Untitled document

Tumori gornjeg urinarnog trakta

Tumori gornjeg urinarnog trakta (MEP) počeo je da uči iz sredine XIX stoljeća. Prvi opis primarnog karcinoma mochetochnikaprinadlezhit francuski patolog P. Rayer (1841). Međutim, samo 1902. J. Albarran prvi put dijagnostikovan ureteralni tumor prije operacije. VMP Uluchsheniediagnostiki tumora praćen razvojem tretmana. Sa nachalaXX u malignih tumora VMP nefroureterektomija proizvodnju čelika.

Međutim, operacija byliuspeshnymi ne, a samo 1914. godine otkriva preživljavanje prvom slučaju nakon otprilike nefroureterektomiipo rak uretera.

epidemiologija

Primarni tumori VMP otnositelnoredki i predstavljaju oko 3% svih oncourological bolesti. Većina (80%) VMP tumora naći u bolesnika u dobi od 40 do 70 godina.

Tumora bubrežne karlice sostavlyayut7 - 10% svih tumora bubrega. Incidencija primarnog tumora pochechnoylohanki je 1,4 na 100 000 muškaraca i 0,6 na 100 000 žena godišnje. Pervichnyeopuholi uretera su manje česte i čine oko 1% svih opuholeypochek i VMP.

Tumori Pijelokaliksni kompleksapochki sa jednakim frekvencije potiču iz gornjeg i donjeg pehare i bubrežne karlice, tumori razvijaju manje u sredini čaše ili zaraze cijele calyx-lohanochnayasistema. U drugim studijama, tumor Pijelokaliksni kompleksachasche nastaju u gornjem kup.

Ureteralni tumor preimuschestvennorazvivayutsya u distalnom dijelu. Ovaj lokalizacija je uočena u 68% slučajeva, 20,3% uticala na srednju trećinu uretera, na 9,4% - vrhu jedne trećine i za 2,3% - cijeli ureter.

Tumori gornjeg urinarnog trakta sa istim chastotoyobnaruzhivayut desno i lijevo, u 2-4 slučajeva - bilateralni angažman.

Tumor VMP znachitelnouvelichivaet rizik od tumora bešike. Osnovana chtoperehodno ćelija raka mokraćnog mjehura razvija u 30-50% pacijenata raka mochetochnika.Znachitelno veći (do 75%) otkrivanja naknadne frekvencije puzyryapri multifokalne lezija raka mokraćnog mjehura VMP, 70% tumora mokraćnog mjehura razvivayutsyav prve dvije godine nakon početka tumora VMP .

Etiologija i patogeneza

Urotel je veoma osjetljiva na karcinogene razlichnymhimicheskim nalazi u urinu. Za pojavu tumora pomimokantserogenov morati tzv ko-karcinogene ili intsiatory onkogeneza.Poslednie uzrokovati urotelna hiperplazije koja povećava chuvstvitelnostk kemijske karcinogene. Važnu ulogu u razvoju tranzicijske ćelije rakaotvodyat trajanje kontakta kancerogenih i urotrakta ćelija. Uloga mochiv stagnacija javlja VMP potvrdili izuzetno visok (do 30%) u frekvencijskom razvitiyaopuholey divertikuli uretere.

Značajan broj kemikalija karcinogenima za urotel: Benzidin, naphthylamine, aminobifenila, nitrobiphenyl, diaminobifenil drugi ?. Odnos između količine arsena troši se smanjuje i učestalost tranzicijskih karcinoma gornjeg urinarnog trakta. U himicheskihkantserogenov prisutnost objašnjava veći učestalost tranzicione karcinoma gornjeg urinarnog trakta ugorodskih stanovnika od ruralnih.

Mnogi istraživači vjeruju razvoj vazhnymfaktorom tumora VMP pušenje, oko 77% posmatrane tumora bolnyhs VMP pušio. Rizik od tumora VMP je direktno ovisno o broju popušenih cigareta dnevno, a trajanje kureniya.Polagayut da porast pušenja u urinu koncentracije produktovmetabolizma triptofan srednji, orto-AMINOPHENOLS imaju sličnu strukturu, i yavlyayuschihsyasilnymi karcinogenima.

Utvrđeno je da dugoročno nahozhdeniekonkrementov u bubrežne karlice, djelujući kao ko-karcinogene i vyzyvayuschihgiperplaziyu urotel, dovodi do povećanog rizika od bubrežne karlice ploskokletochnogoraka. Ovo se odnosi na 60% slučajeva planocelularni karcinom razvoj tumora VMP.Risk više od dva puta povećava sa VMP infekcije.

Učestalost tumora VMP povyshaetsyapri određene bolesti. Konkretno, Balkanska endemska nefropatiyapovyshaet rizik od razvoja tumora uretera i bubrežne karlice u 100raz.

Kod bolesnika sa arterijskom gipertenzieychastota tumora gornjeg urinarnog trakta se povećava. U ovom slučaju, rizik od novoobrazovaniypovyshaetsya dva puta u liječenju ovih bolesnika diuretika. Također ukazuje na blagi porast rizika od razvoja tranzicijske karcinoma gornjeg urinarnog trakta priotyagoschennoy nasljednost bolesti.

klasifikacija

Razlikovati osnovne i vtorichnyeopuholi bubrežne karlice i uretera. Pod shvatiti primarni tumori potiču direktno iz VMP, dok je sekundarni tumori predstavlyayutmetastazy malignih tumora drugih organa. Srednje porazheniyaVMP su izuzetno rijetke, a uglavnom u uretera.

Tumora bubrežne karlice i mochetochnikamozhno podijeljeni u benigni i maligni. Prvo primetio znachitelnorezhe. Zbog izuzetno velikog potencijala malignosti benignih epitelialnyhopuholey VMP stav prema njima bi trebalo da bude kao visoko diferenciranih neinvazivnomuraku.

Malignih tumora pokazuju nešto VMPchasto malignization žarišta urotel, međutim prognostički važna klinička izolata jednom ili više (multifokalne) tumora. Nedavni definirati oko 20% slučajeva primarnog rakaVMP.

Tumori gornjeg urinarnog trakta može doći do izepitelialnoy i mezenhimnih tkiva. ovaj drugi frekvencija je izuzetno niska, a sostavlyaetmenee 1% svih primarnih tumora bubrežne karlice i uretera. Neepitelialnyedobrokachestvennye tumor VMP - fibrom, neurofibrom, angiofibroma, lipom, Rabdomiom. Opisano izoliranih slučajeva malignih leiomyosarcoma fibrosarkomyVMP.

Primarni tumori VMP tako u većini slučajeva potječu iz urotel. Po gistologicheskomustroeniyu među malignih epitelnih tumora luče prelaznom kletochnyyrak, stan karcinom i adenokarcinom. Većina tumora pochechnoylohanki i uretera predstavio prelazni karcinoma. Njegova učestalost otsenivayutv 92-99% vsehopuholey VMP. planocelularni stopa raka je 1-8%. Opuholitakogo histološke strukture često nalaze u bubrežne karlice. AdenokartsinomyVMP javljaju rijetko.

Lokalne i klinicheskivazhnoy rak po sistemu TNM klasifikacije:

Izuzetno važna klinička vrijednost iprognosticheskoe se definira kao stupanj diferencijacije opuholevyhkletok.

Prema nekim autorima, differentsirovkakletok tranzicione karcinoma VMP visok (G1) u 4,8% slučajeva, umjerena (G2) - 68%, niske ili odsutan (G3 i G4) - 26,8%.

Tumori gornjeg urinarnog trakta je podijeljena na lokaliziran, regionalne i metastatski. Za lokalizirane tumori su VMP, bez odstupanja od bubrežne karlice, bubrega ili uretera, kada otsutstviiporazheniya limfni čvorovi i udaljenih metastaza.

Na regionalnom obliku zabolevaniyaopuhol prevazilazi bubrežne karlice ili parenhim bubrega i prorastaetv peripelvikalnuyu, perirenalnim ili periureteralnuyu vlakana, limfaticheskieuzly, limfnih sudova i obližnje organe.

Znak metastatskog širenja tumorskih stanica novoobrazovaniyyavlyaetsya do udaljenih organa i tkiva.

Cimptomatika

Najčešći simptom opuholeypochechnoy karlice i uretera je hematurija. Prisutna je u 70-95% pacijenata. Bruto hematurija u 65-70% bolesnika prvi simptom uVMP tumora i u većini slučajeva uzrokuje posjet doktoru, pojava jaz vremenis hematurija uspostaviti tumora dijagnoze VMP sostavlyaetv prosjeku 1 godinu.

Još jedan čest simptom opuholeyVMP su bol u lumbalnom. Oni su zabilježene u 20-50% pacijenata i svyazanys opturacije ureteralnim ili UPJ tumora.

Ređe tumor VMP proyavlyayutsyadizuriey (5-10%) i opće simptome (5-15%), kao što su gubitak težine, i snizhenieappetita subfebrilitet.

U kasnijim fazama bolesti v10-20% od opipljive abdominalne mase lezije, predstavlyayuscheesoboy bilo značajne veličine tumora ili Hidronefroza izmenennuyupochku, 13% pacijenata sa neoplazme VMP nema nikakve klinicheskiesimptomy bolesti.

dijagnostika

Kompleks dijagnostički otkrivanje issledovaniydlya tumora PTS uključeni fizičkog pregleda pacijenta, tsitologicheskoeissledovanie urin za izlučivanje urografija, retrogradna ureteropyelography, cistoskopija, ureteropieloskopiya, kompjuterska tomografija i, ako je potrebno, renalna arteriografija.

Fizička bolnyhs pregled tumora VMP se ponekad može palpacija mase lezije u želucu.

Urin citologija (CIM) otkriva abnormalne ćelije tumora. Kada učestalost lažno-CIM negativnyhrezultatov dostiže 65%, a posebno visok (96%) na korak T1. Diagnosticheskayatsennost CIM se povećava sa prikupljanjem urina kateterizaciju uretera.

Izlučivanje urografija yavlyaetsyavazhnym i obično od strane prvog pregleda bolesnika sa sumnjom na opuholVMP.

Posebno visoku vrijednost ekskretornoyurografii za tumore bubrežne karlice, jer skoro sve takve bolnyhna urograms naći određene prekršaje. Najčešći rentgenologicheskimpriznakom dok popunjavanja defekta nalazi se u 50-75% sluchaev.Rezhe poštovati hidronefroza zbog opstrukcije ureterovaginal spoju segmentai "tihi" bubrega.

Kada tumori mochetochnikaekskretornaya urografije manje informativno.

Još jedna važna studija je retrogradan rentgenologicheskimmetodom ureteropyelography. Harakternymipriznakami ureter tumor ureteralni defekt punjenja harakternymkonturom sa svojim donjim rubom u obliku stakla i lokalni proširenje punjenja uretera distalneedefekta. U toku pripreme retrogradnih uretera ureteropyelography prikateterizatsii može otkriti dva vrlo specifična opuholimochetochnika simptom. Prvi od njih je odvajanje urina iz primesyukrovi prije i za vrijeme prolaska prepreke u uretera i prestanak gematuriiposle prevazići (Shevassyu simptoma). Još jedna karakteristika tumora mochetochnikayavlyaetsya savijanja ureteralni kateter u proširenom prostoru distalneeopuholi uretera (Bergman je simptom).

Tsitoskopiya otkriva prolabiruyuschuyuiz usta ureter tumora, stanje sluznice oko usta, ali i otkriti raspodjelu krvi iz uretera otvor.

Ureteropieloskopiyu korištenje dlyadiagnostiki neoplazme bubrežne karlice i uretera prošle 15-20 let.Sovershenstvovanie endoskopskim tehnikama, posebno, pojava fleksibilnog ureteropieloskopov dozvoljeno ureteropieloskopiyu smatra se jednim od najkorisnijih metoda issledovaniyapri VMP tumora. Osim vizuelnog evaluacije zidova uretera i bubrega lohankivo vremena ureteropieloskopii može učiniti biopsiju sumnjivim područjima dlyaprovedeniya morfološke studije, au nekim slučajevima - vypolnitoperatsiyu.

Dijagnostički ureteropieloskopiyane povećava rizik od širenja tumorskih ćelija i ne utiče na otdalennyeiskhody i preživljavanje pacijenata sa prelaznim karcinom gornjeg urinarnog trakta.

Kompjuterska tomografija (CT) dijagnoza tumora u shirokoprimenyaetsya VMP i otkriva klijanja prelazni kletochnogoraka u parenhim bubrega, tumor proširio izvan sosednietkani bubrega, limfnih čvorova i prisutnost udaljenih metastaza.

Ultrasonografija (SAD) otkriva infiltracija tranzicione karcinoma bubrega parenhima, ispoljavajući formacije sa niskim echogenicity. Ultrazvuk igra važnu Rolv diferencijalna dijagnoza tumora bubrežne karlice i rentgenonegativnyhkamney bubrega.

Renalna arterija može okazatsyapoleznoy u diferencijalnoj dijagnozi bubrežnih ćelija i tranzicijske kletochnogoraka, klijanje bubrežnog parenhima. Infiltriraju tumora bubrežne karlice iskhodyaschieiz na arteriogram općenito gipovaskulyarny.

Za otkrivanje udaljenih metastazovispolzuyut RTG, scintigrafija kostiju, ultrasonografija u stsintigrafiyui jetre.

U ranoj dijagnostici tumora zlokachestvennyhepitelialnyh VMP obećavajući proces otkrivanja spetsificheskihmarkerov tumora. U tu svrhu, predložili smo da se utvrdi kontsentratsiyuproduktov degradacije fibrinogena u urinu, što može povećati razinu bytpri prelazni ćelija raka.

tretman

Osnovni metod liječenja opuholeyVMP je u funkciji. Osim operativno liječenje koristi hemoterapije i radioterapije, ali osjetljivost tumorskih stanica da ih je malo.

Izbor liječenja NovoobrazovaniyVMP ovisi o fazi bolesti, stupanj diferencijacije tumorskih ćelija, lokalizaciju tumora, mnoštva lezija protivopolozhnoypochki države, kao i dostupnost kontraindikacija pacijenta za operaciju.

Standard i priznati metodamilecheniya pacijenata sa lokalizovan prelazni karcinom bubrežne karlice uretera su nefroureterektomija sa resekcija bešike i nekotoryhsluchayah, segmentalne resekcije uretera.

Nefroureterektomija resekcija mochevogopuzyrya prikazano na lokalizirane malignih tumora bubrežne karlice uretera (osim distalni) kada se skladišti protivopolozhnoypochki funkciju. Izbor ove operacije se zasniva na visokim rizikom od dijele opuholipo uretera i distalno od primarnih razvojnih lezije rijetke sinkroni asinhronnyhopuholey VMP suprotnoj strani.

Dugo nefroureterektomiyus resekcija bešike je izvršena kroz dva reza: prvi - u podvzdoshnoyoblasti za resekcija bešike oko usta odgovarajućeg drugog ureter - u lumbalnom (lumbotomy) za obavljanje nefroureterektomii.Schitali da smanjuje rizik od metastatskog implantacije. Međutim, trenutno, u većini slučajeva, i resekcija nefroureterektomija mochevogopuzyrya izrađen od jednog dijela, jer takav pristup je stvarno nepovyshaet rizik od recidiva i ne pogoršavaju opstanak.

Neki istraživači rekomenduyutvypolnyat nefroureterektomija nakon prethodnog endoskopskog rezektsiistenki mjehura krug uretera otvor.

Drugi pravac je vypolnenielaparoskopicheskoy nefroureterektomija unaprijed resekcija transuretralna mjehura pristup puzyryaiz. Neki autori smatraju laparoskopske izbor nefroureterektomiyumetodom za minimalno invazivni prelazni karcinoma gornjeg urinarnog trakta, rekomenduyutlaparoskopicheskuyu pacijenata nefroureterektomija sa pratećim somaticheskimizabolevaniyami kao što je, po mišljenju autora, to je bolje podnose pacijenata.

Segmentalne resekcije mochetochnikavypolnyaetsya na visokim (G1) i umjereno diferenciran (G2) površni (neinvazivna) tumori distalne uretera bez proksimalnogoporazheniya. Takva operacija je moguće jer ekstremne rijetkost rasprostraneniyaopuholevyh ćelije proksimalno od primarne lezije.

Tri i deset godina vyzhivaemostposle segmentalne resekcije distalnog uretera o poverhnostnogovysoko ili umjereno diferencirani karcinom prelazni ćelija nije tako otlichalisot nakon nefroureterektomija.

U slabo diferencirane i invazivnyhopuholyah distalne način ureter izbora je nefroureterektomiyas resekcija bešike.

Nakon segmentne rezektsiimochetochnika potrebno osigurati prolaz urina obavljanjem ureteroneotsistoanastomoza.

Trenutno, studija tretmana vozmozhnostiendoskopicheskih VMP tumora. Trenutno malo dannyhotnositelno rok ishod i preživljavanje nakon ove operacije, metode poetomuendoskopicheskie prerano smatrati standardom dlyalecheniya VMP neoplazme. Endoskopska hirurške metode liječenja i perkutane vklyuchayutureteropieloskopicheskuyu electroresection, elektrokoagulacija i lazernuyukoagulyatsiyu tumora. Ove operacije treba koristiti samo za površinski diferencirane lokalne tranzicijske kletochnogoraka VMP.

Izbor pacijenata na osnovu rezultatahbiopsii. Međutim, ovaj hirurški pristup zahtijeva oprez, kao procjena vozmozhnanetochnaya stepena zaraženosti i širenje tumora. Svoevremennogoobnaruzheniya za recidiva nakon endoskopske kirurških vmeshatelstvneobhodimo periodično urina citologija, i ekskretornuyuurografiyu ureteropieloskopiyu.

Endoskopska terapija vosnovnom koristi kod pacijenata s tumorom gornjeg urinarnog trakta u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega, jednog bubrega, bilateralne lezije i teške istovremene bolesti, kada je nemoguće izvesti radikalnije operaciju.

Postoperativno vozmozhnoprovedenie adjuvantne terapije, čiji su glavni pravci su sistemnayahimioterapiya, aktuelna radioterapija i kemoterapija i imunoterapija.

Novi pravac u liječenju tematskih yavlyaetsyaprimenenie (vnutrilohanochnogo i vnutrimochetochnikovoy) tsitotoksicheskoyi imunoterapija. Iskustvo korištenja citotoksičnih lijekova (mitomicin, doksorubicin) i immunotropic preparata (BCG vakcina, interferon), sa prelaznim bešike kletochnomrake za lokalnu liječenje površinskih tumora u VMP kachestveadyuvantnoy endoskopske terapije nakon operacije organa. U prosvetlohanki i uretera droge stižu odnosno po nefrostomui uretera katetera. Dugoročne rezultate nisu dobro shvatili. Lechenieprimenyalos, uglavnom u bolesnika sa kontraindikacijama za radikalnu operaciju (bubrega, bilateralne lezije, hronične bubrežne insuficijencije).

Ako ste u distribuciji prelazne kletochnogoraka VMP na limfne čvorove efikasnosti tretmana je niska.

Maligne novoobrazovaniyaVMP visokom nivou metestazirovaniya. Vrlo visoke frekvencije retsidivirovaniyaraka VMP. To se procjenjuje na 12-18%. Prognoza za pacijente sa metastatskim iliretsidivnym prelazni karcinom bubrežne karlice i uretera je obično loše.

kemoterapije režimi, otnositelnoeffektivnye u liječenju metastatskog karcinoma mokraćnog mjehura, može primenyatsyai sa prelaznim karcinoma gornjeg urinarnog trakta. Treba primjenjivati ​​istovremeno neskolkohimiopreparatov. Najčešći trenutno može se smatrati rezhimhimioterapii M-VAC (metotreksat, vinblastin, doksorubicin, cisplatin). Drugimihimioterapevticheskimi pripreme za metastatskih prelazni kletochnomrake su ifosfamid, galij nitrata, gemcitabin.

Vođenje agresivan himioterapiipri metastatskog i tekućih raka prelazni ćelija gornjeg urinarnog trakta može soprovozhdatsyavyrazhennymi nuspojava. Najčešće poštovati mučnina ili povraćanje, leukopenija, anemija, trombocitopenija.

Prelazni karcinom uretera i pochechnoylohanki izlječiva u 90% pacijenata, ako je površna i ogranichenpochechnoy karlice i uretera. Invazivni tumori, ali i ogranichennyepochechnoy karlice i uretera, imaju povoljan ishod u 10-15% sluchaev.Opuholi niču u okolno tkivo i metastazira na otdalennyeorgany ostane praktično tretirati.

U toku je prilika poisknovyh za precizno predviđanje i liječenje pacijenata.