Rak pankreasa

U posljednjih nekoliko desetljeća, u svim industrijskim zemljama, vodeći učestalost bolesti rak postaje rak pankreasa. U isto duktalni adenokarcinom traje 4-5 th vodeći uzrok smrti od bolesti raka.

U SAD-u, rak pankreasa svake godine ubije 28.000 života i vodeći uzrok smrti u raka stoji na 5. mjestu nakon raka pluća, debelog crijeva, dojke i prostate (Bell, 1996).

U pregledu američke Komisije raka gušterače u 4 godine - u 1983-1985 i 1990. godine. registriranih 16 942 pacijenata. Ali 1999. godine, samo godinu dana, su 28 600 novih slučajeva bolesti s gotovo isti broj njih muškaraca i žena.

U Engleskoj od 1930 do 1970. godine, učestalost raka gušterače se udvostručio svake godine do 6520 novih slučajeva. Rak ove lokalizacije dolazi ovamo na treći vodeći uzrok smrti kod raka, nakon raka pluća i raka debelog crijeva.

Prema Komitetu Bjeloruski statistiku, u 1988-1992. učestalost raka gušterače na 100 000 stanovnika je 8,58 kod muškaraca i 3.63 kod žena, što je dovoljno blizu da Švedske i Slovenije, skoro 2 puta veća nego u Francuskoj i Španiji, a manji nego u Japanu i među crne stanovnika SAD-a.

Prema ruskih autora (Zaridze DG, 1992), učestalost raka pankreasa kod muškaraca u Rusiji je 8,2, a kod žena 4,1 na 100 000 stanovnika. U proteklih 30 godina je porastao za 30% (Demin DI, i dr.).

Godišnjeg statistička analiza maligne neoplazme u Rusiji, koja ima MNI0I njih. Pensilvanija Herzen, pokazuje da je 1991-2000, učestalost raka gušterače je porasla za gotovo 13% i dostigla stopu od 9,05 na 100 000 stanovnika.

Veliki iskustvo pregled i liječenje od 712 pacijenata sa rakom gušterače u posljednjih 20 godina u bolnici kirurškoj ambulanti H 1 St. Petersburgu Medicinski fakultet, 70% njih tumor je lokaliziran u glavu, 6% u dodatak kukom u obliku i 24% u organizmu ili rep prostate (Kokhanenko New York, 2001).

Prema američkih autora (Harrison LE, Brennan MF, 1998), na 2.457 pacijenata koji su se prijavili u bolnici sa periampulyarnymi tumora, 69% ima raka gušterače (87% glave, 13% tijela i repa), a 9% drugih tumora, 6 otočić%, 6% raka žučovoda, 6% ampula papilarni i 4% od raka duodenuma.

Osnovni oblik raka gušterače je adenokarcinoma, duktalni.

Sve ovo impresivno odražava uznemirujuće trendove i sve veći hitnost problema.

U ovom trenutku je nemoguće ozbiljno raspravljati o etiologiji raka pankreasa. Naše znanje u ovoj oblasti su još uvijek u velikoj mjeri hipotetički. Međutim, veliki broj statistički dokazano faktora rizika za razvoj ove bolesti, zaslužuje pažnju.

Među njima, prioritet ulogu dim. To je, po svemu sudeći, nije tropizma organ i ima raznovrsne efekte. određene komponente prisutne u duvana izazivaju rak kod eksperimentalnih životinja u dva tijela nitrozamina koji sadrži - (. Rivenson A. et al 1988) pluća i gušterače.

Još više pokazna još jedan pokazatelj. Studija za 40 godina, koja je sprovedena među 34 000 britanskih doktora, koje su pušile 25 ili više cigareta dnevno, pokazalo je rizik od raka gušterače, je tri puta veća nego kod nepušača (Doll R., et al., 1994).

Još jedan faktor u direktnoj korelaciji sa učestalost raka gušterače se smatra pretjerano konzumiranje jaja, proteina i šećera životinja (Armstrong B. et al., 1975).

Vezu između učestalosti raka pankreasa sa indeksom prekomjerne tjelesne mase. Inverzna korelacija između učestalosti ove bolesti dovoljno ili neumjerenost askorbinske kiseline i vlakana (Howe G.R. et al., 1996).

Razmatrajući karcinogeneze pankreasa naširoko koristi koncepte atipične duktalni hiperplazije i duktalni displazije, iako ne postoji uvjerljiv skup vrijednosti ovih koncepata. Displazija ima visok potencijal malignosti, i atipije može biti premaligne fazi.

Takve promjene u kanalima tipičan hroničnog pankreatitisa, posebno sa čestim relapsa bolesti, ponovno u nastajanju regenerativno, degenerativnih i reparativne procese.

Napredak u molekularnoj biologiji u posljednjih nekoliko desetljeća, što omogućava sigurnije tvrde genetske mehanizme rak pankreasa. Odnosi onkogeni i tumor supresorska gena pokazuju da oni mogu igrati važnu ulogu u razvoju ove bolesti.

Smanjenje tumor supresor gena - R1B i p53 pronađeni su u 70-80% pacijenata. Zanimljivo je da je Pacijenti s naslijeđenim mutacija p16 gena imaju 20-40 puta veći rizik od razvoja raka gušterače.

Brojni podaci ukazuju puta povećanje rizika od bolesti kod ljudi koji su bili njegovi rođaci.

Zanimljivo je da, kada je nasledni oblik raka gušterače javlja mutacija u kodon 13 od Kirsten-ras onkogene.Mutatsii u K-ras onkogena primijećeni u 80-90% slučajeva raka (Almoguera C, i koautora., 1988), kao i prekomjerna od HER2 / novi onkogena je uočena u 50-70% pacijenata s rakom gušterače.

Ove promjene se pojavljuju već u fazi raka in situ. Ćelije imaju K-ras mutacija pronađena u pankreasa soka i u stolici. Trenutno, molekularne genetske studije su se preselili izvan čisto naučna istraživanja u mnogim klinikama su naširoko koristi za dijagnozu i prognozu bolesti.

dijagnostika

Rak glave i distalne dijelove pankreasa, au ogroman broj slučajeva duktalnog adenokarcinoma karakteriše veoma mali resektabilnih, koja ne prelazi 25-30%.

To je prvenstveno zbog relativno kasno pojave kliničkih simptoma lošeg opšteg klinička manifestacija laboratorijskim vrijednostima, niske informativne konvencionalne instrumentalnih metoda i poteškoće u tumačenju promjena u primarnoj pankreasa glavu, čak i kada revizija tokom operacije. Kao rezultat toga, tumori se dijagnosticira kasno.

Uloga simptoma i podaci Povijest u dijagnostici i posebno njegovim rak fazi glave pankreasa, kao u onkologiji u cjelini, i dalje je kontroverzna. Rano kliničke manifestacije raka gušterače, s jedne strane, siromašni, a na drugoj - možda ne odražavaju ranoj fazi bolesti.

Preferencijalnog lokalizacije raka na području glave žlijezde uzrokuje rano opstrukcije holedohusu. Žutica kod raka gušterače često u opštoj praksi gotovo se smatra kraj bolesti.

Ali ovaj sindrom ne može se smatrati kao znak uznapredovale bolesti, iako je žutica je obično glavni uzrok kasnih režirao inspekcije u hirurškom bolnici.

Ogromna broj ovih pacijenata dolazi do pažnju hirurga nakon dugih opažanja, istraživanja i bezobzirno liječenje infektivnih bolnica.

Kao što je prikazano A.R. Moossa et al. (1995), velika grupa pacijenata sa resektabilnih rak pankreasa pokazala 45% njih u prisutnosti žutice, a samo 10% u njenom odsustvu.

To pokazuje da žutica može biti dovoljno rano i često spašava život u odnosu na dijagnostiku simptoma. Među našim pacijentima radikalne operacije u 37,4% slučajeva imali žuticu, ali je bio ogroman broj pacijenata sa bilijarna opstrukcija moguća samo palijativna intervenciju.

Teška intoksikacije kod većine pacijenata sa produženim opstruktivne žutice, po pravilu, ne dozvoljava da se adekvatno procijeniti svoje somatske status u početnoj fazi istraživanja.

Međutim, nakon realizacije žučnih dekompresije u stanje pacijenta, jetre i bubrega često brzo doći do značajnog poboljšanja i postoji mogućnost za operativno liječenje.

Trenutno, uz veliki broj radova posvećen dijagnozu raka gušterače, malo pažnje se posvećuje preoperativnoj staging tumora i osnivanje svoje resectability. Ostaje izazov.

Međutim, nije dovoljno da se stavi u savremenim uslovima samo dijagnozu "tumora". Samo definicija fazi tumora, i prema tome evaluacija uključuje regionalne limfne čvorove, koje okružuju glavni visceralne arterije i vene, jetra metastaze 8 ili peritonealnoj širenje može iscrpno završiti dijagnozu.

Često smo svjedoci neopravdano neuspjeha operacije, gdje je to moguće, ili, naprotiv, želja za više-aktivan pristup u kasnim fazama raka.

Poboljšanje preoperativne staging i princip, prema A.L. Warshaw et al. (1990), moguće je povećati učestalost resectability 25-75%. Izgleda da je treba shvatiti kao proširenje indikacije za radikalne operacije ili priznanje visoke frekvencije lagani skok od njega ranije.

Ono što, po našem mišljenju, glavni poslovi inspekcijskog nadzora zbog sumnje da rak pankreasa glavu?

• Uz velika vjerovatnoća dijagnozu.

• odrediti ili ukazuju na pozornici tumora prema TNM klasifikaciji.

• Na osnovu toga, pretpostavimo resectability tumora i mogućnost radikalne ili palijativne operacije.

• Pacijenti čiji tumori neresektabilnim priznat morfološki potvrditi dijagnozu.

Ovi ciljevi su nerazdvojni, ali sada se mogu riješiti samo uz učešće od složenih metoda kliničke i instrumentalne ispitivanja.

podaci iz ankete bi trebalo da omogući da se odvoje pankreasa obolelih od raka u tri grupe:

• kod pacijenata sa udaljenih metastaza;
• pacijenata sa lokalizovan tumor, ali je moguće uključivanje brodova;
• bolesnika sa visokim mogućnost radikalne operacije

Trenutno je prva studija metoda skrininga sa kliničkom sumnjom na rak pankreasa je utvrđivanje visine CA 19-9 ugljenih hidrata antigena.

Prema japanskoj registar raka gušterače 1994. godine, među 1100 pacijenata, 813 (73,9%) kada se prvi put pristupa ljekar otkrila povećanje tumor-povezani CA 19-9 ugljenih hidrata antigena.

Samo 329 od njih rade. Već dugi niz godina, mi pridajemo veliku važnost na nivo marker tumora u diferencijalnoj dijagnozi, iako se ponekad možete dobiti lažno pozitivne rezultate u opstruktivne žutice.

Određivanje nivoa CA 19-9 ima veliki prognostički značaj, od svog prekomjerne povećanje prije operacije obično ukazuje o neresektabilnim tumora i postoperativni relapsa ili metastaza.

Široko dostupne i prilično je informativna ultrazvuk, Iako pacijenti s viškom kilograma ili nadutost vizualizacije pankreasa, posebno u njenom distalne dijelove, je komplikovano.

U međuvremenu, u ocjeni stanja jetre, žuči i duktalni ultrazvuk vysokoinformativnogo.

Ultrazvučni pregled sa kolor dopler mapiranje poboljšava diskriminaciju između tumora i upalnih procesa, ocjenjivanje njihove odnose s velikim brodovima i okolne organe.

Međutim, glavna dijagnostička vrijednost tek pentgenovskaya spiralni kompjuterska tomografija ili magnetska rezonancija. Spiralni CT radioopakno dobit trenutno je metoda izbora u dijagnostici raka gušterače i njegovih faza u osnivanju, omogućava da se utvrdi priroda njegovog formiranja i lokalizacija, metastaze, invazije i vaskularne anatomije.

Spiralni CT 100 otkriva neresektabilnim% i 75% resectability tumora.

Naša vizija je kontrast MRI kanalima. Poznati u Japanu specijalista operaciji raka gušterače, R. Tsuchiya Nagasaki, javlja da je, prema J. Sai, J. Ariyama et al. (1998), a magnetska rezonancija cholangiopancreatography bio u stanju dijagnosticirati rak pankreasa u 41 pacijenata.

A pet ih je imao male tumore veličine - jedan manje od 10 mm i četiri veličine u rasponu od 11 do 20 mm.

U rak glave pankreasa je veoma informativan intraluminalne ultrazvuk, iako je iskustvo njegove primjene je još uvijek mali.

Korištenje čak i jedan od gore navedenih metoda može riješiti problem predloženih faza i resectability od tumora gušterače. Prisustvo ascitesa, metastaza i lokalne tumora širenje uključuje visceralne posude ukazuje na kasnoj fazi i neresektabilnim tumora.

U ovim slučajevima, treba ih koristiti perkutane punkcije tumora ili laparoskopski studija intracorporal ultrazvuk i biopsiju.

U dijagnostici raka gušterače rane može imati važne i endoskopije. Tako je, prema dr O. Ishikawa (1992), među 81 bolesnika sa sumnjom na bolest gušterače, koji se proizvodi od ERCP i aspiracijom biopsije i 4 nisu otkriveni tumor ili stenoza od glavnih gušterače kanala, ali žlezde sok otkrila ćelije tumora.

Svi ovi pacijenti podvrgnuti operaciji, u kojoj je pankreas prešla na vratu i leđima težnja biopsija se uzima iz kranijalni i kaudalni dio žlijezde.

Ovo je potvrdio dijagnozu. U svim slučajevima tako identifikovani okultnih tumora u glavu, tijelo i rep žlijezde proizvodi odgovarajuće pancreatectomy.

Na osnovu ovog iskustva, O. Ishikawa smatra da je potrebno široko koristiti transpapillary kateterizacija glavni pankreasa kanal sa aspiracijom biopsija za otkrivanje okultnog karcinoma gušterače.

Među 122 predmeta Moon i drugi histološki potvrđeno rak pankreasa. (1986) u 98% uspješno kanila gušterače ili žučnih kanala. U 90% informativnih pankreatogramma dobiti u 96% i razne promjene su označeni: opstrukcija (65%) stenoza (29%), difuzna duktalni neravnine (4%) ili lokalne ektazije (4%).

Normalno pankreatogramma predstavlja samo 4% slučajeva. Mi smo u praksi potpuno napušten retrogradno pancreato za dijagnozu raka pankreasa. To je zbog činjenice da se ne ispunjavaju u slučajevima ranog raka, kada je tumor veći od 2 cm visok dijagnostičke informacije su neinvazivne metode zračenja.

U nekim slučajevima, a može pružiti vrijedne ezofagogastroduodenoskopiju indirektni znakova raka gušterače:

• izolirani jednjaka ili želuca varikoziteti okluzija portala ili slezene vene;
• utisak tumor ili zadebljanje zidova u izlaznom odeljak želuca, kao i sužavanje lumena;
• oticanje sluznice početne podjele duodenuma, udubljenja, tumor erozije ili ulceracije.

Ove lokalne promjene mogu dovesti do duodenuma opstrukcije, koja se javlja u 5-10% bolesnika s tumorom glave pankreasa.

Ipak, među našim opažanjima, čak iu prilično naprednu dijagnostiku uz pretpostavku tumora resectability oko 20% slučajeva u operacijskoj revizije su neresektabilnim.

To je zbog peritonealne carcinomatosis, male metastaze u uključivanje jetri u neoplastične proces mezenterijalnim plovila ili portalne vene.

U našem iskustvu, perspektive pravac u rafinirane dijagnostici raka gušterače je laparoskopija intracorporal ultrazvukom, citologiju peritonealne tekućine, pa čak i tumor biopsija ili metastatskog žarišta.

U pogledu mehaničke žutice prilikom potvrde neresektabilnim tumor, ova metoda omogućava da se izvrši i odmah biliodigestive manevrisanje.

Kakvu ulogu mogu veličinu tumora za procjenu njegove resectability? Treba naglasiti da se često to ne bi trebao biti glavna referentna tačka.

Na primjer, u Univerzitetskoj bolnici Erlangen svih tumora gušterače resecira glave im veličine samo u 15% slučajeva su 1-2 cm, a 27,8% pacijenata prelazi 4 cm.

Pacijenti iz bolnice J. Hopkins u SAD-u u prosjeku promjer tumora za 18 godina (1969-1986 godine.) Ostao je na 3,5 cm (Crist DW et al., 1989), a na Univerzitetskoj bolnici u Los Angelesu za 1989- 1994-a. 9% uklonjen tumor je u promjeru veći od 5 cm.

Da li treba da morfološke potvrdu dijagnoze prije operacije?

Na ovo pitanje može biti samo jedan odgovor - NE. Već na početku radikalne operacije periampulyarnyh tumora, u 50-tih godina, obrazložen odgovor dali su mnogi hirurzi vremena. Igla biopsija ima veću stopu dijagnostičkih grešaka.

Neki potvrda ovih podataka može poslužiti SA Kasumyana et al. (1998), prema kojem je dijagnostičke informacije intraoperativnih tankom iglom biopsija je 71,4% u bolesnika sa resektabilnih tumora, pa čak i kod pacijenata sa neresektabilnim bolest ne prelazi 81,2%.

Očigledno je da, ako se oslanjaju na dijagnostička metoda s takvim dijagnostičkim osjetljivost nizak prag kada će se svakih 3-5 th pacijent biti lažno negativan odgovor, mi ćemo imati dramatičan učinak.

Ipak, uloga ove dijagnostičke metode ne može u potpunosti zanemariti. Prije operacije, biopsija je potreban u slučajevima kada podaci iz istraživanja jasno pokazuju neresektabilnim.

biopsije rezultati su potrebne na osnovu post-adjuvantna terapija. Biopsija je vrlo potrebno u slučajevima kada nema direktnih dokaza o neresektabilnim bolesti, ali postoje džepovi sumnjive metastaza u jetri.

Potvrda metastatskog prirode tih centara izbjeći laparotomija.

Postoji još jedan značajan motiv za preoperativne biopsiju. U našem institutu smo akumulirane veliki broj "uspavani" zapažanja neuroendokrini tumori (po starom nomenklatura - karcinoidi) pankreasa.

Oni imaju dugu latentan unutar, često u vrijeme postavljanja dijagnoze na njihovu veličinu dostiže 7-10 cm, a često postoje metastaze.

Ali čak iu prisutnosti metastaza radikalnih njihovo uklanjanje, prema našim saznanjima, pruža stopa preživljavanja od 5 godina do 59% pacijenata.

Stoga prikupljanje kliničkih i instrumentalnih simptoma, koji mogu biti osumnjičen kao što tumora, a potvrda biopsijom treba da bude osnova za njihovo otklanjanje, bez obzira na uključenost regionalnih limfnih čvorova ili jetre metastaze.

Među 5881 bolesnika s karcinomom pankreasa, registrovan u Engleskoj i Velsu 1971. godine, dvije trećine tumora bio neresektabilnim, a većina njih nije imala značajan histološki potvrdu dijagnoze. Ali u Sjedinjenih Američkih Država između svih prijavljenih slučajeva raka gušterače Histološki frekvencija dostiže 38-62%.

Prema tome, apsolutna indikacija neresektabilnim raka gušterače može biti histološki potvrđen adenokarcinom metastaze u jetri, regionalne limfne čvorove ili druge udaljene metastaze, peritonealne carcinomatosis, kao i tumora invazije u glavnom posudama ili okolne organe.

tretman

Skoro polovina pacijenata sa rakom gušterače, ali uglavnom pod uticajem svoje glave ili uncinate proces, tu je žutica. Stoga zaslužuje posebnu pažnju na potrebu i radije način žučnih dekompressii- strane laparotomija ili perkutana endoskopska retrogradna.

U našoj ustanovi, kao i mnoge institucije (Napalkov PN, NN Artemyev, Prudkov ID, itd), usvojen Taktika kirurško liječenje nakon bilijarne dekompresije. Ranije je sproveo laparoskopska kolecistektomija.

VV Hodakov et al. (1994), ovom metodom, kao prvi korak pancreatoduodenal kirurško liječenje raka sa opstruktivnom žutice, stabilizirala stanje pacijenata u roku od 4 do 6 nedelja pred drugu fazu radikalne. Mislim da je to predug kod pacijenata sa karcinomom.

sada koristimo uglavnom metoda perkutane transhepatic bilijarnog trakta vanjski odvodnje ili endoskopska stentovanim distalne holedohusu, ali nastoje da smanje svoje prodolzhitelnost- samo do jasan trend u poboljšanju funkcije jetre, hemostatske sistema i bubrega.

Ipak, potreba za bilo koju od metoda žučnih dekompresiju kod pacijenata sa opstruktivne žutice i planiranim radikalnih operacija još uvijek nije jasno obaviješten o granici.

U velikoj randomiziranoj studiji J.B. Matthews i L.H. Blumgard (1994) su pokazali značajno povećanje u bilijarnog trakta i nakon njihovog PNC i endoskopske stenta.

Takođe, u randomizirane kontrolirane studije VA McPerson et al. (1984), N. Pitt i dr. (1985) gotovo identično je pokazala da bilo koji način transkutanog kateterizaciju dovodi do povećana učestalost postoperativnih septičkih komplikacija.

Prema poznatim klasifikacije opstruktivne žutice predloženih PN Napalkov i NN Artemieva (1973), ona se sastoji od 5 koraka u zavisnosti od ukupnog nivoa bilirubina.

Ipak, ozbiljnost opstruktivne žutice se ne određuje toliko nivo bilirubina, kao stupanj suzbijanja osnovnih funkcija jetre, posebno u hemostaze sistema i bubrega, što je često povezano s trajanjem žutice.

Stoga, manje promjene u pogledu same ove funkcije bilirubina nivoima, po našem mišljenju, ne može uvijek poslužiti kao indikacija za bilijarne dekompresiju ili kontraindikacija za radikalnu operaciju.

poremećaji razvoja evakuaciju iz želuca ili intestinalne opstrukcije u rak pankreasa odgovara obično neresektabilnim tumora. Bez obzira na to, ova situacija se ne ostavlja alternative u izboru metoda liječenja i zahtijevaju palijativnu operaciju nakon kratkog treninga.

Najvažniji faktor u izboru liječenja je i lokalizacija tumora, što ukazuje na različite poznate zapremine i traumatskih operaciju. U većini slučajeva rijetko javljaju kontraindikacije za distalne resekcija prostate, iako to lokalizacija tumora ne više od 20% slučajeva su resektabilnih.

Sve moderne metode kirurško liječenje raka gušterače mogu se podijeliti na radikalne i palijativne.

S druge strane, među operacije uklanjanja tumora, ovisno o tipičnim lokacijama, izolovani ili pancreatoduodenal proksimalnih, distalne (ili Kaudal korporokaudalnuyu) resekcija i potpuno ukidanje pankreasa.

Jedini efikasan tretman periampulyarnogo raka, uključujući tumore glave pankreasa, ostaje operacija Whipple - pancreatoduodenal resekcija (DA).

To uključuje parcijalna resekcija želuca, holecistektomija, uklanjanje distalnog dijela holedohusu, gušterače glave, cijeli duodenuma, proksimalni jejunum i regionalnih limfnih čvorova.

1999. godine, velika grupa poznatih evropskih stručnjaka u području operacije raka gušterače, na čelu sa S. Pedrazzoli jasno razgraničiti obim rada ovisno o visini resekcija pankreasa, okolnih organa i tkiva s limfnim kolektora sa standardom, radikalni i sveobuhvatan DDA.

standard PDR To uključuje raskrsnice žlijezda u regiji vrat od oko 1 cm od tumora, holecistektomija i holedohusu raskrsnice iznad cistične raskrsnice na granici želuca svoje distalne dvije trećine ili ispod duodenuma na pilorusa 1,5-2 cm.

Resekcija distalnog granica je prvi jejunalne petlja koja omogućava dovesti ga na panj pankreasa bez napetosti.

Prenosivi kompleks uključuju sljedeće skupine limfnih čvorova: limfni čvorovi desnoj strani hepatoduodenal ligament - gornji i donji holedohusu limfni čvorovi i limfne čvorove oko cistične protoka- zadnje pankreatikoduodenalnye limfnih uzly- limfnih čvorova desne strane nadređenog mezenterične arterija - od ušća u aorte do ušća dna pankreatikoduodenalnoy arterii- ispred pankreatikoduodenalnye limfnih čvorova.

Osim toga, limfni čvorovi izbacili prednjem području zajedničke jetre arteriju.

u radikalni PDR Obim standardnih operacija dopunjena raskrižju pankreas ostavio superioran mezenterijalnim vena, kompletan ekscizije Gerota fascije oko glave žlijezde i širem regionalnom limfadenektomije s punim skeletonizacija opće i privatne jetre arterije, superior mezenterična arterija, jaz između aorte i donji pankreatikoduodenalnoy arterija i celijakija prtljažnik, dopunjen limfadenektomije od aortocaval jaza.

U bloku resecira limfnih čvorova sljedeće grupe: limfni čvorovi su zajednički i pravilno jetre limfnih čvorova arterii- stvola- celijakiju limfnih čvorova lijeve i desne strane hepatoduodenal svyazki- limfnih čvorova superioran mezenterijalnim arterije između aorte i donji pankreatikoduodenalnoy arteriey- limfnih čvorova anterolateralnog površine aorte i donju šuplju venu zajedno sa Gerota fascije između celijakiju arterija i inferiorni mezenterična arteriju.

Prošireni radikalni PRD sa limfadenektomije regionalnim razlikuje se od prethodnog potpuno uklanjanje masti i limfnih čvorova na prednje površine aorte iz dijafragme, sa disekcija oko celijakiju arterije i zajednički jetre arterije na aorte bifurkacije.

Osim grupe limfnih čvorova su uklonjene, sva proizvedena ekscizija paraaortic limfni čvorovi ispod dijafragme.

Je prepreka za rad velikih dimenzija tumora?

Vjerujemo da čak i sa značajnim veličine tumora, ali odsustvo metastaza i invazije na sudove treba nastojati da biste ga uklonili. U ovom smo uvjeriti, posebno brojni primjeri detekcije nije klinički funkcioniše neuroendokrini tumori ( "karcinoide") u finalu histološkog pregleda.

Tok bolesti u ovih tumora je vrlo povoljan, sa dugom medijan preživljavanja čak iu prisustvu metastaza. Često na raspolaganju i druge situacije koje smo često susreću u svojoj praksi, kada je, nakon što je PDR na "glava tumora pankreasa" u finalu morfoloških verifikacije naći Pseudotumor oblik hroničnog pankreatitisa.

To se ne može smatrati kao greška jer bilo tumora i psevdoopuholevoe obrazovanje u ovom području ima veliki potencijal za malignost i treba eliminirati. Potrebno je uzeti u obzir činjenicu da je uvijek mogućnost morbiditeta i potrebu radikalnih operacije Pseudotumor oblik kroničnog pankreatitisa.

Uz stalno unapređenje tehnologije PDR svoje glavne faze dugo ostati isti, a oni su uglavnom poznati. To je samo naglasiti da je raznovrstan u posljednjih nekoliko godina, uključujući i onkologije, studija PDR bez resekcija želuca, pilorusa očuvanje i početni segment duodenuma.

To smanjuje vrijeme rada i pojednostavljuje njegovu realizaciju, ali što je još važnije, ima povoljniji funkcionalne posljedice. Tehničke karakteristike ove operacije je da se zadrži pravo želuca arterije i 1-1,5 cm od duodenuma.

U iskustvu PRD 23 uz očuvanje pilorusa u raka gušterače glave na Institutu za hirurgiju nije uvijek moguće da ovo arterija, ali poremećaja cirkulacije krvi i komplikacija vezanih nismo vidjeli.

U multivarijatne analize, najbliža i dugoročni ishod DA 201 u standardnoj verziji i očuvanje pilorusa Klinike J. Hopkins SAD-u, koja ima najveći na svijetu iskustvo na takvim poslovima, dok ukazuje na prednost rada organsko uštedu iz mnogo razloga, uključujući i rak.

W. Kozuschek et al. (1994) iz Univerzitetske bolnice u Bochumu (Njemačka), u odnosu na standardne PRD (15 pacijenata) i očuvanje pilorusa (43 pacijenata) kod pacijenata sa tumori pankreasa području glave i periampulyarnoy, napomenuo da Tek kada se skladišti vratar nije bilo niti jednog slučaja formiranja peptičkog ulkusa arrastornoze zone, damping sindrom, ostao normalan tranzit put hrane kroz gastrointestinalni trakt, umjereno manifestuje egzokrine gušterače insuficijencija i neznatno pogođen metabolizam glukoze.

Nakon 6 i 12 mjeseci nakon operacije, pred-operativno tijelo težina je obnovljena 75 i 86% pacijenata sa očuvanim vratar, dok gastropankreatoduodenalnoi resekcija samo 35 i 43%, respektivno.

Glavni ključ u određivanju resectability pankreasa glave je njen odnos sa superiorne mezenterijalnim plovila i vrata rok venu. Tumor invazije mezenterijalnim sudova, naročito vena, često instaliran tek nakon prelaska vrata maternice i pankreasa puna izloženost plovila.

Dakle, u fazi revizije sa senzaciju bliskom kontaktu sa tumora plovila je često poželjno da se uključe ultrazvuk.

Za pravovremeno uspostavljanje tumora invazije u venskog stabla nakon mobilizacije duodenuma do Kocher je preporučljivo koristiti druge tehnike. J.Howard- prvi američki kirurg koji je pobegao smrtnosti u velikim serijama pancreatoduodenectomy, u prvoj fazi preporučuje da holecistektomija, prelaze žučovoda i portal vene da se približi superiorne mezenterijalnim venu. To je u ovom području često imaju tumor vaskularne invazije.

Ova taktika izbjegava prelazi rak grlića maternice sa neresektabilnim tumora poznati.

Među radikalne operacije u Institutu za hirurgiju pacijenata sa karcinomom pankreasa 114 su pretrpjeli velika većina standardnih PRD.

Rekonstruktivne fazi nakon PRD u većini bolnica sa značajnim iskustvom standardiziranih operacija. Anastomoza sa panja pankreasa, žučnih kanala, želuca ili duodenuma se izvode na jednom petlja jejunum. U našem iskustvu, također pojednostavljuje operacija tehnika ne povećava rizik od tipičnih postoperativne komplikacije ili ozbiljnosti njihovog kursa.

Ahilova peta je uvijek bio rad DA pancreatodigestive anastomoze. Njegov nedosljednost, često zbog postoperativnog pankreatitisa i naknadne komplikacije kola ostaje vodeći uzrok smrti nakon PRD.

U iskustvu Instituta za hirurgiju - izvođenje više od 300 PRD u raznim bolestima, i testirati sve vrste pancreatodigestive anastomoza.

U posljednjih nekoliko godina, mi smo potpuno napustili okluzalnom anastomoze rijetko koriste vanjski-unutrašnje odvodnje kanala raka panj i da se pridržavaju izborne taktike formiranja pancreatodigestive anastomoza.

Po našem mišljenju, panj žlijezda maloizmenennoy parenhima i svojim uskim kanalom radije invaginated pankreatoeyuno- pankreatogastroanastomoz ili potapanjem u svim kriška žlijezda ili želuca lumen.

Ako parenhima žlijezda su fibroznog promjene i proširio glavni gušterače kanala, minimalni rizik od komplikacija nastaje kada terminolateralnom anastomoze izolirane kanala ili šivanje terminolaterolateralnom pankreatoeyunoanastomoze.

Može smanjiti učestalost kvara pancreatodigestive anastomoza u posljednjih nekoliko godina je doprinijela ne samo izborni strojevi njihovog rada, ali i poboljšanje intenzivne njege, široke upotrebe oktreotid, efektivno dekompresija gastrointestinalnog trakta i početkom enteralna ishrana.

učestalost raka distalne gušterača ne prelazi 20%. Ali u takvim frekvenciji lokalizacije dramatično nizak resectability tumora zbog oskudnih kliničkih manifestacija dugo i dijagnostiku na korak niču u susedne organe i velikim krvnim sudovima.

Međutim, treba napomenuti da je u gotovo svim široko poznatih domaćih vodiča pankreasa operacija se ne raspravlja onkološke resekcija razumnom kada kancerozni tumor u lijevom sekcije.

Evropska konsenzus u tom pogledu daje jasne definicije.

Standardni distalne resekcija pankreas - distalni resekcija žlijezda dopunjen splenektomije, u kojoj je pankreas presijeca desnoj strani nadređenog mezenteričnih venu ili portal slezene arterija sa raskrsnice na usta, na raskrsnici inferiorni mezenterijalnim venu i slezene vena konflyuensa direktno sa portala vene.

Ova operacija je dopunjen uklanjanje limfnih čvorova sljedeće grupe: oko celijakiju prtljažnik, slezene kapije duž slezene arterija i duž donjeg ruba žlijezde tijela i repa.

Radikalna resekcija distalne pankreas također uključuje ekscizija u bloku sljedeće grupe čvorova: duž zajedničke jetre arterija, uz superiornu mezenterična arterija i uz superiornu mezenterijalnim vena, od gornjeg ruba celijačnog debla do donjeg ruba lijevog bubrega venu od donjeg ruba lijeve renalne vene na gornji rub usta donje mezenterične arterija.

Lijevo-sided adrenalektomija nije potrebno.

Pozivajući se na rezultate PRD, treba imati na umu da je ova operacija je i dalje visok rizik od ozbiljnih komplikacija i smrti. Mnogim domaćim i stranim klinikama smrtnost dostiže 15-20%. Nekoliko klinika (Patyutko YI - RONTS- J. Howard i J. Camerom - USA- M. Trede- Njemačka) je uspio da izbjegne smrt na iskustvo više od 100 PRD.

Najveći u Rusiji iskustva operaciji raka gušterače predstavlja NN Artemyev et al. (1999) iz Sankt Peterburga.

Za 18 godina, oni su posmatrali 651 pacijenata, među kojima je lokaliziran u glavu žlijezde 76,5% tumora. PRD uspjela da sprovede u 127 pacijenata. Postoperativni mortalitet je bio 8,7%. Resectability dostigla 22%.

među postoperativne komplikacije najveće je važnosti da intraabdominalne i krvarenje iz probavnog trakta, postoperativne pankreatitis, nesolventnosti i pankreato- biliodigestive anastomoza, peritonitis.

U našem iskustvu, u smislu drenaže trbušne šupljine neuspjeha anastomoze rijetko zahtijeva reoperacije ili imati fatalne posljedice.

Osim toga, široku upotrebu perkutane intervencije na probijanje drenaža pod kontrolom ultrazvuka, u većini slučajeva, učinkovito eliminirati izolovani i tekućine naslage, i čireva.

Smanjenje učestalosti palijativnu DA umjetnost savršenstvo operacije i intenzivne njege nam je omogućilo u posljednjih nekoliko godina kako bi se smanjila smrtnost od ove operacije, od 17 do 5%.

S obzirom na dugoročne rezultate radikalnih kirurško liječenje, treba naglasiti da je duktalni adenokarcinom gušterače karakteriše visoka agresivnost raka, i nepredvidiv u ishod.

Nedostatak stroge odnosa između dugoročne rezultate, formalni karakteristike procesa tumora (do vremena fazi bolesti operacije, morfološke zrelosti tumora specifične molekularne genetike njegove karakteristike i dr.), Obim operacija i liječenje općenito ne smatra još objašnjenje i nema nikakve zakonima.

U tom smislu, zanimljivih podataka Hans Beger, koji se sažeti i iskustvo održan multivarijatne analize u 9 svjetskih lidera u pankreasa operacije raka (Allison D.C.- Cameron J.- Ishikawa O.- Pedrazzoli S.- Trede M. i dr).

Pokazano je da samong veliki broj faktora uzeti u obzir preživljavanje nakon resekcije pankreatoduodenalnoi značajno negativno utjecati samo tumor veličine od više od 2 cm, invazija ga u posude, obim transfuziju krvi više od 500 ili 1000 ml, metastaze u regionalne limfne čvorove, nizak stupanj diferencijacije tumora DNK aneuploidni tumor, lokacija tumora u dodatak hook-obliku.

LND Scale također nije značajno utjecati na preživljavanje u dugoročnom razdoblju.

Ovi nalazi dolaze gotovo svi stručnjaci u ovoj oblasti. Dakle, R. Tsuchiya i N. Fujisava Nagasaki vjerujem da udaljenih metastaza naše osnovne lokalne znamenitosti - veličine tumora, čak i klijanje u kapsulama ili pankreasa uključenost regionalnih limfnih čvorova - nisu apsolutna refleksija poodmakloj fazi tumora u konvencionalnom smislu.

Do 1986. godine, autori su prikupili mnogo slučajeva duktalnog adenokarcinoma manje od 2 cm. Petogodišnjeg preživljavanja kod ovih pacijenata nakon operacije je bio 30,3%. U isto vrijeme, 5 godina kumulativna postoperativne ukupnog preživljavanja kod raka 1. fazi (bez uključivanja limfnih čvorova, kapsule klijanja, retroperitonealna i vaskularna invazija) dostigla je samo 37%.

S druge strane, u malom 30% pacijenata sa rakom pankreasa imali zahvaćenost, 20% klijavost kapsula, 12 i 9%, odnosno, bili su retroperitonealna i vaskularne invazije.

Ovi podaci potvrđuju dobro poznate postulat u onkologiji "mali rak -. Ne uvijek u ranoj raka" 8 tom smislu je i još izraženiji podataka predstavlja O. Ishikawa i dr. (1996), koji među 26 pacijenata s tumorom manje od 1 cm ukazuje na stopu preživljavanja od 5 godina od samo 67% njih.

Očigledno je da postoji neka veza između faza tumora i vremena preživljavanja. Ali samo jedna stvarna veličina tumora nije konačan karakteristika fazi bolesti. Takva je posebnost raka gušterače.

Ipak, u hirurškom lečenju raka gušterače u posljednjih nekoliko desetljeća su vidjeli značajan napredak. Prema mišljenju mnogih stranih autora, to je moguće postići u stalnom porastu nivoa stopa preživljavanja od 5 godina.

Prema podacima američkog Nacionalnog Rak Data Bank, sumirajući podatke o 18 000 pacijenata, pokazalo je da 5-godišnje preživljavanje pacijenata operisan je 12 i 4% u ne-operisanih (Cameron J.I., 2000).

Prema N.N.Artemevoy et al. (1990.), prosječan životni vijek nakon DA je 17,4 mjeseci, ali je 1-2-og fazi bez uključivanja limfnih čvorova, dostigao je 26,4 mjeseci. Dominantne grupe u broju pacijenata sa palijativne intervencijama medijan preživljavanja ne prelazi 6 mjeseci.

Zanimljivo, uočili smo da je 13 slučajeva do 2 cm glava od raka gušterače. Svi pacijenti podvrgnuti DA. U pola slučajeva metastaza u regionalnim limfnim čvorovima. Samo 4 pacijenta živi više od tri godine.

Veliko iskustvo operaciji raka gušterače u Cancer Research Center Rusija nije uočena 5-godišnje preživljavanje u duktalni adenokarcinom i standard i proširen PRD. Prema Y. Patyutko, slučajevi 5 godina stopa preživljavanja je ništa drugo nego rezultat grešaka morfoloških dijagnoze.

Prema našem Institutu, kumulativni opstanak na 3 godine nakon radikalne operacije bio je 20,3%, a nakon 5 godina je samo 2,9%. Medijan preživljavanja u ovom slučaju je oko 17 mjeseci.

Tako je, u odnosu na rak pankreasa kao jedan od vodećih onkoloških bolesti su sada širok sistem za mjere ranog otkrivanja treba preduzeti, preventivne inspekcije rizičnih grupa, širenje dostupnosti radikalne operacije i kombinovane terapije.

U svim industrijskim zemljama, problem je riješen već duže vremenske serije na državnom nivou.

VA Kubyshkin

Udio u društvenim mrežama:

Povezani