Kirurško liječenje Parkinsonove bolesti

istorijske informacije

Prije pojave efikasne lijekova za liječenje Parkinsonove bolesti (BP) Je korištena u hirurške metode.

Rano operacija prednje cilijarnog arterije podvezivanja.

Zbog varijabilnosti njegove izmjene dotok krvi zone često proširiti izvan željenog (globus pallidus), a rezultati su bili pomalo predvidljiv. U 50-ih godina je primijenjen prednji leđnog pallidotomy, ali je dugoročni efekat u pitanju uglavnom krutost uz poboljšanje tremor i bradikinezija skoro nije došla.

U daljem preferirani meta postaje Ventro-lateralne talamus. Razaranja u ovom području bili su najefikasniji na efekte na tremor.

Međutim, u stvari, tremor često najviše onesposobljavanje simptom, jer posebno u početku je to samo odmara tremor (koji bi u budućnosti mogli pretvoriti u stalni). Više uticaja simptomi su često krutost i bradikinezija.

Osim toga, smetnje ispao samo tremu suprotnoj polovini tijela, i bilateralnih thalamotomy se ne preporučuje zbog vrlo visok rizik od postoperativnih dizartrija i hod abnormalnosti. Na kraju 60-tih godina, nakon primjene u praksi droge L-dopa proizvedena količina thalamotomy drastično smanjena.

Međutim, u jednom trenutku, većina pacijenata su problemi vezani za PD i / ili otpornost na anti-Parkinsonistic droge.

za tkivo transplantaciju operacije (npr., nadbubrežne medule) prinos samo manje effektV stoga došlo do oživljavanja interesa u postupcima uništavanje ili stimulacija, gdje se koristi kao meta postero-ventralne globus pallidus. Pionir ovih intervencija bio Leksell, koji je počeo da ih rade u vrijeme kada je glavni metod bio thalamotomy.

graft

Graft u PD uglavnom ograničena na istraživačke centre. U ovom trenutku se čita, da je implantacija fetalnih ćelija dopaminergieskih pacijenata sa PD može smanjiti ozbiljnost bolesti i povećanje efikasnosti levodope akcije. Iz etičkih razloga, ove transakcije su se u SAD-u rijetko.

Još jedan mogući izvor tkiva za transplantaciju je srži nadbubrežne pacijenta. Međutim, nakon početnog ohrabrujuće rezultate, nakon studija nije dobiti značajne rezultate. Stoga, čini se njegova efikasnost do umjerena

pallidotomy

efekt pallidotomy može biti povezana s jednom od sljedećih mehanizama: direktne štete na dio unutarnjeg segmenta globus pallidus sa break-pallido fugu provodne staze ili smanjenje signala u medijalnom Globus pallidus (posebno subthalamic jedra)

Prije nego što ova operacija je izvedena pomoću stereotaktična radiohirurgiju, sada nakon nalaz električne ili RF mete se koriste cryodamage.

elektrostimulaciju: Vrlo duboko stimulacija mozga u unutrašnjem dijelu globus pallidus i subthalamic jezgra može dovesti do ¯- Parkinson simptomi bez razaranja konačni tkiva.

svjedočenje

1.  pacijenti otporni na terapiju droge (uključujući i upotrebu kombinacije terapije nekoliko droga). Međutim, neki autori smatraju da pallidotomy mogu biti efikasniji ako se obavlja prije

2.     glavne indikacije (u anketi): Pacijenti sa diskinezija izazvana administracija levodope (naročito u kombinaciji sa svojim bolno grčenje mišića). Prvi rezultati su pokazali da su oni jako dobro reaguju na pallidotomy

3.   Pacijenti sa najizraženiji rigidnost ili bradikinezija (jednostrano ili obostrano), smjenjuju države kada se lijek ne radi ili distonija. Kao što se može uočiti i tremor, ali ako je glavni simptom, svrha je najbolji ventralno srednji jezgra talamusa (za uništenje - thalamotomy i za stimulaciju)

Kontraindikacije

1.   Pacijenata sa teškom demencijom: obilježen daljnje povećanje mentalnih poremećaja (uglavnom kod pacijenata koji su ih imali prije intervencije)

2.  Pacijenti sa povećanim rizikom od intrakranijalnog krvarenja: prisustvo koagulopatije, slabo kontrolisane hipertenzije, stalno primanje antitrombotika, prijem koji se ne može zaustaviti (u tim rijetkim slučajevima, uništavanje se može koristiti stereotaktična radiohirurgiju), ali ne možete da prethodno provjerite elektrofiziološki područje koje će proći konačna uništenja

Video: Elena Malysheva. Simptomi Parkinsonove bolesti

3.  pacijenata sa istostranom hemianopsia: zbog rizika od postoperativnih kontralateralnog hemianopsia kao rezultat poraza očnog trakta, što može dovesti do sljepoće pacijenta

4.      starost &GE-85

5.      Pacijenti sa srednjom parkinsonizam, tj ne sa idiopatskom PD: efekti su obično blage, vjerovatno zbog različitih patofizioloških mehanizama. Obratite pažnju na prisustvo:

A.    znaci poremećaja autonomnog nervnog sistema (vjerovatno javlja Drager sindrom Xai)

B.     poremećaji pokreta vanjskih mišića očne (može biti u progresivnom supranuklearne paralize)

C.     simptomi dugo lezija puteva

D.    cerebelarne simptoma (kao u Olivo-ponto-cerebelarnom atrofija)

E.     nedostatak efekat terapije levodope

F.      MRI: lakunarnim infarkta u bazalnih ganglija (kao u aterosklerotske parkinsonizam) ili otok u području substantia nigra

G.    PET (ako je primjenjivo): pad u metabolizmu prugastom televizijski prijem obavljanje PET deoxyglucose (indikacija strijatalne-nigral degeneracija)

tehnika

Da izazove simptome ujutro na dan operacije pacijent ne daje antiparkinsonika. Pod m / a na glavu pacijenta je postavljena paralelno sa stereotaksičnoj okvir orbitsphere linija meatalnoy  (Što odgovara linija koja povezuje prednje i zadnje komisure).

X-ray ciljne definicija

Možete koristiti MRI, CT i / ili ventrikulografija.

Najčešći način je neuroimidžinga MRI, najbolje pokazuje anatomiju zanimaju, ali s ovom metodom je moguće geometrijske greške. Stoga, u mnogim centrima, osim MR i CT upotrebu i / ili ventrikulografija.

Obično T1 se koristi u režimu slike, iako su neki autori smatraju da je više optimalno je upotreba aksijalnih i frontalnog kriške poboljšanje kontrasta gadolinijum debljine 1 mm, a pomoću protokola STIR i razmaženTRAVAobimakvizicija.

Posterior komisure je snop bijele tvari u razinu epifize koji presijeca sekciji posterior III komore.

Proračuni za tipičnu glavna meta su prikazani u Tabela. 8-1. Izbjegavajte u unutrašnje kapsule (medijalna unutrašnji dio pallidus) i optičkih trakta (ispod unutrašnjem dijelu globus pallidus).

Polazna tačka se biraju na osnovu postojeće slike, obično odmah ispred koronarne šava i 15-20 mm lateralno od srednje linije. Probušenu rupu se primjenjuje na promjera 4 mm. Putanja medijana treba izbjegavati venske strukture, arteriola u žljebove (tako se vrši pristup kroz vijuge), a prolazi kroz lateralne komore.

Tabela. 8-1. Cilj za pallidotomy

Elektrofiziološka definicija ciljeva

stimulacija: Pacijent mora biti budan. Za pacijente sa diskinezije se pojavljuje tek nakon što primi dozu lijeka, nakon prijema slike dati uobičajena doza lijeka da izazove simptome.

Stimulacija je potreban za verifikaciju neurofizioloških cilj, a to može varirati od osobe do osobe. Kroz oštećenja elektrode može ostvariti makroelektrodnuyu stimulacije.

Nakon dostizanja bijele tvari impedancija normalno opada. Impedancija u željeni cilj je obično >600 oma. Stimulacija se obavlja kvadratnih talasi 1, 5, 50 i 100 Hz sa naponom od 0,5 do 3  (NB: Napon >&asymp-2 mogu se javiti češće stimulacija). Stimulacija pallidus obično povećava (ali ponekad, naprotiv, može smanjiti) tonus mišića na suprotnoj strani.

Gledati i na smanjenje tremor ili diskinezije. Pojava slabosti ili hipotonija na suprotnoj strani ukazuje na blizinu unutrašnje kapsule. Visual skotoma govori o stimulisanje optičkog trakta.

microelectrode snimanje: Više od potrošiti microelectrode snimanja, dok je druga polovina je trebalo da ga uvede u pola ispitanih institucija.

razaranje

Kondziołka et al. Koristi sondu od 1,1 mm promjera dužina golih vrhom 3 mm.

Prije donošenja konačne loma u početku proizvoditi male lezije na T = 45°C. 30 sekundi. Konačni uništavanje se vrši na T = 70-80°C za 60 sekundi. Sonda se izvukao na 3-4 mm i proizvesti drugi fraktura. Kada cryodestruction posmatra višu stopu ICH.

Jednostrane pallidotomy uglavnom ima akciju na suprotnoj strani, iako može biti neke promjene na istostranoj strani. Bilateralna procedura se obično vrši u intervalima od 3-12 mjeseci. Rizik od istovremenog bilateralnih pallidotomy.

rezultati

Trenutni fokus je na liječenju reljefa motor simptoma.

Iako je 97% slučajeva poboljšanje donekle (nekoliko neuspjelih rezultati mogu biti zbog uključivanja nekih bolesnika sa srednje parkinsonizam), 17% stepen poboljšanja je ocijenjen kao umjeren.

Značajno smanjenje u težini diskinezija izazvana administracija levodope, javlja se u 90% slučajeva. poboljšanje bradikinezija je uočena u 85% slučajeva, rigidnost - 75%, tremor - 57%. Također, tu je i poboljšanje u odnosu na dio govora, hoda, držanje, smanjenje perioda kada levodopa nije važeća, i ozbiljnost stvrdnjavanja. Međutim, iako je ozbiljnost pojedinih simptoma može smanjiti ukupnu funkcionalnog poboljšanja možda neće biti toliko značajna.

Iako doza antiparkinsonika nakon operacije se obično može smanjiti, oni i dalje zahtijevaju hronične administracije. U ne treba mijenjati za 2 mjeseca nakon pallidotomy doze.

Pozitivan efekat operacije mogu nastaviti &ge-5 godina. Rani neuspjeh može biti povezana sa premala površinu od uništenja, a kasnije - uz progresiju bolesti.

Trenutna istraživanja se fokusira na dugoročne rezultate, microelectrode snimanja, korištenje drugih ciljeva, uloga ranih operacija, itd Dokle god nema dodatnih informacija, to je nemoguće napraviti definitivni zaključci o optimalnom cilj, metode njegove lokalizacije, itd

komplikacije

Gubitak vidnih polja su primijećeni u 2,5% slučajeva zbog neposrednoj blizini optičkog trakta, i globus pallidus. Možda WMC. The &asymp-8% slučajeva dizartrija, ali to je obično privremena. Rizik od verbalne i mentalne promjene mogu biti veći, dok ostvarivanju bilateralnih pallidotomy.

Greenberg. neurohirurgije