Pedijatrije-antibiotska terapija beba visokog rizika u Moskvi: stanje problema, glavni trendovi i perspektive

HBez obzira na značajan napredak postignut u perinatologiji u posljednjih nekoliko godina, problem prevencije i liječenje septičku zabolevaniynovorozhdennyh djecu je i dalje relevantan. Soglasnoobobschennym literaturnim podacima, učestalost fetalne bakterialnyhinfektsy kreće se od 1 1600-1 u 400 živorođenih i Vposlednee godina ima tendenciju da se poveća. Rizik od razvoja bakterialnyhinfektsy u neonatalnom periodu, pa čak i više, prema našim podacima, u nekim regijama do 1: 50.
U isto vrijeme u Moskvi u posljednjih nekoliko godina zbog pada smanjenje rozhdaemostiotmechaetsya pyoseptic bolest (NHS) novorozhdennyh.Tak posljednjih 10 godina, stopa nataliteta je pala za više od 1,5raza, NHS - više od 2 puta. Najvjerovatnije obyasneniemetogo činjenica je da se smanji opterećenje na medicinskom personalrodilnyh kuće koje promovira bolje skladu sa sanitarnim i epidemiologicheskogorezhima.
Treba napomenuti da je pad PES došlo uglavnom račun smanjenja iznosa "mali" oblici gnoynichkovyhinfektsy (vezikulopustuleza i gnojnih konjunktivitis) u frekvencijskom vremyakak bakterijske upale pluća, meningitisa i septička novorođenčad osteomielitovu praktički nepromijenjen.
Tabela 1. Koristeći antibakterialnyhpreparatov različitih farmakoloških grupa u dvije kuće Moskvi fiziologicheskihrodilnyh

   Najugroženiji bakterijske infekcije nedonoščad i punom terminu novorođenčadi s teškim perinatalnuyugipoksiyu. Povećan rizik od bakterijske infekcije u deteysvyazan kao što su relativno visoke frekvencije i intrauterinog nozokomialnogoinfitsirovaniya i sa teškim mehanizmima antibakterialnoyzaschity tijela. Važan faktor koji doprinosi razvitiyutyazhelyh lokalizirane oblike septičkih bolesti atakzhe generalizacija bakterijska infekcija, je implementacija u praksi tehnologija zdravlje novyhmeditsinskih, prije svega umjetni ventilyatsiilegkih (ALV) i veliki broj dijagnostičkih postupaka i lechebnyhinvazivnyh.
Tabela 2. Upotreba razlichnyhgrupp antibakterijskih lijekova u jedinicama intenzivne njege i intensivnoyterapii četiri specijalizovana porodilišta Moskve (summarysheet)

   Zbog povećane učestalosti djece rođene sa perinatalnoypatologiey broj novorođenih je značajno porastao u posljednjih nekoliko godina, izdvaja neonatologa porodilišta u vysokogoriska grupe za razvoj bakterijskih infekcija. Prema našim podacima, u 1997. godine. u porodilištima Moskve u grupu visokog rizika bio je 10% otnesenookolo rođen.
Većina porodilišta novorozhdennymvysokogo rizika se provodi preventivne antibiotska terapija: antibiotici su propisane u svakom sumnja bakterialnuyuinfektsiyu.
Mnogi neonatologa uzeti pogled, chtorannee imenovanje antibiotika širokog spektra predotvraschaetrazvitie pyoseptic bolesti u maternici infitsirovannyhdetey i djecu sa oslabljenim antibakterijska zaštita organizma.Poetomu većina djece ulaska u staračkom i liječenje novorođenčadi intenzivnu njegu porodilišta, sa poluchaetantibiotiki prvog dana života.
Međutim, kako je analiza statističkih podataka podobnayataktika ne smanjuje učestalost teške bakterialnyhinfektsy. Osim toga, u našem mišljenju, neprikladno antibakterialnayaterapiya novorođenčadi ima brojne negativne posljedice.   

   Prema našim podacima, nekontrolisane upotrebe antibiotikovshirokogo spektra na intenzivnoj odeljenjima njegu mnogihmoskovskih materinstva dovodi do stvaranja antibiotikorezistentnyhshtammov mikroorganizmi kruže u prostoru. Ove mikroorganizmyzaselyayut crijevnu sluznicu, respiratornog trakta i slabljenje novorozhdennyhdetey zaštitnih sistema organizma su prichinoytyazheloy bakterijske infekcije na pozadini antibakterialnoyterapii.

  Još više akutni problem formiranja stabilnih gospitalnyhshtammov stoji u neonatalne intenzivne njege jedinice spetsializirovannyhrodilnyh domove i pedijatrijskih bolnica: istovremeno odjela tretmana nekoliko djece s različitim bakterijskim infektsiyamii istovremene upotrebe antibiotika nekoliko farmakologicheskihgrupp dovodi do brže formiranje sojeva mikroorganizmovs više otpora, i povećana upotreba mehaničkih postupaka ventilacije iinvazivnyh - za njihovo brzo širenje .
Izvršili smo selektivni analizu 140 priča bolesti novorođenčeta dobili u 1996-1997. novorozhdennyhodnoy u jedinici intenzivne njege bolnice najveće djece u Moskvi u vezi s teškim poremećajima sindromomdyhatelnyh (SDR) su pokazali da bylustanovlen dijagnozu upale pluća u porodilištu u samo 8% novorođenčadi gruppyvysokogo rizika, u drugim slučajevima, uzrok SDR su pnevmopatii.V u isto vrijeme, do kraja prve nedelje boravka u ambulanti reanimatsiipediatricheskogo pneumonija je dijagnosticirana u 70% novorođenčadi te grupe.
Posmatrane razlika između dijagnoze vodič uchrezhdeniyai pedijatrijske bolnice mogu svjedočiti da nedootsenkeroli fetusa upale pluća u bolnicama i postnatalni razvoj vysokoychastote upale pluća u pedijatrijskoj bolnici.
S obzirom na široku upotrebu antibiotika u liječenju novorozhdennyhdetey posljednjih 15 godina Odbora za zdravlje Moskva bylipredprinyaty dva pokušaja da regulišu njihova upotreba usloviyahrodilnogo kući. Godine 1984. smjernice kprakticheskomu aplikacije su razvijene i preporučene "Printsipyantibakterialnoy novorođenčadi pod rodilnogodoma "№1, 1996. - razvijen od strane stručnjaka RASPM metodicheskierekomendatsii "Principi antibiotske terapije novorozhdennyhdetey u porodilištu" №2.
Oba dokumenta ograničiti opseg novorođenčadi mogutnaznachatsya antibiotika u staračkom domu dok prevod vpediatrichesky bolnicu. Osim toga, drugi dokument uchityvaetosobennosti liječenje novorođenčadi komori intensivnoyterapii jasan algoritam i sadrži akcije neonatologarodilnogo kući lekara u slučaju kašnjenja prisilnog premještanja rebenkav pedijatrijskoj bolnici. Osnovna razlika između ta dva metodicheskihrekomendatsy su način da se utvrdi stupanj rizika i neonatalnoyinfektsii popis antibiotika koji se mogu pomoću parametara porodilište.
Prema smjernicama broj 1 iz 1984. godine Empirijsko liječenje novorođenčadi visokog rizika u porodilištu (do bolnice transfera) može voditi ampitsillinomili (u ekstremnim slučajevima) sa kombinacijom ampicilin gentamitsinom.Soglasno metodološkim preporukama № 2 iz 1996. g. II generacija, ili (u teškim slučajevima) njihove kombinaciji s drugim antibioticima netilmitsinom.Ispolzovanie moguće samo u uvjetima otdeleniyareanimatsii specijalizovanim porodilište u prisustvu chetkihmikrobiologicheskih indikacije (patogen otpor vysheperechislennympreparatam) - tsefalosporinyI se mogu koristiti za empirijske antibiotske terapije.
Treba naglasiti da je prilagođavanje početne antibiotika režime preporučuje za upotrebu u novorođenčadi visokog rizika 1996. izvršena u vidu promjene u osjetljivosti mikroorganizama koji najčešće izazivaju bolesti kod djece u ranoj neonatalnomperiode u Moskvi bolnicama. Međutim, implementacija u praksi zdravlje rekomenduemyhpodhodov suočavaju opredelennymiorganizatsionnymi i financijske teškoće.
Ciljana glave istraživanja odjela novorozhdennyhrodilnyh kuće Odbora za zdravlje Moskva sprovedeno 1997. godine otkriveno je da je u ovom trenutku pitanje početka i harakterepreventivnoy antibiotske terapije u bolnicama gorodareshaetsya uzimajući u obzir smjernice №1, №2 i metodicheskihrekomendatsy. U nekim slučajevima antibiotici pod rodilnogodoma koristi nasumično.
Podaci dobijeni iz vrednovanja frekvencije selektivno primeneniyaantibakterialnyh pripreme raznih farmakoloških i fizioloških gruppv specijalizirana porodilišta PODNOSI Tabela. 1 i 2.
Kao što se može vidjeti iz tablice, u porodilištu fiziološkim kuće najčešće kao empirijska antibiotska terapija ispolzuyutsyaprirodnye ili polu-sintetički peniciline, cefalosporine I generacija, dok je u specijalizovanim porodilištima, raspolagayuschihotdeleniyami jedinici intenzivne njege, koristi tsefalosporinyI - II generacije, ili kombinaciji sa aminoglikozida.
Unatoč činjenici da je učestalost korištenja cefalosporina IIIpokoleniya fiziološke porodilišta u našoj issledovaniibyla manje od 10%, činjenica je alarmantno upotreba preparatovetoy farmakološke grupe u ovim institucijama. Ništa manje opasnoytendentsiey je rasprostranjen (30%) koristi tsefalosporinovIII generacije u specijaliziranim porodilištima, raspolagayuschihotdeleniyami intenzivne njege. Naravno, doktori neonatologovspetsializirovannyh porodilišta su osnovaniyadlya upotrebu u velikom broju slučajeva, pružanje droge, ali ranneeempiricheskoe antibiotika podataka sužava vozmozhnostieffektivnoy antibiotske terapije u kasnijim fazama liječenja.   

   Na sve široku upotrebu cefalosporina u koraku IIIpokoleniya porodilištu i povećana učestalost infekcija kod novorođenčadi tyazhelyhgospitalnyh pratnji sokrascheniemdlitelnosti tretmana cefalosporina antibiotika (zbog nedostatka efikasnosti) i povećati chastotysluchaev antibiotika ekstremni rezerve (fluorohinolone karbapeneme) u koraku pedijatrijsku neonatalne reanimacijebolnicama.

   Uprkos nedostatku službenu dozvolu Farmakologicheskogokomiteta Ministarstva zdravlja o upotrebi ovih lijekova u deteyrannego dobi, učestalost njihove upotrebe u nekim pediatricheskihstatsionarah Moskvi (u neonatalne intenzivne nege) prevysila20%. Glavna indikacija za fluorokvinolone i karbapenemovv ovih institucija je bakterialnoyinfektsii neuspjeh liječenja u novorođenčadi u kritičnom stanju antibiotikamidrugih farmakološke grupe. U suštini frekvencija ispolzovaniyaantibiotikov ekstremnim odredba odražava rasprostraneniyagospitalnoy infekcije uzrokovane sojevima mikroorganizama sa mnozhestvennoyrezistentnostyu. Drugi problem je povećanje u chastotyinfektsionnyh bolesti uzrokovanih meticilin-rezistentni shtammamistafilokokka. Prema našim podacima, učestalost infekcija kod novorođenčadi nekotoryhotdeleniyah reanimaciju Moskva dostigla 10%. Edinstvennoygruppoy preparati koji se mogu koristiti efikasno dlyalecheniya infekcije u ovim slučajevima su glikopeptidi (vankomicin u pervuyuochered).   

   Dakle, široku upotrebu antibiotikovshirokogo spektra (uključujući generacija cefalosporine III) kod beba visokog rizika kao empirijski terapiina fazi porodilište je dovelo do promjene u etiološki strukturyneonatalnyh infekcije u Moskvi, i stvorio niz problema na svim etapahlecheniya.

   Unatoč činjenici da je udio bakterijskih infekcija u struktureosnovnyh uzroka smrt novorođenčadi u Moskvi postepennosnizhaetsya, učestalost bakterijskih infekcija kao istovremeno smrtnost prichinyneonatalnoy ostaje nepromijenjen.
Imajući u vidu navedeno, u cilju optimizacije antibakterialnoyterapii novorođenčadi hitno potrebna sleduyuschieusiliya.
· Zbog ranije novorođenčadi visokog rizika prebačen u bolnicu maksimalnosokratit broj beba koje antibiotika etaperodilnogo kući.
· Zabraniti upotrebu u fazi porodilišta cefalosporine III pokoleniyai drugi antibiotici rezerve (u specijalizovanim ustanovama sa intenzivne nege dopustimoih koristiti samo u prisustvu mikrobiološke kontrolyaza širenja bolničkih infekcija).
· Povećati zahtjeve o medicinskoj dokumentaciji u smislu obosnovaniyanaznacheniya i potrebu promjene antibiotike. Ako antibakterialnayaterapiya novorođenče je počelo u starački dom, da traže preemstvennostina kasnijim fazama liječenja. U nedostatku objektivnih priznakovprogressirovaniya bakterijske infekcije tražiti soblyudeniyaobscheprinyatyh vremena terapije antibioticima.
· Organizaciju svih jedinici intenzivne njege praćenje širenja novorozhdennyhmikrobiologichesky antibiotikorezistentnyhshtammov. Koristite pojedinac skup protivoepidemicheskihmeropriyaty tokom rada otdeleniya- u slučaju povećanja multirezistentne chastotyshtammov preduzme odgovarajuće merypo jačanje sanitarno-epidemiološke režim zasnovan spetsifikiraboty odjela.
· Unesite u glavnim perinatalne i neonatalne centre, položaj doktora - klinicheskogomikrobiologa.
· Smatra neprihvatljivim da koriste ekstremne rezerve droge (fluorohinolona, ​​karbapeneme, glikopeptidi) bez konsultacija koje uključuju klinicheskihmikrobiologov i kliničke farmakologije.