeno.

Tokom fetalnog razvitiyapri podizanje nivoa "slobodne" estrogena dođe do početne promjene manifestuje brze i nepravilne diferencijacije klica ćelija predshestvennikov.Takim način, u testisima stvaraju bazen normalnih diferenciranih kletok.V djetinjstva su neaktivni. Međutim, tokom pubertatnogoperioda zbog naglog naleta hormonske aktivnosti FSH i LH, nenormalnyyprotsess ćelija diferencijacija može nastaviti. Istovremeno je moguće nekontroliruemyyrost klica ćelija, što je dovelo do raka.

U citogenetske issledovaniyahbyli otkriva promjene u klica ćelija, što je dovelo do razvoja i progressirovaniyuraka jaja. INSTALACIJE inhibicija aktivnost tumor supresor gena rosta12q13, 12q22, 5q15. Značaj koji se pridaje pojačanje kromosoma 12q, veduscheyk prekomjerne izraz ciklin D2, koji je regulator i ima kletochnogotsikla onkogeni potencijal.

Između ostalih faktora, svyazannyhs povećati testisa rizik od raka, kažu prekomjerne zhirnoypischi potrošnje, testisa traume, virusne lezije, uključujući HIV.

klasifikacija

Ovisno o lokaciji pervichnogoochaga razlikovati gonadalni ekstragonadnye i tumora testisa. Učestalost posljednje nizka.Osnovnymi ekstragonadnymi stranicama raka medijastinuma i zabryushinnoeprostranstvo. Razvoj tumora povezanih s ekstragonadnyh rasprostraneniemgonadnyh prethodnik ćelije u embrionalnom periodu.

Prema histološkom klassifikatsiiopuholi testisa Germinal odvojeni u (klica ćelija) i negerminativnye (negerminogennye).

Germinal tumora u njihovom ocheredpodrazdelyayut tumora i histološki tip tumora preko odnogogistologicheskogo tipa.

korak

Tumor ograničen na testisa. Vozmozhnonalichie tumora metastaza u ingvinalni limfni čvorovi. Klijanje opuholibelochnoy ljuske jaja i / ili funikulusa, što povećava metastazirovaniyav rizik retroperitonealna limfni čvorovi i ponavljanje. Ovaj korak odgovara kliničke stadiyamI i II.

korak II

Metastaze u peritoneum i za para-aorte limfnih čvorova. Utvrđeno je da je rizik od recidiva je povećan više od 5 eslivovlecheno čvorova ako je vrijednost jedne ili više uključeni limfouzlovbolee 2 cm, ili ako je invazija okolnog tkiva u limfnim čvorovima. Ovo stadiyupodrazdelyayut podgrupi sa minimalnim retroperitonealna lezija limfaticheskihuzlov (MP) i uz pozamašan lezija retroperitonealna limfnih čvorova (OP). Ubolnyh pripadaju podgrupi OP, jedan ili više od retroperitonealna limfaticheskihuzlov više od 5 cm. U ovih pacijenata, prognoza je lošija. Hirurški sootvetstvuetklinicheskoy korak II III korak bez udaljenih metastaza.

korak III

Odlikuje otdalennyhmetastazov. Također podijeljeni u zavisnosti od veličine metastaza i minimalne stadiis glomazni lezije (odnosno MP i OD). Kada MP metastazylokalizovany u limfnim čvorovima i pluća, a manje od 2 cm diametre.OP manifestu metastaza od 2 cm u promjeru i rasprostraneniemopuholi na druge organe i tkiva (jetra, mozak, itd.) Hirurški stadiyaIII klinička faza III korespondira sa udaljenih metastaza.

simptomatologija

Glavni simptomi tumora i povećati yaichkayavlyayutsya zapečatiti testisa palpaciju i osjećaj težine u moshonke.U 70-90% pacijenata sa ovih simptoma su prvi.

Bol nije karakteristično klinicheskimproyavleniem rak testisa, ali može biti približno 1/3 slučajeva.

Jedan od ranih simptoma mogu biti opuholiyaichek ginekomastija. Njegov izgled je zbog činjenice da je povećanje urovnyaChTH u nekim Germinal oblika raka može stimulirati proizvodnju Lejdigovih estradiolakletkami. U 15% bolesnika s primarnim tumora testisa su asimptomatske i prva manifestacija bolesti koje su povezane sa metastatskim porazheniem.Uvelichenie retroperitonealna limfnih čvorova, obično manifestuje bolovima u trbuhu, leđima, u suprotnosti sa venskog odliva iz donjih ekstremiteta zbog sdavleniyanizhney šuplju venu. Metastaze u pluća kliničke slike je sličan takovoypri hronični bronhitis. Tipičan simptom je kašalj.

Atipični simptomi yaichkamogut tumora posmatrati u ektopija i kriptorhizam. U ovom slučaju, klinička slika je slična mozhetbyt akutne opstrukcije, apendicitis, ili u trbuhu novoobrazovaniyamiorganov.

Kada će primarni tumor ekstragonadnoy lokalizatsiitestikulyarnoy neobične kliničke manifestacije. Kada zabryushinnoyopuholi može biti bol u trbuhu i leđima, poremećaj venske drenaže od nizhneypoloviny tijela.

dijagnostika

Palpaciju testisa i vyyavleniiego pečata ili uveoicheniya prisustvo može se posumnjati neoplazme. Palpatornoeissledovanie je u početnoj fazi dijagnoze raka testisa. Važan znacheniepridaetsya otkrivanje tumorski markeri - ljudski horionicheskogogonadotropina (HCG), alfa-fetoprotein (APF) i laktat dehidrogenaze (LDH). Priopredelenii hCG može biti lažno pozitivne rezultate, kao imeetsyaperekrestnaya reakcije između hCG i luteinizirajući hormon. U tom smislu rekomenduyutizmeryat beta-hCG podjedinice u kojoj je otkrivena ova cross-reakcija neznachitelna.Povyshenie hCG razini u 100% pacijenata sa horiokarcinom, 60% - embrionalnoykartsinomoy, 25% - sac tumora žumance, a samo 10% - sa seminom. Povyshenieurovnya ACE primijećeni u 70% pacijenata sa embrionalnog karcinoma i 75% bolnyhs žumance sac tumor, ali je odsutan u i horiokarcinom seminom.

Američki differentsialnoydiagnostiki jaja koriste za testisa tumora i drugih bolesti, kao što su epididimitis. TochnostUZI tumora testisa na vrlo visokim i dostiže 90%.

Važan dijagnostički ulogu otvoditsyaneposredstvenno operaciju - radikalnu ingvinalne orhektomii.Obychnaya transskrotalnaya biopsija testisa se ne preporučuje jer povyshaetsyarisk lokalne širenje tumorskih stanica u skrotum i rasprostraneniyav ingvinalni limfni čvorovi. Nakon identificiranja primarnog tumora moraju opredelitstadiyu proces, koji identifikuju limfni čvorovi i otdalennyemetastazy. Regionalni limfni čvorovi za jaja su paraortalnye i parakavalnye, kao da je istorija bilo kakvo uplitanje u ingvinalni-skrotuma i ingvinalne area- to. Ponekad je moguće opipati proširenoj nadklyuchichnyei pogođeni cervikalnih limfnih čvorova. Najprecizniji način utvrđivanja limfaticheskihuzlov prvenstveno retroperitonealna je rengdenske. Ovo informatsiyaneobhodima za pravilno kliničko zbrinjavanje pacijenata sa rakom testisa. Odnakoneobhodimo imati u vidu da 25-30% bolesnika sa testisa tumora i nedostatak dannyhKT limfnih čvorova, morfološka studija poslednihobnaruzhivayutsya mikroskopske metastaze. Drugi obično koriste metodamidiagnostiki metastaza u retroperitonealnom limfni čvorovi su kavagrafiyai limfangiografiya. Uz značajan porast u retroperitonealnom limfnim uzlovna izlučivanje urograms moguće otkriti raseljavanje ili kompresije mochetochnika.Legkie su najčešći stranice udaljenih metastaza. Za njihovo vyyavleniyaneobhodimo obavljaju radiografiju u dve projekcije. Međutim, lažno negativni rezultati mogu biti sluchayahnebolshih veličinu metastaza. U etihsluchayah prikazani obavljanju CT pluća, što omogućava da otkriju metastaze do 3 mm u promjeru.

Metastaze pechenimozhno otkriti ultrazvukom i scintigrafija jetre sumnja o prisustvu metastazovv mozak - NMR. Testisa intraepitelna tumor (karcinom in situ).

Najčešće naći kada biopsiiyaichka kod pacijenata sa visokim rizikom od razvoja raka testisa, a posebno u nalichiiopuholi suprotnom testisu. Utvrđeno je da za 7 godina karcinom situ uz vjerojatnost od 70% se pretvara u rak invazivan, što ukazuje na potrebu za tretman. Kao posljednji lokalni radioterapija yaichkav preporučena doza od 20 Gy, što efikasnost je blizu 100%.

Korak (T1-4, N0, M0).

Seminom. Seminom ovo stadiiizlechimy u preko 95% slučajeva. Oni su više osjetljivi na radioterapiju i hemoterapiju nego nonseminoma. U nastavku su glavni pristupi tretmanu seminom opuholeystadii I.

1. radikalne ingvinalni orhiektomiyas adyuvantgoy slijedi radioterapija.

adjuvantne radioterapiiobyasnyaetsya nužnost da se oko 15% slučajeva postoji rasprostranenieopuholevyh mikroskopske ćelije u retroperitonealna limfnih čvorova, što može dovesti do retsidivuopuholi. Ako postoje naznake vaskularne invazije primarnog tumora u limfnim čvorovima riskmetastazirovaniya najveća.

Adjuvans paraortalnaya radioterapiyavysokoeffektivna u prevenciji recidiva. Kada je potpuna riskrazvitiya recidiva u roku od 5 godina ne prelazi 4-5%. Standardna doza zabryushinnoyadyuvantnoy radioterapiju u fazi I seminom od 26-30 Gy.

2. radikalna ingvinalni orhiektomiyas naknadne kontrole, uključuje syvorotochnyhmarkerov redovne definiciji, radiografiju grudi i CT.

3.Radikalnaya ingvinalni orhiektomiyas adjuvantne kemoterapije.

Nonseminoma. U takve oblike opuholeyna izliječiti faza I je 95% slučajeva. Standardne metode lecheniyapredstavleny ispod.

1. radikalne ingvinalni orhiektomiyas zatim retroperitonealna disekcija limfnih čvorova (pogrešno).

Kako bi se pravovremeno vyyavleniyaretsidivov u postoperativnom periodu je potrebno u toku mjesečnog pervogogoda i svaka dva mjeseca u drugoj godini bilo radiografiju tumora markerovi grudi. Prisustvo limfnog ili venoznoyinvazii tumora značajno povećava rizik od relapsa. Vozniknoveniyaretsidivov učestalost od 19% u bolesnika s vaskularnom invazijom, i 6% - bez nje.

2. radikalna preponske orhiektomiyabez Evil, a zatim mjesečno određivanje serumskih markera rentgenografieygrudnoy ćelija i CT skeniranje svaka 2 mjeseca.

3. radikalne ingvinalni orhiektomiyas adjuvantne kemoterapije. Kao adjuvantna terapija rekomenduyutrezhim BEP (bleomicin, etopozid, platina) u 2 predmeta.

Korak II (T1-4, N1-3, M0)

Seminom. strategije liječenja zavisitot stepen uključenosti limfnih čvorova. Seminom faza II odvojen opuholis minimalne lezije (manje od 5 cm) retroperitonealna limfni čvorovi (MP) iopuholi okružuju lezija (više od 5 cm) retroperitonealna limfni čvorovi (OP).

1. Tumori sa MP. Radikalni pahovayaorhiektomiya slijedi radioterapija retroperitonealna limfnih čvorova.

2. Tumori sa OP. Radikalni pahovayaorhiektomiya zatim kombinacijom kemoterapije (cisplatin Obavezna) ili radioterapija limffaticheskih retroperitonealna i ilijačnog čvorova. Nakon zaversheniyahimioterapii većina preostalog formacije u limfnim čvorovima postepennoregressiruyut za nekoliko mjeseci. Ako je smanjenje u limfnim uzlovne tamo ostali zaostali formacije, često se koristi dopolnitelnuyuradioterapiyu i kirurških resekcija preostale formacija ibolee 3 cm.

Nonseminoma. Opstanak bolnyhs ovoj fazi neseminomnyh histološki tip tumora od 90%.

1. radikalne preponske orhiektomiyas Evil, zatim mjesečno kontrole, uključujući fizički pregled, radiografiju grudi i određivanje serumskih markera. Ova taktika je rezerviran hemoterapija za liječenje recidiva, preporučuje se za bolesnika imyuschih najmanje 6 limfnih čvorova, od kojih ni jedan jedan prevyshaet2 cm u promjeru, i bez kapsule klijanja tumor limfnih čvorova.

2. radikalna ingvinalni orhiektomiyas Evil adyuavntnoy i naknadne kemoterapije.

3. radikalne ingvinalni orhiektomiyas zatim kombinacijom kemoterapije, hirurška resekcija ostatochnyhobrazovany u limfnim čvorovima (ako su otkrivene tokom limfangiografii iliKT), a zatim mjesečno praćenje.

Najčešći načina kombinirovannoyhimioterapii koristi u fazi seminom II, su BEP (bleomicin, etopozid, platina) dodijeljena za 3 predmeta, i EP (etopozid, platina) dodijeljena za 4 kursa pacijenata koji imaju dobru prognozu. Drugierezhimy hemoterapija (PVB, VAB VI, VEP) manje koriste, a takođe je efikasna.

Ako ne možete dobiti kemoterapije nakon potpune likvidatsiimetastazov na limfne čvorove, rezidualni obrazovaniyaudalyayutsya hirurški.

Korak III (T1-4, N1-3, M1)

Seminom. Većina sluchaevizlechimy.

Klinički upravljanje takvih pacijenata zaklyuchaetsyav radikalna preponske orhiektomija zatim kombinacijom kemoterapije.

Najčešće se koristi kombinatsiihimiopreparatov BEP (bleomicin, etopozid, platina) i EP (etopozid, platina). Rezheispolzuyut kombinaciji PVB (platin, vinblastin, bleomicin) i VIP (vinblastin, ifosfamid, platina).

Ako kombinirovannoyhimioterapii potpuna regresija metastaza nije došlo nakon završetka, mogućnost radioterapiiili njihove hirurško uklanjanje.

Nonseminoma. Neseminomnyh metastaticheskieopuholi u 70% slučajeva su izlečivo sa standardnim kemoterapije. Bolnyes nepovoljnog ishoda često imaju zajedničke viscelarnih metastaza.

Ljekovito hemoterapija strategija vkombinirovannoy slijedi, ako je potrebno, hirurgicheskoyrezektsiey rezidualni tumor mase.

Najčešće se koristi rezhimyhimioterapii BEP EP. Manje često koristi, ali vjerojatno jednako efikasan kombinatsiiPVMB / ACE (platina, vinkristin, metotreksat, bleomicin, Dactinomycin, ciklofosfamid, etopozid) i VIP.

Uspoređujući učinkovitost kemoterapije i toksichnostirezhimov PVB i BEP pokazao veću efikasnost u kombinaciji HI, što ga čini više preferira u ovih bolesnika.

Kada nedovoljna effektivnostihimioterapii i otkrivanje rezidualnog formacije moguće njihovo uklanjanje hirurški.

U slučaju nedovoljne effektivnostistandartnoy intenzivne kemoterapije režima koristi za autotransplantatsieykostnogo mozga.

Rekurentne rak testisa

Taktika postupanja i relapsa prognozzavisyat o mnogim faktorima, glavni među kojima su histološki tipopuholi, priroda prethodnog liječenja i lokalizacija recidiva.

Kombinacija terapija. Effektivnostdopolnitelnyh hemoterapija za tekuće tumora testisa ne prevyshaet25% kod pacijenata koji prethodno kombinacije lijekova koji uključuje tsisplatin.Bolee ishode povoljniji tretman bolesnika sa izolovanom recidiva. Često vsegodechenie bolesnika s rekurentnim Start Mode VIP. Novyhkombinatsy moguće koristiti droge, kao što su cisplatin, ifosfamid, paklitaksel (Taxol).

Intenzivna režim himioterapiis autologna transplantacija koštane srži. Koristi se u malim dozama kemoterapije effektivnostistandartnyh.

Hirurška resekcija odinochnyhmetastazov na himiorefrakternyh tumora. Izbor ovaj tretman opredelyaetsyarezetsiruemostyu broj tumora i stupanj otpornosti na kemoterapije, kao i histološki tip tumora.

S obzirom na visoku opstanak bolnyhs tumora testisa, potrebno je uzeti u obzir dugoročnih neželjenih efekata provodimogolecheniya:

Plodnost. Skoro vsehbolnyh radioterapija i kemoterapija dovodi do oligospermia. U mnogim sluchayahspermatogenez oporavila u roku od 1-2 godina. Takvi pacijenti okazyvayutsyasposobnymi da osmisli, a djeca nisu označeni povećan rizik poyavleniyavrozhdennyh anomalije. Brži oporavak spermatogeneze dostigaetsyaprimeneniem stimulativnih hormonske terapije. .

Razvoj sekundarne leukemije. Chemo-radioterapija i povećava rizik od sekundarne leukemije. Većina veroyatnostrazvitiya leukemije (0,5% u roku od 5 godina) se montira za pacijente koji primaju himioterapiyus koristeći etopozid. Rizik se povećava s leukemijom bolshihsummarnyh etopozid doze - od 2 g / m2. Razvitiyavtorichnyh značajno manji rizik povezan s leukemijom hemoterapijom PVB (platin, vinblastin, bleomicin).

Nefrotoksičnost. Tokom himioterapiis pomoću platine lijekovi mogu biti malo snizhenieklirensa kreatinina - u prosjeku 15%.

Ototoksičnost. Hemoterapija platinom ispolzovaniempreparatov ponekad u pratnji oštećenje sluha. Međutim, smanjuje prvenstveno privele zvuk frekvencije od 4-8 kHz, to nije razgovornoychastoty.

Retrogradna ejakulacija. Voznikaetkak komplikacija standard limfadenektomije retroperitonealna zbog intraoperatsionnogoperesecheniya simpatičkog provodne staze pružaju sokrascheniesheyki refleks mjehur tijekom ejakulacije.

Razvoj sekundarnih novoobrazovaniy.Radioterapiya povećava rizik od sekundarnih tumora koji mogu razvivatsyacherez 10 ili više godina nakon tretmana. Povećanje od raka chastotyrazvitiya želuca, mjehura i gušterače.

Dakle, strategija liječenja opuholeyyaichka dovoljno razvijena, ali istraživanja u ovoj oblastiprodolzhayutsya.