Terapija-Lung mycobacteriosis: klinički i bakteriološki dijagnostički kriterijumi

Nakon otkrića R. Koch ljudskih tuberkuloze patogena bylipredprinyaty aktivan bakteriološke testove predmetovokruzhayuschey okoliša, životinja, hrane, vode i tla stselyu naći jedan izvor mikobakterija (MB). Issledovaniyazavershilis otkriće velikog broja različitih vrsta kislotoupornyhmikrobov osim Mycobacterium tuberculosis (MBT), ali meditsinskoytochki od njih smatra radoznao nalaza. Samo v1954 gospodin Timpe i Runyon, okupila je značajan kolekciju MB, osim MBT izoliran od patološkog materijala od pacijenata sdelaliepohalnoe naučno otkriće važan etiološki ulogu netuberkuleznyhmikobaktery (NTMB) bolesti kod ljudi i životinja. Ovo rabotaposluzhila poticaj za intenzivno proučavanje NTMB i bolesti koje izazivaju, mikrobiolozi, kliničara i epidemiologa.

Od domaćih istraživača koji oduševljeno je zaizuchenie NTMB, treba napomenuti zaposlenik CTRI (Moskva) N.M.Makarevich, koji je branio 1973. godine doktorsku disertaciju natemu "Atipične mikobakterije: metode identifikacije istochnikivydeleniya i značaj u TB klinici". profesor MP Zykov (Leningrad) u doktorsku tezu "Mikrobiologicheskieaspekty tuberkuloze u tropskim Africi" (1967) takzheprovodil istraživanja o identifikaciji i definiciju lekarstvennoychuvstvitelnosti NTMB. Osnivač bakteriološke issledovaniyNTMB u našem institutu je dr TB Ilyin. Za bolee30 StPIP godina je radio na studiji NTMB, razvoj metodovih identificirati, dijagnosticirati mycobacteriosis, trening Ljekari u identifikaciji bakteriologovPTD MB. Tokom izvještajnog perioda laboratoriiinstituta identifikovano više od 3.500 kultura NTMB pod nablyudeniemv klinike instituta i gradske bolnice je 269 bolnyhmikobakteriozom pluća. U posljednjih nekoliko godina, institut objavio vsvet niz smjernica: "Bakteriološke i biohimicheskayaidentifikatsiya mikobakterija" (1994) "Lečenje tuberkuloze imikobakterioza svjetla sa beta-laktamski antibiotici"(1995) "Klinička dijagnoza i prognoza pluća techeniyamikobakterioza" (1997).

Roda Mycobacterium bakterija odredila Bergey Priručnik (1997) naschityvaetbolee 50 vrsta i podvrsta mikobakterija. Prema sposobnost ljudi i životinja vyzyvatzabolevaniya mikobakterija mogu se podijeliti HA3 grupe. U jednoj grupi su definitivno patogeni (opasno) za ljudsku i životinjsku mikobakterijskih vrsta M. tuberculosis i M.bovis, koji uzrokuju ljudske tuberkuloze i velike rogatogoskota, M. leprae - uzročnika lepre. U drugom -saprofitnye mikobakterija koje žive slobodno u ambijentalne i, po pravilu, nisu opasne za ljude. Ovi otnosyatsyaM. terrae - izoliran od tla (zemlja), M. phlei - Našao podstiču Timothy, M. gordonae (M. aqual) - izoliran od vodoprovodnoyvody. Srednji položaj konvencionalno okupiran od strane grupe (potencijalno) patogenih mikobakterija, koji pod određenim uvjetima mogutvyzvat ljudskih bolesti.

pojam "nontuberculous mikobakterije" On kombinuje saprofitnyei potencijalno patogenih MB ili preciznije, po našem mišljenju, karakterizira različite grupe MB biti otdelyatot Mycobacterium tuberculosis kompleksa. ljudskih bolesti uzrokovanih NTMB zove mycobacteriosis. Međunarodna klassifikatsiyabolezney (Deseta revizija) se sastoji od infekcije uzrokovane NTMB, dijelu A 31.

Sada je univerzalno proslavljeni povećanje zabolevaniymikobakteriozom, što je vjerojatno zbog povećanja broja bolnyhs oštećenje imunog sistema sa hroničnim nespetsificheskimizabolevaniyami pluća, kao i povećanje broja issledovaniyna NTMB i poboljšanje njihove dijagnoze. Važnu ulogu igra u uvelicheniimikobakterioza degradacije životne sredine otdelnyhregionah.

TB usluge, koje se tretiraju i sastoji od bolnyemikobakteriozom registrovani već upoznati s bolešću, praktične zdravlje odnakovrachi kao stanovništvo u cjelini, a ne dobro informisani o bolesti. Istovremeno trudnostidiagnostiki, visoke prirodne otpornosti na NTMB antibakterialnympreparatam dovodi do razvoja kroničnih destruktivne porazheniylegkih ili dissemenirovannym procesa. Bolest ima neblagopriyatnyyprognoz, sa čestim egzacerbacije, stalni bakteriovydeleniemi visok postotak smrtnih slučajeva.

NTMB uzrokovati pluća, limfnih čvorova, kože, mekih tkiva i kosti. U našoj zemlji najčešće vstrechayutsyamikobakteriozy pluća. Javljaju se uglavnom kod ljudi starshe50 godina sa prethodnim destruktivne ili obstruktivnyeporazheniya pluća: hronični bronhitis, emfizem, bronhiektazije, pnevmokoneozy, silikoza izliječenih pacijenata od hronicheskihinfektsy, kao što su tuberkuloza i gljivičnih infekcija. Limfangoita vstrechayutsyaisklyuchitelno u djece u dobi 1.5 do 10 godina. Porazhayutsyapodchelyustnye i parotidne limfnih čvorova. Brzorastuće mikobakteriichasto postati uzrok infekcije rane, transplantacija posleoperatsionnyhoslozhneny organa, peritoneumska dialize.V nedavno je proslavila za mycobacteriosis kao disseminirovannoyinfektsii. Bolest se razvija na pozadini imunodeficijencije sostoyaniyaorganizma povezanih s ranijim bolestima ili primeneniemlekarstvennyh droga (imunosupresivi). Disseminirovannyeprotsessy razvijati kao kasno komplikacija kod pacijenata sa imunodeficijencije ssindromom.

Ako je glavni izvor MTB je bolesna osoba, a zatim mikobakteriozydo sada smatra nezarazne zabolevaniya.Schitaetsya da pacijent nije mycobacteriosis opasnostidlya druge kao NTMB ne prenosi sa osobe na proučavanje izvor cheloveku.Epidemiologieskoe NTMB i putevi vozbuditelyapokazalo visok postotak sadržaja na NTMB obektahokruzhayuschey drugom mediju. Tla i vode su prirodni rezervuaromobitaniya NTMB, tako da se ponekad nazivaju "mikobakterije ambijenta". Poznato je da je glavni stanište M. avium intracellularesluzhat otvorene vode. Jer voda se prenosi chelovekuvozdushno M. avium prenose kroz prirodni obrazovaniyaaerozoley iznad površine vode. Naša zapažanja su pokazala chtochasto izvor mycobacteriosis bolesti postati bolnyetuberkulezom perad emitting M. avium. M. kanssasiiv velike količine izvađeni iz vode iz slavine i iz nekotoryhvidov kućnih ljubimaca. M. xenopi pronaći isključivo vode, posebno topla vodovoda i pitevyhbachkah, gdje je optimalna temperatura rasta (43-45 ° C) intensivnorazmnozhayutsya. Brzo raste mikobakterije - M. fortuitum i M.chelonai - ističu iz tla i prirodnih voda. Tako je bolest, široko rastprostranenie M. avium u prirodi čovjeka i često sposobstvuetinfitsirovaniyu ih otkriti kada sjetve patologicheskogomateriala.

Izolacija NTMB od patološkog materijala ne svjedoci bezuslovna etiološki značaj ovog mikroba kao etobyvaet u slučaju MBT. Izolacija NTMB kultura može proiskhoditvsledstvie nekoliko razloga:

1. Random NTMB zagađenja iz okolne sredine materijala.

2. Carriage NTMB koji može kolonizirati (kolonizirati) pojedinačnih organa i sistema (respiratorni, gastrointestinalni kishechnyytrakt, mokraćnog načine), da tamo žive i razmnožavaju bez vyzyvayaklinicheskih manifestacija.

3. Bolest mycobacteriosis. Shodno tome, izbor doktora NTMBtrebuet pažljiv klinički analizu etiološki vrijednosti pacijenta dlyaopredeleniya izdvojeno kulture. NTMBvyzyvayut bolesti na kliničke, radiološke i patologicheskimpriznakam sličan tuberkuloze, tako da je glavni kriterij za dijagnozu mycobacteriosis je pripostanovke bakteriologicheskoeissledovanie pacijenta sa izolacijom i kulture mikobakterija ihidentifikatsiey.

U posljednjih nekoliko godina, Sankt Peterburgu i Lenjingrad oblastiezhegodno snimljene od 11. do 15. slučajeva mycobacteriosis legkih.V tokom 1994-1998. u regiji North-West kao vozbuditelimikobakterioza identificira pet vrsta NTMB. M. avium-intracellulareschitaetsya glavnih uzročnika ljudskih bolesti na njihov dolyuprihoditsya 57% bolesti. Na drugom mjestu na etiologicheskoyznachimosti novo za našu regiju patogena M. malmoense -24,5%. Druge bolesti uzrokovane M. xenopi, M. kanssasii i m. scrofulaceum.

Prva procjena etiološki značaj izolovana kultura NTMBlechaschy doktor se prilikom prijema identifikaciju MB rezultate koji se sastoji od ispitivanog patoloških materialai vrste posvećen NTMB. Utvrđeno je da za svaki patologicheskogomateriala odlikuje svoje specifične sastav MB, što daje vozmozhnostsdelat preliminarne procjene odabranih mikroorganizama i opredelittaktiku pacijenta.

Iz dijagnostičkog materijala u bronholegochnoysistemy bolesti (sputum, bronhijalna pranja), obično patogenih vydelyayutsyapotentsialno MB - M. avium, M. xenopi, M. kanssasii, M. malmoense (tabela). Da su glavni NTMB etiologicheskiznachimymi mikroorganizama i uzrokuju gotovo 95% mikobakteriozovcheloveka. Prema tome, za prvu dodjelu NTMB vrachusleduet da razmišljaju o mogućnosti mycobacteriosis i provesti tselenapravlennoemnogokratnoe bakteriološko ispitivanje pacijenta. Odnokratnoevydelenie saprofitske MB iz respiratornog trakta u zabolevaniilegkih je slučajan i može se smatrati zagryaznenieili nosač. Izuzetak je brzo rastuća M. fortuitumi M. chelonai, što može biti mycobacteriosis uzročnici, ali u ovom slučaju je izbor ponovljenom karakter.

U 90% slučajeva inkontinencije izdvojila saprofitnih MB da ukazyvaetna mogućnost značajnog onečišćenja (zagađenja) materialapri skupština testova. U isto vrijeme, postoje slučajevi više (do 10 usjevi) M. fortuitum izolaciji iz urina, kulture rast soprovozhdayuschegosyamassivnym. U ovih pacijenata, po pravilu, promjene u bubrezima otmechayutsyapatologicheskie potvrđena kliničkim i laboratornymiissledovaniyami. Ali ništa od kliničkih zapažanja diagnozmikobakterioza urinarnog sistem nije isporučena. U vsehbolnyh višestrukog izbora NTMB urina je viđen kaknositelstvo. Operativno materijal 100% od patogenih vydelyayutsyapotentsialno MB, što je nesporna kriterij dlyapostanovki dijagnoza mycobacteriosis. U nekim slučajevima, izbor imeetmesto NTMB samo u resecira chtotakzhe plućnog tkiva pokazuje veće poteškoće ističu ove vrste MB izpatologicheskogo materijala bolesnika s plućnim bolestima.

Tabela. Grupiranje mikobakterija prema stepenu patogenosti dlyacheloveka (zajednički NTMB na našim prostorima)

Za postavljanje dijagnoze pluća mycobacteriosis konvencionalnih kriteriemyavlyaetsya ponovio izbor iste vrste sa NTMB uchetomsootvetstvuyuschey kliničkih i radioloških slika zabolevaniyapri odsustvu MW pacijenta. Bezuslovna izbor NTMB diagnosticheskimpriznakom smatraju iz zatvorenog komore kotorogoproba dobiti u sterilnim uvjetima (apsces, biopsija, operatsionnyymaterial). Međutim, s obzirom na istraživanje nesavršenost bakteriologicheskihmetodov, kao i nezadovoljavajući obsledovaniebolnyh, NTMB dodjelu patološkog materijala vstrechaetsyakrayne rijetke.

Detaljna analiza medicinske dokumentacije pacijenata sa mycobacteriosis pozvolilsdelat zaključak da je u nekim slučajevima mogu se dijagnostikovati Staviti na pojedinačne NTMB raspodjeli. Osnovu kliničkog dijagnostičkog bakteriologicheskogokriteriya mycobacteriosis uzeti istovremeno poyavleniyakliniko-rentgenolaboratornyh znakova bolesti, harakternyhdlya proces tuberkuloze i izoluje NTMB kulture.

U 70% slučajeva se otkriju plućni mycobacteriosis vperiod rutinske inspekcije ili dispanzer nablyudeniya.V ovim uslovima, simptomi bolesti mogu izbrisati, ili X-ray fluorography Noda obsledovaniyasvidetelstvuyut obaviješteni kada određeni proces u plućima iliego aktivacije (svježe fokalne promjene, infiltracija uz raspadanje, degradacijom zone itd ) .. Takav pacijent se šalje na liječenje u doobsledovaniyai TB bolnici gdje prolazi pervichnoebakteriologicheskoe ispitivanje mikroskopije i posevana MB. Ako dijagnostički materijal izolovani potentsialnopatogennye mikobakterija, bolest treba smatrati kakmikobakterioz, budući da postoji bliska vremenski odnos između vydeleniemkultury NTMB i prisustvo X-ray fluorography podataka patologicheskomprotsesse pluća. U 60% pacijenata sa mycobacteriosis NTMBnablyudaetsya raspodjele u prva dva mjeseca nakon spetsificheskoypatologii detekcije u pluća i omogućava da se pravilno verifitsirovatzabolevanie.

U 30% slučajeva patološke promjene u plućima diagnostiruyutsyapri traže medicinsku pomoć. Glavni razlog za obrascheniyak lekar simptomi akutne respiratorne zabolevaniyaili egzacerbacije kroničnih nespecifičnih procesa u plućima, u nekim slučajevima, prva manifestacija bolesti je krovoharkane.V povezanost sa sličnim patologije bolesnika, obično napravlyayutna bakteriološki pregled sa sijanje MB.V 64% od datuma slučajeva pristup medicinsku njegu i datavydeleniya NTMB primarne kulture u bolesnika s mycobacteriosis ukladyvaetsyav dva mjeseca. Stoga, istovremena pojava kliničkih bolesti i izolacije rentgenolaboratornyhpriznakov kulture NTMB znanstveno je utemeljen kriterij za postavljanje mikobakteriozalegkih dijagnozu.

Prema tome, ako se pojave teške kliničke laboratornoysimptomatiki (kašalj, dispneja, kataralne pojava vlegkuyu, groznica, ubrzana sedimentacija eritrocita) i specifičan proces rentgenologicheskoevyyavlenie obrazac u plućima se podudaraju predaje dodjelu NTMB dijagnostičkih materijala, dijagnoza mikobakteriozalegkih novootkrivenih pacijenata smještenih na jednoj puta ( primarni) odvajanje NTMB. Sličan odnosu na datum aktivacije od dana otkrivanja protsessana kulture NTMB može javiti kod pacijenata prethodno patili od tuberkuloze, koja je u vrijeme kliničkih progressirovaniyaprotsessa u svjetlu protiv pozadini intenzivnih TB terapiivydelyayut NTMB kulture. U ovim slučajevima, dijagnoza se može staviti na mikobakteriozatakzhe na pojedinačne NTMB raspodjeli.

Potrebno je još jednom naglasiti da NTMB uzrokovati bolest kod ljudi slična tuberkuloze, kao i za dijagnozu da se uživa"Klinički Klasifikacija tuberkuloze" (Aneks N8 prikazuMZ u Ruskoj Federaciji od 22.11.95, na N324), zamjena izraz "tuberkuloza" na "mycobacteriosis"umjesto toga "MBT +" ukazuju na NTMB tip izolovana od pacijenta, kao što su: M. avium, M. xenopi, i drugi.

U svim slučajevima, izolacija NTMB istovremeno sa ILO prioritet otdaetsyaklassicheskim MW. Izolacija NTMB priznat nositelstvomi jednostavno ne zahtijeva poseban tretman u rijetkim slučajevima kada bolnyemikobakteriozom zaražena tuberkulozom kao sekundarni infektsieyi emitiraju dvije vrste MB, i tuberkuloze i ne-tuberkuloze mikobakteriiotsenivayutsya oba etiološki značajan mikroorganizama.