Hitno zbrinjavanje u cerebrovaskularnih lezija

Krv ulazi u mozak u četiri glavna arterija: dva karotidne i dva vertebralnih arterija. Oko 80% od cerebralne volumena krvi koji se odnose na prednje cirkulacije, pod uslovom karotidnih arterija. Preostalih 20% zapremine, koji se odnose na zadnje cirkulacije dolazi kroz vertebro sistema. Zbog isporučuje uz cirkulaciju krvi ispred većine kortikalne strukture i strukture nalazi duboko sive materije, kao i vidnog živca i mrežnice.

Vertebralnih arterija, subklavije arterije grana dolaze u lobanju kroz foramen magnum, a zatim povezuju u blizini pontomedullyarnogo sinapsi formiranje basilar arterije, koji ima pluralitet tanke grane. Zbog krvotok pruža vertibrobazilyarnoy vrhu kičmene moždine, mozga bazi malog mozga i neke duboke strukture sive mase. Ove dvije povezane opskrbu sistema na različitim nivoima. Primjer takve veze na jedan od nivoa može poslužiti arterijski krug Willis. Kolateralna cirkulacija između dva sistema je izuzetno pojedinca, što objašnjava varijabilnost neuroloških simptoma na istom anatomske lokaciju lezije.

SNP liječnik obično se suočavaju sa dvije vrste ishemijske komplikacije okluzije tromboze brod (primarni proces) i okluzija embolus plovila iz udaljenog izvora. Treći mehanizam ishemije - vanjske kompresije krvnih sudova stream ili progresivno raste tumor mase. Međutim, kompresija okluzije plovila je obično povezan s trajanjem bolesti i ne dovodi do nagle pojave simptoma.

Primarni tromboze ishemije može dovesti od ateroskleroze ili vaskulitisa, kao što je gigant arteritis ćelija, ili sistemski eritemski lupus. Tromboza može javiti sa izraženim viskoznosti komponenata krvi, zbog čega je teško proći na arteriola i kapilara. Akutna infektivna proces karakterizira arteritis (kao što je sifilis ili trihineloza), može oponašati sindrom ishemijske aterosklerotskog tipa. Smanjenje cerebralnog protoka krvi može biti uzrokovana okluzivne arterijske bolesti izvan CNS ili država sa smanjenim minutnog volumena. Pojava cerebralne ishemije mogu doprinijeti aorte bolesti ili kranijalni arterije (npr arteritisom Ta Kayasy aneurizme i luka aorte) i mehaničkih poremećaja protoka krvi (npr artritis vratne kralježnice).

Međutim, prema statistikama, najčešći uzrok srčanog udara su ateroskleroza i embolije. S obzirom na najčešći izvor ishemijskog oštećenja mozga kontradiktorna mišljenja, ali su najčešći izvor sudovi blokiran aterosklerotske plakove u intimi unutrašnjeg karotidnih arterija. Prema autopsiji, najčešći oblik infarkta mozga i lakunarnim su fino cističnom obliku. Mozak prima oko 20% od ukupnog volumena krvi i zbog toga stalno u kontaktu sa bilo koje strane materijala koji mogu biti prisutni u krvotok. Mnoge od ovih trenutnih srčanog udara javljaju u relativno mirovanja (funkcionalno) područja mozga i stoga može ostati neotkriven.

pojam "cerebralna embolija" koristi za opisivanje okluzija intrakranijalnih fragment plovilo strane supstance koja dolazi izvan TSNS- uzročnih faktora okluzija raznolik, ali u slučaju pojave procesa Bolest se razvija na isti način. Za vaskularnu zastoj edem slijedi, koji je ubrzo dovodi do odumiranja ćelija i nekroze.

Ogromna većina embolije dostigavši ​​nivo mozak, sterilna, a vjerovatno i doveo iz velikih sudova vrata i srca. Dobro dokumentovano masne embolije nakon povrede cjevaste kosti i vazdušna embolija zbog oštećenja grudni koš. Bakterijskih i gljivičnih embolija može rezultirati iz endokarditis, sepse ili infektivne fokus pojava u bilo kojem dijelu tijela. Kod odraslih, izvor embolije može biti mural tromba u atrijalne fibrilacije ili infarkta miokarda. Prolazni ishemijski napad izazvala najvjerovatnije udario u mozgu microemboli od aterosklerotske plakove velikih sudova vrata.

Intrakranijalnog krvarenja može rezultirati iz krvarenje iz mnogih objekata bilo gdje u trezoru lobanje. Krvarenje se može pojaviti u epiduralni, subduralni i subarahnoidalne prostora, kao iu parenhima i komora mozga. A zajednički izvor epiduralni ili ekstraduralne hematom je traumatske povrede srednje meningealnu arteriju. Subduralni hematom može biti rezultat ili traumatskih ili spontani krvarenje iz vene, smješten u subdural prostoru. Subarahnoidalnom krvarenje je obično uzrokovana rupturom sakularnih aneurizme u cerebralnom retine ili (rijetko) razvoj arteriovenske anomalija.

U većini slučajeva, krvarenje u moždanom tkivu zbog rupture arteriola aneurizme, što može biti posljedica hipertenzije ili kongenitalne anomalije. Mnogo manje krvarenje u mozgu su povezani sa određenim diskrazija krvi, neoplastične procese, infekcije i korištenje antikoagulanse. Nasuprot tome, embolijski ili trombotička moždani udar, intrakranijalnog krvarenja, posebno zbog hipertenzije mogu biti pogubne za više od 80% slučajeva.

Cerebrovaskularnim (ZVI) svih vrsta su primijećeni u određene grupe stanovništva. "ZVI" - je kolektivni termin koji uključuje različite cerebrovaskularnih događaja, uključujući infarkt bleda, mozak embolija, krvarenje u mozgu parenhima i na subarahnoidalne prostoru i Dural. Embolija i tromboza su češće u bolesnika s komplikacijama navedene u nastavku i država.

Ne postoji razlog da verujemo da je u 70% pacijenata koji imaju TIP perednetsirkulyatornye, infarkt mozga razvija u naredne 2 godine. TIP treba uzeti u obzir kao mogući prethodnica predstojeće cerebrovaskularnih incident koji zahtijeva aktivno liječenje. Hemoragične lezije kao što je krvarenje iz rupturirane aneurizme i spontani intraparenchymal krvarenja, jasno korelaciji sa hipertenzijom. Od ateroskleroza je sistemska bolest, važno je imati na umu da se ovaj proces može snimiti i mozak plovila.

Pacijenti sa anginom pektoris i povremena klaudikacijama su na povećan rizik od moždanog udara. Prisustvu šuma na karotidnih arterija može biti povezana s hemodinamski značajnom stenozom (npr. E., više od 70%) u 90% slučajeva, što ovu mogućnost vrlo važno. U bolesnika s urođenim srčanim bolestima (npr septum nedostatke i bolesti ventil), kao i kod bolesnika s fibrilacijom atrija imaju povećana učestalost embolijski moždanog udara, naročito u kombinaciji sa štitnjače bolesti. Dijabetičari su skloni moždani udar zbog ubrzane ateroskleroze, hipertenzije, kao i periferne vaskularne bolesti. Sklonost moždanog udara kod pacijenata sa povišenim nivoima lipida, eritrocitoza i gihta, kao i pušači.

U studiji pacijenata primljeno u ED sa akutnom jednostranim neurološkim simptomima, treba utvrditi moguće trajanje lezije i njegove stvarne status, kao i vremena za potrebne dijagnostičke testove.

Evaluacija bolesnika sa sumnjom na moždani udar uključuju cilj studija (anketa), a posebno temeljitu procjenu neurološkog statusa. Važni osnovni parametri fiziološke procjena: visok krvni pritisak, na primjer, može pretpostaviti postojanje hipertenzivne krvarenja. Temeljna pregled glave i vrata u skladu sa dozom opreza je neophodno kako bi se izbjegli ozljede. Pažljivim auskultaciju glave, oči i područje karotidnih arterija može odrediti buke, što ukazuje na prisustvo arterijsko malformacija ili vaskularne stenoze. Auskultacija srca sa elektrokardiogram je potrebno otkriti aritmija i zalistaka lezija.

Neurološki pregled mora biti poslat identificirati anatomske regije pogođene patološkog procesa. Čak u komi pacijenti treba da identifikuje znakova lateralizacije lezije poštujući njegove reakcije na snažne nadražaje. Određivanje sided odgovor motora, izraženiji odgovor gornjih ekstremiteta u odnosu na donje ekstremitete ili odsustvo kretanja udova u prisustvu odgovora motornih mišića lica i pokrete glave i vrata otkriva hemipareza, paraparezu ili čak kvadriparez.

Lateralizacija lezija potvrdio odstupanje oči tokom konjugacije, kao i promjene u veličini učenika. konjugacija reakcije promijeniti karakterističan oko masivnih cerebralne lezije. Treba imati na umu da su oči razilaze prema poraz kada ozbiljne povrede u oblasti hemisfere i na suprotnu stranu od poraza - kada abnormalnosti u moždanom stablu. Istraživao ukočenost vrata i abnormalne reakcije zaustaviti.

Određena klinička presuda može obično biti učinjeno nakon početnog prikupljanja i inspekcije povijest pacijenta. Diferencijacija krvarenje u mozgu i infarkt je važno s obzirom na značajne razlike u tretmanu ove dvije lezija.

Potrebne za obavljanje glavne laboratorijske i instrumentalne studija, uključujući EKG, krvnu sliku i određivanje protrombinskog vremena i parcijalno tromboplastinsko vrijeme. X-ray lubanje trenutno nije rutinski provoditsya- pored svoje dijagnostičke informacije je obično nizak.

Metoda izbora u diferencijalnoj dijagnozi akutnog krvarenja i cerebralnog infarkta je CT. U gotovo svim slučajevima, ova studija otkriva supratentorijalnom krovoizliyanie- štaviše, otkrio je većina krvarenja u malom mozgu. Međutim, određivanje malih krvarenja može se pripremiti i rezultata lozhnootriiatelnye, međutim, u onim slučajevima kada se lumbalna punkcija kontraindicirana (npr rinfuzi supratentorijalnom proces volumena), CT može biti vrlo koristan za pacijenta.

Alternativnu metodu za proučavanje pacijenata sa nejasnim etiologija poraz angiografija. Hitno angiografija teško je prikazano, ako ne postoji sumnja krvarenja i provođenje specifičnog tretmana se očekuje, kao što su antikoagulantna terapija ili operacija.

U sumnjivim slučajevima intracerebralno krvarenje ili subarahnoidalnom tradicionalno odvija cerebrospinalnog likvora (lumbalna punkcija) zbog visoke frekvencije pojave krvi u njemu. Negativni rezultati ovog istraživanja sa progresijom moždanog udara izazivati ​​lekara da počne antikoagulantne terapije. Međutim, to nije uvijek opravdana, jer u nekim krvarenje u mozgu krv ne prodire u subarahnoidalnu prostor.

Priprema podataka CT u korist krvarenja eliminira potrebu za obavljanje lumbalnu punkciju. U slučaju normalnog CT i ozbiljna sumnja krvarenja, lumbalne rezultati punkcija postaju važni. U studiji CSF na krvnih zrnaca računati svrsishodno elemenata u prvom i poslednjem cijev CSF dobiti. Minimalni broj crvenih krvnih zrnaca u prvoj cijevi i njihov nestanak u drugoj može se smatrati nečistoćom traumatski (zbog bušiti).

Stabilan ili eritrocita posjeta ukazuje na povećanje od curenja krvi iz CSF. Pacijenti sa simptomima koji traju duže od 6 sati CSF se ispituje za xanthosis. Sumnja akutnog krvarenja u mozgu zahtijeva hitnu potvrdu dijagnoze CT ili angiografije. Čak i kod pacijenata sa brzim pojave glavobolje, a ukočen vrat i letargija u odsustvu simptoma i medicinske istorije lateralizuyuschih ozljede lumbalnu punkciju da se potvrdi dijagnoza krvarenja vjerovatno nije potrebno.

Ako pacijent ima žarišnu simptome, jasno implicirajući proces volumena u centralni nervni sistem (kao što je subduralni hematom, ili apsces mozga), a zatim dostupnost drugih studija lumbalnu punkciju treba odgoditi. Lumbalna punkcija je kontraindiciran u slučaju sumnje na krvarenje u malom mozgu. U ovom slučaju, CT-sken, ili angiografija.

Preciznu dijagnozu i liječenje tromboze i embolijski komplikacija vaskularnih ED se obično ne vrši. Postoji, međutim, niz zajedničkih akcija da se ubrza oporavak pacijenta.

U prvih 10 dana da se izbjegne brzo smanjenje BP, osim ako je na kritično visokom nivou (dijastolički tlak je obično veća od 130 mm Hg). Preporučuje se da se smanji dijastolički tlak samo do 100 mm Hg Ako je početno ispitivanje odvija hipotenzija, a zatim je održala svoju korekciju sa odgovarajućim lijekovima.

Rutinska upravljanje intravenske tekućine u moždani udar pacijent se vrši na pažljivo kontrolirati. Od prisutna u normalnom hidratacije stanje ovih bolesnika je potrebno samo potporna terapija tekućine. Višak slobodne vode može povećati cerebralni edem i infarkta zone proširiti. Značaj ED ima konvencionalni starački nadzor (upozorenje moguće aspiracije oralni sadržaja, često inverzija pacijenta za sprečavanje dekubitusa i m. P.).

Poseban tretman od tromboze i embolijski moždanog udara uključuju antikoagulantna terapija i razne kirurške zahvate. O ulozi antikoagulantna terapija u liječenju bolesnika s moždanim udarom izrazio vrlo pomiješana mišljenja, ali neke opće smjernice u ovom slučaju može biti korisno.

1. Pacijenti sa tip je vrlo vjerojatno da se razvije punu moždanog udara. U ovoj grupi pacijenata, aktivnog istraživanja, au odsustvu hirurški ispraviti lezije se obično daje kurs oralne antikoagulantne terapije.

2. Kada u razvoju moždanog udara (određeno sa dokumentiranom progresiju neuroloških simptoma), većina autori preporučuju neposrednoj zadatak intravenski heparin terapija za prevenciju moždanog udara zonu ekspanzije. Naravno, u takvim slučajevima, potreba da se osigura odsustvo tumora mozga ili krvarenja. Preporučljivo je da se sprovede CT ili angiografii- ako ne hirurški ispraviti otkrivene lezije može biti dodijeljena oralne antikoagulantne terapije. Trenutno provedenih studija koristeći streptokinaza i plazminogena tkiva aktivator, ali ovo nije izvan okvira znanstvenih istraživanja.

Vazodilatatori već dugo koristi u cerebrovaskularnih bolesti, bez uvjerljive dokaze o njihovu efikasnost. Amil nitrata, Papaverine hidroklorid, isoxsuprine hidroklorid, acetazolamid, ugljen-monoksida i niz drugih agenata za povećanje cerebralni protok krvi u normalnim uvjetima, ali nema dokaza da su menjaju tokom ishemijskog moždanog udara ili spriječiti razvoj Tip. Mnogi istraživači smatraju da je širenje krvnih sudova u mozgu tkiva netaknuti maja u stvari uzrok intracerebralno ukrasti sindrom, čime se smanjuje pritisak perfuzije u već ishemijskog područja.

U određenom procentu pacijenata sa infarkt mozga ima napade, ali to nije razlog za profilaktičko liječenje antiepileptik ED.

Kortikosteroidi su neefikasni s cerebralnom miokarda. To se obično preporučuje da se suzdrže od njihove upotrebe, ako pacijent nema očiglednih znakova povećanog intrakranijalnog pritiska ili simptome jedinstveni hernije.

Operacije embolijski i tromboze lezija, naravno, nije uključena u ED lekar nadležnosti, ali treba imati na umu da su najčešće izvodi operaciju u ishemijske cerebrovaskularne bolesti je karotidne endarterektomija.

Prema mnogim istraživanjima, uz korekciju hirurški dostupnim karotidne lezija stopa pun hod je znatno smanjena. Djelotvornost novih kirurških pristupa kao što su anastomoze između vremenske i srednje cerebralne arterije ili stvoriti protok krvi obilaznice u raznim arterija mozga pomoću venski, još nije dokazano.

Kada hitno liječenje hemoragijski moždani udar slijede isti osnovni principi kao u liječenju tromboze i embolijski lezija. Međutim, još veći značaj je smanjenje dijastoličkog pritiska na određeno vrijeme do 100-110 mm Hg bez preuzimanja hipotenzije. Za razliku od tromboze moždanog udara, gdje je dozvoljeno očuvanje visok krvni pritisak, krvni pritisak u hemoragijski moždani udar uglavnom održavaju na prihvatljivom nivou u dobi norma.

U hemoragične lezije obično se javlja značajan edem mozga, tako da ne uzdrži od upotrebe manitola ili uree sa znacima cerebralne hernije povrede ili progresivno zatamnjenje svijesti. Zbog prolazne efekte manitola i uree upotreba ovih lijekova s ​​dugotrajno liječenje cerebralnog edema uzrokovan intrakranijalnog krvarenja, nepraktično. Korisni efekti tih lijekova označene kada se koristi neposredno ispred neurokirurških operacija za uklanjanje hernial kršenje mozak.

Poremećaji krvarenja (primarno ili zbog antikoagulantna terapija) treba uvijek identificirati i ispraviti uprave odgovarajućih faktora koagulacije ili neutralizacija hemijskih antikoagulansima prisutan u krvi.

Pravovremeno operacije intracerebralno hematomi ima direktan svjedočenja. Dakle, postoje dokazi da je evakuacija hematoma malog mozga može spasiti život pacijenta. Ako sumnjate vnutrimozzhechkovuyu hematom, treba odmah dobiti CT i da se konsultuje sa neyrohirurgom- lumbalnu punkciju je kontraindiciran u takvim slučajevima.

U mnogim centrima, standardni tretman pacijenata sa subarahnoidalne krvarenja je uvođenje antifibrinolitiåkom droge. Tako se najčešće koriste Epsilon-aminocaproic kiselina (AMICAR). Statistički pouzdanih podataka o korisnosti antifibrinolytics ne postoji, a sada ovaj tretman se gubi popularnost.

GL Henry

Udio u društvenim mrežama: